Değerlendirme Koroner of Vazomotor Bozukluklar için intrakoroner asetilkolin Provokasyon Testi

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

Angina pektoris, koroner arter hastalığının en belirgin özelliği ve uzun yıllar kurulmuştur miyokard iskemisi ve egzersize bağlı angina neden bir epikardiyal darlık kavramıdır. Ancak, angina pektoris ile birçok hasta nitrogliserin veya geri kalanı tarafından egzersiz ve rahatlama sırasında retrosternal ağrı, başlangıç ​​tipik üçlü yok. Sık hastalar olası bir angina eşdeğeri olarak emek üzerine anjin dinlenme veya efor ve dinlenme angina bir kombinasyonu olarak pektoris yanı sıra nefes darlığı rapor. 1959 yılında Prinzmetal elektrokardiyogram (EKG) ST segment yükselmesi ile ilişkili istirahatte anjina neden koroner arterlerin geçici spazm kavramını tanıtmak için ilk ama korunmuş egzersiz kapasitesi ¹ oldu. Bu hipotez koroner anjiyografi ile daha sonra teyit ve koroner spazm epikardiyal darlıkları ya da normal koroner arterleri ² olan hastalarda mevcut olabilir olduğu gözlendi. 1980i olarakes koroner arter spazmı tespiti için (ACH-testi) testi intrakoroner asetilkolin provokasyon Japonya'da kurulmuş ve koroner spazm ³ artış için klinik araştırmalarda sonradan ilgi oldu.

Ancak, 1977 yılında perkütan koroner girişim tanıtımı ve 1986 yılında ilk stent implantasyonu sonrası koroner vazomotor bozukluklar ilgi en azından Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri'nde önemli ölçüde azalmıştır. (Nedeniyle, sadece koroner spazm değerlendirilmesi için, koroner arterlere uygulanabilir ACh kısa yarılanma ömrü) bağlı ACH-testi invaziv da olabilir. Yine, işaret ve miyokard iskemi semptomları olan birçok hastada koroner anjiyografi ^4,5,6 ilgili herhangi epikardiyal darlık yoktur. Bu tür hastalarda intrakoroner asetilkolin provokasyon testi klinik olarak anlamlı koroner vazomotor bozukluk tespit ve uygun tıbbi tedaviye enstitü yararlıdır ^7.

Asetilkolin parasempatik sinir sistemindeki bir nörotransmiterdir. Bu nikotinik hem de muscarinergic (mAChR) reseptörleri yoluyla göstermektedir. ikinci vaskular homeostaz için önemli olan ve asetilkolin, bir seçici olmayan agonist olarak mAChR ile bağlanır. Endotel düzeyinde Bu reseptörlerin aktivasyonu vazokonstriksiyon ⁸ neden vasküler düz kas hücreleri üzerindeki mAChR aktivasyonu ise nitrik oksit aracılı vazodilatasyona neden olur. endotel bütünlüğü ve düz kas hücrelerinin reaktivitesine bağlı olarak, intrakoroner asetilkolin tatbikat net etkisi vazodilatasyon ve vazokonstriksiyon olup. insan asetilkolin yanıt olarak koroner arterlerin fizyolojik tepki tam olarak anlaşılmış değildir ancak normal koroner arterleri ve hastalarda görüldüğü gibi damar çapının% 25'e varan bir vazodilatasyon yanı sıra vazokonstriksiyon hiçbir fizyolojik olabileceği bildirilmiştir anjina pecToris ^9.

İntrakoroner asetilkolin provokasyon testi Kardiyoloji kılavuzların ¹⁰ European Society yanı sıra anjina pektoris ve engelsiz koroner arterleri olan hastalarda epikardiyal ve / veya mikrovasküler spazm değerlendirilmesi için Japon Yayma Cemiyeti kılavuzların ¹¹ tarafından tavsiye edilmiştir. İntrakoroner asetilkolin provokasyon testi standart bir protokol ¹² takip edilen 2006 yılından bu yana 2003 yılında kurumumuzun kateterizasyon laboratuvarında günlük klinik rutin kurulmuştur. ACH-testi genellikle koroner anjiyografide henüz belirti ve miyokard iskemi semptomları olan tüm hastalarda ilgili hiçbir epikardiyal darlık (<% 50) yapılır. ACH-testi aşağıda tarif edilen protokole göre diagnostik koroner anjiyografi hemen sonra gerçekleştirilir. Ergonovin farklı bir etki mekanizmasına sahip spazmı provokasyon testi için kullanılan başka bir maddedir. Detaylıergonovin testi hakkında bilgi başka bir yerde ¹² bulunabilir.

NOT: İntrakoroner asetilkolin testi yerel etik kurul tarafından onaylandı ve protokol insan araştırma için kurumumuzun yönergeleri takip eder.

Asetilkolin Çözümleri 1. Hazırlama (Malzeme Tablosu bakınız)

1. paketi ile sağlanan çözücü 2 ml 20 mg asetilkolin karıştırın.
2. NaCl% 0.9 98 ml 2 mi ACH solüsyonu eklenir. Bu mi 0.2 mg / bir doza karşılık gelir ve NaCl 91 ml% 0.9 stok çözeltisi 1 9 ml ekleyin stok çözeltisi 1 olarak adlandırılan, bu mi 18 ug / bir doza karşılık gelir ve stok solüsyon 2 olarak adlandırılır.
3. , "Yüksek", "orta" ve "düşük" olarak etiketlenmiş 3 perfüzyon şırınga (50 ml her biri) hazırlayın. stok solüsyonu 2 40 ml "yüksek" etiketli perfüzyon şırınga 1 doldurun.
4. perfüzyon şırınga (yüksek) 1 8 ml perfüzyon şırınga 2 (etiketli "orta") doldurun ve 0.9 NaCl 32 ml% ekleyin. Bu tekabül3.6 ug / ml dozu.
5. Perfüzyon şırınga 3 doldurun perfüzyon şırınga 2 (orta) 4 ml ( "düşük" etiketli) ve% 0.9 NaCI 36 ilave edin. Bu 0.36 ug / ml 'lik bir doza karşılık gelir.

Asetikolinin İntrakoroner Enjeksiyon için Şırınga 2. Hazırlık

1. intrakoroner enjeksiyon için 5 şırınga hazırlama (5 ml 4 şırınga [# 1, # 2, # 3, # 4] ve 10 ml 1 şırınga).
2. "Düşük" etiketli perfüzyon şırınga 6 ml 5 ml şırınga 1. doldurun (adım 1.5 bakınız). Bu, yaklaşık 2 ug bir doza karşılık gelir.
3. "Orta" etiketli perfüzyon şırınga 6 ml 5 ml şırınga 2. doldurun. Bu, yaklaşık 20 ug arasında bir doza karşılık gelir.
4. "Yüksek" etiketli perfüzyon şırınga 5.5 ml 5 ml şırınga 3. doldurun. Bu, yaklaşık 100 ug arasında bir doza karşılık gelir.
5. etiketli perfüzyon şırınga 11 ml, 10 ml şırınga doldurun4;. "Yüksek Bu, yaklaşık 200 ug bir doza karşılık gelir.
6. "Yüksek" etiketli perfüzyon şırınga 4.5 ml 5 ml şırınga 4. doldurun. Bu, yaklaşık 80 ug, bir doza karşılık gelir. bir kenara bu şırıngayı koyun ve sadece sağ koroner arter değerlendirilmesi için kullanabilirsiniz.

3. Teşhis Koroner Anjiyografi

1. lokal anestezi enjekte ya sağ radial arter yakınlığı (genellikle 2 mepivacain ml) ya da sağ femoral arter (mepivacain genellikle 15 ml) yakınlığı içinde.
2. Lokal anestezi başarısını onaylamak iğne ile anestezi-cilt batıcı ve ağrı hala mevcut olup olmadığını hastayı sorarak olduğunu.
3. Daha sonra kanül içinden tel takmak ve çıkarmak, bir kanül ile Seldinger tekniği ¹³ göre arter delinme. tel üzerinden kılıf (genellikle 5K) yerleştirin. steril koşullar altında koroner anjiyografi gerçekleştirin.
4. tel th Advancekaba çıkan aorta kılıf ve aort kapağının üstünde tanı kateter yerleştirin. Sonra teli çıkarın ve kontrast şırınga ile kateter bağlayın.
   NOT: kontrast maddesi iyomeprol, trometamol, hidroklorik asit ve su içerir.
5. hafif çekerek ve kateter çevirerek sol ana kök sol koroner arter için tanısal kateter yerleştirin. kontrast madde 2 ml enjekte edilerek kateterin doğru konumlandırılmasını onaylayın.
6. Farklı görünümlerde koroner arterleri görselleştirmek için kontrast yaklaşık 10 ml manuel enjeksiyonu ile Judkins tekniği ^14'e göre koroner anjiyografi gerçekleştirin.
   NOT: Genellikle LAO 40 ° ve 35 ° RAO sağ koroner arter için kullanılır ve LAO 45 ° / CRAN 25 °, RAO 30 ° / CRAN 30 ° ve 20 ° RAO / Caud 30 ° sol koroner arter için kullanılır.
7. (Ilgili herhangi bir epikardiyal darlık çıkarıldıktan sonra ≥50 asetilkolin testi başlatgörsel değerlendirme ile%).

Asetikolinin 4. İntrakoroner Enjeksiyon

1. Sol koroner artere 2 mikrogram şırınga içerisinde 1. 6 ml enjekte edilir. EKG ve hastanın semptomlarının (örneğin göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi) sürekli izlenmesi ile 20 sn içinde bu enjekte edilir. 6 ml enjeksiyondan sonra sol koroner arter (genellikle bir RAO 20 ° / Caud 30 ° projeksiyon iyi projeksiyonu) koroner anjiyografi gerçekleştirin.
2. elle kateter içine kontrast şırıngayla aksine 10 ml enjekte edilerek koroner anjiyografi gerçekleştirin. 12-kurşun-EKG kaydedildi ve asetilkolin her dozdan sonra basılmalıdır. 1 dakika duraklama her doz arasında olmalıdır.
3. Sol koroner artere 20 ug şırınga içerisinde 2. 6 ml enjekte edilir. Sürekli EKG izlenmesi ve hastanın semptomları olan 20 sn içinde bu enjekte edilir. enjeksiyondan sonra sol koroner arterin koroner anjiyografi gerçekleştirin6 ml yukarıda belirtildiği gibi.
4. Sol koroner artere 100 ug şırınga içerisinde 3. 5.5 ml enjekte edilir. Sürekli EKG izlenmesi ve hastanın semptomları olan 20 sn içinde bu enjekte edilir. Yukarıda belirtildiği gibi 5.5 ml enjekte edildikten sonra, sol koroner arterin koroner anjiografi gerçekleştirin.
   NOT: Çoğu hasta, bazı belirtiler rapor, bu dozda EKG değişiklikleri veya epikardiyal vazokonstriksiyona göstermektedir. Bazen manuel enjeksiyon hızı yavaşladı gerekiyor. ACH-testleri için farklı protokoller, aşağıda belirtildiği gibi, enjeksiyon farklı bir hız ile kullanılmaktadır. 20 saniye içinde, enjeksiyon ile karşılaştırıldığında 3 dakikalık bir süre boyunca yavaş bir enjeksiyonu da uygun olabilir.
5. Hiçbir spazm (200 mikrogram nitroglyercine enjeksiyonundan sonra geminin rahat durumuna göre yani>% 90 vazokonstriksiyon) 100 mg dozda oluşursa 200 mikrogram (10 ml şırınga) ACH dozu ile devam ediyor. Sürekli monitör ile 20 saniye içinde 11 ml enjekte edilirEKG ve hastanın semptomlarının ing.
6. (Bölüm 3) yukarıda da belirtildiği gibi 11 ml enjeksiyonundan sonra sol koroner arterin koroner anjiyografi gerçekleştirin.
   Not: 200 ug doz birçok hastada uygulanmış olsa da intrakoroner asetilkolin uygun dozları tam olarak tanımlanmış olan kaldığı belirtilmelidir. Bazı yazarlar 100 ug sol koroner arter için maksimum doz olması gerektiğini göstermektedir.
   NOT: Genellikle bradikardi oluşur ve enjeksiyon hızı yavaşladı gerekiyor.
7. anormal bulgular sol koroner arterin test sırasında görülür ise sağ koroner artere 80 mikrogram ACH (4.5 ml, şırınga # 4) enjekte edilir. Sürekli EKG izlenmesi ve hastanın semptomları olan 20 sn içinde bu enjekte edilir. Genellikle bradikardi oluşur ve enjeksiyon hızı uzun süreli bradikardi ve / veya asistoli önlemek için yavaşladı gerekiyor.
8. sağ koroner arterin koroner anjiyografi gerçekleştirin4.5 ml (genellikle LAO 40 ° / 0 ° projeksiyon en iyisi) (bölüm 3) yukarıda da belirtildiği gibi enjeksiyonundan sonra.
9. Bir testten sonra her test artere 200 mikrogram doz veya şiddetli semptomlar (örneğin şiddetli göğüs ağrısı veya nefes darlığı ciddi), iskemik EKG değişimleri veya epikardiyal spazm meydana ile intrakoroner nitrogliserin enjekte edilir.
10. Görüntü spazm reversion belgelemek için bir dakika sonra adım 4.2 belirtildiği gibi gemi.

asetilkolin testinin yorumlanması üç kritere dayanmaktadır. İlk olarak, hasta olsun veya olmasın belirtiler oluşabilir test boyunca istenir. Sık sık, hastalar göğüs ağrısı, nefes darlığı veya diğer belirtiler darlığı gibi her zamanki semptomların üreme rapor. Bu testin genel yorumlanması için önemli bir noktayı temsil eder. İkinci olarak, 12-kurşun-EKG kaydı sürekli böyle ST-segment depresyonu, ST-segment yükselmesi ve T-dalga alternans olarak iskemik EKG vardiya özel bir vurgu ile test boyunca gerçekleştirilir. Üçüncü olarak, koroner anjiyografi nitrogliserin uygulamasından sonra rahat duruma göre epikardiyal daralma değerlendirmek için asetilkolin her dozdan sonra tekrarlanır. İkincisi görsel yapılır ama aynı zamanda daha sonra özel bir yazılım ile kantitatif yapılır. nitrogliserin yönetilmekteydi sonra rahat duruma göre bir odak ya da yaygın epikardiyal çap azalması% 90 yon patolojik olarak kabul edilir (daha önce% 75 kriter uygulandı ama şimdi Japon rehber öneriler ¹¹ takip seçti).

Yukarıda belirtilen kriterlerin hiçbiri yerine getirilmesi durumunda asetilkolin testi olaysız olduğunu. Yukarıdaki kriterlerden biri karşılandığında ise (örneğin sadece semptomları veya iskemik EKG vardiya üreme sadece) testi kesin olarak adlandırılır. Bir epikardiyal vazokonstriksiyon% 90, iskemik EKG vardiya ve hastanın semptomlarının üreme ile birlikte nitrogliserin uygulamasından sonra rahat duruma göre epikardiyal koroner spazm (Şekil 1 ve 2) görülür teşhis edilir. Mikrovasküler spazm epikardiyal vazokonstriksiyon% 90 (Şekil 3) ¹⁵ olmadan ACH-testi sırasında iskemik EKG vardiya (genellikle ST segment depresyonu) ile hastanın semptomları bir üreme durumunda teşhis edilir.

Şekil 2: Prinzmetal Tipi Epikardiyal Spazm Sol koroner arter anjiyogramlar ve 43 EKG.Birlikte ST-segment yükselmesi (kırmızı oklar) ve hastanın olağan semptomların üreme ile asetilkolin (üst) 100 ug sonra sol sirkumfleks arterde fokal Prinzmetal tipi epikardiyal spazm gösteren istirahat göğüs ağrısı ile yaşındaki erkek hasta. İntrakoroner nitrogliserin enjeksiyon (alt) sonra çözüldü son bulgular. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Şekil 3:. Koroner Mikrovasküler Spazm Sol koroner arter anjiyogramlar ve emek üzerine nefes darlığı ile 66 yaşındaki kadının EKG ve asetilkolin ama ST-segment depresyonu (kırmızı oklar) ve üreme 100 mikrogram sonra hiçbir epikardiyal spazm gösteren anjin dinlenme hastanın genel belirtileri. İkincisiİntrakoroner nitrogliserin enjeksiyon (alt) sonra çözüldü bulgular. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Kateterizasyon laboratuarında günlük klinik rutin asetilkolin testi uygulamak mümkündür. Dışında ACH çözümleri hazırlanmasından radyolusen EKG dahil Teste başlamadan sürekli 12-lead EKG kaydı için yol önce çözülmesi gereken birçok teknik sorunlar vardır. Bu test sırasında geçici iskemik EKG değişiklikleri tespit edebilmek için esastır. Ayrıca, ACH çözüm sadece 2 saat için kullanılabilir olduğunu bilmek önemlidir. Bundan sonra onlar yeni hazırlanmalıdır.

Testi (bilinen veya bilinmeyen) sırasında ortaya çıkan herhangi bir belirti hakkında hastayı sorgulamak için esastır. Bir göğüs ağrısı veya nefes darlığı, ancak hasta test sırasında karşılaşabileceğiniz herhangi bir belirti için sormalısınız sadece. semptomlar daha önce günlük yaşamda meydana gelmiş, buna ek olarak, hasta sorulmalıdır.

Sık sık, ACH yönetim bradikardi ve atriyo-havalandırma yol açarricular (AV) blok. Manuel enjeksiyon yavaşlamış ya da kısa kesildiğinde Bununla birlikte, asetilkolinin kısa yarılanma ömrü, bu, sadece kısa bir süredir. normal sinüs ritmi elde edildikten sonra asetilkolin enjeksiyonu daha yavaş bir hızda devam edilebilir. Ancak, AV blok bazen sürdürülen ve Adams-Stokes saldırıları ile şiddetli bradikardi neden olabilir. Böylece, geçici kalp pili tel ekleme seçilmiş olgularda tavsiye edilebilir.

Enjeksiyon hızı ile ilgili hiçbir fikir birliğine varılmıştır. Önceki protokoller her doz için 3 dakika boyunca manuel enjeksiyonları uyguladık. Ancak, Japon Kuralları 20 saniye içinde manuel enjeksiyonları önerilir. Geçici kalp pili tel sağ koroner arter meydan, özellikle nedeniyle bradikardi riski yerinde iken notun, bu daha hızlı enjeksiyonu sadece mümkün olabilir.

Hasta deneyimleri şiddetli belirtiler ve / veya önemli EKG değişiklikleri görülür ise tTestin durdurulmalı ve kap bir kez daha görüntülü olmalıdır. Bu İntrakoroner nitrogliserin uygulaması derhal (genellikle 200 mikrogram) yapılmalıdır sonra. Çoğu durumda bu belirtileri hafifletmek ve spazm ve EKG değişiklikleri geri dönecektir. Bazı durumlarda, genellikle mikrovasküler spazmı olan hastalarda, bir nitrogliserin enjeksiyonu gereklidir. Bu asetilkolin antagonisti olarak intrakoroner nitrogliserin yönetim atropin rağmen refrakter spazm nadir durumlarda (örneğin 1 mg) intravenöz uygulanmalıdır. Bu genellikle damar genişlemesi ve semptomların bir gelişmeye yol açar. Genellikle komplikasyon oranı örneğin olmayan ventriküler taşikardi, bradikardi veya koroner diseksiyon dahil yaklaşık% 1'dir. Bu oran tanısal koroner anjiyografi ¹⁶ için tarif komplikasyon oranı ile gelir.

Sıkça asetilkolin ile sağ ve sol koroner arterin değerlendirilmesi olabilirÇünkü sol koroner arter enjeksiyonu değerlendirilmesi ve intrakoroner nitrogliserin enjeksiyon ihtiyacı sırasında patolojik test sonucunun mümkün olmayabilir. Kanımızca bu sağ koroner arter sonuçları değiştirebilir. tüm koroner arterler meydan Ancak, spazm (damar spazmı yani varlığı) şiddetinin değerlendirilmesi mümkün olabilir.

Doz yeterli sadece yüksek ise asetilkolin herhangi bir birey koroner spazm neden olacağı ileri sürülmektedir yani bir sık eleştiri, asetilkolin testin özgüllüğünü ilgilidir. Gerçekten de, herhangi bir koroner patoloji olmadan insan intrakoroner asetilkolin test etkisi üzerinde hiçbir veri yoktur. Ancak hastaların yaklaşık% 30 gösteren ilgili herhangi bir epikardiyal vazokonstrüksiyona olmadan asetilkolin yanıt olarak koroner mikrovasküler spazm sergilediği sıklıkla cann sol koroner arter epikardiyal spazm ACH 200 mikrogram yüksek doza rağmenot provoke edilebilir. Böyle bir çalışma nedeniyle asetilkolin testinin invaziv doğası gerçekleştirmek zor olabilir, ancak yine de, intrakoroner asetilkolin yönetiminin etkilerini değerlendiren sağlıklı genç gönüllüler üzerinde yapılan bir çalışma, arzu edilmektedir.

Son yıllarda ACH-testi epikardiyal koroner spazmı değerlendirilmesi için deney değil, aynı zamanda koroner mikrovasküler spazm değil sadece olduğunu ortaya çıkmıştır. Koroner mikrosirkülasyon şu anda in vivo insan görüntülenmiştir edilemez olsa da, anjiyografide gösterilebilen epikardiyal spazm olmadan hastanın semptomlarının üreme ile birlikte ACH test sırasında iskemik EKG-vardiya kombinasyonu mikrovasküler spazmı için bir tanım olarak kabul edilmiştir . Böylece, koroner mikrovasküler spazm hastalar koroner mikrovasküler fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bir alt grubu olarak kabul edilebilir.

Bu protokolün gelecek uygulamaları seri eşek içerebilirYeni farmakolojik maddelerin bir soruşturma kapsamında ACH ile sments. İlgili ilaç ACH-testi farmakokinetiği bağlı, başlangıçta yapılan ve olabilir tedavi öncesi ve sonrası koroner vazomosyon değerlendiren bir çalışma ilacının uygulanmasından sonra. Nedeniyle ACH kısa yarılanma ömrü için test sadece koroner arterlere ACH enjekte edilerek invaziv yapılabilir. Böyle ergonovin gibi diğer maddeler damardan verilebilir, ancak böyle bir yaklaşım eşit derecede etkili olup olmadığı tartışma konusu olmuştur. Ayrıca, bu tür hiperventilasyon testleri gibi koroner spazm provokasyon için diğer non-invaziv testler sınırlı duyarlılık göstermiştir ve bu nedenle sınırlı kullanım ¹⁷ vardır.

The authors have nothing to disclose.

This project is supported in part by grant KKF-15-1.