Estroma Vascular fracción enriquecida Lipo para el tratamiento de neuromas de extremo sintomáticos

El propósito del estudio es ilustrar el procedimiento técnico de fracción vascular estromal (SVF)-enriquecido de injerto de grasa como un tratamiento nuevo de extremo-neuromas sintomáticos. Esta técnica proporciona las ventajas de la barrera mecánica y la acción biológica a nivel celular por el SVF procesado y concentrado.

El propósito de este estudio fue metódicamente ilustrar y destacar los pasos cruciales de la fracción vascular estromal (SVF)-enriquecido de injerto de grasa como un novedoso tratamiento de sintomáticos final-neuromas de nervios sensoriales periféricos y en este estudio, específicamente de la rama superficial del nervio radial (SBRN). A pesar de una multitud de tratamientos existentes, dolor postoperatorio persistente y recidiva de dolor común siguen siendo muy común, independiente del procedimiento evaluado. El neuroma es suprimido microsurgically Protocolo por consiguiente a estandarizado. En lugar de la reubicación del muñón del nervio regeneradora en la vecina estructuras anatómicas, como músculo o hueso, un injerto de grasa es aplicada perifocally y actúa como una barrera mecánica. Con el fin de reducir la tasa de reabsorción de grasa y aumentar el potencial regenerativo del injerto, el SVF altamente concentrado se integra en el injerto. El SVF es aislada de grasa subcutánea por separación mecánica y enzimática de la lipoaspiración por un sistema de aislamiento comercial específico. El injerto de grasa enriquecida con SVF proporciona una barrera mecánica y varios efectos biológicos a nivel celular, incluyendo mejorar la angiogénesis, la inflamación y la fibrosis. Efectos mecánicos y biológicos ayudan a reducir la consecuencia axonal desordenada del muñón del nervio durante la regeneración del nervio y por lo tanto, prevenir la repetición de la final-Neuromas dolorosos.

La gestión de extremo-neuromas sintomáticos de la SBRN sigue siendo un reto con una multitud de tratamientos quirúrgicos existentes. Principalmente, el neuroma es suprimido y el muñón del nervio restantes se reubica en estructuras vecinas tales como los músculos^1,2, hueso³o venas⁴. Esto se asume para evitar que el hacia fuera-surgimiento de los regeneración neurales fascículos imitando el ambiente de un órgano. Sin embargo, ninguna de estas técnicas demostró ser superior, como a menudo se observaron altas tasas de recidiva del dolor y reducción de dolor suficientes.

Recientemente, injertos de grasa alrededor del tocón restante de nervio rendido resultados prometedores y fue defendida como una nueva opción de tratamiento para el final-Neuromas dolorosos del miembro superior⁵. Además de actuar como una barrera mecánica para evitar el constante movimiento y toque de dolor, el aspecto beneficioso de injertos de grasa se atribuye más bien a nivel celular. Tejido humano adiposo contiene varios tipos celulares, incluyendo preadipocytes, células del mástil, pericitos, células endoteliales, células de músculo liso vascular, fibroblastos, y adiposo derivados de células madre (ADSCs) junto con las células madre hematopoyéticas⁶. Esta población celular heterogénea se denomina células de regeneración Adipose-Derived (ADRCs) o SVF y puede obtenerse de la lipoaspiración por un sistema de aislamiento (vea La tabla de materiales) y enzima aplicada reactivo (véase tabla de materiales de )⁷. El mecanismo exacto de acción no se entiende; sin embargo, se ha asociado con mejoras en la angiogénesis, inmunomodulación, diferenciación y secreción de matriz extracelular⁸SVF.

La población concentrada de células de la SVF se agrega a los injertos de grasa con el propósito de reducir la tasa de resorción y aumentar el potencial regenerativo de los injertos de grasa, como los estudios recientes revelan dolor recidiva después de 12 meses con injertos de grasa sin agregado SVF ⁵. por otra parte, la acción biológica también proporciona efectos beneficiosos sobre el nervio sí mismo reduce el brote axonal desordenado del tocón⁹ y adherencias de la cicatriz posterior que podrían dar lugar a atrapamiento del nervio.

El primer estudio clínico para describir el injerto de grasa enriquecida con SVF como una nueva opción quirúrgica para el tratamiento de neuromas de extremo sintomáticos de SBRN ha sido recientemente publicado¹⁰. En general, la técnica puede aplicarse a cualquier neuroma que ocurre después de lesión accidental o yatrogénica del nervio. El objetivo del presente estudio posterior es ilustrar metódicamente los aspectos técnicos de este procedimiento.

El protocolo sigue las directrices de la Universidad Hospital Zurich humano investigación Comité de ética.

1. diagnósticos de neuromas y selección de pacientes

1. Realizar preoperatorios bloqueos nerviosos proximales del neuroma para confirmar los diagnósticos. Evaluar los bloques en el tercio medio del antebrazo y excluir a potenciales desencadenantes de las zonas de inervación superpuestas de SBRN, como el nervio cutáneo antebrachial lateral (LACN), nervio interosseous posterior (PIN) y una rama dorsal del nervio cubital ¹⁰.
2. Realizar cirugía en pacientes con dolor considerable reducción (por lo menos 5 puntos en la escala de análogo Visual (VAS) para el dolor)¹¹.

2. quirúrgico preparación

1. Prohibir al paciente cualquier ingesta de alimentos o líquidos 6 horas antes de la cirugía.
2. Colocar al paciente en el centro de la suite quirúrgica sobre una mesa operativa universal en una posición de silla de playa.
3. Coloque el brazo o mano afectada en un resto del brazo.
4. Pedir los anestesistas para realizar anestesia endotraqueal (fentanilo 2 μg/kg, rocuronio 0,6 mg/kg, propofol 150-250 mg).
5. Desinfectar la piel con povidona yodada en la zona de la liposucción (por ejemplo, muslos o abdomen superior e inferior) y el sitio de la escisión de neuroma.
6. Cubrir al paciente con cortinas quirúrgicas estériles, dejando expuesto el sitio de la liposucción y el sitio quirúrgico.

3. tumescent Liposuction

1. Hacer varias incisiones pequeñas punzantes (pinchazos) de aproximadamente 3-5 mm de diámetro con un bisturí hoja #11 en el área de la liposucción. Haga una incisión como se llega a la capa subcutánea.
2. Inyectar la solución tumescente con una diluida lidocaína y epinefrina (solución de lactato de Ringer 500 mL, 20 mL de lidocaína al 1% y epinefrina 1 mg) vía el infiltrado de calibre 14 (cánula de infiltración) en la capa de grasa subcutánea (3 mm de profundidad) en la región de recolección de grasa.
3. Espere por lo menos 20 minutos permitiendo que la solución tumescente para tomar efecto.
4. Gancho de 3 mm-recogiendo cánula (diámetro externo de 3 mm, largo 26 cm) a una jeringa de Toomey de 60 mL y empezar a cosechar adiposo a través de las incisiones punzantes.
   Nota: La mano no dominante controla continuamente la colocación y el curso de la cánula.
5. Tire hacia atrás el émbolo de la jeringa de Toomey a la marca de 60 mL y coloque una pinza de mosquito por el émbolo retirado con el fin de mantener la presión negativa en la jeringa y evitar una continua creación de vacío de la mano dominante.
6. Cosechar un mínimo de 220 mL de tejido adiposo colocando las jeringas Toomey en una posición vertical en el soporte proporcionado de jeringa de Toomey; Esto permite la sedimentación de la grasa y la separación del líquido.
7. Tenga especial cuidado para obtener un injerto de grasa de buena calidad sin cantidad considerable de sangre.
   Nota: Cambiar la región de liposucción cuando se nota el contenido de sangre aumentada.
8. Suturar las incisiones punzantes con puntadas sencillas y aplique presión como sea necesario (por ejemplo, resistencia a la compresión correa).
9. Transferencia de la lipoaspiración en un conjunto desechable estéril de un solo uso del sistema de aislamiento.
10. Mantenga una jeringa de Toomey con lipoaspiración en el soporte proporcionado para obtener la fracción de grasa para lipofilling más adelante.

4. tejido adiposo procesamiento

1. Cierre el conjunto consumible estéril.
   Nota: El sistema de aislamiento (véase Tabla de materiales) confirma la integridad mediante la realización de una prueba mojada.
2. Siga las instrucciones en la pantalla.
   Nota: El proceso es en su mayoría software controlado y sólo requiere la confirmación manual para los pasos enumerados a continuación pulsando los botones "siguiente" o "back" en el panel de control. La lipoaspiración es transferido en el frasco de colección de tejido. En el frasco de colección de tejido, la lipoaspiración es pesado y automáticamente limpiar con solución de lactato de Ringer para eliminar las células residuales de la sangre y solución humectante.
3. Añadir más grasa si es necesario.
   Nota: Dependiendo del peso del tejido adiposo cosechado el sistema de aislamiento le pide al usuario añadir más grasa o calcula la cantidad de reactivo enzimático adicional para agregar.
4. Añada la cantidad necesaria de reactivo enzimático cuando se le pregunte por el sistema de aislamiento.
   Nota: Durante el proceso de digestión enzimática, se logra la separación de lípidos y el SVF. De tal modo, el tejido es en oscilante movimiento. Una vez finalizada la digestión enzimática, el SVF se transmite automáticamente en la cámara de la centrífuga para la concentración de células. En la cámara de la centrífuga, se concentra en un sedimento de celulares el SVF (velocidad de la centrífuga es aproximadamente 3.000 x g). Finalmente, el precipitado de células experimenta una serie de lavados con solución de lactato de Ringer para reducir los niveles de la enzima residual en la salida. Cuando se haya completado el proceso, se obtiene 5 mL de líquido claro (SVF).

5. quirúrgico

1. Para abordar el neuroma, realice una incisión de piel sobre el sitio del neuroma previamente diagnosticado en el tercio distal del antebrazo.
2. Bajo el uso de gafas de lupa lupas binoculares quirúrgicas (2.5-3.5 X), continuar disecar el tejido subcutáneo e identificar el nervio implicado proximal del neuroma.
   1. Posteriormente, seguir el nervio distal e identificar el neuroma (basado en la inspección visual).
3. Una vez que la extensión completa de la neuroma está clara, comenzar a suprimir el neuroma por un corte de tijera recta trans-de los nervios. Si no neuroma se identifica, se realiza sólo el neurolysis del nervio.
4. Continuar con el neurolysis del muñón del nervio restante hasta 3 cm proximal a la muñeca.
   Nota: El extremo del muñón del nervio debe ser situado en el centro de la incisión principal.
5. Organizar dos a cuatro pequeños pinchazos (stab) incisiones (1 mm de diámetro) con un bisturí a través de cutis epidérmicas y dérmicas en el enfoque principal.
6. Colocar cánulas embotadas de dos a cuatro (longitud de calibre 16, 9 cm) por el stab incisiones perineural al tocón.
   Nota: La punta de las cánulas se debe dirigir hacia el muñón del nervio.
7. Asegure las cánulas en lugar de vendaje adhesivo.
8. Colocar los puntos de sutura alrededor de las cánulas y dejar el material de sutura in situ sin asegurar el nodo.
9. Sutura de la incisión principal firmemente para prevenir la salida del injerto.
   Nota: Asegúrese de que las cánulas permanezcan en situ.

6. aplicación de los injertos de grasa enriquecida con SVF

Nota: Después de aproximadamente 1,5 h de procesamiento, los 5 mL de la SVF procesado está listo para su uso posterior.

1. Aspirar 5 mL de SVF en comunicación jeringa de 10 mL.
2. De la misma manera, aspirar 2 mL de la fracción lipídica sedimentados en la oposición jeringa de 10 mL.
3. Mezcla los 5 mL de SVF con 2 mL de la fracción lipídica sedimentados por la alternancia tirando hacia atrás el émbolo de una jeringa y tirando hacia abajo el émbolo de la jeringa de comunicación, oposición hasta que se obtiene suficiente mezcla.
4. Dividir el injerto de grasa enriquecida con SVF igualmente en dos a cuatro jeringas de 10 mL.
5. Distribuir el injerto de grasa preparado enriquecido SVF uno después de otro igualmente alrededor del nervio del tocón al conectar las jeringas a las cánulas embotadas.
   Nota: Antes de aplicar el injerto, asegúrese de que las cánulas están aseguradas en la posición correcta y tener cuidado de no dislocarse las cánulas mientras se aplica el injerto de grasa.
6. Retire con cuidado las cánulas.
7. Luego, con cinta adhesiva las incisiones pequeñas de la puntura con steri-strips.
8. Inmovilizar la mano mediante la aplicación de una férula en la intrínseca más posición (empalmes metacarpophalangeal (MCP) en 60-70° de flexión, interphalangeal empalmes (IP) completamente extendidos, pulgar en la proyección de puño, muñeca en flexión dorsal de 25°). Si sólo se realizaron la neurólisis del nervio, no es necesario férula y brazo y la muñeca se vende por 10 días.

7. postoperatorio manejo paciente

1. Transferencia del paciente en el post-operatorio de la unidad de recuperación post anestésica y permitir control suficiente en la sala.
2. Seguir inmovilizar la muñeca durante 10 días después de la cirugía.
3. Realizar el primer cambio de vendas después de 48 h post cirugía y continuar a intervalos regulares (es decir, cada dos días hasta el alta).
4. Retire las suturas 12-14 días después de la operación.
5. Realizar evaluación clínica del dolor durante el seguimiento a los 2, 6, 12 y 36 meses.

Datos se analizaron utilizando el software estadístico y presentó como medios ± desviaciones. La prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la distribución no paramétrica de la población de estudio se aplicó y confirmó una distribución empírica negativa. Basado en la naturaleza no paramétrica de la población de estudio, prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas se empleó para comparar los resultados preoperatorios y postoperatorios. Significación estadística fue considerada en los valores de p inferior a 0.05¹⁰.

Cinco pacientes con una edad media de 49,8 ± 16,6 años fueron incluidos en el estudio. La comparación de las puntuaciones de dolor antes y después de la cirugía se presentan en la tabla 1 para cada modalidad de dolor y el dolor general. El tratamiento con injerto de grasa enriquecida con SVF no podría demostrar reducción del dolor estadísticamente significativa. Sin embargo, una reducción relevante en todas las modalidades de dolor podría alcanzar desde 2 meses postoperatoriamente y demostró constante con ninguna recaída del dolor hasta los 36 meses de seguimiento (figura 1).

Dolor espontáneo podría reducirse de preoperatively 1,6 ± 0,55 a postoperatoriamente 1,2 ± 1.1 (p = 0.414), espigas de 2.2 ± 1,3 a 1,4 ± 1.34 (p = 0.180), hiperestesia de 1,6 ± 1,14 a 1,2 ± 1,64 (p = 0.713), grifo dolor de 2,8 ± 0.45 a 1,8 ± 1.3 (p = 0.197) y movimiento pa en de 2,8 ± 0.45 a 1.4 ± 1.34 (p = 0.066). En general podría lograrse una reducción del dolor de preoperatively 2,2 ± 0.97 postoperatoriamente 1,4 ± 1.26 36 meses después de la cirugía (p = 0.104).

Figura 1: la tendencia de las modalidades de dolor. La evaluación de las modalidades de dolor (media ± SD) fue realizada tanto preoperatoriamente como 2, 6, 12 y 36 meses postoperatoriamente. Esta figura ha sido modificada de una publicación anterior ¹⁰. haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: las modalidades diversas de dolor que afectan a la piel sobre el neuroma. Las modalidades diversas de dolor que afectan a la piel sobre el neuroma fueron calificadas por nuestros pacientes de 0 a 3 para cada modalidad de dolor [ninguno (0), leve (1), moderado (2) y dolor severo (3)]. El examen clínico fue realizado antes de la cirugía y durante el seguimiento en 2, 6, 12 y 36 meses post cirugía. Puntuaciones de dolor fueron evaluados postoperatoriamente en la ubicación original del dolor, así como sobre el sitio del injerto de grasa enriquecida con SVF. Esto ha sido modificado de una anterior publicación¹⁰.

El propósito del presente estudio es ilustrar metódicamente los aspectos técnicos del SVF enriquecido injertos de grasa como un novedoso tratamiento para el final-neuromas sintomáticos.

Neuromas de la SBRN están asociados con una tasa de éxito quirúrgico de sólo 33%¹². Vaienti et al presentan una serie de resultados favorables en el seguimiento temprano usando perineural injertos de grasa (PFG) sin agregar el SVF en 8 pacientes con Neuromas dolorosos del miembro superior⁵. Sin embargo, reducción del dolor resultó inconsistente después de 6 meses con dolor recidiva en el seguimiento de 12 meses⁵.

Mientras que la reducción del dolor no resultó para ser estadísticamente significativo en enriquecido SVF injertos de grasa de la SBRN, observó una clara tendencia hacia la reducción de dolor constante en todas las modalidades de dolor¹⁰. Por otra parte, la reducción del dolor fue continua desde 2 meses hasta 36 meses postoperatoriamente con sin dolor la recaída. Por lo tanto, la evaluación clínica en la cirugía después de 2 meses parece ser un predictor confiable en términos de futuro pronóstico a largo plazo. Sin embargo, una serie al azar más grande es necesaria para la detección de potencial significación estadística. Este resultado favorable puede ser visto en el contexto de un mayor volumen residual de los injertos de grasa. Estudios previos demostrados redujeron las tasas de reabsorción de grasa cuando injertos de grasa enriquecidos ADSC se aplicación en comparación con injertos no enriquecida¹³. Por otra parte, el potencial de regeneración del injerto de grasa enriquecida con SVF es impulsado por numerosos mecanismos a nivel celular, principalmente mejorar la angiogénesis, la inflamación y la fibrosis. ADSC como componente de la SVF disparadores angiogénesis por la expresión de factores de crecimiento tales como VEGF y bFGF en el nivel celular¹⁴. El sistema inmune está influenciado por las células hematopoyéticas como macrófagos del fenotipo M2 o T linfocitos y células de asesino naturales¹⁵. Señalización celular puede verse afectado por un número reducido de citoquinas proinflamatorias tales como TNF-α e IL-6¹⁶. También tiene un efecto beneficioso sobre el tejido neuronal sí mismo reduciendo consecuencia de nervios desorganizados y posterior cicatrización cutánea dolorosa. Paik et al propone una concentración ideal de 10.000 células por μl 200 de tejido adiposo para la supervivencia del injerto óptimo y mecanismo de acción. Mayores cantidades de SVF se asociaron con tasas de reabsorción de grasa significativamente mayor¹⁷.

Múltiples técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la dolorosas final-neuromas de la SBRN han sido publicadas ampliamente. La técnica de excisión de neuroma y transposición intramuscular del muñón restante del nervio en el músculo de los brachioradialis es aún popular y ampliamente realizado. Enriquecida con SVF injerto de grasa en comparación con transposición intramuscular no requiere de la preparación quirúrgica del músculo brachioradialis y se correlaciona con una menor inmovilización de la muñeca. Además, la técnica no se limita a la población presenta del nervio y se puede aplicar a cualquier neuroma en extremidades superiores o inferiores.

A pesar del nervio válido bloqueo que se realizó antes de la cirugía para confirmar el diagnóstico y excluir dolor de superposición de los nervios, no puede excluirse absolutamente una interferencia mutua. La superposición anatómica de la SBRN LACN podría causar postoperatorio consecuencia desorganizada de la LACN en el área de inervación denervado. Además, el presente estudio es limitado debido al número pequeño de pacientes. Aunque el estudio es el más grande hasta ahora para investigar los resultados a largo plazo e ilustrar los aspectos técnicos de grasa enriquecida con SVF en la población de un solo nervio, se necesitan más ensayos aleatorios con un mayor número de participantes para confirmar la favorable tendencia de esta nueva técnica.

Los autores no tienen nada que revelar.

Los autores no tienen ninguna agradecimientos.