Heterotopik Yardımcı Sıçan Karaciğer Nakli ile Akut Karaciğer Yetmezliği Portal Ven arteriali Akış ayarlı

Yardımcı karaciğer nakli başarısız karaciğer rejenerasyonu kadar, akut karaciğer yetmezliğinde geçici bir destek sağlar. Portal ven ve arteri (PVA) ile heterotopik yardımcı karaciğer transplantasyonu (HALT) yeterli karaciğer fonksiyon oluşturur. Biz greft morfolojisi ve fonksiyonu üzerinde portal ven arteriali etkisini incelemek için, sıçan benzer bir tekniği geliştirdi.

Akut karaciğer yetmezliği yardımcı karaciğer nakli ilginç bir alternatif bir yaklaşımdır. Amaç başarısız doğal karaciğer yeniden kadar geçici bir destek sağlamaktır. ^1-3 APOLT metodu, yardımcı kesimleri-en ortotopik implantasyon teknik sorunların çoğunu kaçırır. Ancak bu yöntem doğal karaciğer ve greft. ⁴ 1998 yılında hem geniş rezeksiyon gerektirir, Erhard portal ven ve arteri (PVA) (Şekil 1) kullanılarak heterotopik yardımcı karaciğer transplantasyonu (HALT) geliştirdi. Bu teknik ilk klinik sonuçlar vaat gösterdi. ^5-6 Biz greft morfolojisi ve fonksiyonu (Şekil 2) debi ayarlı PVA etkisini incelemek için sıçan akış düzenlenen PVA ile, bir HALT-teknik geliştirdi.

Orijinal boyutunun% 30 düşürülmüş bir karaciğer greft, heterotopically sağ böbreğin eksplantasyonu sonra alıcının sağ renal bölgede implante edildi.60; Greft kızıl-hepatik kaval ven alıcının infrahepatic kaval ven ile anastomoz edildi. Donörün portal ven arteriali stent tekniği ile alıcının sağ renal arter yoluyla yürütülmüştür. Arteriyelize portal ven kan akış düzenleme 0.3 mm'lik bir iç çapa sahip bir stent kullanımı ile elde edilmiştir. Greft çölyak gövde uç-yan alıcının aorta ve safra kanalı ile anastomoz duodenum içine implante oldu. Yerli karaciğer subtotal rezeksiyon akut karaciğer yetmezliğine yol açan yapıldı. ⁷

Bu şekilde, 112 transplantasyon yapılmıştır. Perioperatif sağkalım oranı% 90 idi ve 6 haftalık sağkalım oranı% 80 idi. Altı hafta işleminden sonra yerli karaciğer 9.8 ± 1 g ile 2.3 ± 0.8 g ağırlığında bir artış gösteren sokulabilir. Şu anda, greft ağırlığı 2.3 ± 0.8 g 3.3 ± 0.8 g 'a düşmüştür. Biz greft morfolojisi ve fonksiyonu açısından umut verici uzun vadeli sonuçlar elde etmek mümkün. Yerli karaciğer yeniler kadar akış düzenlenen PVA ile HALT güvenilir akut karaciğer yetmezliği köprü.

Akut karaciğer yetmezliği% 60-80 mortalite oranı. ⁸ akut karaciğer yetmezliği yol açan klinik tıpta önemli bir sorun teşkil etmektedir, yardımcı karaciğer transplantasyonu akut faz köprü için umut verici bir alternatif tedavi yöntemidir. Yerli karaciğer immünosüpresyonun ilaçlar kesilebilir rejenerasyon aşağıdaki yenilemek için sol ve. Bunun bir sonucu olarak, aşı Atrofik olacaktır. Ancak yardımcı karaciğer nakli için ameliyat tekniği halen tartışılmaktadır. ^1-3 Bu bağlamda, Terpstra greft için alan eksikliği rapor, portal kan fenomen ve venöz konjesyon ve drenaj sorunu çalmak. ^9-10 donörün portal ven Alıcının portal ven uca-yan anastomoz edildi. Bu greft ve yerli karaciğer arasında ve portal ven trombozu portal akım rekabet sonuçlandı. Bu teknik sorunların çoğu APOLT-yöntemin kullanılması (orthotop ile önlenebiliric yardımcı segmentleri implantasyonu). ⁴ Ancak bu yöntem doğal karaciğer ve greft. ⁴ 1998 yılında hem geniş rezeksiyon gerektirir, Erhard ve ekibi portal ven ve arteri (PVA) (Şekil 1 kullanan heterotopik yardımcı karaciğer transplantasyonu (HALT) geliştirdi ). Hilusu ve yerli karaciğerin portal ven bu yöntemin kullanımı ile saygı gösterilir. Bu yerli karaciğer kurtarma rahatsız olabilir gibi portal ven trombozu ve portal kan gibi istenmeyen yan etkileri alıcı çalmak fenomen, yedek parça. Buna ek olarak, doğal karaciğer ve greft yaygın bir biçimde karaciğer rezeksiyonu (greft) ve rejenerasyon (yerli karaciğer) kapatmak için kullanılabilecek ve sonuçta daha az kanama ve daha fazla kalan toplam karaciğer parenkimal kütlesi ile, bu yöntem için gereklidir. Bu teknik ilk klinik sonuçlar vaat gösterdi. ^5-6 Bu deneysel çalışmanın amacı portal ven ve arteri içinde olan bir HALT tekniğinin gelişmesi olduAraştırma amacıyla, sıçan (Şekil 2). Ilk deneylerde karaciğer kapsül reperfüzyon ve masif kanama sonrasında nakledilen greft tıkanıklık sonuçlandı, damar dikkate arteriyelize portal kan akımı regülasyonu sürmedi. ¹¹ arteriyelize portal vende sonra kan akışı bu yana 0.3 mm'lik bir iç çapa ve 8 mm arasında bir uzunluğa sahip olan bir stent ile ayarlanmıştır. Pilot Deneyler, 0.3 mm'lik bir stentin çapı, üst fizyolojik aralığında arteriyelize portal ven içinde bir ortalama kan akımını verir olduğunu göstermiştir (1.7 +/- 0.4 ml / dak / g karaciğer ağırlık). Kan akımı düzenleme özelliğine sahip ¹² Sonuçlarımız kan akış regülasyonu büyük portal olmadan alıcının iliak arter yoluyla PVA ile yaptığı deneylerde. ¹³ DURDURMASI gerçekleştirilen ve sinüzoid kısıtlarını meydana Hong, sonuçları ile ilişkilidir.

Bizim video amacı d etmektiradım adım emonstrate sıçanda bu ne.w deneysel cerrahi tekniği. Uzun vadede önerilen teknik karaciğer rejenerasyonu ve inter-karaciğer rekabet ve portal ven damarlanma, portal ven hiperperfüzyon ve portal kan akımı düzenlenmesinde çalışmalarda kullanılabilir.

1. Deney Hayvanları

1. Hayvan koruma FELASA kurallarına uygun olarak, yapılacaktır tüm deneyler için bir Yerel Etik Kurul onayı (K 40, 17/99) edinin.
2. (Örneğin, Charles River WIGA GmbH, Sulzfeld, Almanya) herhangi bir ticari üreticiden satın almak için erkek Lewis sıçanları mevcuttur kullanın. Burada, 224 hayvanlar (112 bağış, 112 alıcılar) 112 nakli gerçekleştirmek için kullanılmıştır. Alıcılar, ameliyat sonrası 6 haftada feda edildi. Operasyon sırasında, hayvanlar 250-350 g ağırlıkta olması gerekmektedir.
3. Yiyecek ve su ücretsiz erişim ile iklim kontrollü odalarda hayvanları tutun.

2. Anestezi ve Operatif Hazırlık

1. 1 l / dk arasında bir oksijen akış hızı ve anestezi sağlamak için% 5 anestezi gazı ile bir buharlaştırıcı izofloran ile anestezi makineye bağlı bir pleksiglas kutuya sıçan yerleştirin. % 1.5 isofluorane de anestezi koruyun.
2. Yılında sıçan yerleştirinBir ısınma plaka üzerinde sırtüstü yatar pozisyonda.
3. Bir epilasyon kremi ile karın kürk çıkarın.
4. Aşağıdaki gibi steril bir cerrahi alan hazırlayın: benchtop temizlemek için bir dezenfektan kullanın. Ilk kesi sitesi kullanım klorheksidin dezenfeksiyon, alkol saniye ve son olarak, bodur solüsyonu (örn, klorheksidin ve% 70 izopropil alkol) için. Bir tek kullanımlık cerrahi önlük ve cerrahi eldiven giyin.
5. Steril mikrocerrahi aletler kullanın.
6. 12-20 kat büyütmeli bir operasyon mikroskobu kullanın.

3. Cerrahi Prosedür

1. Donör operasyonu
   
   Hazırlık
   1. Median laparotomi gerçekleştirin ve sol lateral lob ve Higgins tarafından açıklandığı gibi greft medyan lobu rezeke. ¹⁴
   2. Daha sonra triadın hazırlar. İlk küçük safra tıkanıklığı ve dilatasyon uyarmak için safra Arter. Daha sonra bağlanır ve gastroduode transeksiyonunal ven ve arter. Daha sonra, çölyak gövde ve ortak hepatik arter izole ve sol gastrik arter ve dalak arteri transect. Sıkışık safra kanalı kesilirken, ve içine bir 20-G stent tanıtmak. Stent yerleştirme bütün hilar safra kanalı sistemi drenaj sağlamalıdır. Stent distal safra transect.
   3. Sağ sağ renal venin üstüne kaval ven infrahepatic segmenti izole eder.
      
      Perfüzyon
   4. Çölyak gövde üzerinde aorta bağlanmasını takiben, portal ven kelepçe ve sarın. Portal ven içine perfüzyon kateter (14 g) ortaya koyar ve histidin-triptofan-ketoglutarat (HTK) solüsyonunun 30 ml (12 cm H2O, 4 ° C) ile perfüzyon gerçekleştirin.
   5. Diyaframı ve perfüzata dışarı akmasına izin suprahepatik kaval ven kesti.
   6. Aort yama ile birlikte çölyak gövde tüketim ve histidin-triptofan-ketoglutarat çözümü ile durulayın.
      
      Eksplantasyonu
   7. Sağ sağ renal venin yukarıda infrahepatic kaval ven transect.
   8. Ardından, portal vende 0,3 mm çapında bir stent yerleştirmek ve dikilen ile sabitleyin. Aşağıdaki işlemi sırasında, portal ven sağ renal arter yoluyla arteriyelize edilir. Stent distal portal ven transect.
   9. Suprahepatik kaval ven ligasyonu sonra, diyaframın bir manşet ile birlikte transect.
   10. Greft Eksplantasyona ve buz üzerinde bir plastik torba içinde 4 ° santigrat histidin-triptofan-ketoglutarat (HTK) solüsyonunun saklayın. Infrahepatic kaval ven yerleştirin köşe dikişler (8-0 etilon).
2. Alıcı operasyonu
   1. Median laparotomi gerçekleştirin ve infrahepatic kaval ven hazırlamak. Ardından, sağ renal arter ve üreter izole üreter Arter ve transect. Kökeni de sağ renal arter Kelepçe, sonra sağ renal ven Arter. Sonra her iki kesilerinden sonra yenidennal gemiler, nefrektomi yapma. Daha sonra, sağ renal arter kısaltmak heparin tuzlu su çözeltisi (40 UI heparin / ml tuz çözeltisi) ile durulayın.
   2. Infrahepatic kaval ven oval lümen oluşturmak için infrahepatic kaval ven proksimal ve distal klemplemesinden sonra dikilen proksimal sağ renal ven transect. Heparin tuzlu su çözeltisi ile kaval ven durulayın. Alıcının karnın sağ renal bölgede greft dikiniz.
   3. Bir 8-0 etilon çalışan sütür ile Alıcının kaval ven donörün infrahepatic kaval ven uç-yan anastomoz.
   4. Heparin / tuzlu su çözeltisi ile yıkandıktan sonra, sağ renal arter (Şekil 3) içine portal ven stent getirmektedir. 2 ilmek (8-0 etilon) ile portal ven ve renal arter bağlayın. Bir bağ (örgülü ipek siyah 7-0) ile renal arter bağlayan stent Fix.
   5. Reperfüzyona izin verecek şekilde, ilk olarak, daha sonra, arteryel kelepçe kaldırmakvenöz kelepçeleri (Şekil 4).
   6. Infrarenal aort hazırlayın, sonra yakın ve uzak microclamp yerleştirin ve sağ hem de kelepçeler arasındaki aort insizyon. Bir 10-0 etilon çalışan sütür ile, aort yama kullanarak, aorta ve vericinin çölyak gövde arasında bir uç-yan anastomoz gerçekleştirin.
   7. Duodenum içine safra kanalı yerleştirin: duodenum duvarında bir kese dikişi uygulayın, sağ kese ortasında duodenum duvarında küçük bir kesi yapmak. Duodenum içine stent safra kanalı tanıtmak ve kese dikişi sıkın. Son olarak, sıkıca birbirine iki dikiş (etilon 8-0) (Şekil 5) ile onikiparmak bağırsağı ve safra kanalı tutun.
   8. Daha sonra doğal karaciğer rezeksiyonu ara toplam birinci Emond ve diğerleri tarafından tarif gerçekleştirin. Akut karaciğer yetmezliği taklit. ⁷
   9. Yeniden lateral karın duvarına, birlikte diyafram bir manşet ile, greft suprahepatik kaval ven Fix4-0 vicryl sütür ile cipient. Tuzlu su çözeltisi (Şekil 6) ile karın durulayın.
   10. Kas tabakası için 4-0 vicryl çalışan dikiş ve kutanöz için 3-0 vicryl çalışan dikiş kullanın.

4. Kurtarma ve Postoperatif Yönetimi

1. Hayvanlar bir kızılötesi ısınma lambası altında anestezi kurtarmak edelim.
2. 2 gün boyunca 0,03-0,05 mg / kg bw sn her 8-12 st bir dozda buprenorfin enjekte edilir.
3. Genel durumunu ve hastalık ya da enfeksiyon belirtileri ilişkin hayvanları inceleyin.

İlk Yerli Karaciğer Ağırlık 5. Hesaplama

Aşağıdaki şekilde, ilk ana karaciğer ağırlığı hesaplayın: Tüm karaciğer ağırlığı rezeke karaciğer lobları ağırlığını çıkarmak içinden (vücut ağırlığının (+/-% 0,49 arasında bir standart sapma ile bu değer% 2.66, N ile önceki deneylerde saptandı = Aynı soy ve a 80 hayvanlarge)). ¹⁵

Transplantasyon süresi ortalama yaklaşık 150 dakika idi. Soğuk iskemi zamanı, 64 +/- 7 dk sıcak iskemi süresi en az 25 dakika idi.

Perioperatif sağkalım oranı% 90 idi ve 6 haftalık sağkalım oranı% 80 idi. % 20 kayıp postoperatif ilk haftasında çünkü stent çıkık ve safra kaçağı (dört hayvanlar) peritonit nedeniyle oldu ve nedeni aşağıdaki beş hafta boyunca pnömoni, karın içi abse ve ileus (yedi hayvanlar). Hayatta kalan hayvanların mükemmel bir genel durumda idi.

Karaciğer-sentez parametreleri (Quick değeri: 110 +/-% 7.8, AT III: 104 +/-% 6) altı hafta ameliyattan sonra normal sınırlarda idi.

Bu zaman noktasında, doğal karaciğer 9.8 ± 1 g (: 0.0065 P) 2.3 ± 0.8 g ağırlığında bir artış gösteren yeniden oldu. Greft ağırlığı 2.3 ± 0.8 g (: 0.06 P) 3.3 ± 0.8 g düşmüştür. ThHer iki karaciğerinin E toplam ağırlığı, karaciğer ağırlığı / vücut ağırlığı (Şekil 7) 'nin fizyolojik oranda içinde oldu.

HALT 6 hafta sonra Hematoksilen-Eosin ile greft histolojik leke olarak, düzenli hepatositler ödem veya yağ dejenerasyonu (Şekil 8) de gözlendi. Tüm greft nedeniyle çamur oluşumu (Şekil 8) safra ductuli ve kolanjit hafif çoğalmasını gösterdi. Düşük dereceli içi-parankimatöz hepatosellüler nekrozları sadece iki greft gözlenen olabilir. Altı hafta sonra, doğal karaciğer histolojisi herhangi bir değişim göstermiştir.

Şekil 1. İnsanda portal ven ve arteri (PVA) ile heterotopik yardımcı karaciğer transplantasyonu (HALT) şematik sunumu. PorTal ven (3), bir ilyak arter çatallanma interpozisyonunun greft ile arteriyelize (5) aynı zamanda hepatik arter damar besleyici olan (6).

Şekil sıçan portal ven ve arteri (PVA) ile heterotopik yardımcı karaciğer transplantasyonu (HALT) 2. şematik sunumu. (A) portal ven stentler ile sağ renal arter (e) yoluyla arteriyelize edilir.

Sıçan PVA ile HALT sırasında Şekil 3. Portal ven arteriali. (A) portal vende stent sağ renal arter tanıtıldı. (B) por tal ven ve sağ renal arter iki dikişle bağlanır. , bu rakamın büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Şekil 4. Situs sıçan arteriyelize portal ven yoluyla greft reperfüzyon sonrası. bu rakamın büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız., bu rakamın büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

pg "width =" 500 "/>
Sıçan HALT sırasında 5. Koledokoduodenostomi-duodenostominin Şekil. , bu rakamın büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Şekil 6. Situs sıçan PVA ile HALT sonra. bu rakamın büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Yerli karaciğer, greft karaciğer ağırlığı (gr) Şekil 7. Grafik sunum vetoplam karaciğer, çalışma zaman noktasında ve altı haftadan sonra.

Hematoksilen-Eosin (HE) (büyütme x100 (A) ve x400 (B)) ile boyandı altı hafta sonra greft, Şekil 8. histolojik kesitinde. , bu rakamın büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

İlk heterotopik yardımcı sıçan karaciğer nakli Lee ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır., 1966 yılında ¹⁶ Hess tarafından izledi. Greft ¹⁷ portal ven alıcının portal ven ile anastomoz edildi. Bu işlem sırasında, yerli karaciğer portal venöz kan dolaşımı tehlikeye düşer.

1991 yılında Hong kan akış regülasyonu büyük portal olmadan. Alıcının iliak arter yoluyla PVA ile ¹³ DURDURMASI gerçekleştirilen ve sinüzoidi kısıtlarını oluştu.

Ayrıca Aguirrezabalaga vd., PVA ile, yine arteriyelize portal vende kan akışının düzenlenmesi için gerekli dikkat etmeden yapılan HALT. ¹⁸

0.3 mm'lik bir iç çapa ve 8 mm'lik bir uzunluğa sahip olan bir stent kullanımı üst fizyolojik çaldı içindedir arteriyelize portal ven reperfüzyon sonrası ortalama portal kan akımını üretmektedirör. ¹²

Biliyer drenaj karaciğer nakli Aşil topuğu olduğunu. Alıcı hayvanlar nedeniyle safra kaçağı ve peritonit ölmek tehlikede. Bu amaçla koledokojejunal duodenostominin gerçekleştirmek için bir stenti. Ayrıca biz sızıntı ve kopukluk önlemek için ek sütür bir çift ile bir kese dikişi uygulanır. Sonuç olarak, safra komplikasyonlar% 4 azaldı.

Bu çalışmada, doğal karaciğer rezeksiyonu, akut ara toplam karaciğer yetmezliğine yol açan uygulandı. Bu tekniği ilk Emond tarafından tarif edilmiştir, bu standart ve diğer organ sistemleri üzerinde veya greft üzerinde hiçbir yan etki göstermemektedir. ⁷

2002 yılında, Palmes% 70-80 bir hayatta kalma oranı ile farede APOLT teknikle, iki hafta sonra hayvanlar kurban edilmiştir. ¹⁹ Bu modelde, greft sol lob Nat sol lob rezeksiyonu sonra transplante edildiive karaciğer. Gemilerin lümen çok küçük olduğu greft portal ven, böylece işlemi gerçekleştirmek için cerrahi zorluk sonuçlanan, uçtan uca alıcının sol segmental portal ven anastomoz edildi.

Kadavradan karaciğer nakli aksine, heterotopik karaciğer nakli sırasında anhepatik fazı vardır. Herhangi bir zaman geçit oluşumu basınç olmadan gerçekleştirilebilir. Ayrıca, heterotopik konumunda, hareketli diyafram ile çakışmayacaktır. Ayrıca, alıcının portal ven böylece ince bağırsak, dalak, pankreas ve mide venöz tıkanıklık kaçınarak, kenetli değildir.

Biz greft mikrosirkülasyon, morfoloji ve yerli karaciğer rejenere ederken güvenilir bir akut karaciğer yetmezliği faz köprü olabilir akışı düzenlenir PVA'lı fonksiyonu. ²⁰ HALT ilişkin uzun vadeli iyi sonuçlar elde. ¹⁵

PVA düzenlenmiş akışı ile bir DURn yenilikçi teknik, nispeten kolay kurmak. Bu model, karaciğer rejenerasyonu ve inter-karaciğer rekabet ve portal ven damarlanma, portal ven hiperperfüzyon ve portal kan akışının düzenlenmesi, gelecekteki çalışmaları sağlar. ^{20, 21}

Tüm Yazarlar herhangi bir çıkar ilan etti.

Bu çalışma "Deutsche Forschungsgemeinschaft" (DFG) tarafından finanse edildi. K. Schleimer NRW Lise Meitner Bilim Bakanlığı Bursu ve Araştırma tarafından desteklenmiştir. Biz onu mükemmel düzenleme yardım için Bayan Mary-Joan Blümich teşekkür etmek istiyorum. Dr Maria Kokozidou Fresenius 2011_A61 finanse edildi.