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腹腔鏡技術の進歩に伴い、腹腔鏡下根治的順行性モジュラー膵臓摘出術(L-RAMPS)が広く認識されています。しかし、この手順にはいくつかの技術的な困難があるため、L-RAMPSにおける動脈優先アプローチはまだ一般的ではありません。ここでは、膵頸部腫瘍に対して安全で有益である可能性のあるL-LAMPSの背尾動脈アプローチを開発しました。
膵頸部の腹腔鏡下根治的切除術は、特に術前補助化学療法を受けた患者にとって、膵臓癌の最も複雑な根治手術の1つです。今回,腹腔鏡の高精細な視力と動作モードを駆使して,背尾動脈アプローチを用いた腹腔鏡下根治的順行性モジュラー膵臓摘出術(L-RAMPS)を行う技術を紹介します。
この操作の革新と最適化は、プロトコルで提供されます。上腸間膜動脈(SMA)の背側、膵頭の背側、腹腔動脈の根元(CeA)、左腎血管の腹側、腎門を含む背側切除面を優先する必要があります。膵頸部体癌の手術が実行可能で安全であることを条件に、第2ステップは、SMAとCeAを尾側から橈側にかけて一括して腫瘍切除を行い、R0(ラジカルゼロ)切除率を高め、さらなる予後を確認することです。
根治的順行性モジュラー膵臓摘出術(RAMPS)は、膵臓体または尾部にある悪性腫瘍の絶妙な手順であり、2003年にストラスバーグによって最初に説明されました。この手術戦略は、腫瘍のない解剖面と局所リンパ節の根治的切除を達成するために、膵臓の血液とリンパ節のドレナージに基づいて設計されました1。RAMPSは、腫瘍のないマージンと比較的良好な生存結果を得るのに役立つ可能性があるため、外科医によってますます評価されるようになっています2,3,4。低侵襲手術器具と技術の進歩に伴い、腹腔鏡下RAMPS(L-RAMPS)は、術中の失血の減少、輸血の必要性の減少、痛みや感染などの切開イベントの減少など、いくつかの利点のために徐々に普及しています1。遠位膵管腺癌(PDAC)の厳選された患者にとって、最近の研究では、L-LAMPSが効果的で安全なアプローチである可能性があることが示されています1,5,6。
膵頭頭領域周辺の悪性腫瘍に対する膵頭十二指腸切除術(PD)では、動脈優先アプローチは広く受け入れられている戦略であり、いくつかの利点があります。この方法のコア原理は、膵臓切開または主要血管の結紮前の根治的切除の実現可能性を決定するために、手術の初期段階で上腸間膜動脈(SMA)を探索することです7,8,9。最近の研究では、この動脈優先アプローチが遠位膵臓と脾臓の静脈鬱血の形成を緩和し、手術領域の効果的な出血制御に寄与する可能性があることが示されています。その上、それはSMAの周りのリンパ節郭清をより適切なものにします7,10,11。これらの理由から、動脈優先戦略はPDの重要な要素になりつつあり、左側の膵臓がんへの洞察を提供します。
これまで、L-LAMPS手順のための動脈ファーストアプローチのみが報告されています5,6。これらのアプローチの中心的な概念は、膵臓癌手術中に、膵実質の切断または主要血管の結紮および切除などの不可逆的な外科的ステップの実行の前に、SMAへの腫瘍浸潤を検出するべきであるということです12,13。
ここでは、膵頸部の腫瘍に対して安全で有益である可能性のあるL-LAMPSの背尾動脈アプローチを開発しました。我々の手技は、山本と川端12,14によって報告されたL-LAMPS手順のためのルーチン動脈優先アプローチをさらに最適化しました。つまり、これまで報告されたことのない背尾アプローチでSMAを最初に探索し、分離しました。この手順の目標と利点は、膵頸部体がんの手術の実現可能性と安全性を確保することであり、R0切除率とさらなる予後を改善する可能性があります。
ただし、この手順を使用しようとする外科医は、腹腔鏡下膵臓手術の豊富な経験を持っている必要があります。学習曲線を通過したとしても、この手順には高度な切除技術が必要なため、腫瘍の種類、血管の状態、その他のパラメーターを含む患者の状態を評価することが重要です。
本稿では,内視鏡超音波ガイド下穿刺吸引(EUS-FNA)生検で確認された50歳のPDAC男性患者で,術前術前術前術前化学療法後にL-LAMPSを施行した症例を経験したので報告する.私たちの目的は、L-LAMPSの臨床的安全性と実現可能性を実証することです 背尾動脈アプローチを使用して、 膵臓の首、体、または尾に位置するPDACの患者におけるその腫瘍学的転帰。
本プロトコルは、広州中医薬大学第2付属病院の倫理のガイドラインに従います。インフォームドコンセントは、この記事とビデオについて患者から得られました。
1.患者の選択
2.手術手技
3.術後のフォローアップ
症例は50歳の男性で,上腹部の違和感と慢性栄養失調を主訴に膵頸部に3.2cm×2.5cmの腫瘤を認めた.彼は以前は健康で、BMI(19.9 kg / m2)が正常でした。
術前画像診断では遠隔転移,主要血管(脾動脈,静脈以外),リンパ節浸潤は認められなかった.内視鏡超音波ガイド下細針吸引(EUS-FNA)を施行し,PDACの病理診断を確認した.患者は、ゲムシタビンとnab-パクリタキセルプログラムを使用したネオアジュバント化学療法の4サイクルを受けました。この薬剤は臨床症状の緩和に役立ち、炭水化物抗原199(CA-199)は4,666 U / mLから1,350 U / mLに減少し、腫瘍の最大直径は3.2 cmから2.5 cmに減少しました( 図3を参照)。
手術の結果を 表1に示す。処置の合計時間は240分で、失血は50mLでした。患者の回復は複雑ではなく、術後9日目に 退院した。術後3日目(POD 3)のドレナージ液中のアミラーゼ値は1,645 U/Lであった。ドレーンは、アミラーゼレベルが54 U / LのときにPOD7で除去されました。これはグレードAのPOPFとして評価されました。POD7の術後CT検査では腹液は認められなかった( 図4参照)。患者は順調に回復し、POD9で退院した。
病理組織検査で間質性線維化を伴う中等度の低分化型乳管腺癌を認め,術前診断を確認した.膵間質線維症は術前のネオアジュバント化学療法が原因である可能性があります( 表1を参照)。膵頸部および後腹膜の切除縁は微視的に根治的であった(R0)。15個のリンパ節のみが検出され、それらのどれも関与していませんでした。腫瘍はT2N0M0(AJCC第8版) として病期分類されました。患者は、ゲムシタビンとnab-パクリタキセルプログラムを使用して6サイクルの補助化学療法を受けました。
図1:外科医の位置。 最初の外科医は患者の右側にあり、最初の助手は左側にあり、腹腔鏡を持っている2番目の助手は患者の脚の間にいます。この手順は、5ポート技術を使用して実行されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:切除。 切除範囲は横隔膜まで、LRVまで、そして後部大動脈の左外側後部まで広がっています。略語:LRA =左腎動脈、IVC =下大静脈。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:画像は膵頸部の腫瘤を示しています。 術前補助化学療法後、腫瘍最大径は(A)3.2 cmから(B)2.5 cmに縮小しました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:CT画像は、POD 7に腹液が見つからなかったことを示しています。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
変数 | 結果 |
術中 | |
動作時間,分 | 240 |
術中出血、mL | 50 |
術後 | |
術後膵臓瘻(POPF) | グレードA |
ドレン除去、術後日 | 7 |
術後入院日数 | 9 |
病理診断 | 根治的(R0)間質性線維症を伴う切除乳管腺癌,2cm |
表1:手術の代表的な結果。
PDACの5年生存率にもかかわらず、これは根治的切除の機会がある患者にとってはまだ不十分です。手術はこれまで唯一の治療法でした22。切除可能性の状況は、主にSMA、CEA、CHA、SMV24,25などの地域の重要な船舶の状態によって評価されます。術前X線撮影は血管の状態に関する適切な情報を提供することができますが、外科的探索は、あいまいさの評価がある患者、特に以前にネオアジュバント化学療法を受けた患者にとって簡単な方法です。したがって、手術中の根治的切除の早期評価は、不必要なその後の手術を回避し、R0切除率を向上させるために非常に重要です。
膵頸部の腹腔鏡下根治的切除術は、膵臓癌の最も複雑な根治的手術の1つです。この研究は、背尾動脈アプローチ による L-RAMPS手術戦略を提供し、経験豊富な外科医がいる大量のセンターで標準化され、再現性があり、腫瘍学的に効果的な手順に発展する可能性があります。これは、低侵襲アプローチによる動脈第一の側面の新しいビジョンを提供する可能性があり、RAMPSの初期段階での根治的切除の実現可能性を決定する可能性があります。
この手技の最も重要な部分は、上腸間膜動脈(SMA)の背側、膵頭の背側、腹腔動脈(CeA)の基部、左腎血管の腹側、および腎門の部分を含む背側切除面を確認することを優先する必要があることです。すべての重要な部分が腫瘍に浸潤していないことを条件に、外科医は根治手術の実現可能性と安全性を確保し、SMAとCeA の周りの 腫瘍を尾側から橈側まで一括して切除することができます。この外科的戦略は、R0切除率の改善とさらなる長期生存を目的としています。
この複雑な手順は、開腹膵臓手術と腹腔鏡下膵臓手術の両方のスキルを持つ経験豊富な外科チームが実行する必要があります。この手術方法の実装には、手術チームの協力、この複雑な領域の解剖学的認識、および予期しない変動に対する柔軟な対応能力に対する高い要件があるため、学習曲線は急です。これらの理由から、限られた症例はランダム化臨床試験の設計と達成を困難にし、この技術の周術期および生存結果に関する高レベルの証拠を確立することは困難です。
何一つ。
何一つ。
Name | Company | Catalog Number | Comments |
3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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