כריתת לבלב מודולרית רדיקלית אנטגרדית באמצעות גישת עורק הגב-קאודל לסרטן צוואר-גוף הלבלב

עם ההתקדמות בטכניקות לפרוסקופיות, כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) זכתה להכרה נרחבת. עם זאת, בשל מספר קשיים טכניים בהליך זה, הגישה הראשונה של העורק ב- L-RAMPS עדיין נותרה נדירה. כאן, פיתחנו את גישת העורקים הגביים-קאודליים עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולי צוואר בלבלב.

כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב, במיוחד עבור חולים שעברו כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית. כאן, אנו מציגים טכניקה לביצוע כריתת לבלב מודולרית רדיקלית לפרוסקופית (L-RAMPS) תוך שימוש בגישת העורק הגבי-קאודלי על ידי ניצול מלא של מצבי הראייה והפעולה בחדות גבוהה של הלפרוסקופ.

החדשנות והאופטימיזציה של פעולה זו מסופקים בפרוטוקול. יש לתת עדיפות למישור הכריתה הגבית, כולל הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שהניתוח לסרטן צוואר הגוף בלבלב הוא אפשרי ובטוח, השלב השני הוא לבצע כריתת גידולים סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הצפאלי כדי להגדיל את קצב הכריתה של R0 (אפס רדיקלי) ופרוגנוזה נוספת.

כריתת לבלב מודולרית רדיקלית (RAMPS) היא הליך מעולה לגידולים ממאירים הממוקמים בגוף הלבלב או בזנב, שתואר לראשונה על ידי שטרסברג בשנת 2003. אסטרטגיית פעולה זו תוכננה על בסיס ניקוז הדם ובלוטות הלימפה של הלבלב, על מנת להשיג מישורי דיסקציה ללא גידול וכריתה רדיקלית של בלוטות לימפה אזוריות¹. RAMPS הופך להיות מוערך יותר ויותר על ידי מנתחים כפי שהוא יכול להיות תורם להשיג שוליים ללא גידול ותוצאות הישרדות חיוביות יחסית ^2,3,4. עם ההתקדמות במכשירים וטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות, רמפות לפרוסקופיות (L-RAMPS) זכו לפופולריות הדרגתית בגלל מספר יתרונות, כולל פחות איבוד דם תוך ניתוחי, ירידה בדרישה לעירויי דם ופחות אירועי חתך כגון כאב וזיהום¹. עבור מטופלים שנבחרו היטב עם אדנוקרצינומה של צינור הלבלב הדיסטלי (PDAC), מחקרים אחרונים הראו כי L-RAMPS יכול להיות גישה יעילה ובטוחה ^1,5,6.

בכריתת לבלב (PD) עבור גידול ממאיר סביב אזור ראש הלבלב, גישת העורק הראשון היא אסטרטגיה מקובלת עם מספר יתרונות. עיקרון הליבה של שיטה זו הוא לחקור את העורק המזנטרי העליון (SMA) בשלבים המוקדמים של הניתוח על מנת לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית לפני טרנסקציה של הלבלב או קשירת כלי הדם העיקריים ^7,8,9. מחקרים אחרונים הראו כי גישה זו של עורק ראשון עשויה להקל על היווצרות גודש ורידי של הלבלב הדיסטלי והטחול ולתרום לשליטה יעילה בדימום של האזורים הניתוחיים; חוץ מזה, זה עושה דיסקציה של בלוטות הלימפה סביב SMA יותר הולם 7,10,11. מסיבות אלה, אסטרטגיית 'העורק תחילה' הופכת למרכיב חשוב עבור מחלת פרקינסון ומספקת תובנה לגבי סרטן הלבלב בצד שמאל.

עד כה, רק כמה גישות העורק הראשון עבור L-RAMPS נהלים דווחו ^5,6. הרעיון המרכזי של גישות אלה הוא כי במהלך ניתוח סרטן הלבלב, חדירת הגידול ל- SMA צריכה להיות מזוהה לפני ביצוע של צעדים כירורגיים בלתי הפיכים, כגון transection של הלבלב parenchyma או קשירה וכריתה של כלי הדם העיקריים^12,13.

כאן, פיתחנו את גישת העורק הגבי-קאודלי עבור L-RAMPS, שעשויה להיות בטוחה ומועילה לגידולים בצוואר הלבלב. ההליך שלנו ייעל עוד יותר את הגישות השגרתיות של עורקים ראשונים עבור הליכי L-RAMPS שדווחו על ידי ימאמוטו וקוואבטה^12,14. במילים אחרות, חקרנו והפרדנו תחילה את ה-SMA באמצעות הגישה הגבית-קאודלית, שיטה שמעולם לא דווחה קודם לכן. המטרה והיתרונות של הליך זה הם להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח לסרטן צוואר הגוף הלבלב, אשר עשוי לשפר את קצב כריתת R0 ופרוגנוזה נוספת.

מנתחים המתכוונים להשתמש בהליך זה, עם זאת, חייבים להיות בעלי ניסיון משמעותי בניתוח לבלב לפרוסקופי. גם אם הם עברו את עקומת הלמידה, זה קריטי להעריך את מצבו של המטופל, כולל סוג הגידול, מצב כלי הדם ופרמטרים אחרים, כי הליך זה מחייב טכניקות כריתה מתוחכמות.

במאמר זה, אנו מציגים מקרה של חולה זכר בן 50 עם PDAC, שאושר על ידי ביופסיה אנדוסקופית של שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד (EUS-FNA), שעבר L-RAMPS לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני הניתוח. מטרתנו היא להדגים את הבטיחות וההיתכנות הקלינית של L-RAMPS באמצעות גישת העורק הגבי-קאודלי, ואת התוצאות האונקולוגיות שלה בחולים עם PDAC הממוקם בצוואר, בגוף או בזנב הלבלב.

הפרוטוקול הנוכחי תואם את ההנחיות של האתיקה של בית החולים השני המסונף של אוניברסיטת גואנגג'ואו לרפואה סינית. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופל לכתבה זו ולסרטון.

1. בחירת המטופל

1. ודא שלמטופלים יש PDAC בצוואר, בגוף ובזנב של הלבלב כפי שאושר על ידי טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT). הליך זה מצוין במקרים הבאים: סרטן לבלב הניתן לכריתה וסרטן לבלב גבולי לאחר טיפול ניאו-אדג'ובנטי. האפשרות לכריתה רדיקלית עולה כאשר הגידול נסוג במידה ניכרת בעקבות טיפול ניאו-אדג'ובנטי יעיל.
   הערה: במקרה המוצג, הדמיית CT גילתה גידול בצוואר הלבלב של המטופל, שהיה ככל הנראה סרטני.
2. אין לבצע ניתוח זה בתנאים הבאים: (1) PDAC גרורתי; (2) בריאות כללית ירודה של המטופל, שבה הגוף אינו מסוגל לעמוד בניתוח גדול; (3) אם קיים גידול בלבלב החודר לווריד הטחול או לעורקי הדם הראשיים שאינם עורק הטחול.
3. בגיל מוקדם של עקומת הלמידה, אין לבחור במקרים מאתגרים, למשל: חולים שמנים עם מדד מקסימום גוף (BMI) >35 ק"ג /^{מ"ר 2}; חולים שסבלו מדלקת לבלב חוזרת, מכיוון שהם עשויים להיות במצב פרנכימה לבלב גרוע מאוד; חולים העוברים הקרנות ממוקדות לבלב; חולים עם לפרוטומיה לשעבר וכו '. לאחר שהושג ניסיון רב בניתוחים לפרוסקופיים, ניתן לבחור גם חולים עם מצבים אלה^15.

2. טכניקה כירורגית

1. הגדרה אופרטיבית
   1. הנח את המטופל המרדים על שולחן הניתוח במצב שכיבה. ודאו שהרגליים פרושות זו מזו.
   2. במהלך הניתוח הסטרילי, לחשוף את האזור suprapubic מספיק עבור מיצוי דגימה על ידי חתך Pfannenstiel. ודא שהמנתח הראשון נמצא בצד ימין של המטופל, העוזר הראשון נמצא בצד שמאל, והעוזר השני עם הלפרוסקופ נמצא בין רגליו של המטופל. הליך זה משתמש בטכניקה של חמש יציאות, כפי שמוצג באיור 1.
   3. לאחר הקמת pneumoperitoneum, הכנס טרוקאר 12 מ"מ מתחת לטבור. התקן בבטחה את ארבעת הטרוקארים הבאים על דופן הבטן במצב סידור חצי עגול בעזרת שדה הראייה הלפרוסקופי.
2. שלב החקר
   1. בצע לפרוסקופיה אבחנתית שגרתית מההתחלה כדי לבחון את הכבד ואת משטחי הצפק עבור גרורות לבלב נוספות.
   2. פתח את השק הקטן באמצעות סכין אולטרסאונד על ידי חלוקת הרצועה הגסטרוקולית כ -2 ס"מ דיסטלי מהעורק והווריד הגסטרואפיפלואי.
   3. לנתח ולנתח את כלי הקיבה הקצרים כדי להקל על כריתת רחם.
      הערה: ניתן לזהות בשלב זה גם את כלי הקיבה הקצרים המעולים ביותר לשליטה טובה יותר בדימום.
   4. להשעות את הבטן מעל פני השטח של הלבלב עם retractor הכבד כדי ליצור מספיק מקום עבור הליכים אופרטיביים סביב האזור suprapancreatiatic.
   5. לבודד ולהוציא את הרצועות splenocolic ו perisplenic עם סכין אולטרסאונד, כדי לחשוף עוד יותר את כיפוף הטחול של המעי הגס ואת הזנב של הלבלב.
      הערה: השתמש באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי כאשר מבנים מקומיים אינם מזוהים בבירור. אדנוקרצינומה של הלבלב מופיעה באולטרה-סאונד תוך-ניתוחי (US) כמסה היפואקואית עם שוליים לא מוגדרים.
   6. מחלקים ועוברים דרך הרווח בין המשטח האחורי של צוואר הלבלב לבין חלק הצומת של SMV, וריד פורטל (PV), ווריד הטחול. לאחר מכן נקה בזהירות את האזור הזה כדי להתכונן לטרנסקציה של הלבלב.
3. שלב הדיסקציה
   1. לקבוע את מישור הכריתה הגבית, כולל הצד הגבי של ה- SMA, הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש ה- CeA, הצד הגחוני של כלי הדם השמאליים של עורק הכליה, והילום הכליות.
   2. הרם את המעי הגס הרוחבי ואת המזנטריה שלו תחילה בצד הגבי של ראש הלבלב. בצע את תמרון קוצ'ר כדי לחשוף את המשטח הקדמי של וריד הכליה השמאלי (LRV).
      הערה: תצוגה של כמה סנטימטרים של LRV בשלב זה מועילה לשלבי ההליך המאוחרים יותר, כאשר ניתן לטפל ב- LRV בצד השני. חקור את קבוצת 16 בלוטות הלימפה (בלוטות אבי העורקים).
   3. הניחו את כל המעי הדק בצד ימין כדי לספק גישה לצד הגבי של ה-SMA. זהה את ה-SMA מעל ה-LRV, ולאחר מכן נתח אותו לאורך המישור הפריאדוונטי שלו בשוליים הקדמיים-שמאליים והפרד אותו מהלבלב¹⁶.
   4. בצע את הגישה בצד הגחוני של כלי הדם של עורק הכליה והילום הכליה כמתואר בשלב 2.3.5.
   5. בצע את טווח הכריתה למישור השמאלי והאחורי מאחורי בלוטת יותרת הכליה ועל פני הכליה השמאלית ב- RAMPS האחורי.
      הערה: בצד שמאל של אבי העורקים, עורק הכליה השמאלי הוא אחריו.
   6. בצע את השלבים 2.3.7-2.3.10 כדי להגיע לליבה של שיטת CeA.
   7. חזור לאזור המעי הגס העליון. אנטומיזציה של עורק הכבד המשותף ועורק הגסטרודואודנל (GDA), ולאחר מכן לזהות את עורק הכבד הנכון.
   8. לנתח את בלוטות הלימפה gastroduodenal, במיוחד את הקבוצה השמינית של בלוטות הלימפה¹⁷.
   9. הזיזו את ה-GDA לצד ימין באמצעות גומייה כדי לחשוף את המשטח הקדמי של ה-PV.
   10. חשוף את השורש של CeA. כדי לעשות זאת, לנתח את עורק הכבד המשותף למקורו, ולנתח את CeA חינם במקורו מאבי העורקים הבטן.
   11. נתחו את ה-SMA וה-CeA מהצד הקאודאלי לצד הצפלי. עבור גישה זו, בצע את השלבים 2.3.12-2.3.14.
   12. נתחו את ה-SMA לאורך המישור הפריאדוונטי שלו בשוליים הקדמיים-שמאליים.
       הערה: המשטח הקדמי של ה-SMA מוצג היטב מתחת למנהרה שנוצרה בעבר מתחת לצוואר הלבלב. עורק הלבלב הגבי הוא הסתעפות עורקית ללבלב, אשר ייחקר משורש ה- SMA.
   13. מחלקים את הלבלב הדיסטלי מהרטרופריטונאום ואז מנהלים את הווריד המזנטרי הנחות (IMV).
       הערה: כיתרון של שימוש בטכניקת הגישה של העורק הגבי-קאודלי, צור רווח אנטומי בין ה-SMA ללבלב. עד כה, שליטה דימום של SMA ניתן להשיג בקלות, כמו רוב השטח בצד שמאל של SMA כבר חשוף.
   14. לאחר אי הכללת חדירת הגידול של המשטח הקדמי של ה- SMA, ה- SMV נחשף מתחת לצוואר הלבלב.
       הערה: לא לכלול חדירת גידול על המשטח הקדמי של SMA, בשל העובדה כי מקלעת כלי הדם ואת מקלעת העצבים סביב SMA ניתן לנתק לחלוטין במהלך המבצע.
   15. על פי עובי הלבלב ומרקמו בצוואר הלבלב, מעבירים את פרנכימת הלבלב באמצעות מכשיר מהדק מכני עם מחסנית מתאימה^18,19. לתפור את צינור הלבלב עם תפר פוליפרופילן 5-0. בצע בדיקה פתולוגית קפואה של שולי צוואר הלבלב.
   16. Ligate את השורש של הווריד splenic עם מהדק כלי הדם לחתוך אותו בחדות.
   17. כדי לשלד את עורק הכבד המשותף (CHA), עורק הקיבה השמאלי, עורק הטחול (SpA) ו- CeA, לנתח ולנקות בלוטות לימפה suprapancreatic en bloc .
   18. כריתת שומן ורקמות סיביות מהקאודל לצד הצפאלי של ה- SMA וה- CeA.
   19. הסר את בלוטות הלימפה ממשולש היידלברג, התחום על ידי PV, CeA ו- SMA.
   20. במהלך הליך זה, לבודד ולחלק את מקורו של ה- SpA בגלל החללים הגביים והקאודליים הגדולים יותר שנוצרו.
   21. חשוף את ה- LRV כדי לקבוע את מישור הדיסקציה הגבי.
       הערה: יש להסיר לחלוטין את בלוטת יותרת הכליה השמאלית ואת החיתולית של גרוטה עבור RAMPS^20,21 האחורי^.
   22. לבסוף, באמצעות שיטה antegrade (מימין לשמאל), לנתח את הלבלב הדיסטלי ואת הטחול, כמו גם את הרקמות הרכות שמסביב.
       הערה: כפי שמוצג באיור 2, הגבול הצפאלי של אזור הכריתה הוא הקרום הסרעפתי, הגבול הקאודאלי הוא LRV, והטווח הפנימי הוא בחלק הצדדי השמאלי של אבי העורקים. לבסוף, הציגו והניחו שני צינורות ניקוז באזורי גדם הלבלב והשקע הטחול.

3. מעקב לאחר הניתוח

1. בצע אולטרסאונד דופלר צבע או סריקת CT של הבטן ביום שלאחר הניתוח 7 כדי להעריך את מצב הבטן.
2. בדוק את רמת העמילאז של נוזל ניקוז הבטן ביום 3, יום 5 ויום 7 לאחר הניתוח כדי להעריך פיסטולה הלבלב, שהיא אחד הסיבוכים הרציניים.
   הערה: ניתן לאבחן פיסטולה של הלבלב לאחר הניתוח (POPF) כאשר רמת העמילאז בנוזל הניקוז היא יותר מפי שלושה מהגבול העליון של פעילות עמילאז רגילה בסרום, הקשורה להתפתחות/מצב רלוונטי מבחינה קלינית הקשור ישירות לפיסטולה של הלבלב²².
3. הסר את הניקוז כאשר רמת העמילאז היא פחות מפי שלושה מהגבול העליון של עמילאז רגיל בסרום.
4. בצע 6-8 מחזורים של כימותרפיה אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel 6-8 שבועות לאחר הניתוח.
5. בצע מעקב ארוך טווח לאחר הניתוח. בצע מעקב כל 3 חודשים בשנה הראשונה, כל 3-6 חודשים בשנה השנייה, ולאחר מכן כל 6 חודשים לאחר מכן. אנטיגן פחמימות 199 (CA-199), CeA, אולטרסאונד דופלר צבע בטן, או סריקת CT צריך להיבדק מחדש במהלך המעקב.

גבר בן 50 עם אי נוחות בבטן העליונה ותת תזונה כרונית היה גידול בגודל 3.2 ס"מ על 2.5 ס"מ בצוואר הלבלב. קודם לכן הוא היה בריא והיה לו BMI תקין (19.9 ק"ג/^{מ"ר 2}).

לא זוהו גרורות מרוחקות, כלי דם עיקריים (מלבד העורק והווריד של הטחול) או חדירת בלוטות לימפה בהערכת ההדמיה שלפני הניתוח. שאיפת מחט עדינה מונחית אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS-FNA) בוצעה כדי לאשר את האבחנה הפתולוגית של PDAC. החולה עבר ארבעה מחזורים של כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel. התרופה עזרה להקל על התסמינים הקליניים, ואנטיגן פחמימות 199 (CA-199) ירד מ-4,666 U/mL ל-1,350 U/mL, בעוד שהקוטר המרבי של הגידול ירד מ-3.2 ס"מ ל-2.5 ס"מ (ראו איור 3).

תוצאות הניתוח מוצגות בטבלה 1. הזמן הכולל להליך היה 240 דקות, עם אובדן דם של 50 מ"ל. החלמתו של החולה לא הייתה מסובכת, והוא שוחרר לביתו^{ביום התשיעי} לאחר הניתוח. ביום השלישי שלאחר הניתוח (POD 3), רמת העמילאז בנוזל הניקוז הייתה 1,645 U/L. הניקוז הוסר ב-POD 7 כאשר רמת העמילאז הייתה 54 U/L. זה היה מדורג כ- POPF דרגה A. לא נמצא נוזל פריטוניאלי בבדיקת CT לאחר הניתוח ב-POD 7 (ראו איור 4). החולה התאושש היטב ושוחרר על POD 9.

היסטופתולוגיה חשפה אדנוקרצינומה דוקטלית מובחנת בצורה בינונית עם פיברוזיס אינטרסטיציאלי, ובכך אישרה את האבחנה שלפני הניתוח. פיברוזיס אינטרסטיציאלי של הלבלב עשוי לנבוע מכימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לפני הניתוח (ראו טבלה 1). שולי הכריתה של צוואר הלבלב והצפק האחורי היו רדיקליים מיקרוסקופית (R0). רק 15 בלוטות לימפה זוהו, ואף אחת מהן לא הייתה מעורבת. הגידול בוים כ-T2N0M0 (מהדורה⁸ של AJCC). החולה עבר שישה מחזורים של כימותרפיה אדג'ובנטית באמצעות גמציטאבין בתוספת תוכנית nab-paclitaxel.

איור 1: מיקום המנתחים. המנתח הראשון נמצא מימינו של המטופל, העוזר הראשון הוא משמאל, והעוזר השני, המחזיק את הלפרוסקופ, נמצא בין רגליו של המטופל. ההליך מבוצע באמצעות טכניקה של חמש יציאות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 2: כריתה. טווח הכריתה משתרע עד לקרום הסרעפתי, עד ה-LRV, ולחלק השמאלי האחורי של אבי העורקים בצד האחורי. קיצורים: LRA = עורק כליה שמאלי, IVC = וריד נבוב נחות. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: התמונות מראות את המסה בצוואר הלבלב. לאחר כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, קוטר הגידול המרבי הופחת מ-(A) 3.2 ס"מ ל-(B) 2.5 ס"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 4: תמונת ה-CT מראה שלא נמצא נוזל פריטוניאלי ב-POD 7. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

טבלה 1: תוצאה מייצגת של הניתוח.

למרות שיעורי ההישרדות של PDAC במשך 5 שנים, זה עדיין לא מספק עבור חולים שיש להם סיכוי לכריתה רדיקלית; ניתוח היה השיטה הטיפולית המרפאת היחידה עד כה²². מצב הכריתה מוערך בעיקר על ידי התנאים של כלי השיט הקריטיים האזוריים, כולל SMA, CeA, CHA ו- SMV^24,25. למרות רדיוגרפיה לפני הניתוח יכול לספק מידע הולם על תנאי כלי הדם, חקירה כירורגית היא השיטה הפשוטה עבור חולים שיש להם הערכת עמימות, במיוחד עבור אלה שעברו בעבר כימותרפיה neoadjuvant. לפיכך, הערכה מוקדמת של כריתה רדיקלית במהלך הניתוח היא בעלת חשיבות רבה על מנת למנוע ניתוח מיותר לאחר מכן ולשפר את קצב כריתת R0.

כריתה רדיקלית לפרוסקופית של צוואר הלבלב היא אחת הפעולות הרדיקליות המסובכות ביותר לסרטן הלבלב. מחקר זה מספק אסטרטגיה כירורגית של L-RAMPS באמצעות גישת העורקים הגביים-קאודליים, שעשויה להתפתח להיות הליך סטנדרטי, ניתן לשחזור ויעיל אונקולוגית במרכזים בעלי נפח גבוה עם מנתחים מנוסים. הוא עשוי להציע ראייה חדשה של היבט ראשון של עורק על ידי גישות זעיר פולשניות ויכול לקבוע את ההיתכנות של כריתה רדיקלית בשלב מוקדם של RAMPS.

החלק החשוב ביותר בטכניקה זו הוא שיש לתת עדיפות לאישור מישור הכריתה הגבי, המכיל את החלקים הבאים: הצד הגבי של העורק המזנטרי העליון (SMA), הצד הגבי של ראש הלבלב, שורש עורק הצליאק (CeA), הצד הגחוני של כלי הכליה השמאליים והילום הכליות. בתנאי שכל החלקים החשובים אינם מסתננים על ידי הגידול, המנתחים יכולים להבטיח את ההיתכנות והבטיחות של הניתוח הרדיקלי, ולאחר מכן לכרות את הגידול סביב ה- SMA וה- CeA מהצד הקאודאלי לצד הצפלי. אסטרטגיה כירורגית זו נועדה לשפר את קצב כריתת R0 והישרדות נוספת לטווח ארוך.

הליך מורכב זה צריך להתבצע על ידי צוותים כירורגיים מנוסים מאוד עם מיומנויות כירורגיות של לבלב פתוח ולפרוסקופי. עקומת הלמידה תלולה שכן ליישום שיטה כירורגית זו יש דרישות גבוהות לשיתוף פעולה של הצוות הכירורגי, הכרה אנטומית של אזור מסובך זה, ויכולת תגובה גמישה כנגד וריאציות בלתי צפויות. מסיבות אלה, מקרים מוגבלים מקשים על תכנון והשגת הניסויים הקליניים האקראיים, ולכן קשה לבסס ראיות ברמה גבוהה לתוצאות הפריאופרטיביות וההישרדותיות של טכניקה זו.

ללא.

ללא.