Pankreas Boyun-Vücut Kanserinde Dorsal-Kanedenal Arter Yaklaşımı ile Laparoskopik Radikal Antegrad Modüler Pankreatosplenektomi

Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelerle birlikte, laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS) yaygın olarak kabul görmüştür. Bununla birlikte, bu prosedürdeki çeşitli teknik zorluklar nedeniyle, L-RAMPS'lerde arter öncelikli yaklaşım hala nadir kalmaktadır. Burada, pankreas boyun tümörleri için güvenli ve faydalı olabilecek L-RAMPS için dorsal-kaudal arter yaklaşımını geliştirdik.

Pankreas boynunun laparoskopik radikal rezeksiyonu, özellikle neoadjuvan kemoterapi almış hastalar için pankreas kanseri için en karmaşık radikal operasyonlardan biridir. Burada, laparoskopik radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (L-RAMPS), laparoskopinin yüksek çözünürlüklü görme ve ameliyat modlarından tam olarak yararlanarak dorsal-kaudal arter yaklaşımını kullanarak gerçekleştirmek için bir teknik sunulmaktadır.

Bu operasyonun inovasyonu ve optimizasyonu protokolde sağlanmaktadır. Superior mezenterik arterin (SMA) dorsal tarafı, pankreas başının dorsal tarafı, çölyak arterin kökü (CeA), sol böbrek damarlarının ventral tarafı ve renal hilum dahil olmak üzere dorsal rezeksiyon düzlemine öncelik verilmelidir. Pankreas boyun-vücut kanseri ameliyatının uygulanabilir ve güvenli olması koşuluyla, ikinci adım, R0 (radikal sıfır) rezeksiyon oranını ve daha fazla prognozu arttırmak için SMA ve CeA'yı çevreleyen tümör rezeksiyonunu kaudalden sefalik tarafa kadar blok halinde yapmaktır.

Radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS), ilk olarak 2003 yılında Strasberg tarafından tanımlanan, pankreas gövdesinde veya kuyruğunda bulunan malign tümörler için mükemmel bir prosedürdür. Bu operasyon stratejisi, tümörsüz diseksiyon düzlemleri ve bölgesel lenf nodlarının radikal rezeksiyonunu sağlamak için pankreasın kan ve lenf nodu drenajına dayanarak tasarlanmıştır¹. RAMPS, tümörsüz marjlar ve nispeten olumlu sağkalım sonuçları elde etmek için elverişli olabileceğinden cerrahlar tarafından giderek daha fazla değer görmektedir ^2,3,4. Minimal invaziv cerrahi alet ve tekniklerdeki ilerlemelerle birlikte, laparoskopik RAMPALAR (L-RAMPALAR), daha az intraoperatif kan kaybı, kan transfüzyonu için azalmış gereksinim ve ağrı ve enfeksiyon gibi daha az insizyon olayı gibi çeşitli avantajlar nedeniyle kademeli olarak yaygınlaşmıştır¹. Distal pankreatik duktal adenokarsinomlu (PDAC) iyi seçilmiş hastalar için, son çalışmalar L-RAMPS'ın etkili ve güvenli bir yaklaşım olabileceğini göstermiştir ^1,5,6.

Pankreatikoduodenektomide (PD) pankreas baş bölgesi çevresindeki malign bir tümör için, arter öncelikli yaklaşım birçok avantajı olan yaygın olarak kabul gören bir stratejidir. Bu yöntemin temel prensibi, pankreas transeksiyonu veya majör damarların ligasyonu öncesi radikal rezeksiyonun fizibilitesini belirlemek için cerrahinin erken evrelerinde superior mezenterik arteri (SMA) araştırmaktır ^7,8,9. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, bu arter öncelikli yaklaşımın distal pankreas ve dalağın venöz tıkanıklığı oluşumunu hafifletebileceğini ve operatif bölgelerin etkili kanama kontrolüne katkıda bulunabileceğini göstermiştir; ayrıca SMA çevresindeki lenf nodu diseksiyonunu daha yeterli hale getirir 7,10,11. Bu nedenlerden dolayı, arter öncelikli strateji PD için önemli bir bileşen haline gelmektedir ve sol taraflı pankreas kanseri hakkında bir fikir vermektedir.

Şimdiye kadar, L-RAMPS prosedürleri için sadece bazı arter öncelikli yaklaşımlar bildirilmiştir ^5,6. Bu yaklaşımların temel kavramı, pankreas kanseri cerrahisi sırasında, pankreas parankiminin transeksiyonu veya majör damarların ligasyonu ve rezeksiyonu gibi geri dönüşümsüz cerrahi adımların gerçekleştirilmesinden önce ^SMA'ya tümör infiltrasyonunun tespit edilmesi gerektiğidir^12,13.

Burada, pankreas boynundaki tümörler için güvenli ve faydalı olabilecek L-RAMPS için dorsal-kaudal arter yaklaşımını geliştirdik. Prosedürümüz, Yamamoto ve Kawabata^12,14 tarafından bildirilen L-RAMPS prosedürleri için rutin arter öncelikli yaklaşımları daha da optimize etti. Başka bir deyişle, SMA'yı önce daha önce hiç bildirilmemiş bir yöntem olan dorsal-kaudal yaklaşımla araştırdık ve ayırdık. Bu prosedürün amacı ve avantajları, R0 rezeksiyon oranını ve daha ileri prognozu iyileştirebilecek pankreas boyun-vücut kanseri için operasyonun fizibilitesini ve güvenliğini sağlamaktır.

Bununla birlikte, bu prosedürü kullanmak isteyen cerrahlar, laparoskopik pankreas cerrahisinde önemli deneyime sahip olmalıdır. Öğrenme eğrisini geçmiş olsalar bile, tümör tipi, vasküler durum ve diğer parametreler de dahil olmak üzere hastanın durumunu değerlendirmek çok önemlidir, çünkü bu prosedür sofistike rezeksiyon teknikleri gerektirir.

Bu makalede, preoperatif neoadjuvan kemoterapi sonrası L-RAMPS uygulanan ve endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon (EUS-İİAB) biyopsisi ile doğrulanan PDAC'lı 50 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Amacımız, dorsal-kaudal arter yaklaşımını kullanarak L-RAMPS'ın klinik güvenliğini ve fizibilitesini ve pankreas boyun, gövde veya kuyrukta bulunan PDAC'li hastalarda onkolojik sonuçlarını göstermektir.

Bu protokol, Guangzhou Çin Tıbbı Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi Etiği yönergelerini takip etmektedir. Bu makale ve video için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta Seçimi

1. Hastaların pankreas boynunda, gövdesinde ve kuyruğunda, kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ile doğrulandığı gibi PDAC olduğundan emin olun. Bu prosedür aşağıdaki durumlarda endikedir: rezektabl pankreas kanseri ve neoadjuvan tedaviden sonra borderline rezektabl pankreas kanseri. Etkili neoadjuvan tedaviyi takiben tümör belirgin şekilde gerilediğinde radikal rezeksiyon olasılığı artar.
   NOT: Sunulan olguda, BT görüntülemede hastanın pankreasının boynunda büyük olasılıkla kanserli olan bir tümör saptandı.
2. Bu ameliyatı aşağıdaki durumlarda yapmayın: (1) metastatik PDAC; (2) Vücudun büyük ameliyatlara dayanamadığı genel olarak kötü hasta sağlığı; (3) Dalak damarına veya dalak arteri dışındaki ana kan arterlerine sızan bir pankreas tümörü varsa.
3. Öğrenme eğrisinin erken yaşlarında, zorlu vakaları seçmeyin, örneğin: vücut maksimum indeksi (VKİ) >35 kg /^m2 olan obez hastalar; tekrarlayan pankreatitten muzdarip hastalar, çünkü çok zayıf bir pankreas parankimi durumuna sahip olabilirler; pankreas hedefli radyoterapi gören hastalar; eski laparotomi hastaları vb. Laparoskopik cerrahi ile ilgili geniş deneyim kazanıldıktan sonra, bu koşullara sahip hastalar da^{seçilebilir 15.}

2. Cerrahi teknik

1. Operatif ayar
   1. Anestezi uygulanan hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yerleştirin. Bacakların birbirinden ayrıldığından emin olun.
   2. Steril operasyon sırasında, suprapubik bölgeyi Pfannenstiel insizyonu ile numune ekstraksiyonu için yeterince maruz bırakın. İlk cerrahın hastanın sağ tarafında, ilk asistanın sol tarafında olduğundan ve laparoskoplu ikinci asistanın hastanın bacakları arasında olduğundan emin olun. Bu yordam, Şekil 1'de gösterildiği gibi beş bağlantı noktalı bir teknik kullanır.
   3. Pnömoperitoneum kurduktan sonra, göbeğin altına 12 mm'lik bir trokar yerleştirin. Sonraki dört trokarı, laparoskopik görme alanının yardımıyla yarım daire biçimli bir düzenleme modunda karın duvarına güvenli bir şekilde monte edin.
2. Keşif aşaması
   1. Karaciğer ve periton yüzeylerini ekstra pankreas metastazı açısından incelemek için başlangıçtan itibaren rutin tanısal laparoskopi yapın.
   2. Gastrokolik ligamenti gastroepiploik arter ve venden yaklaşık 2 cm distal bölerek ultrason bıçağı kullanarak küçük kesesi açın.
   3. Splenektomiyi kolaylaştırmak için kısa gastrik damarları disseke edin ve rezeke edin.
      NOT: Daha iyi kanama kontrolü için en üstün kısa gastrik damarlar da bu aşamada tespit edilebilir.
   4. Suprapankreatik alanın etrafındaki operatif prosedürler için yeterli alan oluşturmak için mideyi pankreas yüzeyinin üzerinde bir karaciğer retraktörü ile askıya alın.
   5. Kolonun dalak eflektürünü ve pankreasın kuyruğunu daha fazla ortaya çıkarmak için plenokolik ve perisplenik ligamentleri bir ultrason bıçağı ile izole edin ve eksize edin.
      NOT: İntraoperatif ultrasonografiyi lokal yapılar net olarak tanımlanmadığında kullanın. Pankreatik adenokarsinom, intraoperatif ultrasonografide (US) sınırlarının kötü tanımlanmış hipoekoik bir kitle olarak ortaya çıkar.
   6. Pankreas boynunun arka yüzeyi ile SMV'nin bileşke kısmı, portal ven (PV) ve dalak veni arasındaki boşluğu bölün ve geçirin. Daha sonra pankreas transeksiyonuna hazırlanmak için bu alanı dikkatlice temizleyin.
3. Diseksiyon aşaması
   1. SMA'nın dorsal tarafı, pankreas başının dorsal tarafı, CeA'nın kökü, sol renal arter damarlarının ventral tarafı ve renal hilum dahil olmak üzere dorsal rezeksiyon düzlemini belirleyin.
   2. Enine kolonu ve mezenterini önce pankreas başının dorsal tarafında yükseltin. Sol böbrek damarının (LRV) ön yüzeyini açığa çıkarmak için Kocher manevrasını gerçekleştirin.
      NOT: Bu noktada LRV'nin birkaç santimetrelik bir görünümü, LRV'nin diğer tarafta işlenebildiği sonraki prosedür adımları için yararlıdır. Grup 16 lenf nodunu (para-aort nodları) araştırın.
   3. SMA'nın sırt tarafına erişim sağlamak için tüm ince bağırsağı sağ tarafa yerleştirin. LRV'nin üzerindeki SMA'yı tanımlayın, ardından ön sol kenardaki periadventitial düzlemi boyunca diseke edin ve pankreas^16'dan ayırın.
   4. Renal arter damarlarının ventral tarafında ve renal hilumda adım 2.3.5'te tarif edildiği gibi yaklaşımı uygulayın.
   5. Rezeksiyon aralığını adrenal bezin arkasındaki sol ve posterior düzleme ve posterior RAMPS'de sol böbreğin yüzeyine uygulayın.
      NOT: Aortun sol tarafında sol renal arter takip edilir.
   6. CeA yönteminin özüne ulaşmak için 2.3.7-2.3.10 adımlarını izleyin.
   7. Üst kolon bölgesine dönün. Ortak hepatik arter ve gastroduodenal arteri (GDA) anatomize edin ve ardından doğru hepatik arteri tanımlayın.
   8. Gastroduodenal lenf nodlarını, özellikle sekizinci lenf nodu grubunu diseke edin¹⁷.
   9. PV'nin ön yüzeyini açığa çıkarmak için bir lastik bant kullanarak GDA'yı sağ tarafa hareket ettirin.
   10. CeA'nın kökünü açığa çıkarın. Bunu yapmak için, ortak hepatik arteri kökenine diseke edin ve CeA'yı abdominal aorttan kökeninde serbest olarak diseke edin.
   11. SMA ve CeA çevresini kaudal taraftan sefalik tarafa disseke edin. Bu yaklaşım için 2.3.12-2.3.14 adımlarını izleyin.
   12. SMA'yı anterior-sol kenar boşluğundaki periadventitial düzlemi boyunca disseke edin.
       NOT: SMA'nın ön yüzeyi, daha önce pankreas boynunun altında oluşturulan tünelin altında iyi görüntülenir. Dorsal pankreas arteri, SMA'nın kökünden keşfedilecek olan pankreasa arteriyel bir dallanmadır.
   13. Distal pankreası retroperitoneumdan ayırın ve ardından inferior mezenterik veni (IMV) yönetin.
       NOT: Dorsal-kaudal arter yaklaşım tekniğini kullanmanın bir yararı olarak, SMA ve pankreas arasında anatomik boşluk yaratın. Şimdiye kadar, SMA'nın kanama kontrolü kolayca sağlanabilir, çünkü SMA'nın sol tarafındaki alanın çoğu zaten açığa çıkmıştır.
   14. SMA'nın ön yüzeyinin tümör infiltrasyonunu dışladıktan sonra, SMV pankreas boynunun altına maruz kalır.
       NOT: SMA'nın ön yüzeyindeki tümör infiltrasyonunu hariç tutun, çünkü SMA'yı çevreleyen vasküler pleksus ve sinir pleksusu operasyon sırasında tamamen kopabilir.
   15. Pankreas boynundaki pankreas kalınlığına ve dokusuna göre, karşılık gelen bir kartuş^18,19 ile mekanik bir zımba cihazı kullanarak pankreas parankimi transekt. Pankreas kanalını 5-0 polipropilen sütür ile dikin. Pankreas boyun sınırının dondurulmuş patolojik incelemesini yapın.
   16. Dalak damarının kökünü vasküler bir kelepçe ile bağlayın ve keskin bir şekilde şiddetlendirin.
   17. Ortak hepatik arter (CHA), sol gastrik arter, dalak arter (SpA) ve CeA'yı iskeletleştirmek için en blok suprapankreatik lenf nodlarını diseke edin ve temizleyin.
   18. Yağ ve fibröz dokuları kaudalden SMA ve CeA'nın sefalik tarafına rezeke edin.
   19. Lenf düğümlerini PV, CeA ve SMA ile sınırlanan Heidelberg üçgeninden çıkarın.
   20. Bu prosedür sırasında, oluşturulan daha büyük dorsal ve kaudal boşluklar nedeniyle SpA'nın kökenini izole edin ve bölün.
   21. Dorsal diseksiyon düzlemini belirlemek için LRV'yi açığa çıkarın.
       NOT: Arka Rampalar^20,21 için sol adrenal bez ve Gerota fasyası tamamen çıkarılmalıdır^.
   22. Son olarak, bir antegrad yöntem kullanarak (sağdan sola), distal pankreas ve dalağın yanı sıra çevredeki yumuşak dokuları diseke edin.
       NOT: Şekil 2'de gösterildiği gibi, rezeksiyon bölgesinin sefalik sınırı diyafram kırıntıları, kaudal sınır LRV'dir ve iç aralık aortun sol lateral kısmındadır. Son olarak, pankreas kütüğü ve dalak girinti alanlarına iki drenaj tüpü yerleştirin ve yerleştirin.

3. Postoperatif takip

1. Karın durumunu değerlendirmek için postoperatif 7. günde renkli Doppler ultrason veya karın BT taraması yapın.
2. Ciddi komplikasyonlardan biri olan pankreas fistülünü değerlendirmek için postoperatif 3. gün, 5. gün ve 7. günde abdominal drenaj sıvısının amilaz seviyesini kontrol edin.
   NOT: Postoperatif pankreas fistülü (POPF), drenaj sıvısındaki amilaz seviyesi, doğrudan pankreas fistülü²² ile ilişkili klinik olarak ilişkili bir gelişme / durumla ilişkili olarak, normal serum amilaz aktivitesinin üst sınırının üç katından fazla olduğunda teşhis edilebilir.
3. Amilaz seviyesi normal serum amilazının üst sınırının üç katından az olduğunda dreni çıkarın.
4. Ameliyattan 6-8 hafta sonra gemsitabin artı nab-paklitaksel programı kullanarak 6-8 döngü adjuvan kemoterapi uygulayın.
5. Ameliyat sonrası uzun süreli takip yapın. İlk yılda her 3 ayda bir, ikinci yılda her 3-6 ayda bir ve daha sonra her 6 ayda bir takip yapın. Takip sırasında karbonhidrat antijeni 199 (CA-199), CeA, abdominal renk Doppler ultrasonografisi veya BT taraması tekrar kontrol edilmelidir.

Üst karın rahatsızlığı ve kronik malnütrisyonu olan 50 yaşında erkek hastada pankreas boynunda 3.2 cm x 2.5 cm tümör saptandı. Daha önce sağlıklıydı ve normal bir VKİ'ye (19.9 kg /^m2) sahipti.

Preoperatif görüntüleme değerlendirmesinde uzak metastaz, majör damarlar (dalak arter ve ven dışında) veya lenf nodu infiltrasyonu saptanmadı. PDAC'nin patolojik tanısını doğrulamak için endoskopik ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyonu (EUS-İİAB) yapıldı. Hastaya gemsitabin artı nab-paklitaksel programı kullanılarak dört döngü neoadjuvan kemoterapi uygulandı. İlaç klinik semptomları hafifletmeye yardımcı oldu ve karbonhidrat antijeni 199 (CA-199) 4.666 U / mL'den 1.350 U / mL'ye düşerken, tümörün maksimum çapı 3.2 cm'den 2.5 cm'ye düştü (bkz. Şekil 3).

Ameliyatın sonucu Tablo 1'de sunulmuştur. İşlem için toplam süre 240 dakika idi ve kan kaybı 50 mL'dir. Hastanın iyileşmesi komplike değildi ve ameliyattan sonraki 9^{. günde} taburcu edildi. Postoperatif 3. günde (POD 3), drenaj sıvısındaki amilaz seviyesi 1.645 U/L idi. POD 7'de amilaz seviyesi 54 U/L olduğunda dren çıkarıldı. Bu, A sınıfı POPF olarak derecelendirildi. POD 7'de postoperatif BT incelemesinde periton sıvısı saptanmadı (bkz. Şekil 4). Hasta iyileşti ve POD 9'da taburcu edildi.

Histopatolojide interstisyel fibrozlu orta derecede kötü diferansiye duktal adenokarsinom saptandı ve böylece preoperatif tanı doğrulandı. Pankreatik interstisyel fibrozis preoperatif neoadjuvan kemoterapiye bağlı olabilir (bkz. Tablo 1). Pankreatik boyun ve posterior periton rezeksiyon kenarları mikroskobik radikaldi (R0). Sadece 15 lenf nodu tespit edildi ve bunların hiçbiri dahil değildi. Tümör T2N0M0 (AJCC 8^. baskı) olarak evrelendi. Hastaya gemsitabin artı nab-paklitaksel programı kullanılarak altı kür adjuvan kemoterapi uygulandı.

Resim 1: Cerrahların pozisyonu. İlk cerrah hastanın sağında, birinci asistan solda, laparoskopu tutan ikinci asistan ise hastanın bacaklarının arasındadır. Prosedür beş portlu bir teknik kullanılarak gerçekleştirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Rezeksiyon. Rezeksiyon aralığı diyafragma kırıntılarına, LRV'ye ve arka taraftaki aortun posterior sol lateral kısmına kadar uzanır. Kısaltmalar: LRA = sol renal arter, IVC = inferior vena kava. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Görüntüler pankreas boynundaki kitleyi göstermektedir. Neoadjuvan kemoterapiden sonra tümörün maksimum çapı (A) 3.2 cm'den (B) 2.5 cm'ye düşürüldü.

Şekil 4: BT görüntüsünde POD 7'de periton sıvısı bulunmadığı görülmektedir.

Tablo 1: Ameliyatın temsili sonucu.

PDAC'nin 5 yıllık sağkalım oranlarına rağmen, radikal rezeksiyon şansı olan hastalar için bu hala tatmin edici değildir; cerrahi bugüne kadar tek küratif tedavi yöntemi olmuştur²². Rezektabilite durumu çoğunlukla SMA, CeA, CHA ve SMV^24,25 dahil olmak üzere bölgesel kritik damarların koşulları ile değerlendirilir. Preoperatif radyografi vasküler durumlar hakkında yeterli bilgi sağlayabilmekle birlikte, özellikle daha önce neoadjuvan kemoterapi almış olanlar için belirsizlik değerlendirmesi yapılan hastalar için cerrahi eksplorasyon basit bir yöntemdir. Bu nedenle, ameliyat sırasında radikal rezeksiyonun erken değerlendirilmesi, gereksiz sonraki ameliyatlardan kaçınmak ve R0 rezeksiyon oranını iyileştirmek için büyük önem taşımaktadır.

Pankreas boynunun laparoskopik radikal rezeksiyonu, pankreas kanseri için en karmaşık radikal operasyonlardan biridir. Bu çalışma, deneyimli cerrahların bulunduğu yüksek hacimli merkezlerde standartlaştırılmış, tekrarlanabilir ve onkolojik olarak etkili bir prosedür olarak gelişebilecek dorsal-kaudal arter yaklaşımı ile bir L-RAMPS cerrahi stratejisi sunmaktadır. Minimal invaziv yaklaşımlarla arter öncelikli bir yönün yeni bir vizyonunu sunabilir ve RAMPS'nin erken aşamasında radikal rezeksiyonun fizibilitesini belirleyebilir.

Bu tekniğin en önemli kısmı, aşağıdaki bölümleri içeren dorsal rezeksiyon düzlemini doğrulamak için öncelik verilmesi gerektiğidir: superior mezenterik arterin (SMA) dorsal tarafı, pankreas başının dorsal tarafı, çölyak arterin kökü (CeA), sol böbrek damarlarının ventral tarafı ve renal hilum. Tüm önemli parçaların tümör tarafından sızmaması koşuluyla, cerrahlar radikal operasyonun fizibilitesini ve güvenliğini sağlayabilir ve daha sonra tümörü SMA ve CeA etrafında kaudal taraftan sefalik tarafa kadar blok halinde rezeke edebilirler. Bu cerrahi strateji, R0 rezeksiyon oranını iyileştirmeyi ve daha uzun süreli sağkalımı amaçlamaktadır.

Bu karmaşık işlemin hem açık hem de laparoskopik pankreas cerrahisi becerilerine sahip son derece deneyimli cerrahi ekipler tarafından yapılması gerekmektedir. Bu cerrahi yöntemin uygulanması, cerrahi ekibin işbirliği, bu karmaşık alanın anatomik bilişi ve beklenmedik varyasyonlara karşı esnek yanıt yeteneği için yüksek gereksinimlere sahip olduğu için öğrenme eğrisi diktir. Bu nedenlerden dolayı, sınırlı vakalar randomize klinik çalışmaların tasarlanmasını ve gerçekleştirilmesini zorlaştırmaktadır, bu nedenle bu tekniğin perioperatif ve sağkalım sonuçları için üst düzey kanıtların belirlenmesi zordur.

Hiç kimse.

Hiç kimse.