Stromal vasküler kesir zenginleştirilmiş şişman semptomatik sonu-neuromata tedavisi için aşılama

Çalışmada stromal vasküler kesir (SVF) teknik yordamı göstermektir-yağ aşılama semptomatik sonu-neuromata yeni bir tedavi olarak zenginleştirilmiş. Bu tekniğin mekanik bariyer ve işlenmiş ve konsantre SVF tarafından hücresel düzeyde biyolojik eylem avantajları sağlar.

Bu çalışmada sistemli bir şekilde göstermek ve stromal vasküler kesir (SVF) çok önemli adımları vurgulamak oldu-şişman semptomatik sonu-neuromata çevre duyusal sinir ve bu çalışmada yeni bir tedavi olarak özellikle aşılama zenginleştirilmiş Radyal sinir (SBRN) Yüzeysel dalı. Mevcut tedaviler çok sayıda rağmen inatçı Postoperatif ağrı ve yaygın ağrı nüks hala çok yaygın, bağımsız olarak değerlendirildi yordamı. Nöroma microsurgically eksize buna göre için standart bir protokoldür. Anatomik yapıları, kas veya kemik gibi komşu Yenileyici sinir güdük tehcir yerine yağ greft uygulanan perifocally ve mekanik bir engel olarak. Şişman rezorpsiyonu oranını azaltmak ve dokuları yeniden üretim potansiyelini arttırmak amacıyla, yüksek konsantrasyonlu SVF aşılama içinde entegre edilmiştir. SVF subcutaneous yağlı belirli ticari yalıtım sistemi tarafından lipoaspirate enzimatik ve mekanik ayrılması tarafından izole edilmiştir. SVF zenginleştirilmiş yağ greft mekanik bir engel ve hücresel düzeyde, anjiogenez, inflamasyon ve fibrozis iyileştirilmesi de dahil olmak üzere çeşitli biyolojik etkileri sağlar. Mekanik ve biyolojik etkileri sinir güdük dağınık aksonal akıbet sinir yeniden oluşturma işlemi sırasında azaltmak ve dolayısıyla acı sonu-neuromata nüks önlemek yardımcı olur.

Semptomatik sonu-neuromata SBRN yönetimi çok sayıda mevcut cerrahi tedaviler ile zorlu kalır. Prensip olarak, nöroma varlığına ve kalan sinir güdük kasları^1,2, kemik³ya da damarlar⁴gibi komşu yapıların içine taşındı. Bu Yenileyici sinirsel fascicles uç organ havasını taklit ederek dışarı çimlenme önlemek için kabul edilir. Ancak, hiçbir bu tekniklerin üstün, ağrı nüks ve yetersiz acı azaltma yüksek oranda kez gözlendi gibi değildi.

Son zamanlarda, yağ kalan sinir güdük aşılama umut verici sonuçlar vermiştir ve bir yeni tedavi seçeneği üst ekstremite⁵için acı sonu-neuromata savundu. Sürekli hareket önlemek ve ağrı dokunun mekanik bir engel olarak hareket yanı sıra yağ aşılama faydalı yönü oldukça hücresel düzeyde atfedilir. İnsan yağ dokusu preadipocytes, mast hücreleri, perisitlerden, endotel hücreleri, vasküler düz kas hücreleri, fibroblastlar, dahil olmak üzere birden çok hücre tipleri içerir ve yağ kök hücreleri (ADSCs) elde edilen hematopoetik kök hücre⁶ile birlikte. Bu türdeş olmayan hücre nüfus Adipose-Derived yenilenme hücreleri (ADRCs) veya SVF denir ve lipoaspirate bir yalıtım sistemi tarafından elde edilebilir ( Tablo malzemelerigörmek) ve uygulamalı enzim reaktif (bkz: malzemeler tablo )⁷. Tam etki mekanizması hala tam anlaşılmaktadır; Ancak, SVF anjiogenezi, immunomodulation, farklılaşma ve hücre dışı matriks⁸salgılanmasını iyileştirmeler ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda ağrı nüks yağ eklenen SVF aşılama ile 12 ay sonra ortaya SVF konsantre hücre nüfusu rezorpsiyonu oranını azaltmak için ve yağ dokuları yeniden üretim potansiyelini artırmak amacı ile yağ greft eklenir ⁵. Ayrıca, aynı zamanda sinir kendisi üzerinde yararlı etkiler sağlar biyolojik eylem dağınık aksonlar, güdük⁹ ve sinir sıkışması neden olabilir sonraki yara adherences çimlenme azaltarak.

SBRN semptomatik sonu-neuromata tedavisi için yeni bir cerrahi seçenek olduğu gibi SVF zenginleştirilmiş yağ aşılama açıklamak için ilk klinik çalışmada son zamanlarda¹⁰yayınlandı. Genel olarak, teknik yanlışlıkla veya iyatrojenik sinir yaralanması sonra meydana gelen herhangi bir nöroma uygulanabilir. Sonraki çalışmanın sistemli bir şekilde bu yordamı teknik yönlerini göstermek için amaçtır.

Protokol Üniversitesi Hastanesi Zürih insan araştırma Etik Komitesi kuralları izler.

1. Tanı Neuromata ve hasta seçimi

1. Ameliyat öncesi sinir blokları için nöroma proksimal tanılar onaylamak için gerçekleştirin. Önkol orta üçüncü bloklarını değerlendirmek ve SBRN, lateral antebrachial Kutanöz sinir (LACN), posterior interosseöz sinir (PIN) ve ulnar sinir ^{dorsal bir dalı gibi örtüşen innervasyon alanlarında potansiyel Tetikleyicileri hariç 10}.
2. Sadece acı azaltma (en az 5 Puan ağrı için görsel Analog ölçek (VAS) üzerinde)¹¹olan hastalarda ameliyat.

2. cerrahi hazırlık

1. Hastanın herhangi bir yiyecek veya sıvı alımı ameliyat öncesi 6 h yasaklıyorum.
2. Hastanın cerrahi suite ortasında evrensel operatif tablodaki yinelenen bir plaj sandalye konuma yerleştirin.
3. Etkilenen kol/el kol dayanağı koyun.
4. Endotrakeal anestezi gerçekleştirmek için Anestezistler sormak (µg/kg fentanil 2, rocuronium 0.6 mg/kg, propofol 150-250 mg).
5. Cilt povidone iyot alan liposuction (örneğin iç uyluk ve/veya üst/alt karın) ve site nöroma eksizyonu ile dezenfekte.
6. Hasta steril cerrahi perdeler ile kapağı, liposuction ve cerrahi siteleri maruz bırakarak.

3. şişen Liposuction

1. #11-bıçak neşter ile yaklaşık 3-5 mm çapında birkaç küçük bıçak (delik) insizyon liposuction alanında olun. Subkutan katman ulaşılana kadar deşmek.
2. İçinde bir seyreltik lidokain ve epinefrin (500 mL zil'ın laktat çözüm, 20 mL %1 lidokain ve 1 mg epinefrin) yolu ile (kanül infiltre) 14'lük yaklaşıyor subkutan yağ katmanına (3 mm derinlik) içeren şişen çözüm enjekte Bölge şişman hasat.
3. Şişen çözüm etkili olması için izin en az 20 dakika bekleyin.
4. Kanca 3 mm toplama kanül (dış çapı 3 mm, boyu 26 cm) 60 mL Toomey şırınga ve yağ bıçak insizyon ile hasat Başlat.
   Not: Nondominant el sürekli yerleşim ve tabii ki kanül denetler.
5. 60 mL işaretine Toomey şırınga pistonu geri çekin ve bir sivrisinek kelepçe şırınga negatif basınç ve dominant el tarafından sürekli bir vakum oluşturma önlemek için içine kapanık pistonu boyunca yerleştirin.
6. 220 mL yağ dokusunun en az sağlanan Toomey şırınga stand dikey konumda Toomey şırınga konumlandırma tarafından hasat; Bu yağ ve sıvı ayrılması sedimantasyon sağlar.
7. Kaliteli yağ greft önemli bir miktar kan olmadan elde etmek için özel dikkat.
   Not: bölgeyi liposuction artar kan içerik farketmesinden değiştirin.
8. Bıçak insizyon ile basit Dikiş dikiş ve baskı uygulamak gerektiği gibi (örneğin basınç kuşağı).
9. Lipoaspirate tek kullanımlık steril tek kullanımlık birtakım yalıtım sistemi aktarın.
10. Bir Toomey şırınga lipoaspirate ile sağlanan tribünde daha sonra lipofilling için yağ kesir elde etmek için devam et.

4. yağ doku işleme

1. Steril tüketim kümesini kapatın.
   Not: Yalıtım sistemi ( Tablo malzemelerigörmek) tam ıslak bir test yaparak onaylar.
2. Ekrandaki yönergeleri izleyin.
   Not: Çoğunlukla yazılım kontrollü ve yalnızca el ile onay için listelenen adımları "sonraki" veya "geri" kontrol paneli üzerindeki düğmelere basarak gerektirir işlemidir. Lipoaspirate doku toplama tüp aktarılır. Doku toplama tüp lipoaspirate tartılır ve otomatik olarak kalan kan hücreleri ve ıslatma çözüm kaldırmak için zil'ın laktat çözüm ile temizlenir.
3. Daha fazla yağ gerekirse ekleyin.
   Not: hasat yağ doku ağırlığına bağlı olarak yalıtım sistemi daha fazla yağ eklemek için kullanıcıdan veya eklemek için ek enzim reaktif miktarını hesaplar.
4. Yalıtım sistem tarafından istendiğinde enzim reaktif gerekli miktarda ekleyin.
   Not: Enzimatik sindirim işlemi sırasında lipid ve SVF ayrılması sağlanır. Böylece, hareket salınan dokudur. Enzimatik sindirim tamamlandıktan sonra SVF hücre yoğunlaşması santrifüj odasına otomatik olarak transfer edilir. Santrifüj odasında SVF hücre Pelet konsantre (santrifüj hızı ise yaklaşık 3000 x g). Son olarak, hücre Pelet yıkar kalan enzim düzeylerinin çıktı azaltmak için zil'ın laktat solüsyonu ile bir dizi uğrar. İşlem tamamlandığında, net sıvı (SVF) 5 mL alınır.

5. cerrahi müdahale

1. Nöroma yaklaşım önkol distal üçüncü daha önce teşhisi nöroma site üzerinden bir cilt kesi yapın.
2. Cerrahi Binoküler büyüteçler Büyüteç gözlük (2.5-3.5 X) kullanımı altında subkutan doku teşrih ve işin içinde sinir nöroma için proksimal belirlemek devam edin.
   1. Daha sonra sinir klemple izleyin ve Nörom (görsel muayene on bağlı olarak) tanımlar.
3. Nöroma tam çekiş temizlendikten sonra bir düz trans-nöro makas kesim tarafından nöroma tüketim başlar. Hiçbir nöroma belirlenirse, yalnızca neurolysis sinirin gerçekleştirilir.
4. Kalan sinir güdük neurolysis ile 3 cm için bilek proksimal kadar devam edin.
   Not: Sinir güdük sonuna asıl kesi ortasında yer alan olmalıdır.
5. İki ila dört küçük delik (bıçak) insizyon (1 mm çapında) epidermal ve dermal cutis asıl yaklaşım çevresinde aracılığıyla bir neşter ile düzenlemek.
6. 2-4 künt Kanüller yerleştirin (16 lik uzunluğu 9 cm) güdük için bıçak kesikleri perineural üzerinden.
   Not: Kanüller ucu sinir güdük doğru yönlendirilmelidir.
7. Kanüller yerinde yapıştırıcı soyunma tarafından güvenli.
8. Dikiş Kanüller çevresinde yer ve belgili tanımlık suture maddi in situ durumdaki düğüm güvenliğini sağlama olmadan bırakın.
9. Dikiş sıkıca aşılama çıkım önlemek için ana kesi.
   Not: Kanüller in situkalmasını sağlamak.

6. SVF zenginleştirilmiş yağ grefti uygulanması

Not: işlem yaklaşık 1,5 saat sonra işlenmiş SVF 5 mL daha fazla kullanıma hazırdır.

1. SVF 5 mL içinde bir 10 mL iletişim şırınga Aspire edin.
2. Aynı şekilde, karşı 10 mL şırınga posalı lipid fraksiyonunun 2 mL Aspire edin.
3. 5 mL SVF de bir şırınga pistonu geri çekilmesi ve yeterli karıştırma elde edilir kadar iletişim, karşıt şırınga pistonu çekerek alternatif tarafından posalı lipid kesir 2 mL ile karıştırın.
4. Eşit olarak 2-4 10 mL şırınga SVF zenginleştirilmiş yağ greft bölün.
5. Diğer aynı derecede sinir çevresinde güdük sonra künt Kanüller şırıngaları bağlanarak hazırlanan SVF zenginleştirilmiş yağ dokuları bir dağıtın.
   Not: greft uygulamadan önce Kanüller ve doğru konumda güvenli Kanüller değil dislocate yağ greft uygulanırken dikkatli olun.
6. Kanüller dikkatli bir şekilde çıkarın.
7. Sonra küçük bir delik insizyon steri-şeritler ile teyp.
8. El ateli içsel olarak artı pozisyon (, 60-70 ° fleksiyondayken metakarpofalangeal (MCP) eklem, tamamen uzun interfalangeal (IP) eklem, başparmak yumruk projeksiyon, 25 ° dorsal fleksiyon bilekte) uygulayarak hareketsiz. Sinir neurolysis gerçekleştirilen yalnızca, hiçbir ateli gereklidir ve kol ve bilek için 10 gün sargılı.

7. ameliyat sonrası hasta taşıma

1. Hasta için ameliyat sonrası sonrası anestezi kurtarma birimi aktarmak ve yeterli koğuşunda izlemek için izin verir.
2. Ameliyattan sonra 10 gün boyunca bilek hareketsiz devam etmek.
3. 48 saat sonra ameliyat sonrası bandaj ilk değişiklik yapabilir ve (Yani her iki günde kadar deşarj) düzenli aralıklarla devam.
4. Dikişler 12-14 gün postoperatively kaldırın.
5. 2, 6, 12, takip sırasında ağrı ve 36 ay klinik değerlendirmesi gerçekleştir.

Veri istatistiksel yazılım kullanarak ve ± standart sapma anlamına gelir olarak sunulan analiz edildi. Kolmogorov-Smirnov sınaması çalışma nüfusunun parametrik olmayan dağıtım doğrulamak için uygulandı ve negatif bir ampirik dağıtım doğruladı. Çalışma nüfus parametrik olmayan niteliğine bağlı olarak, Wilcoxon'ın test ilgili örnekleri için ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası sonuçları karşılaştırmak için istihdam edildi. İstatistiksel anlamlılık p-değerlerinde kabul edilir az 0,05¹⁰.

Bir yaş ortalaması ± 49.8 16,6 yıl ile beş hasta çalışmaya dahil. Öncesi ve ameliyat sonrası ağrı Skorlar karşılaştırması her ağrı modality ve genel ağrı için Tablo 1 ' de sunulmaktadır. SVF zenginleştirilmiş yağ aşılama ile tedavi değil göstermek istatistiksel olarak anlamlı ağrı azaltma. Ancak, tüm ağrı yöntemleri ilgili bir azalma postoperatively itibaren 2 ay sonra elde olabilir ve en fazla 36 ay takip (şekil 1) hiçbir ağrı nüks ile sürekli gösterdi.

Spontan ağrı postoperatively 1.2 ± 1.1 preoperatively 1,6 ± 0,55 azaltılmış (p 0.414 =), sivri 2.2 ± 1.3-1.4 ± 1,34 (p 0.180 =), hyperesthesia üzerinden 1,6 ± 1,14-1.2 ± 1.64 (p 0.713 =), 2.8 ± 0.45-1.8 ± 1.3 acıdan dokunun (p 0.197 =) ve hareket pa içinde 2.8 ± 0.45-1.4 ± 1,34 üzerinden (p 0,066 =). Genel olarak preoperatively 2.2 ± 0,97 acı azalma postoperatively 1.4 ± 1.26 ameliyattan sonra 36 ay elde edilebilir (p 0.104 =).

Şekil 1: ağrı yöntemleri eğilimini. Ağrı yöntemleri değerlendirilmesi hem preoperatively hem de 2, 6, 12 ve 36 ay gerçekleştirildi (± SD demek) postoperatively. Bu rakam bir önceki yayından değiştirildi ¹⁰. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.

Tablo 1: cilt üzerinde nöroma etkileyen çeşitli ağrı yöntemleri. Cilt üzerinde nöroma etkileyen çeşitli ağrı yöntemleri her ağrı modalite için 3 0 bizim hastalara tarafından puanlarına [hiçbiri (0), hafif (1), orta (2) ve şiddetli ağrı (3)]. Klinik muayene, ameliyat öncesi ve 2, 6, 12 ve 36 ay ameliyat sonrası takip sırasında gerçekleştirildi. Ağrı puanları postoperatively ağrı özgün konumu üzerinde yanı sıra SVF zenginleştirilmiş yağ aşılama site üzerinden değerlendirildi. Bu bir önceki yayın¹⁰' dan değiştirildi.

Bu da çalışmanın amacı yöntemli semptomatik sonu-neuromata için yeni bir tedavi olarak yağ grefti yapılması SVF zenginleştirilmiş teknik yönlerini göstermektir.

SBRN neuromata cerrahi başarı oranı sadece % 33¹²ile ilişkilidir. Vaienti ve ark. sunulan bir dizi olumlu sonuçları erken takip acı neuromata üst ekstremite⁵8 hastalarda SVF eklemeden perineural (PFG) yağ aşılama kullanarak. Ancak, ağrı azaltma ağrı ile 6 ay 12 ay takip⁵relapse sonra tutarsız olduğu ortaya çıktı.

Ağrı azaltma içinde yağ SBRN aşılama SVF zenginleştirilmiş istatistiksel olarak anlamlı olmak kanıtlamak değil iken, sürekli ağrı azaltma yönünde net bir eğilim içinde tüm ağrı yöntemleri¹⁰fark edildi. Ayrıca, ağrı azaltma ilâ 2 ay sürekli postoperatively acı ile 36 ay Relaps. Bu nedenle, 2 ay sonrası cerrahi, klinik değerlendirme gelecekteki uzun vadeli prognoz açısından güvenilir bir tahmin gibi görünüyor. Ancak, daha büyük bir randomize serisi potansiyel istatistiksel anlamlılık tespiti için gereklidir. Bu olumlu sonuç yağ greft büyük bir rezidüel hacim bağlamında görülebilir. Sigara zenginleştirilmiş yaşamadı¹³ile karşılaştırıldığında ADSC zenginleştirilmiş yağ aşılama uygulandığında önceki çalışmalarda gösterilmiştir şişman rezorpsiyonu indirdi. Ayrıca, SVF zenginleştirilmiş yağ greft rejenerasyon potansiyeli esas anjiogenezi, inflamasyon ve fibrozis iyileştirilmesi çok sayıda mekanizmaları tarafından hücresel düzeyde artırdı. ADSC SVF Tetikleyicileri angiogenez VEGF ve bFGF hücresel düzeyde¹⁴gibi büyüme faktörlerinin ifade tarafından bir bileşeni olarak. Bağışıklık sistemi M2 fenotip veya T yardımcı hücreleri ve doğal katil hücreler¹⁵makrofajlar gibi hematopoetik hücreler tarafından etkilenir. Hücresel sinyal¹⁶Il-6 ve TNF-α gibi pro-inflamatuar sitokinlerin azalmış bir dizi etkilenebilir. Ayrıca örgütlenmemiş sinir akıbet ve sonraki acı Kutanöz skarlasma azaltarak sinir dokusu kendisi üzerinde yararlı bir etkisi var. Paik vd. yağ dokusunun 200 µL başına 10.000 hücre ideal bir konsantrasyon en uygun greft hayatta kalma ve etki mekanizmaları için evlenme teklif etti. Daha yüksek miktarda SVF önemli ölçüde artmış yağ rezorpsiyonu oranları¹⁷ile ilişkili bulunmuştur.

Bir çok cerrahi teknik acı sonu-neuromata SBRN tedavisi için kapsamlı bir şekilde yayınlanmıştır. Nöroma eksizyonu tekniği ve kalan sinir güdük brachioradialis kas içine kas içi transpozisyonu hala popüler ve yaygın olarak çaldınız. SVF zenginleştirilmiş yağ aşılama için kas içi hukuka göre does değil istemek brachioradialis kas cerrahi hazırlanması ve bilek daha kısa bir immobilizasyon ile karşılıklı olarak ilişkilendirir. Ayrıca, teknik sunulan sinir popülasyona sınırlı değildir ve herhangi bir nöroma alt veya üst ekstremitelerde içinde uygulanabilir.

Geçerli sinir tanı onaylamak veya ağrı sinirleri örtüşmesini çıkartmak için ameliyattan önce gerçekleştirilen engelleme rağmen bir ortak girişim kesinlikle dışarıda bırakılamaz. SBRN ve LACN anatomik örtüşme denervated innervasyon alanda dağınık akıbet ameliyat sonrası: LACN neden olabilir. Ayrıca, bu da çalışmanın hasta az sayıda nedeniyle sınırlıdır. Çalışma uzun vadeli sonuç araştırmak ve bir tek sinir nüfus üzerinde yağ SVF zenginleştirilmiş teknik yönlerini göstermek için şu ana kadar en büyük olmasına rağmen daha fazla katılımcı daha büyük sayılarla randomize çalışmalara olumlu onaylamak için ihtiyaç vardır Bu roman tekniği eğilimini.

Yazarlar ifşa gerek yok.

Yazarlar hiçbir katkıda bulunanlar var.