경추 척추 골수병증 치료를 위한 내시경 보조 전방 경추 디스크 절제술 및 융합

경추 척추 척수병증에 대한 내시경 보조 전방 경추 추간판 절제술과 융합술을 사용한 최소 침습 수술에 대해 설명합니다.

경추 척추 척수병증(CSM)은 경추 척수 질환의 흔한 원인입니다. 척추 내시경 검사는 확대된 시야와 물을 매개하는 투명한 수술 영역과 같은 수술적 이점을 제공합니다. 이 연구는 내시경 보조 전방 경추 추간판 절제술 및 융합술(ACDF) 절차에 대해 설명합니다. 전통적인 ACDF 수술에 척추 내시경 검사를 추가하면 수술 영역이 확대되고 보다 정확한 수술이 가능하여 수술 안전성이 향상됩니다. 수술 후 환자들은 연하곤란, 혈종 또는 척수 손상과 같은 합병증 없이 신경학적 기능이 크게 개선되었습니다. 수술 후 영상은 척수의 충분한 감압과 융합 케이지의 최적 배치로 척수 압박이 완전히 완화되었음을 보여주었습니다. 척추 내시경 검사가 제공하는 선명한 시야는 수술 중 경추 해부학적 구조의 식별을 향상시켜 척수와 신경의 손상 위험을 효과적으로 줄입니다. 내시경 보조 ACDF는 CSM 치료에서 우수한 임상 및 방사선학적 결과를 입증했습니다.

경추 척추 척수병증(CSM)은 경추증의 가장 심각한 형태 중 하나입니다. CSM은 경추의 퇴행성 변화로 인해 발생하는 증후군의 일종으로, 추간판 및 인대와 같은 주변 구조의 퇴행을 유발합니다. 이러한 구조는 이후에 척수를 압박하여 사지 기능 장애 또는 마비를 초래합니다. 조기 진단과 시기 적절한 개입은 환자의 예후를 개선하는 데 매우 중요합니다. 보존적 치료가 실패하거나 척수 기능 장애가 악화될 경우 외과적 개입이 필요한 경우가 많다 ^1,2.

경추 척추 척수병증(CSM)의 치료를 위해 전통적인 전방 경추 추간판 절제술 및 융합술(ACDF), 전경부 절제술 및 융합술(ACCF), 경추 디스크 치환술(CDR), ACDF와 CDR을 결합한 하이브리드 수술(HS)을 포함한 여러 수술 옵션을 사용할 수 있습니다³. 전통적인 전방 경추 추간판 절제술 및 유합술(ACDF)은 척수와 신경근을 직접 감압하여 증상을 효과적으로 완화하는 CSM에 대한 일반적인 치료 방법입니다. 그러나 이 전통적인 수술은 수술 영역이 좁고 수술 중 지혈의 어려움 등 한계가 있습니다. 이러한 문제는 특히 후종인대(posterior longitudinal ligament, OPLL)의 골화가 있는 환자에서 두드러지는데, 이는 수술 중에 압박 물질이 완전히 제거되는 것을 방해하고 척수 손상의 위험을 상당히 높인다 ^4,5,6. 1983년, 볼라티는 현미경의 도움으로 57건의 경추 전방 수술이 이루어졌다고 보고했다. 이 환자들은 수술 후 합병증이 현저히 감소하고 안전성과 효능이 증가한 것으로 나타났다⁷. 전통적인 ACDF와 비교할 때 미세 수술 기술은 특정 이점을 제공합니다. 그러나 수술 분야의 불충분한 정밀도, 손과 눈의 협응력 부족, 사각지대와 같은 문제가 여전히 존재하여 이러한 기술의 임상적 적용을 제한하고 있습니다⁸.

더 큰 시각적 선명도, 우수한 조직 식별 및 운영 유연성을 특징으로 하는 척추 내시경 수술 기법은 요추 수술에 널리 적용되어 왔으며 유리한 임상 결과를 달성했습니다 ^9,10,11. 따라서 척추 내시경 기법을 기존 ACDF와 통합하여 척수 내시경이 제공하는 명확한 수술 영역 아래에서 척수 앞쪽에 위치한 골화 또는 자유 핵 pulposus 조직을 철저히 제거했습니다. 이 접근법은 전통적인 수술과 관련된 사각 지대를 제거하고 수술 중 척수 손상의 위험을 크게 줄입니다. 이 기사는 내시경 보조 ACADF의 주요 기술적 측면을 소개하는 것을 목표로 합니다. 전통적인 ACDF 수술은 이전 연구에서 광범위하게 기술되어 있기 때문에¹² 본 논문에서는 반복하지 않겠다.

이 연구는 Hebei General Hospital의 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 모든 개별 참가자로부터 사전 동의를 얻었습니다.

1. 수술 전 준비

1. 수술 전에 환자를 병원 침대에 누운 자세로 눕히고, 양쪽 어깨 아래에 부드러운 베개를 깔고 후두부 아래에 원통형 베개를 놓아 경추를 과도하게 펴는 자세를 유지합니다.
   참고: 이 단계는 (1) 환자가 수술 위치에 적응할 수 있도록 하고 (2) 환자가 깨어 있는 동안 과신전이 신경학적 증상을 악화시키는지 여부를 평가하는 두 가지 목적을 제공합니다.
2. 이미지에 대한 수술 계획: 시상 및 관상 재건술을 통한 수술 전 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 획득하여 후방 종인대(OPLL)의 골화를 감지합니다. 자기공명영상(MRI)을 실시하여 수술 전 척수 압박을 평가합니다.
   참고: 시상 CT 이미지의 골화 거리는 창의 상한 및 하한 범위를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다.

2. 피부 마킹 및 마취

1. 환자를 수술대에 누운 자세로 눕히고 수술 부위에 피부 표시를 합니다.
2. 절개 부위에서 바깥쪽으로 원을 그리며 요오드를 두 번 도포한 후 75% 알코올을 한 번 도포하여 수술 부위를 소독합니다. 절개 부위는 오른쪽 목 앞쪽을 가로로 절개하는 것으로 계획합니다.
   1. 외과적 소독 범위는 주로 목 앞쪽과 가슴 위쪽을 다룹니다. 수직으로 하악골의 하악골 경계에서 흉골과 쇄골의 상경계까지 확장되고 수평으로 양쪽 흉쇄유돌근의 측면 경계에 도달하는지 확인합니다.
3. 전신 마취 유도를 시작하기 전에 5L/min 순수 산소 안면 마스크를 사용하여 최소 3분 동안 사전 산소화를 시행하여 맥박 산소 포화도를 100%로 유지합니다. 마취과 전문의 한 명이 수펜타닐 구연산염 주사(0.3-0.5 μg/kg), 주사용 시사트라쿠리움 베실레이트(0.15-0.20 mg/kg), 에토미데이트 주사(0.2-0.4 mg/kg)를 정맥 주사하도록 하는 동시에 심전도(ECG), 혈압 및 산소 포화도를 지속적으로 모니터링하여 수술 중 안전을 보장합니다.

3. 영향을 받는 세그먼트의 노출

1. 오른쪽 목 앞쪽에 약 3cm 길이의 횡방향 절개를 합니다(그림 1).
2. 스미스-로빈슨(Smith-Robinson) 접근법을 사용하여 경추체와 추간판의 앞쪽을 노출시킨다¹². 수술 중 C-arm 형광투시법을 사용하여 대상 디스크 공간을 확인합니다.
3. 환부의 고리 섬유(annulus fibrosus)를 절개하고, 척추체의 후방 가장자리에 도달할 때까지 추간판과 연골 종판을 점차적으로 제거합니다.
4. Caspar 견인기를 설치하고 척추 내시경 시스템을 추간 공간에 삽입합니다(그림 2).

4. 경추에 대한 내시경 시술

1. 척추 내시경 시각화에서 경추체의 뒤쪽 가장자리에서 뼈 박차를 다루고 추간 공간을 확대합니다. 버를 사용하여 상부 및 하부 뼈 박차와 고리 섬유질의 부착 지점을 제거합니다.
   1. 양쪽의 뼈 제거 범위는 덮개가 없는 tebral 관절까지 확장됩니다. 수술 전 영상에서 관찰된 골화의 위치와 크기를 기준으로 두개골 및 꼬리 절제의 정도를 결정하여 양쪽 끝에서 충분한 절제를 보장합니다.
   2. 깊은 고리 섬유를 절제합니다. 척추관 겸자핵, 케리슨 펀치 및 기타 도구를 번갈아 사용하여 척수를 감압하고 감압을 척수 쪽으로 점진적으로 확장합니다(그림 3).
      참고: 버링 과정에서 측면 연삭 및 상향 견인 연삭 기술이 우선시되어 표재성 뼈가 과도하게 제거되는 것을 방지하여 뼈 종판을 보호했습니다. 30° 각도, 틸팅 기능 및 다방향 버를 갖춘 척추 내시경을 사용하여 감압 범위를 더욱 확장하고 수술 정밀도를 높였습니다.
2. 척수를 노출시키기 위해 부드러운 후방 종인대(PLL)를 절개합니다. 고리 섬유와 PLL의 표층을 절개한 후 Kerrison 펀치와 후크 나이프를 사용하여 부드러운 PLL을 절단하고 PLL과 척수 사이의 공간을 분리합니다(그림 4).
   참고: 척수와 PLL 사이의 간격이 분리되면 후속 감압이 훨씬 쉬워집니다. PLL 제거 및 척수 노출은 이 절차에서 중요한 단계입니다.
3. OPLL 환자의 경우 연질 PLL을 제거하고 척수를 노출시키는 것으로 절차를 시작합니다. 신경근 해부를 사용하여 골화와 척수 사이의 공간을 평가하여 골화와 경막 사이에 유착이 있는지 확인합니다. 45° 펄포수스 집게 또는 케리슨 펀치를 사용하여 경막이 완전히 노출될 때까지 골화된 인대를 점차적으로 제거합니다. 경막의 맥동이 만족스러운지 확인하기 위해 내시경 시각화를 수행합니다(그림 5).
   참고: 이 과정에서 버, 신경근 해부제, 핵 펄포수스 겸자 또는 케리슨 펀치를 번갈아 사용하여 운영 유연성과 안전성을 높였습니다.
4. 지혈을 위해 양극성 전기 응고 프로브를 사용하고 출혈 조절을 돕기 위해 유체 젤라틴을 바르십시오. 수술 부위에 활동성 출혈이 없는 것으로 확인되면 척추 내시경을 천천히 빼냅니다(그림 6).
   참고: 음압으로 인한 경막 탈출증을 예방하기 위해 척추 내시경을 빠르게 제거하지 마십시오.
5. 적절한 크기의 티타늄 메쉬 케이지에 자가 뼈를 채우고 추간 공간에 삽입합니다. 수술 부위를 덮을 수 있을 만큼 긴 티타늄 플레이트를 선택하고, 수술 후 안정성과 성공적인 융합을 보장하기 위해 기존 ACDF¹² 의 표준 절차에 따라 척추에 6개의 나사를 삽입하여 티타늄 플레이트를 고정합니다.

5. 수술 후 관리

1. 지속적인 ECG 모니터링을 수행하고 간헐적 산소 흡입 및 분무를 시행합니다. 환자가 기침과 가래를 하도록 격려합니다.
2. 질문을 통해 환자의 통증 강도를 평가하고 필요에 따라 즉시 비스테로이드성 진통제를 투여합니다.
3. 사지 근력과 감각 기능의 변화를 면밀히 모니터링합니다.
4. 배액량이 30mL 미만인 경우 수술 후 24시간 이내에 배액관을 제거하십시오.

이 연구에는 2024년 1월부터 2024년 11월까지 내시경 보조 ACDF 수술을 받은 환자 20명이 포함되었습니다. 평균 연령은 62.2세였으며 연구 표본에는 여성 9명과 남성 11명이 포함되었습니다. 평균 수술 시간은 125.5분이었고, 평균 출혈량은 59.0mL였다(표 1 및 표 2). 모든 환자는 수술 전 점수에 비해 수술 후 시각적 아날로그 척도(VAS) 점수가 낮고 수술 후 JOA 점수가 유의하게 개선되어 척수 증상이 성공적으로 완화되었습니다. 평균 JOA 점수 향상률은 60.7%였습니다. 삼킴곤란, 혈종 또는 척수 손상과 같은 합병증은 발생하지 않았다(표 1 및 표 2). 수술 후 영상은 압박 물질의 완전한 제거, 충분한 척수 감압, 융합 케이지의 적절한 배치를 확인했습니다(그림 7 및 그림 8).

그림 1: 수술 부위의 표면 마킹. (A) 외과적 대칭을 보장하기 위해 기관 정중선을 따라 정중선 표시를 그립니다. (B) 쇄골의 상경계선을 따라 횡방향 국소화선을 그립니다. 흉쇄유돌근과 십자형 연골을 촉진하여 이 표시를 안내합니다. (C) 형광투시 유도를 사용하여 목표 수준 표시를 확인하고 의도된 추간판의 해당 피부 투영을 표시합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 척추 내시경 검사를 위한 수술 전 절차. (A) 수술 중 C-arm 형광투시 위치 지정. (B) Caspar 견인기 설치. (C) 척추 내시경 검사. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 골사상균(osteophytes)과 고리 섬유(annulus fibrosus)의 내시경 절제술. (A) 상부 및 하부 골 식물을 버링합니다. (B) 고리 섬유를 절제합니다. 빨간색 원은 골골(osteophyte)을 나타내고 빨간색 사각형은 고리 섬유(annulus fibrosus)를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: PLL의 내시경 절개 및 PLL을 척수에서 분리하여 공간을 만듭니다. (A) PLL을 절개합니다. (B) 척수에서 PLL을 분리합니다. 빨간색 사각형은 뒤쪽 세로 인대를 나타내고 빨간색 삼각형은 척수를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 골화의 내시경 절제. (A) 골화된 조직과 척수 사이의 공간을 평가합니다. (B) 골화된 인대를 절제합니다. 빨간색 삼각형은 척수를 나타내고 빨간색 화살표는 후방 종인대의 골화를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 6: 지혈. (A) 출혈점. (B) 내시경 시각화 하의 지혈. 별표는 출혈 지점을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 7: 수술 전후 영상. 수술 전, 수술 후, 수술 후 3개월이 지난 경추 척추 척수병증이 있는 환자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 8: 다른 환자의 수술 전후 영상. 수술 전후에 경추 척추 척수병증이 있는 환자. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 환자 정보. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 수술 특성과 수술 후 결과. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

경추 전방 추간판 절제술 및 유합술(ACDF)은 경추 척추 척수병증(CSM)을 치료하기 위한 일반적인 수술 방법이며 만족스러운 임상 결과를 보였다^13,14. 그러나 전통적인 수술은 제한된 수술 분야와 지혈의 어려움과 같은 문제에 직면해 있습니다. 이러한 문제는 특히 후방 종인대(OPLL)의 골화 또는 원거리 추간판 탈출증의 경우에 두드러집니다. 이러한 경우, 압박 물질을 수술 중 완전히 제거할 수 없으며, 척수 손상의 위험은 여전히 높다¹⁵.

최소 침습 척추 수술 기술의 발전으로 ACDF에서 현미경 내시경 검사의 적용이 점차 증가하여 수술 분야가 확장되고 수술 정밀도가 향상되었습니다. 그러나 현미경을 이용한 시술은 여전히 손과 눈의 협응력이 떨어지거나 시야의 사각지대⁸과 같은 한계가 있습니다. 전체 내시경 전방 경추 추간판 절제술(FACD)은 최소 침습 시술입니다. 기존 수술과 비교했을 때, FACD는 연조직 손상, 수술 시간 및 합병증을 현저히 줄여줍니다. 회복 과정이 빠르기 때문에 추가적인 수술 관련 중재가 필요하지 않다¹⁶.

그러나 내시경 보조 ACDF는 특히 수술 후 안정성, 광범위한 적응증 및 수술 실행의 용이성 측면에서 전체 내시경 전방 경추 감압술에 비해 몇 가지 이점을 제공합니다. 티타늄 케이지 및 플레이트 고정과 체간 유합술을 통합함으로써 분절 안정성을 향상시키고 비융합 전체 내시경 기법에서 우려되는 수술 후 디스크 높이 손실 또는 재발 위험을 최소화합니다. 또한 내시경 보조 ACDF는 다단계 질환, 중증 디스크 퇴행 및 전체 내시경 감압이 충분하지 않을 수 있는 후종인대(OPLL)의 골화와 관련된 사례에 더 적합합니다. 이 기술은 또한 더 넓은 수술 영역을 제공하여 보다 포괄적인 신경 감압을 가능하게 하고 잔류 압박의 위험을 줄입니다. 또한 표준 ACDF 절차를 따르기 때문에 기술적으로 까다로운 전체 내시경 접근 방식에 비해 외과의가 더 쉽게 채택할 수 있습니다.

전체 내시경 전방 감압술은 단일 레벨 연추판 탈출증이 있는 일부 사례에 유리하지만, 내시경 보조 ACDF는 더 광범위한 경추 병리학에 대해 더 다재다능하고 재현 가능한 옵션으로 남아 있습니다. 내시경을 이용한 ACDF는 우수한 임상 및 방사선학적 결과를 달성하여 신뢰할 수 있는 효능과 높은 수술 안전성을 입증했습니다. 우 외¹⁷. 내시경 보조 ACDF는 수술 영역이 더 명확하고 수술 중 출혈이 적으며 신경 손상 위험이 낮다는 등 기존 ACDF에 비해 상당한 이점을 제공한다는 것을 발견했습니다. 그러나 그들은 또한 내시경 기술의 복잡성으로 인해 수술 시간이 더 길다고 보고했습니다. 본 연구는 내시경 보조 ACDF를 사용할 경우 수술 시간이 약간 연장되는 것을 보여주었기 때문에 본 연구 결과는 결과와 일치합니다. 그럼에도 불구하고, 연장된 기간은 임상 결과에 큰 영향을 미치지 않으며, 향상된 시각화와 외상 감소의 이점이 이러한 제한을 능가하므로 내시경 보조 ACDF는 ACDF를 위한 새로운 확대 도구인 기존 ACDF.As 실행 가능한 대안이며, 척추 내시경 검사는 보다 명확한 시각화와 더 큰 운영 유연성을 제공하여 이러한 문제를 효과적으로 해결합니다.

내시경 보조 수술의 장점은 다음과 같습니다. 첫째, 척추 내시경 검사에서는 PLL을 더 자세히 구별할 수 있어 케리슨 펀치를 사용하여 날카로운 해부가 가능합니다. 내시경은 척수를 보다 명확하게 볼 수 있도록 하여 외과의가 감압의 적절성을 정확하게 평가하고 척수 손상의 위험을 효과적으로 최소화할 수 있도록 합니다. 또한 버를 사용하면 근접 작업이 가능하여 뼈 박차를 보다 정확하고 철저하게 제거할 수 있습니다. 육안 및 현미경과 비교했을 때, 내시경은 양측 외측 폐막 관절의 노출 및 감압 중에 우수한 시각화를 제공합니다.

둘째, 척추 내시경은 통합 30° 시야각과 조정 가능한 버 헤드로 작동의 자유도를 높여 더 넓은 감압 범위를 가능하게 합니다. 이 기능은 복잡한 해부학적 영역에서 작업할 때 유연성과 정밀도를 향상시킵니다. 셋째, 수중 매개 내시경 검사를 통해 출혈 지점을 보다 정확하게 식별할 수 있습니다. 척추체 뒤쪽 가장자리에서 발생하는 출혈의 경우, 곡선형 고주파 프로브가 출혈 부위에 정확하게 도달하여 처리할 수 있어 지혈 효과와 수술 정밀도를 크게 향상시킬 수 있습니다. 넷째, 내시경 시스템은 외과 의사의 손의 간섭을 최소화하여 수술 분야의 사각 지대 수를 줄입니다. 내시경의 동축 설계는 내시경 외과 의사의 수술 습관과 일치하여 기구 충돌을 방지하고 보다 원활하고 효율적인 시술을 보장합니다.

그러나 척추 내시경 기법의 적용은 수술 시간 연장, 고급 수술 기술과 미세 해부학에 대한 자세한 지식을 갖춘 외과의에 대한 요구 사항과 같은 특정 문제를 제시합니다. 또한 내시경 수술이 더 넓은 시야를 제공하지만, 매우 복잡한 사례에서는 여전히 시야가 제한될 수 있습니다. 기술의 지속적인 발전과 수술 기구의 개선으로 경추 수술에서 척추 내시경 검사의 사용이 점차 성숙해지고 수술 시간이 더욱 단축될 것이라고 믿습니다.

저자는 선언할 이해 상충이 없습니다.

없음