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복강경 기술의 발전으로 복강경 근치 전향 모듈식 췌장 비장 절제술(L-RAMPS)이 널리 인식되었습니다. 그러나이 절차의 몇 가지 기술적 어려움으로 인해 L-LAMPS의 동맥 우선 접근법은 여전히 흔하지 않습니다. 여기에서 우리는 췌장 경부 종양에 안전하고 유익할 수 있는 L-LAMPS에 대한 등-꼬리 동맥 접근법을 개발했습니다.
췌장 경부의 복강경 근치 적 절제술은 췌장암, 특히 신 보조 화학 요법을받은 환자에게 가장 복잡한 근치 적 수술 중 하나입니다. 여기에서는 복강경의 고화질 시력 및 수술 모드를 최대한 활용하여 등-꼬리 동맥 접근법을 사용하여 복강경 근치 전향 모듈 식 췌장 비장 절제술 (L-RAMPS)을 수행하는 기술을 제시합니다.
이 작업의 혁신과 최적화는 프로토콜에서 제공됩니다. 상 장간막 동맥 (SMA)의 등쪽, 췌장 머리의 등쪽, 체강 동맥 (CeA)의 뿌리, 왼쪽 신장 혈관의 복부 쪽 및 신장 hilum을 포함한 등쪽 절제면에 우선 순위를 부여해야합니다. 췌장 경부암에 대한 수술이 실현 가능하고 안전하다는 조건에서, 두 번째 단계는 꼬리에서 두부 쪽까지 SMA와 CeA를 둘러싸고 종양 절제술을 일 괄 적으로 수행하여 R0 (라디칼 제로) 절제율과 추가 예후를 증가시키는 것입니다.
급진적 인 전향 모듈 식 췌장 비장 절제술 (RAMPS)은 2003 년 Strasberg가 처음 설명한 췌장 신체 또는 꼬리에 위치한 악성 종양에 대한 절묘한 절차입니다. 이 수술 전략은 종양이없는 해부면과 국소 림프절의 근치 적 절제를 달성하기 위해 췌장의 혈액 및 림프절 배액을 기반으로 설계되었습니다1. LAMPS는 종양이 없는 마진과 상대적으로 유리한생존 결과를 얻는 데 도움이 될 수 있기 때문에 외과의에 의해 점점 더 가치가 높아지고 있습니다2,3,4. 최소 침습 수술 기구 및 기술의 발전으로 복강경 RAMPS(L-RAMPS)는 수술 중 출혈 감소, 수혈 요구 감소, 통증 및 감염과 같은 절개 사건 감소등 몇 가지 이점으로 인해 점차 대중화되었습니다1. 원위 췌장 관 선암 (PDAC)을 가진 잘 선택된 환자의 경우, 최근 연구에 따르면 L-RAMPS가 효과적이고 안전한 접근법이 될 수 있음이 입증되었습니다 1,5,6.
췌장 머리 부위 주변의 악성 종양에 대한 췌장 십이지장 절제술 (PD)에서 동맥 우선 접근법은 몇 가지 장점이있는 널리 받아 들여지는 전략입니다. 이 방법의 핵심 원리는 췌장 절개 전 근치 절제 또는 주요 혈관 7,8,9의 결찰 가능성을 결정하기 위해 수술 초기 단계에서 상 장간막 동맥 (SMA)을 탐색하는 것입니다. 최근 연구에 따르면 이러한 동맥 우선 접근법은 원위 췌장과 비장의 정맥 울혈 형성을 완화하고 수술 부위의 효과적인 출혈 조절에 기여할 수 있음이 입증되었습니다. 게다가, 그것은 SMA 주변의 림프절 박리를 더 적절하게 만듭니다 7,10,11. 이러한 이유로 동맥 우선 전략은 PD의 중요한 구성 요소가되고 있으며 왼쪽 췌장암에 대한 통찰력을 제공합니다.
지금까지 L-RAMPS 절차에 대한 일부 동맥 우선 접근법 만보고되었습니다 5,6. 이러한 접근법의 핵심 개념은 췌장암 수술 동안, 췌장 실질의 절개 또는 주요 혈관의 결찰 및 절제술과 같은 비가역적 수술 단계의 수행 전에 SMA로의 종양 침윤이 검출되어야 한다는 것이다(12,13).
여기에서 우리는 L-LAMPS에 대한 등-꼬리 동맥 접근법을 개발했는데, 이는 췌장 경부의 종양에 안전하고 유익할 수 있습니다. 우리의 절차는 Yamamoto와 Kawabata12,14에 의해보고 된 L-RAMPS 절차에 대한 일상적인 동맥 우선 접근법을 더욱 최적화했습니다. 즉, 우리는 이전에 보고된 적이 없는 방법인 등-꼬리 접근 방식을 통해 SMA를 먼저 탐색하고 분리했습니다. 이 절차의 목표와 장점은 췌장 경부암에 대한 수술의 타당성과 안전성을 보장하여 R0 절제율과 추가 예후를 개선할 수 있는 것입니다.
그러나이 절차를 사용하려는 외과의는 복강경 췌장 수술에 대한 상당한 경험이 있어야합니다. 학습 곡선을 통과했더라도 이 절차에는 정교한 절제 기술이 필요하기 때문에 종양 유형, 혈관 상태 및 기타 매개변수를 포함한 환자의 상태를 평가하는 것이 중요합니다.
이 기사에서는 수술 전 신 보조 화학 요법 후 L-RAMPS를받은 내시경 초음파 유도 미세 바늘 흡인 (EUS-FNA) 생검으로 확인 된 PDAC가있는 50 세 남성 환자의 사례를 제시합니다. 우리의 목표는 등-꼬리 동맥 접근법을 사용하여 L-LAMPS의 임상 적 안전성과 타당성을 입증하고 췌장 목, 신체 또는 꼬리에 위치한 PDAC 환자에서 종양 학적 결과를 입증하는 것입니다.
본 의정서는 광저우 중의과 대학 제 2 부속 병원의 윤리 지침을 따릅니다. 이 기사와 비디오에 대해 환자로부터 정보에 입각 한 동의를 얻었습니다.
1. 환자 선택
2. 수술 기술
3. 수술 후 추적 관찰
상복부 불편 함과 만성 영양 실조가있는 50 세 남성은 췌장 목에 3.2cm x 2.5cm 종양이 확인되었습니다. 그는 이전에 건강했고 정상적인 BMI (19.9kg / m2)를 가졌습니다.
수술 전 영상 평가에서 원격 전이, 주요 혈관(비장 동맥 및 정맥 제외) 또는 림프절 침윤이 감지되지 않았습니다. PDAC의 병리적 진단을 확인하기 위하여 내시경 초음파 유도 미세바늘흡인(EUS-FNA)을 수행하였다. 환자는 젬시타빈과 나브-파클리탁셀 프로그램을 사용하여 4주기의 신보조 화학요법을 받았습니다. 이 약물은 임상 증상을 완화하는 데 도움이 되었으며 탄수화물 항원 199(CA-199)는 4,666U/mL에서 1,350U/mL로 감소한 반면 종양의 최대 직경은 3.2cm에서 2.5cm로 감소했습니다( 그림 3 참조).
수술 결과는 표 1에 나와 있습니다. 시술의 총 시간은 240 분이었고 혈액 손실은 50mL였습니다. 환자의 회복은 복잡하지 않았으며 수술 후 9일 째에 퇴원했습니다. 수술 후 3일차(POD 3)에 배액의 아밀라아제 수치는 1,645U/L였습니다. 배수구는 아밀라아제 수준이 7 U / L 일 때 POD 54에서 제거되었습니다. 이것은 A 등급 POPF로 등급이 매겨졌습니다. POD 7의 수술 후 CT 검사에서 복막액이 발견되지 않았습니다( 그림 4 참조). 환자는 잘 회복되었고 POD 9에서 퇴원했습니다.
조직 병리학은 간질 섬유증이있는 중등도의 분화가 잘 안되는 유관 선암종을 밝혀 수술 전 진단을 확인했습니다. 췌장 간질 섬유증은 수술 전 신 보조 화학 요법으로 인한 것일 수 있습니다 ( 표 1 참조). 췌장 목과 후 복막의 절제 마진은 현미경으로 급진적이었습니다 (R0). 15 개의 림프절 만 발견되었으며 그 중 어느 것도 관련되지 않았습니다. 종양은 T2N0M0 (AJCC 8판) 으로 병기화되었다. 환자는 젬시타빈과 나브-파클리탁셀 프로그램을 사용하여 6주기의 보조 화학 요법을 받았습니다.
그림 1: 외과 의사의 위치. 첫 번째 외과의는 환자의 오른쪽에, 첫 번째 조수는 왼쪽에, 복강경을 들고있는 두 번째 조수는 환자의 다리 사이에 있습니다. 절차는 5 포트 기술을 사용하여 수행됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 절제술. 절제 범위는 횡격막 crus까지, LRV까지, 그리고 뒤쪽에있는 대동맥의 뒤쪽 왼쪽 측면 부분까지 확장됩니다. 약어 : LRA = 왼쪽 신장 동맥, IVC = 하대 정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 이미지는 췌장 목의 질량을 보여줍니다. 신보조 화학요법 후, 종양 최대 직경을 (A) 3.2 cm에서 (B) 2.5 cm로 감소시켰다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: CT 이미지는 POD 7에서 복막액이 발견되지 않았음을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
변수 | 결과 |
수술 중 | |
작동 시간, 분 | 240 |
수술 중 혈액 손실, mL | 50 |
수술 | |
수술 후 췌장 누공 (POPF) | A를 등급을 매기십시오 |
배수구 제거, 수술 후 하루 | 7 |
수술 후 입원, 일 | 9 |
병리학 적 진단 | 근본적으로 (R0) 간질 섬유증이있는 덕트 선암, 2cm 절제 |
표 1: 수술의 대표 결과.
PDAC의 5 년 생존율에도 불구하고, 이것은 근치 적 절제의 기회가있는 환자에게는 여전히 불만족 스럽다. 수술은 지금까지 유일한 치료 방법이었습니다22. 절제 가능성은 대부분 SMA, CeA, CHA 및 SMV24,25를 포함한 지역 중요 선박의 조건에 의해 평가됩니다. 수술 전 방사선 촬영은 혈관 상태에 대한 적절한 정보를 제공할 수 있지만, 외과적 탐색은 모호성 평가가 있는 환자, 특히 이전에 신보조 화학 요법을 받은 환자에게 간단한 방법입니다. 따라서 불필요한 후속 수술을 피하고 R0 절제율을 향상시키기 위해 수술 중 근치 적 절제술의 조기 평가가 매우 중요합니다.
췌장 목의 복강경 근치 적 절제술은 췌장암에 대한 가장 복잡한 근치 적 수술 중 하나입니다. 이 연구는 등-꼬리 동맥 접근법을 통해 L-RAMPS 수술 전략을 제공하며, 이는 숙련된 외과의가 있는 대량 센터에서 표준화되고 재현 가능하며 종양학적으로 효과적인 절차로 발전할 수 있습니다. 최소 침습적 접근을 통해 동맥 우선 측면에 대한 새로운 비전을 제공 할 수 있으며 LAMPS의 초기 단계에서 근치 적 절제의 타당성을 결정할 수 있습니다.
이 기술의 가장 중요한 부분은 다음 부분을 포함하는 등쪽 절제면을 확인하는 데 우선 순위를 부여해야한다는 것입니다 : 상 장간막 동맥 (SMA)의 등쪽, 췌장 머리의 등쪽, 체강 동맥의 뿌리 (CeA), 왼쪽 신장 혈관의 복부 쪽 및 신장 hilum. 모든 중요한 부분이 종양에 의해 침투되지 않는 조건에서 외과의 사는 급진적 인 수술의 타당성과 안전성을 보장 한 다음 꼬리 쪽에서 두부 측으로 SMA 및 CeA 주변의 종양 을 절제 할 수 있습니다. 이 수술 전략은 R0 절제율과 장기 생존율을 향상시키는 것을 목표로합니다.
이 복잡한 절차는 개방 및 복강경 췌장 수술 기술을 모두 갖춘 고도로 숙련 된 수술 팀이 수행해야합니다. 이 수술 방법의 구현은 수술 팀의 협력, 이 복잡한 영역의 해부학적 인지, 예상치 못한 변화에 대한 유연한 대응 능력에 대한 요구 사항이 높기 때문에 학습 곡선이 가파르다. 이러한 이유로 제한된 사례로 인해 무작위 임상 시험을 설계하고 달성하기 어렵 기 때문에이 기술의 수술 전후 및 생존 결과에 대한 높은 수준의 증거를 확립하기가 어렵습니다.
없음.
없음.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
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