סטרומה כלי דם מועשר שבר השמן הרכבה לטיפול סימפטומטי סוף-neuromata

מטרת המחקר היא כדי להמחיש את ההליך הטכני של השבר בכלי הדם סטרומה (SVF)-מועשר הרכבה שמנה כמו טיפול הרומן של סוף סימפטומטי-neuromata. טכניקה זו מספקת יתרונות של המכשול מכני וגם הפעולה ביולוגית ברמה התאית על ידי SVF מעובד ומרוכז.

מטרת מחקר זה הייתה להמחיש באופן שיטתי והצל את השלבים מכריע של השבר בכלי הדם סטרומה (SVF)-מועשר ושמן הארכת כטיפול הרומן של סוף סימפטומטי-neuromata של העצבים החישה היקפיים, במחקר זה, במיוחד הסניף שטחית של עצב רדיאלי (SBRN). למרות שפע של טיפולים קיימים, כאב לאחר הניתוח מתמשך relapse כאב נפוצים הם עדיין נפוץ מאוד, עצמאית של ההליך העריך. נירומה הוא פרוטוקול בהתאם ל מתוקננת נכרת מתחת ללשון. במקום המעבר של הגדם עצב ההתחדשות שכנות מבנים אנטומיים, כגון שרירים או עצמות, השתלה השמן הוא perifocally יישומית, משמש כמחסום מכני. על מנת להקטין את קצב ספיגת שומן, להגביר את פוטנציאל הרגנרציה של השתל, משולב של SVF מרוכז משתילים. SVF מופרד מן השומן התת עורית על ידי הפרדת lipoaspirate על-ידי מערכת הבידוד מסחריים ספציפיים אנזימטיות, מכונאי. השתל השמן מועשר SVF מספק מחסום מכני וגם השפעות ביולוגיות שונות ברמה התאית, כולל שיפור אנגיוגנזה, דלקת, פיברוזיס. אפקטים מכני וגם וחיסונים לעזור להפחית את תוצר עצב לא מאורגן של הגדם עצב במהלך התחדשות העצבים ולכן למנוע הישנות של סוף כואב-neuromata.

הנהלת סימפטומטי סוף-neuromata של SBRN נותר מאתגר עם שפע של טיפולים כירורגיים הקיים. ב־1995, נירומה זה טוחנות, עצב הגדם שנותר פלשתין למבנים הסמוכים כגון שרירים^1,2, עצם³או ורידים⁴. ההנחה היא כדי למנוע מחוץ לבלוב ההתחדשות fascicles עצבית על ידי מחקה את האווירה של איבר בסוף. עם זאת, אף אחת משיטות אלה הוכיח עליון, כפי שיעור גבוה של כאב נסיגה וצמצום כאב לא מספיקות נצפו לעתים קרובות.

לאחרונה, הרכבה שומן סביב עצב הגדם שנותר הניבו תוצאות מבטיחות, היה דגלו בתור אפשרות טיפול חדשה עבור סוף כואב-neuromata של הגפיים העליונות⁵. חוץ מתנהג כמו מחסום מכני כדי למנוע תנועה מתמשכת, הקש על כאב, ההיבט מועילות של הרכבה השמן מיוחס מעדיף מהרמה התאית. רקמת שומן אנושי מכיל סוגי תאים מרובים, כולל preadipocytes, תאי פיטום, pericytes, תאי אנדותל, תאי השריר החלק בכלי הדם, fibroblasts, אדיפוז נגזר תאי גזע (ADSCs) יחד עם תאי גזע hematopoietic⁶. אוכלוסייה הטרוגנית תא זו נחשבת Adipose-Derived התחדשות תאים (ADRCs) או SVF, ניתן להשיג את lipoaspirate על ידי מערכת הבידוד (ראה טבלה של החומרים), ריאגנט אנזים יישומית (ראה טבלה של חומרים )⁷. מנגנון הפעולה המדויק עדיין לא לגמרי מובנת; עם זאת, SVF שויכה שיפורים אנגיוגנזה, immunomodulation, בידול, הפרשת מטריצה חוץ-תאית⁸.

האוכלוסייה מרוכזת תא SVF מתווסף השתל שומן במטרה להקטין את קצב ספיגת וכדי להגדיל את פוטנציאל הרגנרציה של השתל השמן, כמו מחקרים שנעשו לאחרונה חשף relapse כאב לאחר 12 חודשים עם הרכבה שומן ללא SVF הוסיף ⁵. יתר על כן, הפעולה הביולוגית מספק גם השפעות מועילות על העצב עצמו על-ידי הפחתת עצב לא מאורגן הלבלוב של הגדם⁹ , adherences צלקת עוקבות אשר עלול לגרום עצב מלכוד.

המחקר הקליני הראשון לתאר מועשרת SVF הרכבה השמן האופציה הכירורגית חדשניים לטיפול סימפטומטי סוף-neuromata של SBRN כבר פרסם לאחרונה¹⁰. באופן כללי, הטכניקה ניתן ליישם כל נירומה המתרחשים לאחר פגיעה בשוגג או iatrogenic עצב. מטרת המחקר הבאים הנוכחי היא להמחיש באופן שיטתי את ההיבטים הטכניים של הליך זה.

הפרוטוקול עוקב אחר הקווים המנחים של אוניברסיטת בית החולים ציריך האנושי מחקר ועדת האתיקה.

1. אבחנות של Neuromata, בחירת מטופלים:

1. לבצע בלוקים עצבים לפני הניתוח proximal כדי נירומה כדי לאשר את האבחונים. להעריך את אבני בשליש האמצעי של האמה ולהשמיט מפעילים פוטנציאליים של האזורים העצבוב חופפים SBRN, כגון העצב עורית antebrachial הלטראלי (LACN), עצב interosseous האחורי (PIN), ענף הגבי של עצב הגומד ¹⁰.
2. לבצע ניתוח רק בחולים עם כאב ניכר צמצום (לפחות 5 נקודות על חזותי אנלוגי סולם (VAS) לכאב)¹¹.

2. ניתוח הכנה

1. וחלילה החולה כל צריכת מזון או נוזלים 6 שעות לפני הניתוח.
2. המקום החולה באמצע חבילת כירורגית על שולחן פעיל אוניברסלי בעמדה כיסא חוף.
3. במקום הזרוע/יד המושפעים על מנוחה לזרוע.
4. תשאל את anesthetists כדי לבצע הרדמה אנדוטרכאליות (פנטניל 2 µg/kg, rocuronium 0.6 מ"ג/ק"ג, propofol 150-250 מ"ג).
5. לחטא את העור עם povidone יוד בשטח של שאיבת שומן (למשל בירך הפנימית ו/או הבטן העליונה/התחתונה), האתר של נירומה כריתה.
6. לכסות את המטופל עם וילונות כירורגי סטרילי, להשאיר חשוף האתר של שאיבת שומן, באתר כירורגית.

3. שאיבת שומן בפוליצר

1. להפוך מספר חתכים קטנים דקירה (ניקוב) של 3-5 מ"מ קוטר עם איזמל #11-להב באזור של שאיבת שומן. פצעים וחתכים עד כמה נגיש את השכבה התת עורית.
2. להזריק את הפתרון בפוליצר המכיל לידוקאין שתדללו של אפינפרין (לקטט פתרון 500 מ"ל רינגר, 20 מ"ל של לידוקאין 1%, 1 מ ג אפינפרין) באמצעות המסתנן-14 (שחדר בצינורית) לתוך שכבת השומן התת עורית (3 מ מ לעומק) ב- אזור של קצירת שמן.
3. להמתין לפחות 20 דקות ומאפשר את הפתרון בפוליצר ייכנסו לתוקף.
4. הוק 3 מ מ איסוף בצינורית (החיצונית בקוטר 3 מ מ, אורך 26 ס"מ) 60-mL טומיי המזרק ולהתחיל קציר שומן באמצעות חתכים דקירה.
   הערה: היד nondominant שולט ללא הרף והשמה כמובן הצינורית.
5. למשוך בחזרה על הבוכנה של המזרק טומיי לסימן 60-mL ולמקם מלחציים נגד יתושים לאורך הבוכנה מופנמים על מנת לשמור על לחץ שלילי במזרק, למנוע יצירת ואקום רציפה עם היד הדומיננטית.
6. הקציר מינימום של 220 מ של רקמת שומן על-ידי הצבת את טומי? המזרקים בצורה מאונכת בבסטה מזרק טומיי שסופקו; פעולה זו מאפשרת את שיקוע של שומן, ההפרדה מן הנוזל.
7. לקחת טיפול מיוחד כדי לקבל השתלה שמן באיכות טובה ללא כמות משמעותית של דם.
   הערה: לשנות את האזור של שאיבת שומן כאשר תוכן augmented דם הוא הבחין.
8. תפר את החתכים לדקור עם תפרים פשוטים והפעילו לחץ לפי הצורך (למשל compressive חגורה).
9. להעביר את lipoaspirate לתוך ערכה סטרילית חד-פעמיים חד פעמיות של מערכת הבידוד.
10. שמור מזרק אחד טומיי עם lipoaspirate העמדה שמוצגת על מנת לקבל את השבר שומן עבור lipofilling מאוחר יותר.

4. רקמת שומן עיבוד

1. סגור את ערכת מתכלה סטרילי.
   הערה: מערכת הבידוד (ראה טבלה של חומרים) מאשרת את השלמות על ידי ביצוע מבחן רטוב.
2. בצע את ההוראות על התצוגה.
   הערה: התהליך הוא בעיקר תוכנה מבוקר ולא רק דורש אישור ידני עבור הצעדים המפורטים להלן על ידי לחיצה על הלחצנים 'הבא' או 'חזרה' בלוח הבקרה. Lipoaspirate מועבר לתוך המיכל אוסף רקמה. את המכל אוסף של רקמות, lipoaspirate שקל, באופן אוטומטי לנקות עם תמיסת רינגר לקטט כדי להסיר את שאריות תאי הדם ואת פתרון הרטבה.
3. להוסיף יותר שומן אם נדרש.
   הערה: בהתאם המשקל של רקמת שומן שנקטפו מערכת הבידוד מבקשת מהמשתמש להוסיף יותר שומן או הוא מחשב את הסכום של ריאגנט אנזימים נוספים כדי להוסיף.
4. להוסיף את הכמות הנדרשת של אנזים ריאגנט כאשר תתבקש על-ידי מערכת הבידוד.
   הערה: במהלך התהליך של עיכול אנזימטי, הפרדת שומנים בדם את SVF מושגת. ובכך, הרקמה הוא נדנוד תנועה. לאחר השלמת עיכול אנזימטי, SVF מועברים באופן אוטומטי אל החדר צנטריפוגה תא ריכוז. בבית הבליעה צנטריפוגה, SVF הוא מרוכז כדי גלולה תא (מהירות צנטריפוגה היא כ 3000 g x). לבסוף, בגדר התא עובר סדרה של שוטף עם תמיסת רינגר לקטט כדי להפחית את רמות אנזים שיורית בפלט. כאשר התהליך יושלם, 5 מ של נוזל צלול (SVF) מתקבל.

5. ניתוח

1. לפנות את נירומה, עושים חתך בעור מעל האתר נירומה שאובחנו בעבר בשליש הדיסטלי של האמה.
2. תחת השימוש כירורגי המשקפת זכוכיות מגדלת זכוכית מגדלת משקפיים (2.5-3.5 X), להמשיך לנתח את הרקמה התת עורית ולזהות proximal כדי נירומה העצב המעורבים.
   1. לאחר מכן, בצע את העצב יש ולזהות את נירומה (בהתבסס על בדיקה ויזואלית).
3. לאחר ההרחבה מלא של נירומה ברור, להתחיל לסלק את נירומה על ידי חתך ישר הטרנס-עצבי מספריים. אם אין נירומה מזוהה, מבוצע רק neurolysis של העצב.
4. המשיכו עם neurolysis של העצב הגדם שנותר עד לפרק כף היד הפרוקסימלית של 3 ס מ.
   הערה: בסוף הגדם עצב צריך להיות ממוקם באמצע של החתך העיקרי.
5. לארגן שניים עד ארבעה מקומות (דקירות) חתכים (1 מ מ קוטר) עם איזמל דרך cutis באפידרמיס, עורי סביב הגישה העיקרי.
6. מקום קנולות בוטה שניים עד ארבעה (16-מד, באורך 9 ס מ) דרך perineural חתכים לדקור את הגדם.
   הערה: קצה קנולות צריכות להיות מופנות כלפי הגדם עצב.
7. אבטח את קנולות במקום על ידי ההלבשה דבק.
8. למקם את התפרים סביב קנולות ולהשאיר את חומר תפרים באתרו ללא מאבטחים את הצומת.
9. תפר החתך העיקרי בחוזקה כדי למנוע זרימה יוצאת של הרכבה.
   הערה: ודא כי קנולות נשארים באתרו.

6. יישום של השתל השמן מועשר SVF

הערה: לאחר כ 1.5 h של עיבוד, 5 מיליליטר SVF מעובד הוא מוכן לשימוש נוסף.

1. וביופסיה 5 מיליליטר SVF במזרק המקיימים תקשורת 10-mL.
2. באותו אופן, תשאף 2 מ"ל של השבר השומנים sedimented במזרק 10-mL מנוגדות.
3. מערבבים את 5 מיליליטר SVF עם mL 2 של השבר השומנים sedimented, לסירוגין למשוך בחזרה על הבוכנה של מזרק אחד ומושך את הבוכנה של המזרק בתקשורת, היריב עד ערבוב מספיק מתקבל.
4. לחלק השתל השמן מועשר SVF באותה מידה במזרקים 10 מ ל 2-4.
5. להפיץ מוכן מועשרת SVF השתל שמן אחד אחרי השני באותה מידה סביב העצב סטאמפ על-ידי חיבור של המזרקים קנולות בוטה.
   הערה: לפני החלת השתל, לוודא קנולות מאובטחים בתנוחה הנכונה להיזהר שלא לנקוע את קנולות תוך יישום השתל השמן.
6. הסר את קנולות בקפידה.
7. לאחר מכן, קלטת את החתכים ניקוב קטנים עם פלסטרים.
8. לשתק את היד על-ידי החלה של סד ב מהותי פלוס מיקום (מפרקים metacarpophalangeal (MCP) מכופפות על 60-70 מעלות המפרקים (IP) interphalangeal מוארך, האגודל בדקו האגרוף, היד כיפוף הגבי של 25°). אם רק neurolysis של העצב מבוצע, סד אין צורך וחבש את היד, כף היד הם במשך 10 ימים.

7. לאחר הניתוח החולה טיפול

1. להעביר את החולה יחידת הרדמה שלאחר השחזור לאחר הניתוח, ולאפשר לניטור מספיק במחלקה.
2. להמשיך לשתק את כף היד במשך 10 ימים לאחר הניתוח.
3. ביצוע השינוי הראשון של תחבושות לאחר 48 שעות לאחר הניתוח ולהמשיך במרווחי זמן קבועים (כלומר כל יום השני עד השחרור).
4. הסרת התפרים 12-14 ימים במשככי.
5. לבצע הערכה קלינית של כאב במהלך מעקב ב- 2, 6, 12, ו- 36 חודשים.

הנתונים נותחו באמצעות תוכנה סטטיסטית והציג כפי שאומר סטיות תקן ±. מבחן קולמוגורוב-סמירנוב הוחלה כדי לאמת את ההתפלגות nonparametric מאוכלוסיית המחקר ואישר התפלגות אמפירי שלילי. בהתבסס על האופי nonparametric של אוכלוסיית המחקר, לבדיקת של Wilcoxon דגימות קשורים הועסק כדי להשוות בין תוצאות ממושכות, לאחר הניתוח. מובהקות סטטיסטית התייחסו על ערכי-p 0.05 פחות מ¹⁰.

חמישה חולים עם והגיל הממוצע של 49.8 ± שנים 16.6 נכללו במחקר. ההשוואה של עשרות כאב לפני ואחרי הניתוח מוצגים בטבלה 1 עבור כל מודאליות כאב וכאב הכללית. הטיפול עם מועשרת SVF הרכבה השמן לא יכולתי להראות הפחתת כאבים משמעותיים מבחינה סטטיסטית. עם זאת, לירידה רלוונטי כל שיטות כאב יכול להיות מושגת מ 2 חודשים במשככי ואילך והראה קבוע עם אין נסיגה בכאב עד ההמשך 36 חודש (איור 1).

כאב ספונטנית יכול להצטמצם מ- preoperatively 1.6 ± 0.55 כדי ± במשככי 1.2 1.1 (p = 0.414), קוצים מ 2.2 ± ± 1.3 ל- 1.4 1.34 (p = 0.180), hyperesthesia מ ± ± 1.14 ל- 1.2 1.6 1.64 (p = 0.713), הקש על כאב ± ± 0.45 ל 1.8 2.8 1.3 (p = 0.197) והרשות תנועה ב מ ± ± 0.45 ל- 1.4 2.8 1.34 (p = 0.066). בסך הכל ירידה כאב מ ± preoperatively 2.2 0.97 ל- 1.4 במשככי ± 1.26 ניתן להשיג 36 חודשים אחרי הניתוח (p = 0.104).

איור 1: המגמה של שיטות כאב. להערכת שיטות כאב (אומר ± SD) בוצע גם preoperatively וגם 2, 6, 12 ו 36 חודשים במשככי. דמות זו שונתה מפרסום הקודם ¹⁰. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

טבלה 1: שיטות כאב מגוונים המשפיעים על העור מעל נירומה. שיטות כאב מגוונים המשפיעים על העור מעל נירומה דורגו על ידי המטופלים שלנו מ- 0 ל- 3 עבור כל מודאליות כאב [אף (0), קל (1), בינוני (2), כאבים עזים (3)]. בדיקה קלינית בוצעה לפני הניתוח ובמהלך ההמשך-2, 6, 12 ו- 36 חודשים לאחר הניתוח. היו עשרות כאב במשככי העריכו מעל המיקום המקורי של כאב, כמו גם על האתר של מועשרת SVF הרכבה השמן. זה השתנה מן הפרסום הקודם¹⁰.

מטרת המחקר הנוכחי היא להמחיש באופן שיטתי את ההיבטים הטכניים של מועשרת SVF הרכבה השמן לטיפול סימפטומטי סוף-neuromata רומן.

Neuromata של SBRN קשורים עם שיעור הצלחה כירורגי של 33% רק¹². . Vaienti et al. הציג שורה של תוצאות חיוביות בתחילת המעקב באמצעות perineural שומן הרכבה (PFG) מבלי להוסיף את SVF 8 חולים עם neuromata כואב של הגפיים העליונות⁵. עם זאת, הפחתת הכאב הוכיח לא יהיו עקביות לאחר 6 חודשים עם כאבים נסיגה-המשך טיפול 12 חודשים⁵.

תוך הפחתת כאב לא הוכחת משמעותיים מבחינה סטטיסטית מועשרת SVF השמן הארכת SBRN, מגמה ברורה לכיוון הפחתת כאב תמידי היה לב כאב כל שיטות¹⁰. יתר על כן, הפחתת הכאב היה רצוף מ- 2 חודשים עד 36 חודשים במשככי כאבים אין נסיגה. לכן, ההערכה הקלינית-2 חודשים לאחר הניתוח נראה מנבא אמין מבחינת הפרוגנוזה לטווח ארוך בעתיד. עם זאת, סדרה אקראי גדול הוא הכרחי עבור זיהוי פוטנציאל מובהקות סטטיסטית. לתוצאה זו חיובית ייתכן שייראו בהקשר של נפח גדול יותר שיורית של השתל השמן. מחקרים קודמים הדגימו מופחתת ספיגת שומן המחירים כאשר מועשר ADSC הרכבה השמן היה מוחל לעומת עקר שאינו מועשר¹³. יתר על כן, פוטנציאל התחדשות של השתל השמן מועשר SVF היא שיפרה על ידי מנגנונים רבים ברמה התאית, בעיקר ולשיפור אנגיוגנזה, דלקת, פיברוזיס. ADSC כמרכיב של אנגיוגנזה מפעילים SVF על-ידי הביטוי של גורמי גדילה כמו VEGF ו- bFGF על רמת הסלולר¹⁴. המערכת החיסונית מושפעת hematopoietic תאים כמו מקרופאגים של פנוטיפ M2 או T helper תאים ותאי הרוצח הטבעי¹⁵. באיתות יושפעו על ידי מספר מופחת של ציטוקינים פרו-דלקתיים כגון TNF-α ו- IL-6¹⁶. לו גם השפעה מיטיבה על רקמה עצבית עצמה על-ידי הפחתת עצב לא מאורגנת תוצר וצלקות שלאחר מכן כואב עורית. פייק. et al. תעצומ של הריכוז האידיאלי של 10,000 תאים לכל µL 200 של רקמת שומן שתל של האופטימלית הישרדות, מנגנון הפעולה. כמויות גבוהות של SVF היו קשורים עם המחירים באופן משמעותי מוגברת ספיגת שומן¹⁷.

טכניקות ניתוחיות מרובים בטיפול של סוף כואב-neuromata של SBRN פורסמו בהרחבה. הטכניקה של כריתה נירומה טרנספוזיציה שרירית של הגדם שנותר העצבי לתוך השריר שריר הזרוע והחישור הוא עדיין פופולרי והושמעה נרחב. מועשר SVF השמן הרכבה בהשוואה טרנספוזיציה שרירית אינה דורשת הכנה כירורגי של שריר שריר הזרוע והחישור, להרכב קיבעון קצר יותר של כף היד. יתר על כן, הטכניקה אינו מוגבל לאוכלוסייה עצב הציג ולא ניתן להחיל על כל נירומה בגפיים העליון או התחתון.

למרות העצב חוקי חסימת שבוצעה לפני הניתוח כדי לאשר את האבחנה או לא לכלול כאב חופפים עצבים, הפרעות הדדיות אפשרות בהחלט להוציא. החפיפה האנטומי של SBRN ושל LACN עלול לגרום לאחר הניתוח המוצלח LACN לא מאורגן באזור העצבוב denervated. יתר על כן, המחקר הנוכחי הוא מוגבל עקב מספר קטן של חולים. אמנם המחקר הגדול ביותר עד כה כדי לחקור את התוצאה ארוכת הטווח, להמחיש את ההיבטים הטכניים של שומן מועשר SVF על אוכלוסיה עצב יחיד, עוד יותר מחקרים אקראיים עם מספר גדול של משתתפים נדרשים לאשר את רייטינג המגמה של טכניקה חדשנית זו.

המחברים אין לחשוף.

המחברים לא תודות לך