Method Article
עם ההתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) זכתה להכרה נרחבת. עם זאת, בשל מספר קשיים טכניים בהליך זה, הגישה הראשונה של העורק ב- L-RAMPS עדיין נותרה נדירה. כאן, פיתחנו את גישת העורקים הגביים-קאודליים עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולי צוואר בלבלב.
כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב, במיוחד עבור חולים שעברו כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית. כאן, אנו מציגים טכניקה לביצוע כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) תוך שימוש בגישת העורק הגבי-קאודלי על ידי ניצול מלא של מצבי הראייה והפעולה בחדות גבוהה של הלפרוסקופ.
החדשנות והאופטימיזציה של פעולה זו מסופקים בפרוטוקול. יש לתת עדיפות למישור הכריתה הגבית, כולל הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שהניתוח לסרטן צוואר הגוף בלבלב הוא אפשרי ובטוח, השלב השני הוא לבצע כריתת גידולים סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הצפאלי כדי להגדיל את קצב הכריתה של R0 (אפס רדיקלי) ופרוגנוזה נוספת.
כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS) היא הליך מעולה לגידולים ממאירים הממוקמים בגוף הלבלב או בזנב, שתואר לראשונה על ידי שטרסברג בשנת 2003. אסטרטגיית פעולה זו תוכננה על בסיס ניקוז הדם ובלוטות הלימפה של הלבלב, על מנת להשיג מישורי דיסקציה ללא גידול וכריתה רדיקלית של בלוטות לימפה אזוריות1. RAMPS הופך להיות מוערך יותר ויותר על ידי מנתחים כפי שהוא יכול להיות תורם להשיג שוליים ללא גידול ותוצאות הישרדות חיוביות יחסית 2,3,4. עם ההתקדמות במכשירים וטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) זכו לפופולריות הדרגתית בגלל מספר יתרונות, כולל פחות איבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בדרישה לעירויי דם ופחות אירועי חתך כגון כאב וזיהום1. עבור מטופלים שנבחרו היטב עם אדנוקרצינומה של צינור הלבלב הדיסטלי (PDAC), מחקרים אחרונים הראו כי L-RAMPS יכול להיות גישה יעילה ובטוחה 1,5,6.
בכריתת לבלב (PD) עבור גידול ממאיר סביב אזור ראש הלבלב, גישת העורק הראשון היא אסטרטגיה מקובלת עם מספר יתרונות. עיקרון הליבה של שיטה זו הוא לחקור את העורק המזנטרי העליון (SMA) בשלבים המוקדמים של הניתוח על מנת לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית לפני טרנסקציה של הלבלב או קשירת כלי הדם העיקריים 7,8,9. מחקרים אחרונים הראו כי גישה זו של עורק ראשון עשויה להקל על היווצרות גודש ורידי של הלבלב הדיסטלי והטחול ולתרום לשליטה יעילה בדימום של האזורים הניתוחיים; חוץ מזה, זה עושה דיסקציה של בלוטות הלימפה סביב SMA יותר הולם 7,10,11. מסיבות אלה, אסטרטגיית 'העורק תחילה' הופכת למרכיב חשוב עבור מחלת פרקינסון ומספקת תובנה לגבי סרטן הלבלב בצד שמאל.
עד כה, רק כמה גישות העורק הראשון עבור L-RAMPS נהלים דווחו 5,6. הרעיון המרכזי של גישות אלה הוא כי במהלך ניתוח סרטן הלבלב, חדירת הגידול ל- SMA צריכה להיות מזוהה לפני ביצוע של צעדים כירורגיים בלתי הפיכים, כגון transection של הלבלב parenchyma או קשירה וכריתה של כלי הדם העיקריים12,13.
כאן, פיתחנו את גישת העורק הגבי-קאודלי עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולים בצוואר הלבלב. ההליך שלנו ייעל עוד יותר את הגישות השגרתיות של עורקים ראשונים עבור הליכי L-RAMPS שדווחו על ידי ימאמוטו וקוואבטה12,14. במילים אחרות, חקרנו והפרדנו תחילה את ה-SMA באמצעות הגישה הגבית-קאודלית, שיטה שמעולם לא דווחה קודם לכן. המטרה והיתרונות של הליך זה הם להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח לסרטן צוואר הגוף הלבלב, אשר עשוי לשפר את קצב כריתת R0 ופרוגנוזה נוספת.
מנתחים המתכוונים להשתמש בהליך זה, עם זאת, חייבים להיות בעלי ניסיון משמעותי בניתוח לבלב לפרוסקופי. גם אם הם עברו את עקומת הלמידה, זה קריטי להעריך את מצבו של המטופל, כולל סוג הגידול, מצב כלי הדם ופרמטרים אחרים, כי הליך זה מחייב טכניקות כריתה מתוחכמות.
במאמר זה, אנו מציגים מקרה של חולה זכר בן 50 עם PDAC, שאושר על ידי ביופסיה אנדוסקופית של שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד (EUS-FNA), שעבר L-RAMPS לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני הניתוח. מטרתנו היא להדגים את הבטיחות וההיתכנות הקלינית של L-RAMPS באמצעות גישת העורק הגבי-קאודלי, ואת התוצאות האונקולוגיות שלה בחולים עם PDAC הממוקם בצוואר, בגוף או בזנב הלבלב.
הפרוטוקול הנוכחי תואם את ההנחיות של האתיקה של בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת גואנגג'ואו לרפואה סינית. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופל לכתבה זו ולסרטון.
1. בחירת המטופל
2. טכניקה כירורגית
3. מעקב לאחר הניתוח
גבר בן 50 עם אי נוחות בבטן העליונה ותת תזונה כרונית היה גידול בגודל 3.2 ס"מ על 2.5 ס"מ בצוואר הלבלב. קודם לכן הוא היה בריא והיה לו BMI תקין (19.9 ק"ג/מ"ר 2).
לא זוהו גרורות מרוחקות, כלי דם עיקריים (מלבד העורק והווריד של הטחול) או חדירת בלוטות לימפה בהערכת ההדמיה שלפני הניתוח. שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS-FNA) בוצעה כדי לאשר את האבחנה הפתולוגית של PDAC. החולה עבר ארבעה מחזורים של כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel. התרופה עזרה להקל על התסמינים הקליניים, ואנטיגן פחמימות 199 (CA-199) ירד מ-4,666 U/mL ל-1,350 U/mL, בעוד שהקוטר המרבי של הגידול ירד מ-3.2 ס"מ ל-2.5 ס"מ (ראו איור 3).
תוצאות הניתוח מוצגות בטבלה 1. הזמן הכולל להליך היה 240 דקות, עם אובדן דם של 50 מ"ל. החלמתו של החולה לא הייתה מסובכת, והוא שוחרר לביתוביום התשיעי לאחר הניתוח. ביום השלישי שלאחר הניתוח (POD 3), רמת העמילאז בנוזל הניקוז הייתה 1,645 U/L. הניקוז הוסר ב-POD 7 כאשר רמת העמילאז הייתה 54 U/L. זה היה מדורג כ- POPF דרגה A. לא נמצא נוזל פריטוניאלי בבדיקת CT לאחר הניתוח ב-POD 7 (ראו איור 4). החולה התאושש היטב ושוחרר על POD 9.
היסטופתולוגיה חשפה אדנוקרצינומה דוקטלית מובחנת בצורה בינונית עם פיברוזיס אינטרסטיציאלי, ובכך אישרה את האבחנה שלפני הניתוח. פיברוזיס אינטרסטיציאלי של הלבלב עשוי לנבוע מכימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני הניתוח (ראו טבלה 1). שולי הכריתה של צוואר הלבלב והצפק האחורי היו רדיקליים מיקרוסקופית (R0). רק 15 בלוטות לימפה זוהו, ואף אחת מהן לא הייתה מעורבת. הגידול בוים כ-T2N0M0 (מהדורה8 של AJCC). החולה עבר שישה מחזורים של כימותרפיה אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel.
איור 1: מיקום המנתחים. המנתח הראשון נמצא מימינו של המטופל, העוזר הראשון הוא משמאל, והעוזר השני, המחזיק את הלפרוסקופ, נמצא בין רגליו של המטופל. ההליך מבוצע באמצעות טכניקה של חמש יציאות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 2: כריתה. טווח הכריתה משתרע עד לקרום הסרעפתי, עד ה-LRV, ולחלק השמאלי האחורי של אבי העורקים בצד האחורי. קיצורים: LRA = עורק כליה שמאלי, IVC = וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 3: התמונות מראות את המסה בצוואר הלבלב. לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, קוטר הגידול המרבי הופחת מ-(A) 3.2 ס"מ ל-(B) 2.5 ס"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 4: תמונת ה-CT מראה שלא נמצא נוזל פריטוניאלי ב-POD 7. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
משתנה | תוצאה |
תוך ניתוחי | |
זמן אופרטיבי,דקות | 240 |
איבוד דם תוך ניתוחי,מ"ל | 50 |
לאחר הניתוח | |
פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF) | דרגה א' |
הסרת ניקוז, יום לאחר הניתוח | 7 |
שהות בבית החולים לאחר הניתוח, ימים | 9 |
אבחון פתולוגי | אדנוקרצינומה צינורית כריתה רדיקלית (R0) עם פיברוזיס אינטרסטיציאלי,2 ס"מ |
טבלה 1: תוצאה מייצגת של הניתוח.
למרות שיעורי ההישרדות של PDAC במשך 5 שנים, זה עדיין לא מספק עבור חולים שיש להם סיכוי לכריתה רדיקלית; ניתוח היה השיטה הטיפולית המרפאת היחידה עד כה22. מצב הכריתה מוערך בעיקר על ידי התנאים של כלי השיט הקריטיים האזוריים, כולל SMA, CeA, CHA ו- SMV24,25. למרות רדיוגרפיה לפני הניתוח יכול לספק מידע הולם על תנאי כלי הדם, חקירה כירורגית היא השיטה הפשוטה עבור חולים שיש להם הערכת עמימות, במיוחד עבור אלה שעברו בעבר כימותרפיה neoadjuvant. לפיכך, הערכה מוקדמת של כריתה רדיקלית במהלך הניתוח היא בעלת חשיבות רבה על מנת למנוע ניתוח מיותר לאחר מכן ולשפר את קצב כריתת R0.
כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב. מחקר זה מספק אסטרטגיה כירורגית של L-RAMPS באמצעות גישת העורקים הגביים-קאודליים, שעשויה להתפתח להיות הליך סטנדרטי, ניתן לשחזור ויעיל אונקולוגית במרכזים בעלי נפח גבוה עם מנתחים מנוסים. הוא עשוי להציע ראייה חדשה של היבט ראשון של עורק על ידי גישות זעיר פולשניות ויכול לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית בשלב מוקדם של RAMPS.
החלק החשוב ביותר בטכניקה זו הוא שיש לתת עדיפות לאישור מישור הכריתה הגבי, המכיל את החלקים הבאים: הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שכל החלקים החשובים אינם מסתננים על ידי הגידול, המנתחים יכולים להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח הרדיקלי, ולאחר מכן לכרות את הגידול סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הקאודאלי לצד הצפלי. אסטרטגיה כירורגית זו נועדה לשפר את קצב כריתת R0 והישרדות נוספת לטווח ארוך.
הליך מורכב זה צריך להתבצע על ידי צוותים כירורגיים מנוסים מאוד עם מיומנויות כירורגיות של לבלב פתוח ולפרוסקופי. עקומת הלמידה תלולה שכן ליישום שיטה כירורגית זו יש דרישות גבוהות לשיתוף פעולה של הצוות הכירורגי, הכרה אנטומית של אזור מסובך זה, ויכולת תגובה גמישה כנגד וריאציות בלתי צפויות. מסיבות אלה, מקרים מוגבלים מקשים על תכנון והשגת הניסויים הקליניים האקראיים, ולכן קשה לבסס ראיות ברמה גבוהה לתוצאות הפריאופרטיביות וההישרדותיות של טכניקה זו.
ללא.
ללא.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request PermissionThis article has been published
Video Coming Soon
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved