Pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale laparoscopica tramite approccio dell'arteria dorsale-caudale per il cancro pancreatico del collo-corpo

Con i progressi nelle tecniche laparoscopiche, la pancreatosplenectomia modulare radicale anterograda laparoscopica (L-RAMPS) è stata ampiamente riconosciuta. Tuttavia, a causa di diverse difficoltà tecniche in questa procedura, l'approccio arteria prima in L-RAMPS rimane ancora raro. Qui, abbiamo sviluppato l'approccio dell'arteria dorsale-caudale per L-RAMPS, che potrebbe essere sicuro e benefico per i tumori del collo pancreatico.

La resezione radicale laparoscopica del collo pancreatico è una delle operazioni radicali più complicate per il cancro del pancreas, in particolare per i pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante. Qui, presentiamo una tecnica per eseguire pancreatosplenectomia modulare radicale anterograda laparoscopica (L-RAMPS) utilizzando l'approccio dell'arteria dorsale-caudale sfruttando appieno la visione ad alta definizione e le modalità operative del laparoscopio.

L'innovazione e l'ottimizzazione di questa operazione sono previste nel protocollo. Deve essere data priorità al piano di resezione dorsale, compreso il lato dorsale dell'arteria mesenterica superiore (SMA), il lato dorsale della testa pancreatica, la radice dell'arteria celiaca (CeA), il lato ventrale dei vasi renali sinistro e l'ilo renale. A condizione che l'operazione per il cancro pancreatico del collo-corpo sia fattibile e sicura, il secondo passo è quello di eseguire la resezione del tumore in blocco che circonda la SMA e la CeA dal lato caudale a quello cefalico per aumentare il tasso di resezione R0 (radicale zero) e ulteriore prognosi.

La pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale (RAMPS) è una procedura squisita per i tumori maligni situati nel corpo pancreatico o nella coda, descritta per la prima volta da Strasberg nel 2003. Questa strategia operativa è stata progettata sulla base del drenaggio del sangue e dei linfonodi del pancreas, al fine di ottenere piani di dissezione liberi da tumore e resezione radicale dei linfonodi regionali¹. La RAMPS sta diventando sempre più apprezzata dai chirurghi in quanto potrebbe essere favorevole per ottenere margini liberi da tumore e risultati di sopravvivenza relativamente favorevoli ^2,3,4. Con i progressi negli strumenti e nelle tecniche chirurgiche minimamente invasive, le RAMPE LAPAROSCOPICHE (L-RAMPS) sono state gradualmente rese popolari a causa di diversi vantaggi, tra cui una minore perdita di sangue intraoperatoria, una minore necessità di trasfusioni di sangue e meno eventi di incisione come dolore e infezione¹. Per pazienti ben selezionati con adenocarcinoma duttale pancreatico distale (PDAC), studi recenti hanno dimostrato che L-RAMPS potrebbe essere un approccio efficace e sicuro ^1,5,6.

Nella duodenectomia pancreatica (PD) per un tumore maligno intorno alla regione della testa pancreatica, l'approccio arteria-first è una strategia ampiamente accettata con diversi vantaggi. Il principio fondamentale di questo metodo è quello di esplorare l'arteria mesenterica superiore (SMA) nelle prime fasi dell'intervento chirurgico al fine di determinare la fattibilità della resezione radicale prima della transezione pancreatica o della legatura dei vasi maggiori ^7,8,9. Recenti studi hanno dimostrato che questo approccio artery-first può alleviare la formazione di congestione venosa del pancreas distale e della milza e contribuire all'efficace controllo del sanguinamento delle regioni operative; inoltre, rende la dissezione linfonodale intorno alla SMA più adeguata 7,10,11. Per questi motivi, la strategia arteria-prima sta diventando una componente importante per il PD e fornisce una visione del cancro del pancreas sinistro.

Fino ad ora, solo alcuni approcci artery-first per le procedure L-RAMPS sono stati riportati ^5,6. Il concetto centrale di questi approcci è che durante la chirurgia del cancro del pancreas, l'infiltrazione tumorale alla SMA deve essere rilevata prima dell'esecuzione di passaggi chirurgici irreversibili, come la transezione del parenchima del pancreas o la legatura e la resezione dei vasi principali^12,13.

Qui, abbiamo sviluppato l'approccio dell'arteria dorsale-caudale per L-RAMPS, che potrebbe essere sicuro e benefico per i tumori del collo pancreatico. La nostra procedura ha ulteriormente ottimizzato gli approcci di routine per le procedure L-RAMPS che sono stati riportati da Yamamoto e Kawabata^12,14. In altre parole, abbiamo esplorato e separato la SMA prima attraverso l'approccio dorsale-caudale, un metodo che non è mai stato riportato in precedenza. L'obiettivo e i vantaggi di questa procedura sono garantire la fattibilità e la sicurezza dell'operazione per il cancro del collo pancreatico, che potrebbe migliorare il tasso di resezione R0 e un'ulteriore prognosi.

I chirurghi che intendono utilizzare questa procedura, tuttavia, devono avere una notevole esperienza nella chirurgia pancreatica laparoscopica. Anche se hanno superato la curva di apprendimento, è fondamentale valutare le condizioni del paziente, incluso il tipo di tumore, la condizione vascolare e altri parametri, perché questa procedura richiede sofisticate tecniche di resezione.

In questo articolo, presentiamo un caso di un paziente maschio di 50 anni con PDAC, confermato dalla biopsia endoscopica di aspirazione con ago sottile ecoguidata (EUS-FNA), che è stato sottoposto a L-RAMPS dopo chemioterapia neoadiuvante preoperatoria. Il nostro obiettivo è dimostrare la sicurezza clinica e la fattibilità di L-RAMPS utilizzando l'approccio dell'arteria dorsale-caudale e i suoi esiti oncologici in pazienti con PDAC localizzato nel collo pancreatico, nel corpo o nella coda.

Il presente protocollo segue le linee guida dell'Etica del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina Cinese di Guangzhou. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per questo articolo e il video.

1. Selezione del paziente

1. Assicurarsi che i pazienti abbiano PDAC nel pancreas del collo, del corpo e della coda, come confermato dalla tomografia computerizzata con mezzo di contrasto (TC). Questa procedura è indicata nei seguenti casi: carcinoma pancreatico resecabile e carcinoma pancreatico borderline resecabile dopo trattamento neoadiuvante. La possibilità di resezione radicale aumenta quando il tumore regredisce marcatamente dopo un efficace trattamento neoadiuvante.
   NOTA: Nel caso presentato, l'imaging TC ha rivelato un tumore nel collo del pancreas del paziente, che era molto probabilmente canceroso.
2. Non eseguire questo intervento chirurgico nelle seguenti condizioni: (1) PDAC metastatico; (2) cattive condizioni generali di salute del paziente, in cui il corpo non è in grado di sopportare interventi chirurgici importanti; (3) se è presente un tumore pancreatico che si infiltra nella vena splenica o nelle principali arterie del sangue diverse dall'arteria splenica.
3. Nella prima età della curva di apprendimento, non scegliere casi difficili, ad esempio: pazienti obesi con un indice massimo corporeo (BMI) >35 kg / m²; pazienti che hanno sofferto di pancreatite ricorrente, in quanto potrebbero avere una condizione di parenchima pancreatico molto scarsa; pazienti sottoposti a radioterapia mirata al pancreas; pazienti con ex laparotomia, ecc. Una volta ottenuta una vasta esperienza con la chirurgia laparoscopica, i pazienti con queste condizioni possono anche essere selezionati^15.

2. Tecnica chirurgica

1. Impostazione operativa
   1. Posizionare il paziente anestetizzato sul tavolo operatorio in posizione supina. Assicurati che le gambe siano divaricate.
   2. Durante l'operazione sterile, esporre la regione sovrapubica sufficientemente per l'estrazione del campione mediante l'incisione di Pfannenstiel. Assicurati che il primo chirurgo sia sul lato destro del paziente, il primo assistente sia sul lato sinistro e il secondo assistente con il laparoscopio sia tra le gambe del paziente. Questa procedura utilizza una tecnica a cinque porte, come illustrato nella Figura 1.
   3. Dopo aver stabilito lo pneumoperitoneo, inserire un trocar da 12 mm sotto l'ombelico. Installare in modo sicuro i prossimi quattro trocar sulla parete addominale in una modalità di disposizione semicircolare con l'aiuto del campo visivo laparoscopico.
2. Fase esplorativa
   1. Eseguire la laparoscopia diagnostica di routine fin dall'inizio per esaminare il fegato e le superfici peritoneali per metastasi pancreatiche extra.
   2. Aprire il sacco minore con un coltello ad ultrasuoni dividendo il legamento gastrocolico di circa 2 cm distale dall'arteria e dalla vena gastroepiploica.
   3. Sezionare e resecare i vasi gastrici corti per facilitare la splenectomia.
      NOTA: I vasi gastrici corti più superiori possono anche essere rilevati in questa fase per un migliore controllo del sanguinamento.
   4. Sospendere lo stomaco sopra la superficie del pancreas con un divaricatore epatico per creare spazio sufficiente per le procedure operative intorno all'area soprapancreatica.
   5. Isolare e asportare i legamenti splenocolici e perisplenici con un coltello ad ultrasuoni, per esporre ulteriormente la flessione splenica del colon e della coda del pancreas.
      NOTA: Utilizzare l'ecografia intraoperatoria quando le strutture locali non sono chiaramente identificate. L'adenocarcinoma pancreatico appare all'ecografia intraoperatoria (US) come una massa ipoecogena con margini mal definiti.
   6. Dividere e passare attraverso lo spazio tra la superficie posteriore del collo pancreatico e la parte di giunzione dell'SMV, della vena porta (PV) e della vena splenica. Quindi pulire accuratamente quest'area per prepararsi alla transezione pancreatica.
3. Fase di dissezione
   1. Determinare il piano di resezione dorsale, compreso il lato dorsale della SMA, il lato dorsale della testa pancreatica, la radice del CeA, il lato ventrale dei vasi dell'arteria renale sinistra e l'ilo renale.
   2. Elevare il colon trasverso e il suo mesentere prima sul lato dorsale della testa pancreatica. Eseguire la manovra di Kocher per esporre la superficie anteriore della vena renale sinistra (LRV).
      NOTA: una vista di diversi centimetri dell'LRV a questo punto è utile per le fasi successive della procedura, quando l'LRV può essere gestito dall'altra parte. Esplora il linfonodo del gruppo 16 (nodi para-aortici).
   3. Posizionare l'intero intestino tenue sul lato destro per fornire l'accesso al lato dorsale della SMA. Identificare la SMA sopra l'LRV, quindi sezionarla lungo il suo piano periavventiziale sul margine anteriore-sinistro e separarla dal pancreas¹⁶.
   4. Eseguire l'approccio sul lato ventrale dei vasi dell'arteria renale e dell'ilo renale come descritto al punto 2.3.5.
   5. Eseguire l'intervallo di resezione sul piano sinistro e posteriore dietro la ghiandola surrenale e sulla superficie del rene sinistro nel RAMPS posteriore.
      NOTA: Sul lato sinistro dell'aorta, viene seguita l'arteria renale sinistra.
   6. Seguire i passaggi 2.3.7-2.3.10 per arrivare al nucleo del metodo CeA.
   7. Ritorna alla regione del colon superiore. Anatomizzare l'arteria epatica comune e l'arteria gastroduodenale (GDA) e quindi identificare l'arteria epatica corretta.
   8. Sezionare i linfonodi gastroduodenali, in particolare l'ottavo gruppo di linfonodi¹⁷.
   9. Spostare il GDA sul lato destro utilizzando un elastico per esporre la superficie anteriore del PV.
   10. Esporre la radice del CeA. Per fare ciò, sezionare l'arteria epatica comune alla sua origine e sezionare il CeA libero alla sua origine dall'aorta addominale.
   11. Sezionare intorno alla SMA e alla CeA dal lato caudale al lato cefalico. Per questo approccio, seguire i passaggi 2.3.12-2.3.14.
   12. Sezionare la SMA lungo il suo piano periavventiziale sul margine anteriore-sinistro.
       NOTA: La superficie anteriore della SMA è ben visualizzata sotto il tunnel che è stato precedentemente creato sotto il collo pancreatico. L'arteria pancreatica dorsale è una ramificazione arteriosa al pancreas, che sarà esplorata dalla radice della SMA.
   13. Dividere il pancreas distale dal retroperitoneo e quindi gestire la vena mesenterica inferiore (IMV).
       NOTA: Come vantaggio dell'utilizzo della tecnica di approccio dell'arteria dorsale-caudale, creare uno spazio anatomico tra la SMA e il pancreas. Fino ad ora, il controllo del sanguinamento della SMA può essere facilmente raggiunto, poiché la maggior parte dello spazio sul lato sinistro della SMA è già esposto.
   14. Dopo aver escluso l'infiltrazione tumorale della superficie anteriore della SMA, l'SMV viene esposto sotto il collo pancreatico.
       NOTA: Escludere l'infiltrazione tumorale sulla superficie anteriore della SMA, a causa del fatto che il plesso vascolare e il plesso nervoso che circonda la SMA possono essere completamente recisi durante il funzionamento.
   15. In base allo spessore e alla consistenza pancreatica del collo pancreatico, transettare il parenchima pancreatico utilizzando un dispositivo di cucitura meccanica con una cartuccia corrispondente^18,19. Suturare il dotto pancreatico con una sutura in polipropilene 5-0. Eseguire l'esame patologico congelato del margine del collo pancreatico.
   16. Ligare la radice della vena splenica con un morsetto vascolare e severo bruscamente.
   17. Per scheletrizzare l'arteria epatica comune (CHA), l'arteria gastrica sinistra, l'arteria splenica (SpA) e CeA, sezionare e cancellare in blocco i linfonodi soprapancreatici.
   18. Resecare i tessuti grassi e fibrosi dal lato caudale al lato cefalico della SMA e del CeA.
   19. Rimuovere i linfonodi dal triangolo di Heidelberg, che è delimitato da PV, CeA e SMA.
   20. Durante questa procedura, isolare e dividere l'origine della SpA in considerazione dei maggiori spazi dorsali e caudali creati.
   21. Esporre l'LRV per determinare il piano di dissezione dorsale.
       NOTA: La ghiandola surrenale sinistra e la fascia di Genota devono essere completamente rimosse per RAMPS posteriore^20,21.
   22. Infine, utilizzando un metodo anterogrado (da destra a sinistra), sezionare il pancreas distale e la milza, nonché i tessuti molli circostanti.
       NOTA: Come mostrato nella Figura 2, il confine cefalico della regione di resezione è il crus diaframmatico, il confine caudale è l'LRV e l'intervallo interno è sulla porzione laterale sinistra dell'aorta. Infine, introdurre e posizionare due tubi di drenaggio nelle aree del moncone pancreatico e della rientranza splenica.

3. Follow-up postoperatorio

1. Eseguire un'ecografia color Doppler o una TAC dell'addome il giorno 7 postoperatorio per valutare le condizioni addominali.
2. Controllare il livello di amilasi del liquido di drenaggio addominale il giorno postoperatorio 3, giorno 5 e giorno 7 per valutare la fistola pancreatica, che è una delle complicanze gravi.
   NOTA: La fistola pancreatica postoperatoria (POPF) può essere diagnosticata quando il livello di amilasi nel liquido di drenaggio è più di tre volte il limite superiore della normale attività sierica dell'amilasi, associato a uno sviluppo/condizione clinicamente rilevante che è direttamente correlato alla fistola pancreatica²².
3. Rimuovere il drenaggio quando il livello di amilasi è inferiore a tre volte il limite superiore dell'amilasi sierica normale.
4. Eseguire 6-8 cicli di chemioterapia adiuvante utilizzando gemcitabina più programma nab-paclitaxel 6-8 settimane dopo l'intervento chirurgico.
5. Eseguire follow-up a lungo termine dopo l'intervento chirurgico. Condurre follow-up ogni 3 mesi nel primo anno, ogni 3-6 mesi nel secondo anno e poi ogni 6 mesi dopo. L'antigene dei carboidrati 199 (CA-199), il CeA, l'ecografia Doppler del colore addominale o la TAC devono essere ricontrollati durante il follow-up.

Un uomo di 50 anni con disagio all'addome superiore e malnutrizione cronica aveva un tumore di 3,2 cm x 2,5 cm nel collo pancreatico identificato. In precedenza era stato sano e aveva un BMI normale (19,9 kg / m²).

Non sono state rilevate metastasi a distanza, vasi maggiori (oltre all'arteria splenica e alla vena) o infiltrazione linfonodale durante la valutazione di imaging preoperatorio. L'aspirazione endoscopica con ago sottile ecoguidato (EUS-FNA) è stata eseguita per confermare la diagnosi patologica di PDAC. Il paziente è stato sottoposto a quattro cicli di chemioterapia neoadiuvante utilizzando gemcitabina più programma nab-paclitaxel. Il farmaco ha contribuito ad alleviare i sintomi clinici e l'antigene dei carboidrati 199 (CA-199) è diminuito da 4.666 U / ml a 1.350 U / ml, mentre il diametro massimo del tumore è diminuito da 3,2 cm a 2,5 cm (vedi Figura 3).

L'esito dell'intervento chirurgico è presentato nella Tabella 1. Il tempo totale per la procedura è stato di 240 minuti, con una perdita di sangue di 50 ml. Il recupero del paziente è stato semplice ed è stato dimesso il 9^° giorno dopo l'intervento. Il giorno postoperatorio 3 (POD 3), il livello di amilasi nel liquido di drenaggio era di 1.645 U/L. Lo scarico è stato rimosso nel POD 7 quando il livello di amilasi era 54 U/L. Questo è stato classificato come grado A POPF. Nessun liquido peritoneale è stato trovato all'esame TC postoperatorio su POD 7 (vedere Figura 4). Il paziente si è ripreso bene ed è stato dimesso con il POD 9.

L'istopatologia ha rivelato un adenocarcinoma duttale moderatamente scarsamente differenziato con fibrosi interstiziale, confermando così la diagnosi preoperatoria. La fibrosi interstiziale pancreatica può essere dovuta alla chemioterapia neoadiuvante preoperatoria (vedere Tabella 1). I margini di resezione del collo pancreatico e del peritoneo posteriore erano microscopicamente radicali (R0). Sono stati rilevati solo 15 linfonodi e nessuno di questi è stato coinvolto. Il tumore è stato messo in scena come T2N0M0 (AJCC 8^° edizione). Il paziente è stato sottoposto a sei cicli di chemioterapia adiuvante utilizzando gemcitabina più programma nab-paclitaxel.

Figura 1: La posizione dei chirurghi. Il primo chirurgo è alla destra del paziente, il primo assistente è a sinistra e il secondo assistente, che tiene il laparoscopio, è tra le gambe del paziente. La procedura viene eseguita utilizzando una tecnica a cinque porte. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Resezione. L'intervallo di resezione si estende fino al crus diaframmatico, fino al LRV e alla parte laterale sinistra posteriore dell'aorta sul lato posteriore. Abbreviazioni: LRA = arteria renale sinistra, IVC = vena cava inferiore. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Le immagini mostrano la massa nel collo pancreatico. Dopo chemioterapia neoadiuvante, il diametro massimo del tumore è stato ridotto da (A) 3,2 cm a (B) 2,5 cm. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: L'immagine TC mostra che non è stato trovato liquido peritoneale sul POD 7. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Esito rappresentativo dell'intervento.

Nonostante i tassi di sopravvivenza a 5 anni del PDAC, questo è ancora insoddisfacente per i pazienti che hanno la possibilità di resezione radicale; La chirurgia è stata l'unico metodo terapeutico curativo fino ad ora²². Lo stato di resecabilità è per lo più valutato dalle condizioni delle navi critiche regionali, tra cui SMA, CeA, CHA e SMV^24,25. Sebbene la radiografia preoperatoria possa fornire informazioni adeguate sulle condizioni vascolari, l'esplorazione chirurgica è il metodo semplice per i pazienti che hanno una valutazione dell'ambiguità, specialmente per quelli che in precedenza hanno avuto la chemioterapia neoadiuvante. Pertanto, la valutazione precoce della resezione radicale durante l'intervento chirurgico è di grande importanza al fine di evitare operazioni successive non necessarie e migliorare il tasso di resezione R0.

La resezione radicale laparoscopica del collo pancreatico è una delle operazioni radicali più complicate per il cancro del pancreas. Questo studio fornisce una strategia chirurgica L-RAMPS attraverso l'approccio dell'arteria dorsale-caudale, che potrebbe svilupparsi per essere una procedura standardizzata, riproducibile e oncologicamente efficace in centri ad alto volume con chirurghi esperti. Potrebbe offrire una nuova visione di un aspetto dell'arteria con approcci minimamente invasivi e potrebbe determinare la fattibilità della resezione radicale nella fase iniziale del RAMPS.

La parte più importante di questa tecnica è che la priorità dovrebbe essere data per confermare il piano di resezione dorsale, che contiene le seguenti parti: il lato dorsale dell'arteria mesenterica superiore (SMA), il lato dorsale della testa pancreatica, la radice dell'arteria celiaca (CeA), il lato ventrale dei vasi renali sinistro e l'ilo renale. A condizione che tutte le parti importanti non siano infiltrate dal tumore, i chirurghi potrebbero garantire la fattibilità e la sicurezza dell'operazione radicale, e quindi resecare il tumore in blocco attorno alla SMA e CeA dal lato caudale al lato cefalico. Questa strategia chirurgica ha lo scopo di migliorare il tasso di resezione R0 e l'ulteriore sopravvivenza a lungo termine.

Questa complessa procedura deve essere eseguita da team chirurgici di grande esperienza con competenze chirurgiche pancreatiche sia aperte che laparoscopiche. La curva di apprendimento è ripida in quanto l'implementazione di questo metodo chirurgico ha requisiti elevati per la cooperazione del team chirurgico, la cognizione anatomica di quest'area complicata e la capacità di risposta flessibile contro variazioni impreviste. Per questi motivi, i casi limitati rendono gli studi clinici randomizzati difficili da progettare e realizzare, quindi è difficile stabilire prove di alto livello per i risultati perioperatori e di sopravvivenza di questa tecnica.

Nessuno.

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