평가 관상 동맥의 혈관 운동 장애에 대한 관상 동맥 내 아세틸 콜린 도발 테스트

Intracoronary acetylcholine testing has been established for the assessment of epicardial coronary spasm more than 30 years ago. Recently, the focus has shifted towards the microcirculation and it has been shown that microvascular spasm can be detected using ACH-testing. This article describes the ACH-test and its implementation in daily routine.

Intracoronary acetylcholine provocation testing (ACH-test) is an established method for assessment of epicardial coronary artery spasm in the catheterization laboratory which was introduced more than 30 years ago. Due to the short half-life of acetylcholine it can only be applied directly into the coronary arteries. Several studies have demonstrated the safety and clinical usefulness of this test. However, acetylcholine testing is only rarely applied in the U.S. or Europe. Nevertheless, it has been shown that 62% of Caucasian patients with stable angina and unobstructed coronary arteries on coronary angiography suffer from coronary vasomotor disorders that can be diagnosed with acetylcholine testing. In recent years it has been appreciated that the ACH-test not only assesses the presence of epicardial spasm but that it can also be useful for the detection of coronary microvascular spam. In such cases no epicardial spasm is seen after injection of acetylcholine but ischemic ECG shifts are present together with a reproduction of the patient's symptoms during the test. This article describes the experience with the ACH-test and its implementation in daily clinical routine.

협심증은 관상 동맥 질환의 특징 수년 동안 확립 된 심근 허혈 및 운동성 협심증 일으키는 심 외막 협착 개념이다. 그러나, 협심증을 가진 많은 환자는 니트로 글리세린 또는 휴식으로 운동과 구호 동안 흉골 통증, 발병의 전형적인 화음이 없습니다. 자주 환자는 가능한 협심증 상응하는 등의 노력에 따라 협심증 휴식이나 운동시 및 휴식 협심증의 조합에서 협심증뿐만 아니라 호흡 곤란을보고한다. 1959 년 프린즈 메탈는 심전도 (ECG)에 ST 분절 상승과 관련된 나머지 부분에서 협심증을 유발하는 관상 동맥의 일시적인 경련의 개념을 소개하는 첫 번째하지만 보존 운동 능력 ^1이었다. 이 가설은 심혈관 조영술을 이용하여 나중에 확인하고 관상 동맥 경련 외막 협착 또는 정상 관상 ^{동맥이있는} 환자에 존재할 수 있다고 나타났다. 1980i에서에스 관상 동맥 경련의 검출 (ACH-테스트) 테스트 관동맥 아세틸 콜린 유발 일본에 설립 관상 동맥 경련이 ^{3 증가에} 대한 임상 연구에이어서 관심이되었다.

그러나, 1977 년 경피적 관상 동맥 중재술의 도입과 1986 년 첫 스텐트 시술 후 관상 동맥 혈관 운동 장애에 대한 관심은 적어도 유럽과 미국에서 크게 감소했다. 이것은 (그것 때문에 만 관상 동맥 경련의 평가 관상 동맥에 투여 될 수있다 ACH의 짧은 반감기)으로 인해 ACH-시험의 침략적 성격도 할 수있다. 그럼에도 불구하고, 표지판 및 심근 허혈의 증상이있는 많은 환자는 관상 동맥 조영술의 ^4,5,6의 모든 관련 심 외막 협착이 없습니다. 이러한 환자에서 관동맥 아세틸 콜린 유발 시험은 임상 적 관상 동맥 혈관 운동 장애를 감지하고 적절한 의료 치료를 제기하는 데 유용합니다 ^7.

아세틸 콜린은 부교감 신경계의 신경 전달 물질이다. 그것은 nicotinergic뿐만 아니라 muscarinergic (mAChR) 수용체를 통해 작용한다. 후자는 혈관 항상성에 중요한 아세틸 콜린은 비 선택적 작용제로서 mAChR에 결합한다. 내피 수준에서 이들 수용체의 활성화는 혈관 수축 ^(8)에 이어지는 혈관 평활근 세포에 mAChR의 활성화 반면 산화 질소 매개 혈관 확장을 이끈다. 내피의 무결성 및 평활근 세포의 반응성에 따라 관동맥 아세틸 콜린 투여의 순 효과는 혈관 확장 또는 혈관 수축이다. 인간의 아세틸 콜린에 응답하여 관상 동맥의 생리적 반응은 완전히 이해되지 않고, 정상 관상 동맥 환자에 도시 된 바와 같이 혈관 직경의 25 %까지의 혈관 확장과 수축이 더 생리적 될 수 있다고보고되었다 협심증 PECTORIS ^9.

관동맥 아세틸 콜린 유발 검사는 심장 가이드 라인 ^(10)의 유럽 사회뿐만 아니라 협심증과 탁 트인 관상 동맥 환자에서 심 외막 및 / 또는 미세 혈관 경련의 평가를위한 일본의 순환 학회 가이드 라인 ^(11)에 의해 권장되고있다. 관동맥 아세틸 콜린 유발 시험은 표준화 된 프로토콜 ^(12)을 따라 한 2006 년부터 2003 년 우리 기관의 카테터 실험실에서 매일 임상 루틴에서 설립되었습니다. ACH-테스트는 일반적으로 관상 동맥 조영술 아직 징후와 심근 허혈의 증상이있는 모든 환자에서 더 중요한 심 외막 협착 (<50 %) 수행되지 않습니다. ACH-시험은 이하의 프로토콜에 따라 진단 관상 동맥 조영술 직후에 수행된다. 에르고 행동의 다른 메커니즘 연축 유발 검사에 사용되는 다른 에이전트입니다. 상세한에르고 테스트에 대한 정보는 다른 곳에서 ¹² 찾을 수 있습니다.

참고 : 관동맥 아세틸 콜린 테스트는 로컬 윤리위원회에 의해 승인되었으며 프로토콜이 인간 연구에 대한 우리의 기관의 지침을 따릅니다.

아세틸 콜린 솔루션 1. 준비 (재료 표 참조)

1. 패키지와 함께 제공되는 용매 2 mL를 20 mg을 아세틸 콜린을 섞는다.
2. 염화나트륨 0.9 %의 98 ml의 2 ml의 ACH 솔루션을 추가합니다. 이것은 ml의 0.2 밀리그램 /의 복용량에 해당하고 염화나트륨의 91 ml의 0.9 %를 원액 1의 9 ML을 추가 원액 (1)라고하며, 이것은 ml의 18 μg의 /의 용량에 해당하며 원액 2라고합니다.
3. "높음" "중간"과 "낮음"으로 표시 3 관류 주사기 (50 ㎖ 각각)을 준비합니다. 원액이 40 ㎖로 "높은"라고 표시된 관류 주사기 1을 입력합니다.
4. 관류 주사기 (고 1)의 8 ml의 관류 주사기 2 (표지 "매체")를 입력하고 염화나트륨 0.9 32 ml의 %를 추가합니다. 이것은에 대응3.6 μg의 / ㎖의 용량.
5. 관류 주사기 3 채우기 관류 주사기 2 (중) 4 ㎖로 ( "낮음"으로 표시)와 염화나트륨 0.9 %의 36 ml에 추가 할 수 있습니다. 이것은 0.36 μg의 / ㎖의 투여 량에 해당한다.

아세틸 콜린의 관동맥 주입 용 주사기 2. 준비

1. 관동맥 주입 주사기 5 준비 (5 ㎖ 4 주사기 [# 1, # 2, # 3, # 4], 10 ㎖ 주사기 1).
2. "저"로 표시된 관류 주사기 6 ㎖로 5 ML의 주사기 # 1을 작성 (단계 1.5 참조). 이 약 2 μg의의 용량에 해당한다.
3. "매체"로 표시된 관류 주사기 6 ㎖로 5 ML의 주사기 # 2를 입력합니다. 이것은 약 20 μg의 복용량에 상응한다.
4. "높은"라고 표시된 관류 주사기에서 5.5 ml의 5 ML의 주사기 # 3을 입력합니다. 이 약 100 μg의의 용량에 해당한다.
5. 표시된 관류 주사기에서 11 mL를 10 ML의 주사기를 채우4;. "고이 약 200 μg의의 용량에 해당한다.
6. "높은"라고 표시된 관류 주사기 4.5 ml의 5 ML의 주사기 # 4를 입력합니다. 이 약 80 μg의의 용량에 해당한다. 옆이 주사기를 넣고 만 오른쪽 관상 동맥의 평가를 위해 그것을 사용할 수 있습니다.

3. 진단 관상 동맥 혈관 조영술

1. 국소 마취를 주입하거나 우측 요골 동맥에 근접 (통상 2 ㎖의 mepivacain) 또는 오른쪽 대퇴 동맥 (mepi​​vacain 보통 15 ㎖)에 근접한다.
2. 국소 마취의 성공을 확인하는 것은 바늘로 마취 피부를 따끔 따끔하고 통증이 여전히 존재하는 경우 환자를 요구하는 것입니다.
3. 다음 정맥을 통해 와이어를 삽입 및 제거, 캐 뉼러와 Seldinger 기술 ^(13)에 따라 동맥에 구멍. 와이어를 통해 시스 (일반적으로 5 층)를 삽입합니다. 무균 조건에서 관상 동맥 조영술을 수행합니다.
4. 와이어 일을 사전거친 상행 대동맥에 외피와는 대동맥 판막 위의 진단 카테터를 배치합니다. 이어서 상기 와이어를 제거하고, 콘트라스트 주사기 카테터를 연결한다.
   주 : 조영제가 Iomeprol, 트로 메타 몰, 염산과 물이 포함되어 있습니다.
5. 약간 당기고 카테터를 돌려 왼쪽 원줄기의 좌측 관상 동맥의 진단 카테터를 놓습니다. 조영제 2 ㎖를 주입하여 카테터의 정확한 위치를 확인한다.
6. 다른보기에서 관상 동맥을 시각화 대비 약 10 ml의 수동 주사와 Judkins 기술 ^(14)에 따라 관상 동맥 조영술을 수행합니다.
   참고 : 일반적으로 LAO 40 ° 및 RAO 35 °가 오른쪽 관상 동맥에 사용되며, LAO 45 ° / CRAN 25 °, RAO 30 ° / CRAN 30 ° 및 RAO 20 ° / CAUD 30 °가 왼쪽 관상 동맥에 사용됩니다.
7. (모든 관련 심 외막 협착의 배제 후 ≥50을 아세틸 콜린 테스트 시작시각적 평가에 의해 %).

아세틸 콜린의 4 관동맥 주입

1. 좌측 관상 동맥에 2 μg의 주사기 # 1 6 ml를 주입한다. 심전도 및 환자의 증상 (예 : 가슴 통증, 호흡 곤란, 현기증)의 지속적인 모니터링과 함께 20 초 이내에 주입. 6 ml를 주입 한 후 왼쪽 관상 동맥 (일반적으로 RAO 20 ° / CAUD 30 ° 투사 가장 프로젝션입니다)의 관상 동맥 조영술을 수행합니다.
2. 수동으로 카테터에 대비 주사기를 통해 대비 10 ㎖를 주입하여 관상 동맥 조영술을 수행합니다. 12 리드 ECG 기록과 아세틸 콜린의 모든 투여 후 인쇄해야합니다. 1 분의 일시 정지는 모든 용량 사이에 거짓말을한다.
3. 좌측 관상 동맥에 20 μg의 주사기 # 2 6 mL의 주입한다. 지속적인 심전도 모니터링 및 환자의 증상을 20 초 이내에 주입. 주사 후 왼쪽 관상 동맥의 관상 동맥 조영술을 수행6 ㎖가 전술 한 바와 같이.
4. 좌측 관상 동맥에 100 μg의 주사기 # 3 5.5 ml를 주입한다. 지속적인 심전도 모니터링 및 환자의 증상을 20 초 이내에 주입. 전술 한 바와 같이 5.5 ml를 주입 한 후 좌측 관상 동맥의 동맥 조영술을 수행한다.
   참고 : 대부분의 환자는 어떤 증상을보고이 용량에서 ECG 변경 또는 심 외막 혈관 수축을 보여줍니다. 때로 서, 주입 속도는 느리게 할 필요가있다. ACH-테스트에 대한 서로 다른 프로토콜 아래에 언급 한 바와 같이 주입 다른 속도로 사용하고 있습니다. 20 초 이내에 주입에 비해 3 분의 기간에 걸쳐 느린 주입도 실현 될 수있다.
5. 더 경련 (200 μg의 nitroglyercine 주입 후 혈관의 이완 된 상태에 비해 즉,> 90 % 혈관 수축)이 100 μg의 용량에서 발생하지 않으면 200 μg의 (10 ML의 주사기) ACH 투여를 계속합니다. 연속 모니터 20 초 이내에 11 ml에 주입심전도 및 환자의 증상을 보내고.
6. (항목 3) 상기 언급 한 바와 같이 11 ml를 주입 한 후 좌측 관상 동맥의 동맥 조영술을 수행한다.
   참고 : 200 μg의 용량이 많은 환자에 적용되었지만이 관상 동맥 내 아세틸 콜린의 적절한 투여가 완전히 정의 할 수 남아 있음을 언급해야한다. 일부 저자는 100 μg의 왼쪽 관상 동맥의 최대 투여해야하는 것이 좋습니다.
   참고 : 자주 서맥이 발생하고 주입 속도가 둔화 될 필요가있다.
7. 더 이상 소견은 좌측 관상 동맥의 테스트 기간 동안 볼 수없는 경우 오른쪽 관상 동맥에 80 μg의의 ACH (4.5 ml를, 주사기 # 4)를 주입한다. 지속적인 심전도 모니터링 및 환자의 증상을 20 초 이내에 주입. 보통 서맥이 발생하고, 사출 속도를 장시간 서맥 및 / 또는 무 수축을 방지하기 위해 감속 될 필요가있다.
8. 오른쪽 관상 동맥의 관상 동맥 조영술을 수행4.5 ㎖ (일반적으로 LAO 40 ° / 0 ° 투사가 최고입니다) (섹션 3) 위에서 언급 한 바와 같이 주입 후.
9. 상기 시험 후 각 시험 동맥에 200 μg의의 투여하거나 심각한 증상 (예 : 심한 가슴 통증이나 호흡의 심각한 곤란), 허혈성 ECG 변화 또는 심 외막 경련이 발생하여 관동맥 내 니트로 글리세린을 주입한다.
10. 이미지 경련의 복귀를 문서화하는 1 분 후에 단계 4.2에서 언급 한 바와 같이 용기.

아세틸 콜린 시험의 해석은 세 가지 기준에 기초한다. 첫째, 환자 여부 증상이 시험 통하여 요청된다. 자주, 환자는 흉통, 호흡 또는 다른 증상의 곤란으로 자신의 평소 증상의 재생을보고합니다. 이 시험의 전반적인 해석 중요한 포인트를 나타낸다. 둘째, 12 리드 ECG 등록은 지속적으로 같은 ST 세그먼트 우울증, ST 분절 상승 및 T 파 alternans 등의 허혈성 ECG 변화에 특별한 중점을두고 테스트를 통해 수행된다. 셋째, 관상 동맥 조영술은 글리세린 투여 후 이완 상태에 비하여 외막 좁아 평가 아세틸마다 투여 후 반복된다. 후자는 시각적으로 수행뿐만 아니라 이후 전용 소프트웨어를 정량적으로 이루어집니다. 니트로 글리세린 administra 후 이완 상태에 비해 초점 또는 확산 외막 직경 감소 90 % 능은 병리학 적으로 간주됩니다 (이전에 75 % 기준을 적용했지만 우리는 지금 일본의 가이드 라인 권고 ^(11)을 따라 선택).

상술 한 조건 중 어느 것도 충족되지 않는 경우 아세틸 콜린 시험 사건이다. 상기 조건 중 하나가 충족되는 경우 (예를 들어 단독 또는 증상 허혈성 ECG 변화의 재생 전용) 시험 명백한 불린다. 심 외막 수축 90 % 허혈성 ECG 변화 및 환자의 증상의 재생과 함께 글리세린 투여 후 이완 상태에 비해 심 외막 동맥 경련은 (도 1 및 2) 볼 진단된다. 미세 혈관 연축은 심 외막 혈관 수축 90 % (그림 3) ¹⁵ 않고 ACH-시험 중 허혈성 ECG 변화 (일반적으로 ST 세그먼트 우울증)와 환자의 증상의 재생의 경우에 진단된다.

그림 2 : 프린즈 메탈 형 심 외막 경련 왼쪽 관상 동맥 조영술 및 43의 심전도.동반 ST 분절 상승 (빨간색 화살표)와 환자의 일반적인 증상의 재생과 아세틸 콜린 (위)의 100 μg의 후 좌 회선 동맥에 초점 프린즈 메탈 형 심 외막 경련을 보여주는 휴식 흉통 세 남자 환자. 관동맥 니트로 글리세린 주입 (아래) 후 해결 후자의 결과. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3 :. 관상 동맥 미세 혈관 경련 왼쪽 관상 동맥 조영술과 노력에 따라 호흡 곤란으로 66 세 여자의 심전도 및 아세틸 콜린하지만 ST 세그먼트 우울증 (빨간색 화살표)과 재생의 100 μg의 후 더 심 외막 경련을 보여주는 협심증 휴식 환자의 일반적인 증상. 후자의관동맥 니트로 글리세린 주입 (아래) 후 해결 결과. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

이는 카테터 실험실에서 매일 임상 경로에있는 아세틸 콜린 테스트를 구현 가능하다. 별도로 ACH의 용액의 제조에서 방사선 투과 ECG를 포함하여 테스트를 시작하는 연속 12 리드 ECG의 등록을 유도하기 전에 해결해야 할 몇 가지 기술적 인 문제가있다. 이 시험 동안 일과성 허혈 ECG 변화를 감지 할 수있는 것이 중요하다. 또한,이 솔루션은 ACH 단지 2 시간 동안 사용될 수 있다는 것을 아는 것이 중요하다. 그 후 그들은 새로 준비해야한다.

시험 (알려진 또는 알려지지 않은) 동안 발생하는 증상에 대한 환자를 심문하는 것이 필수적이다. 하나는 가슴 통증이나 호흡 곤란하지만 환자가 시험 중에 발생할 수있는 증상을 요청해야합니다뿐만 아닙니다. 증상이 이전에 일상 생활에서 발생하는 경우뿐만 아니라, 환자가 질문해야합니다.

자주, ACH 행정부는 서맥과 아트 리오 - 벤트로 연결ricular (AV) 블록. 수동 주사 나 둔화 곧 중단되면 그러나, 아세틸 콜린의 짧은 반감기 이것은 짧은 기간이다. 정상 동 율동의 복원 후 아세틸 콜린의 주입은 느린 속도로 계속 될 수있다. 그러나, AV 블록은 때때로 지속되고 아담스 스톡스 공격과 심한 서맥이 발생할 수 있습니다. 따라서, 임시 페이싱 와이어의 삽입은 선택의 경우 권장 할 수있다.

사출 속도에 대한 전류 합의가 없습니다. 이전 프로토콜은 각 투여 3 분에 걸쳐 수동 주사를 적용했습니다. 그러나, 일본의 가이드 라인은 20 초 이내에 수동 주사를 권장합니다. 임시 간격 와이어 우측 관상 동맥 도전 특히 인해 서맥의 위험 장소에있을 때 참고로, 이러한 빠른 주사 만 가능하다.

환자 경험 심각한 증상 및 / 또는 중요한 ECG 변화를 볼 경우 t그는 시험을 중지해야하고 배는 한 번 더 군데해야합니다. 그 관동맥 니트로 글리세린 정부는 즉시 (일반적으로 200 μg의)를 수행해야합니다 후. 대부분의 경우이 증상을 완화하고 경련과 심전도 변화를 되돌아갑니다. 때때로, 주로 미세 혈관 연축 환자에서 다른 글리세린 주입이 필요하다. 이 아세틸 콜린의 길항제 그대로 관동맥 니트로 글리세린 관리 아트로핀에도 불구하고 불응 성 경련으로 드문 경우 (예를 들어 1 mg)을 정맥 투여해야한다. 이것은 일반적으로 혈관 확장 및 증상의 개선으로 연결됩니다. 일반적으로 합병증은 예를 들어 비 지속적인 심실 빈맥, 서맥 또는 관상 절개를 포함하여 약 1 %이다. 이 비율은 진단 관상 동맥 조영술 ^(16)에 대해 설명 된 합병증에 해당합니다.

자주 아세틸와 좌우 관상 동맥 평가 월때문에 왼쪽 관상 동맥 주입 평가 및 글리세린 관동맥 주입의 필요시 병리 검사 결과 불가능. 우리의 의견이 오른쪽 관상 동맥에 대한 결과를 변경할 수 있습니다. 모든 관상 동맥이 도전 그러나, 경련 (다 혈관 경련의 즉 존재)의 심각도 평가는 가능할 수있다.

그 용량이 충분히 높은 경우에만 아세틸 콜린 개별 관상 동맥 경련을 유도한다고 제안 즉 자주 비판, 아세틸 콜린 시험의 특이성에 관한 것이다. 실제로, 모든 관상 동맥 병변없이 인간의 관동맥 아세틸 테스트의 효과에 아무런 데이터가 없다. 그러나 환자의 약 30 %를 나타내는 모든 관련 심 외막 혈관 수축하지 않고 아세틸 콜린의 질문에 답변 관상 동맥 미세 혈관 경련을 나타내는 것을 자주 CANN 왼쪽 관상 동맥 심 외막 경련에 ACH의 200 μg의 높은 용량에도 불구하고오티가 유발 될 수있다. 이러한 연구로 인해 아세틸 시험의 침입 특성 수행하기 어려울 수 있지만, 그럼에도 불구하고, 관상 동맥 내 아세틸 콜린 투여의 효과를 평가하기 젊고 건강한 지원자에 대한 연구가 바람직 할 것이다.

최근 몇 년 동안 ACH 테스트는 심 외막 관상 동맥 경련의 평가를위한 시험뿐만 아니라 관상 동맥 미세 혈관 연축에 대한뿐만 아니라 것으로 나타났다. 관상 미세이 순간에 생체 내에서 인간으로 시각화 할 수는 없지만, 혈관 조영술에 입증 심 외막 경련이없는 환자의 증상의 재생과 함께 ACH-시험 중 허혈성 ECG-변화의 조합은 미세 혈관 경련에 대한 정의로 받아 들여졌다 . 따라서, 관상 미세 혈관 연축 환자의 관상 미세 혈관 기능 부전 환자의 하위 그룹으로 간주 될 수있다.

이 프로토콜의 미래 응용 프로그램은 일련의 엉덩이를 포함 할 수있다새로운 약리 물질 조사의 일환으로 ACH와 sments. 각각의 약물 ACH-시험의 약물 동태에 따라 기준에서 수행되기 전에 치료 후 관상 동맥 vasomotion을 평가하는 연구 약물의 투여 후. 인해 ACH의 짧은 반감기 시험은 관상 동맥에 ACH를 주입하여 침습적으로 수행 될 수있다. 이러한 에르고 같은 다른 물질은 정맥 내 제공 될 수 있지만, 이러한 접근법은 동일하게 효과적인 경우가 논의되었다. 또한, 이러한 호흡 테스트와 같은 관상 동맥 경련의 도발에 대한 다른 비 침습적 검사는 제한된 감도를 보여 주었다 때문에 제한적으로 사용 ^(17)이다.

The authors have nothing to disclose.

This project is supported in part by grant KKF-15-1.