췌장 목-신체 암에 대한 등-꼬리 동맥 접근법을 통한 복강경 근치 전방 모듈 식 췌장 비장 절제술

복강경 기술의 발전으로 복강경 근치 전향 모듈식 췌장 비장 절제술(L-RAMPS)이 널리 인식되었습니다. 그러나이 절차의 몇 가지 기술적 어려움으로 인해 L-LAMPS의 동맥 우선 접근법은 여전히 흔하지 않습니다. 여기에서 우리는 췌장 경부 종양에 안전하고 유익할 수 있는 L-LAMPS에 대한 등-꼬리 동맥 접근법을 개발했습니다.

췌장 경부의 복강경 근치 적 절제술은 췌장암, 특히 신 보조 화학 요법을받은 환자에게 가장 복잡한 근치 적 수술 중 하나입니다. 여기에서는 복강경의 고화질 시력 및 수술 모드를 최대한 활용하여 등-꼬리 동맥 접근법을 사용하여 복강경 근치 전향 모듈 식 췌장 비장 절제술 (L-RAMPS)을 수행하는 기술을 제시합니다.

이 작업의 혁신과 최적화는 프로토콜에서 제공됩니다. 상 장간막 동맥 (SMA)의 등쪽, 췌장 머리의 등쪽, 체강 동맥 (CeA)의 뿌리, 왼쪽 신장 혈관의 복부 쪽 및 신장 hilum을 포함한 등쪽 절제면에 우선 순위를 부여해야합니다. 췌장 경부암에 대한 수술이 실현 가능하고 안전하다는 조건에서, 두 번째 단계는 꼬리에서 두부 쪽까지 SMA와 CeA를 둘러싸고 종양 절제술을 일 괄 적으로 수행하여 R0 (라디칼 제로) 절제율과 추가 예후를 증가시키는 것입니다.

급진적 인 전향 모듈 식 췌장 비장 절제술 (RAMPS)은 2003 년 Strasberg가 처음 설명한 췌장 신체 또는 꼬리에 위치한 악성 종양에 대한 절묘한 절차입니다. 이 수술 전략은 종양이없는 해부면과 국소 림프절의 근치 적 절제를 달성하기 위해 췌장의 혈액 및 림프절 배액을 기반으로 설계되었습니다¹. LAMPS는 종양이 없는 마진과 상대적으로 유리한^{생존 결과를 얻는} 데 도움이 될 수 있기 때문에 외과의에 의해 점점 더 가치가 높아지고 있습니다2,3,4. 최소 침습 수술 기구 및 기술의 발전으로 복강경 RAMPS(L-RAMPS)는 수술 중 출혈 감소, 수혈 요구 감소, 통증 및 감염과 같은 절개 사건 감소^등 몇 가지 이점으로 인해 점차 대중화되었습니다1. 원위 췌장 관 선암 (PDAC)을 가진 잘 선택된 환자의 경우, 최근 연구에 따르면 L-RAMPS가 효과적이고 안전한 접근법이 될 수 있음이 입증되었습니다 ^1,5,6.

췌장 머리 부위 주변의 악성 종양에 대한 췌장 십이지장 절제술 (PD)에서 동맥 우선 접근법은 몇 가지 장점이있는 널리 받아 들여지는 전략입니다. 이 방법의 핵심 원리는 췌장 절개 전 근치 절제 또는 주요 혈관 ^7,8,9의 결찰 가능성을 결정하기 위해 수술 초기 단계에서 상 장간막 동맥 (SMA)을 탐색하는 것입니다. 최근 연구에 따르면 이러한 동맥 우선 접근법은 원위 췌장과 비장의 정맥 울혈 형성을 완화하고 수술 부위의 효과적인 출혈 조절에 기여할 수 있음이 입증되었습니다. 게다가, 그것은 SMA 주변의 림프절 박리를 더 적절하게 만듭니다 7,10,11. 이러한 이유로 동맥 우선 전략은 PD의 중요한 구성 요소가되고 있으며 왼쪽 췌장암에 대한 통찰력을 제공합니다.

지금까지 L-RAMPS 절차에 대한 일부 동맥 우선 접근법 만보고되었습니다 ^5,6. 이러한 접근법의 핵심 개념은 췌장암 수술 동안, 췌장 실질의 절개 또는 주요 혈관의 결찰 및 절제술과 같은 비가역적 수술 단계의 수행 전에 SMA로의 종양 침윤이 검출되어야 한다는 것이다(^12,13).

여기에서 우리는 L-LAMPS에 대한 등-꼬리 동맥 접근법을 개발했는데, 이는 췌장 경부의 종양에 안전하고 유익할 수 있습니다. 우리의 절차는 Yamamoto와 Kawabata^12,14에 의해보고 된 L-RAMPS 절차에 대한 일상적인 동맥 우선 접근법을 더욱 최적화했습니다. 즉, 우리는 이전에 보고된 적이 없는 방법인 등-꼬리 접근 방식을 통해 SMA를 먼저 탐색하고 분리했습니다. 이 절차의 목표와 장점은 췌장 경부암에 대한 수술의 타당성과 안전성을 보장하여 R0 절제율과 추가 예후를 개선할 수 있는 것입니다.

그러나이 절차를 사용하려는 외과의는 복강경 췌장 수술에 대한 상당한 경험이 있어야합니다. 학습 곡선을 통과했더라도 이 절차에는 정교한 절제 기술이 필요하기 때문에 종양 유형, 혈관 상태 및 기타 매개변수를 포함한 환자의 상태를 평가하는 것이 중요합니다.

이 기사에서는 수술 전 신 보조 화학 요법 후 L-RAMPS를받은 내시경 초음파 유도 미세 바늘 흡인 (EUS-FNA) 생검으로 확인 된 PDAC가있는 50 세 남성 환자의 사례를 제시합니다. 우리의 목표는 등-꼬리 동맥 접근법을 사용하여 L-LAMPS의 임상 적 안전성과 타당성을 입증하고 췌장 목, 신체 또는 꼬리에 위치한 PDAC 환자에서 종양 학적 결과를 입증하는 것입니다.

본 의정서는 광저우 중의과 대학 제 2 부속 병원의 윤리 지침을 따릅니다. 이 기사와 비디오에 대해 환자로부터 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다.

1. 환자 선택

1. 환자가 췌장 목, 몸, 꼬리에 PDAC가 있는지 확인하고 조영제 강화 컴퓨터 단층 촬영(CT)으로 확인합니다. 이 절차는 다음과 같은 경우에 표시됩니다 : 절제 가능한 췌장암 및 신 보조 치료 후 경계 성 절제 가능한 췌장암. 근치 적 절제의 가능성은 효과적인 신 보조 치료 후 종양이 현저하게 퇴행 할 때 증가합니다.
   참고 : 제시된 경우, CT 영상은 환자의 췌장 목에 종양을 나타 냈으며, 이는 암일 가능성이 큽니다.
2. 다음의 조건에서는 이 수술을 수행하지 마십시오: (1) 전이성 PDAC; (2) 신체가 주요 수술을 견딜 수없는 전반적인 환자 건강이 좋지 않습니다. (3) 비장 정맥 또는 비장 동맥 이외의 주요 혈액 동맥에 침윤하는 췌장 종양이있는 경우.
3. 학습 곡선의 어린 나이에 다음과 같은 어려운 경우를 선택하지 마십시오 : 신체 최대 지수 (BMI) >35 kg / m² 인 비만 환자; 재발 성 췌장염으로 고통받는 환자, 그들은 매우 가난한 췌장 실질 상태를 가질 수 있기 때문에; 췌장 표적 방사선 요법을받는 환자; 이전 개복술 환자 등 복강경 수술에 대한 광범위한 경험이 얻어지면 이러한 상태의 환자도 선택할 수 있습니다^15.

2. 수술 기술

1. 작동 설정
   1. 마취 된 환자를 앙와위 자세로 수술대에 놓습니다. 다리가 벌어져 있는지 확인하십시오.
   2. 멸균 작업 중에 Pfannenstiel 절개로 표본을 추출할 수 있도록 치골 상부 영역을 충분히 노출시킵니다. 첫 번째 외과의가 환자의 오른쪽에 있고, 첫 번째 조수가 왼쪽에 있고, 복강경을 가진 두 번째 조수가 환자의 다리 사이에 있는지 확인하십시오. 이 절차에서는 그림 1과 같이 5포트 기술을 사용합니다.
   3. 기복막을 확립 한 후 배꼽 아래에 12mm 투관침을 삽입하십시오. 복강경 시야의 도움으로 반원형 배열 모드로 복벽에 다음 4 개의 투관침을 안전하게 설치하십시오.
2. 탐사 단계
   1. 처음부터 일상적인 진단 복강경 검사를 수행하여 간과 복막 표면을 검사하여 추가 췌장 전이를 확인합니다.
   2. 위 경을 사용하여 위 상피 동맥과 정맥에서 약 2cm 떨어진 위 인대를 나누어 작은 주머니를 엽니 다.
   3. 짧은 위 혈관을 해부하고 절제하여 비장 절제술을 용이하게합니다.
      알림: 더 나은 출혈 조절을 위해이 단계에서 가장 우수한 짧은 위 혈관도 감지 할 수 있습니다.
   4. 간 견인기로 췌장 표면 위의 위를 매달아 췌장 상부 부위 주위에 수술 절차를위한 충분한 공간을 만듭니다.
   5. 초음파 칼로 비장 및 비장 주위 인대를 분리하고 절제하여 결장의 비장 굴곡과 췌장 꼬리를 더 노출시킵니다.
      참고: 국소 구조가 명확하게 식별되지 않은 경우 수술 중 초음파 검사를 사용하십시오. 췌장 선암종은 수술 중 초음파 검사 (미국)에서 마진이 명확하지 않은 저 에코 덩어리로 나타납니다.
   6. 췌장 목의 뒤쪽 표면과 SMV의 접합 부분, 문맥 (PV) 및 비장 정맥 사이의 틈을 나누어 통과시킵니다. 그런 다음이 부위를 조심스럽게 청소하여 췌장 절개를 준비하십시오.
3. 해부 단계
   1. SMA의 등쪽, 췌장 머리의 등쪽, CeA의 뿌리, 왼쪽 신장 동맥 혈관의 복부 쪽 및 신장 hilum을 포함한 등쪽 절제면을 결정합니다.
   2. 횡단 결장과 장간막을 췌장 머리의 등쪽에서 먼저 올리십시오. 왼쪽 신장 정맥 (LRV)의 앞쪽 표면을 노출시키기 위해 Kocher 기동을 수행하십시오.
      참고: 이 시점에서 LRV의 몇 센티미터 보기는 LRV를 다른 쪽에서 처리할 수 있는 이후 절차 단계에 유용합니다. 그룹 16 림프절 (대동맥 주위 노드)을 탐색하십시오.
   3. SMA의 등쪽에 접근할 수 있도록 전체 소장을 오른쪽에 놓습니다. LRV 위의 SMA를 확인한 다음 전방 왼쪽 가장자리의 외막주위 평면을 따라 해부하고 췌장¹⁶에서 분리합니다.
   4. 단계 2.3.5에 설명 된대로 신장 동맥 혈관과 신장 힐럼의 복부 쪽에서 접근을 수행하십시오.
   5. 부신 뒤의 왼쪽 및 후방 평면과 후방 경사로의 왼쪽 신장 표면으로 절제 범위를 수행하십시오.
      참고: 대동맥의 왼쪽에는 왼쪽 신장 동맥이 이어집니다.
   6. 2.3.7-2.3.10 단계에 따라 CeA 방법의 핵심에 도달하십시오.
   7. 상위 콜론 영역으로 돌아갑니다. 총 간동맥과 위 십이지장 동맥 (GDA)을 해부화 한 다음 올바른 간동맥을 확인하십시오.
   8. 위 십이지장 림프절, 특히 림프절의 여덟 번째 그룹¹⁷을 해부합니다.
   9. 고무줄을 사용하여 GDA를 오른쪽으로 이동하여 PV의 앞쪽 표면을 노출시킵니다.
   10. CeA의 루트를 노출합니다. 이렇게하려면 총 간동맥을 원점까지 해부하고 복부 대동맥에서 기원에서 CeA를 자유롭게 해부하십시오.
   11. 꼬리쪽에서 두부 쪽까지 SMA와 CeA 주위를 해부합니다. 이 방법을 사용하려면 2.3.12-2.3.14단계를 수행합니다.
   12. 왼쪽 전방 가장자리의 외막주위 평면을 따라 SMA를 해부합니다.
       알림: SMA의 앞쪽 표면은 이전에 췌장 목 아래에 생성 된 터널 아래에 잘 표시됩니다. 등쪽 췌장 동맥은 췌장으로 분기되는 동맥으로 SMA의 뿌리에서 탐구됩니다.
   13. 원위 췌장을 후 복막에서 분리 한 다음 하부 장간막 정맥 (IMV)을 관리합니다.
       참고: 등-꼬리 동맥 접근 기술을 사용하면 SMA와 췌장 사이에 해부학적 공간을 만드십시오. 지금까지 SMA의 왼쪽 공간에 있는 대부분의 공간이 이미 노출되어 있기 때문에 SMA의 출혈 제어를 쉽게 달성할 수 있습니다.
   14. SMA의 전방 표면의 종양 침윤을 배제한 후, SMV는 췌장 목 아래에 노출된다.
       알림: 수술 중에 SMA를 둘러싼 혈관 신경총과 신경 신경총이 완전히 절단될 수 있으므로 SMA 앞쪽 표면의 종양 침윤을 제외하십시오.
   15. 췌장 목의 췌장 두께 및 질감에 따라, 상응하는 카트리지^(18,19)를 갖는 기계식 스테이플러 장치를 사용하여 췌장 실질을 횡단시킨다. 5-0 폴리 프로필렌 봉합사로 췌장 덕트를 봉합하십시오. 췌장 목 가장자리의 냉동 병리학 적 검사를 수행하십시오.
   16. 비장 정맥의 뿌리를 혈관 클램프로 결찰하고 급격히 심하게하십시오.
   17. 총 간동맥 (CHA), 좌 위 동맥, 비장 동맥 (SpA) 및 CeA를 골격화하려면 췌장 상부 림프절 을 해부하고 제거합니다.
   18. 꼬리에서 SMA 및 CeA의 두부 쪽으로 지방과 섬유질 조직을 절제합니다.
   19. PV, CeA 및 SMA로 둘러싸인 하이델베르크 삼각형에서 림프절을 제거합니다.
   20. 이 절차 동안 생성된 더 큰 등쪽 및 꼬리 공간 때문에 SpA의 원점을 분리하고 나눕니다.
   21. LRV를 노출하여 등쪽 해부 평면을 결정합니다.
       알림: 왼쪽 부신과 Gerota의 근막은 후방 경사로^20,21을 위해 완전히 제거되어야 합니다^.
   22. 마지막으로, 전향 방법 (오른쪽에서 왼쪽으로)을 사용하여 원위 췌장과 비장뿐만 아니라 주변 연조직을 해부합니다.
       참고: 그림 2에서 볼 수 있듯이 절제 부위의 두부 경계는 횡격막 크루스, 꼬리 경계는 LRV, 내부 범위는 대동맥의 왼쪽 측면 부분에 있습니다. 마지막으로 췌장 그루터기와 비장 홈에 두 개의 배액관을 도입하고 배치합니다.

3. 수술 후 추적 관찰

1. 복부 상태를 평가하기 위해 수술 후 7 일째에 복부의 컬러 도플러 초음파 또는 CT 스캔을 수행하십시오.
2. 수술 후 3일, 5일, 7일째에 복부 배액액의 아밀라아제 수치를 확인하여 심각한 합병증 중 하나인 췌장 누공을 평가합니다.
   참고: 수술 후 췌장 누공(POPF)은 배액의 아밀라아제 수치가 정상 혈청 아밀라아제 활성의 상한의 3배 이상일 때 진단할 수 있으며, 이는 췌장 누공과 직접 관련된 임상적으로 관련된 발달/상태와 관련이^{있습니다22}.
3. 아밀라아제 수치가 정상 혈청 아밀라아제 상한의 3배 미만인 경우 배수구를 제거한다.
4. 수술 후 6-8 주 후에 젬시 타빈과 nab-paclitaxel 프로그램을 사용하여 6-8주기의 보조 화학 요법을 수행하십시오.
5. 수술 후 장기 추적 관찰을 수행하십시오. 첫 해에는 3개월마다, 두 번째 해에는 3-6개월마다, 그 이후에는 6개월마다 후속 조치를 실시합니다. 탄수화물 항원 199 (CA-199), CeA, 복부 색 도플러 초음파 또는 CT 스캔은 추적 관찰 중에 다시 확인해야합니다.

상복부 불편 함과 만성 영양 실조가있는 50 세 남성은 췌장 목에 3.2cm x 2.5cm 종양이 확인되었습니다. 그는 이전에 건강했고 정상적인 BMI (19.9kg / m²)를 가졌습니다.

수술 전 영상 평가에서 원격 전이, 주요 혈관(비장 동맥 및 정맥 제외) 또는 림프절 침윤이 감지되지 않았습니다. PDAC의 병리적 진단을 확인하기 위하여 내시경 초음파 유도 미세바늘흡인(EUS-FNA)을 수행하였다. 환자는 젬시타빈과 나브-파클리탁셀 프로그램을 사용하여 4주기의 신보조 화학요법을 받았습니다. 이 약물은 임상 증상을 완화하는 데 도움이 되었으며 탄수화물 항원 199(CA-199)는 4,666U/mL에서 1,350U/mL로 감소한 반면 종양의 최대 직경은 3.2cm에서 2.5cm로 감소했습니다( 그림 3 참조).

수술 결과는 표 1에 나와 있습니다. 시술의 총 시간은 240 분이었고 혈액 손실은 50mL였습니다. 환자의 회복은 복잡하지 않았으며 수술 후 9^일 째에 퇴원했습니다. 수술 후 3일차(POD 3)에 배액의 아밀라아제 수치는 1,645U/L였습니다. 배수구는 아밀라아제 수준이 7 U / L 일 때 POD 54에서 제거되었습니다. 이것은 A 등급 POPF로 등급이 매겨졌습니다. POD 7의 수술 후 CT 검사에서 복막액이 발견되지 않았습니다( 그림 4 참조). 환자는 잘 회복되었고 POD 9에서 퇴원했습니다.

조직 병리학은 간질 섬유증이있는 중등도의 분화가 잘 안되는 유관 선암종을 밝혀 수술 전 진단을 확인했습니다. 췌장 간질 섬유증은 수술 전 신 보조 화학 요법으로 인한 것일 수 있습니다 ( 표 1 참조). 췌장 목과 후 복막의 절제 마진은 현미경으로 급진적이었습니다 (R0). 15 개의 림프절 만 발견되었으며 그 중 어느 것도 관련되지 않았습니다. 종양은 T2N0M0 (AJCC 8^판) 으로 병기화되었다. 환자는 젬시타빈과 나브-파클리탁셀 프로그램을 사용하여 6주기의 보조 화학 요법을 받았습니다.

그림 1: 외과 의사의 위치. 첫 번째 외과의는 환자의 오른쪽에, 첫 번째 조수는 왼쪽에, 복강경을 들고있는 두 번째 조수는 환자의 다리 사이에 있습니다. 절차는 5 포트 기술을 사용하여 수행됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 절제술. 절제 범위는 횡격막 crus까지, LRV까지, 그리고 뒤쪽에있는 대동맥의 뒤쪽 왼쪽 측면 부분까지 확장됩니다. 약어 : LRA = 왼쪽 신장 동맥, IVC = 하대 정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 이미지는 췌장 목의 질량을 보여줍니다. 신보조 화학요법 후, 종양 최대 직경을 (A) 3.2 cm에서 (B) 2.5 cm로 감소시켰다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4: CT 이미지는 POD 7에서 복막액이 발견되지 않았음을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 수술의 대표 결과.

PDAC의 5 년 생존율에도 불구하고, 이것은 근치 적 절제의 기회가있는 환자에게는 여전히 불만족 스럽다. 수술은 지금까지 유일한 치료 방법이었습니다²². 절제 가능성은 대부분 SMA, CeA, CHA 및 SMV^24,25를 포함한 지역 중요 선박의 조건에 의해 평가됩니다. 수술 전 방사선 촬영은 혈관 상태에 대한 적절한 정보를 제공할 수 있지만, 외과적 탐색은 모호성 평가가 있는 환자, 특히 이전에 신보조 화학 요법을 받은 환자에게 간단한 방법입니다. 따라서 불필요한 후속 수술을 피하고 R0 절제율을 향상시키기 위해 수술 중 근치 적 절제술의 조기 평가가 매우 중요합니다.

췌장 목의 복강경 근치 적 절제술은 췌장암에 대한 가장 복잡한 근치 적 수술 중 하나입니다. 이 연구는 등-꼬리 동맥 접근법을 통해 L-RAMPS 수술 전략을 제공하며, 이는 숙련된 외과의가 있는 대량 센터에서 표준화되고 재현 가능하며 종양학적으로 효과적인 절차로 발전할 수 있습니다. 최소 침습적 접근을 통해 동맥 우선 측면에 대한 새로운 비전을 제공 할 수 있으며 LAMPS의 초기 단계에서 근치 적 절제의 타당성을 결정할 수 있습니다.

이 기술의 가장 중요한 부분은 다음 부분을 포함하는 등쪽 절제면을 확인하는 데 우선 순위를 부여해야한다는 것입니다 : 상 장간막 동맥 (SMA)의 등쪽, 췌장 머리의 등쪽, 체강 동맥의 뿌리 (CeA), 왼쪽 신장 혈관의 복부 쪽 및 신장 hilum. 모든 중요한 부분이 종양에 의해 침투되지 않는 조건에서 외과의 사는 급진적 인 수술의 타당성과 안전성을 보장 한 다음 꼬리 쪽에서 두부 측으로 SMA 및 CeA 주변의 종양 을 절제 할 수 있습니다. 이 수술 전략은 R0 절제율과 장기 생존율을 향상시키는 것을 목표로합니다.

이 복잡한 절차는 개방 및 복강경 췌장 수술 기술을 모두 갖춘 고도로 숙련 된 수술 팀이 수행해야합니다. 이 수술 방법의 구현은 수술 팀의 협력, 이 복잡한 영역의 해부학적 인지, 예상치 못한 변화에 대한 유연한 대응 능력에 대한 요구 사항이 높기 때문에 학습 곡선이 가파르다. 이러한 이유로 제한된 사례로 인해 무작위 임상 시험을 설계하고 달성하기 어렵 기 때문에이 기술의 수술 전후 및 생존 결과에 대한 높은 수준의 증거를 확립하기가 어렵습니다.

없음.

없음.