Переход к переднему мышечно-щадящему подходу улучшает раннюю послеоперационную функцию, но связан с кривой обучения

Передний мышечно-щадящий подход для тотальной эндопротезирования тазобедренного сустава (THA) связан с кривой обучения. Тем не менее, улучшенный клинический результат на ранней послеоперационной фазе делает рассмотрение перехода целесообразным.

Хирурги, рассматривающие возможность перехода на передний подход к THA, обеспокоены кривой обучения и сообщаемой незначительной клинической пользой. Соответственно, была проанализирована первая когорта ТГА, которые были имплантированы одним хирургом с использованием переднего мышечно-щадящего подхода (ABMS). Цель исследования состояла в том, чтобы проверить 1) улучшились ли результаты, сообщенные пациентом, и 2) уменьшилась ли частота осложнений с количеством выполненных ТГА. Проведено ретроспективное когортное исследование первых 30 первичных случаев ТА (27 пациентов) одного хирурга (январь 2021 г. – апрель 2021 г.) с использованием подхода ABMS. Эти 30 THAs сравнивались с 30 первичными случаями THA (30 пациентов), сделанными непосредственно перед переходом тем же хирургом (сентябрь 2020 года - декабрь 2020 года) с использованием заднего подхода (PA). Сравнивались Oxford Hip Score (OHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) и Forgotten Joint Score (FJS), полученные через 6 недель и 6 месяцев после операции. Кроме того, три последовательные группы, основанные на равном количестве ТГА, сравнивались по частоте осложнений и времени операции. Через 6 недель после THA СГЯ была на 6 пунктов выше после подхода ABMS (p = 0,0408), а OHS была сопоставима через 6 месяцев. HOOS Junior и FJS были похожи через 6 недель и 6 месяцев после операции. В первых 10 THAs, использующих подход ABMS, у одного пациента был больший перелом трохантера, а у одного пациента был интраоперационный перелом проксимального отдела бедренной кости. Никаких дальнейших немедленных интероперационных или послеоперационных осложнений не произошло. Время операции значительно сокращается с количеством выполненных ТГА. Переход от подхода PA к подходу ABMS связан с кривой обучения, которая ограничена первыми 20 случаями. Эффект улучшения клинических исходов очевиден в раннем послеоперационном периоде. Через 6 месяцев пациенты с THA чувствуют себя хорошо независимо от подхода.

В тотальной эндопротезированности тазобедренного сустава (ТА) хирургический подход служит для визуализации вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости и подготовки вертлужной впадины и проксимального пространства бедренной кости к безопасной и стабильной имплантации протезных компонентов¹. Идеальный хирургический подход при THA обеспечивает адекватное воздействие, сводя к минимуму риск повреждения мышц, кровеносных сосудов и нервов и риск послеоперационной нестабильности.

Передний мышечно-щадящий подход (ABMS) в THA использует мышечный интервал, популяризированный сэром Реджинальдом Уотсон-Джонсом в 1930^{году 2}. Подход ABMS использует межмышечную плоскость между тензорными фасциями latae (TFL) и ягодичной мышцей (GM), чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. Мышцы похитителя сохраняются и не отделяются во время этого подхода. Поскольку подход ABMS предшествует ГМ и большему трохантеру (GT), он аналогичен и имеет преимущества прямого переднего подхода (DAA), щадящего мышцы. Несмотря на то, что подход ABMS может быть выполнен с пациентом в положении лежа на спине, многие хирурги предпочитают боковое пролежневое положение, основанное на его первоначальном описании³.

ABMS, как и DAA, имеет несколько оперативных и ранних послеоперационных преимуществ. Экспозиция вертлужной впадины отличная, что способствует оптимальному позиционированию вертлужной впадины. Функциональное восстановление происходит быстрее в раннем послеоперационном периоде за счет меньшего повреждения мышц и, следовательно, более низких показателей вывихов⁴.

Сообщаемыми недостатками DAA являются повреждение бокового бедренного кожного нерва (LFCN), необходимость специального операционного стола, проблемы с заживлением ран и более ограниченное воздействие на бедренную кость ^5,6. Избегая этих недостатков, ABMS с момента его введения в 2004 году регулярно используется в европейских странах и в последнее время привлекает больше внимания в Северной Америке³. Мотивирован 1) концепцией мышечно-щадящего подхода, отрицающего необходимость послеоперационных мер предосторожности⁷, 2) возможностью выполнения операции в боковом пролежневом положении, что позволяет проводить маневры оценки устойчивости, знакомые хирургу, выполняющему ТА через задний подход (ПА), 3) избегая интраоперационной рентгеноскопии⁸ , 4) увеличенное анатомическое расстояние до LFCN по сравнению с DA и 5) дальнейший латерализованный разрез, который позволяет избежать осложнений заживления ран, вызванных нависающими мягкими тканями, хирурги могут принять решение о переходе на подход ABMS.

Тем не менее, хирурги, рассматривающие переход на подход ABMS для THA, обеспокоены тем, улучшит ли переход в конечном итоге результаты лечения пациентов, и кривой обучения, связанной с переходом. Соответственно, первая когорта из 30 THAs, которые были имплантированы одним хирургом с использованием подхода ABMS, была проанализирована и сопоставлена с результатами, полученными от 30 THAs, имплантированных тем же хирургом через PA непосредственно перед переходом. В настоящем исследовании проверялось: 1) улучшились ли ранние результаты, о которых сообщали пациенты, в группе ABMS по сравнению с группой PA и 2) уменьшилось ли время операции и частота осложнений с количеством выполненных ТГА.

Институциональный наблюдательный совет одобрил это ретроспективное исследование (IRB 00060819) деидентифицированных перспективно собранных данных. Протокол следовал руководящим принципам, одобренным советом по институциональному обзору адвентистского мемориала здоровья Лоди. Перед процедурой от пациентов было получено письменное информированное согласие.

ПРИМЕЧАНИЕ: В качестве репрезентативного пациента описан клинический курс 78-летнего мужчины с болью в левом бедре. Его симптомы включали 2-летнюю историю боли в левом паху, усугубленной активностью, ночную боль, не адекватно облегчаемую противовоспалительными препаратами, и ограничения повседневной деятельности. Оксфордский балл тазобедренного сустава при его первом посещении клиники составил 22 балла, а балл инвалидности тазобедренного сустава и остеоартрита (HOOS Junior) составил 53 балла. Рентген выявил первичный остеоартроз левого тазобедренного сустава (рисунок 1).

Рисунок 1: AP рентгенограмма таза сфокусирована низко на симфизе. Левое бедро демонстрирует типичные характеристики терминальной стадии остеоартрита. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

1. Диагностика, оценка и планирование

1. Остеоартроз левого тазобедренного сустава
   ПРИМЕЧАНИЕ: Из-за неудачного консервативного лечения пациенту была предложена полная замена левого тазобедренного сустава с использованием подхода ABMS.
   1. Используйте рентгеновский снимок AP-Pelvis с рентгенографическим калибровочным маркером 2,5 см для предоперационного планирования (рисунок 2).
   2. Измерьте расстояние от трохантерической ямки до планируемой резекции шейки бедра, чтобы восстановить равную длину ноги. Подгоняйте соответствующие размеры компонентов к контурам костей, чтобы восстановить смещение бедренной кости.

Рисунок 2: Планирование THA. Планирование левого THA начинается с калибровки рентгенограммы к металлическому шару диаметром 2,5 см. Затем измеряется предоперационная разница в длине ног (0,7 мм в этом примере). Соответствующий размер вертлужной впадины (синий) позиционируется для восстановления центра вращения. Бедренный компонент соответствующего размера с идеальным бедренным смещением (зеленый) расположен в проксимальной бедренной кости для коррекции любой разницы в длине ноги. Измеряется расстояние между трохантерической ямкой и планируемой резекцией шейки бедренной кости (5,9 мм в данном примере). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

2. Хирургическая подготовка

1. Начиная за 5 дней до операции, попросите пациента выполнять ежедневное очищение кожи с помощью моющего раствора хлоргексидина. Перед операцией встретьтесь с пациентом в предоперационной зоне удержания и отметьте маркером кожи правильную сторону бедра.
2. После индукции общей анестезии ингаляционными анестетиками и подтверждения ее успешности путем поддержания стабильных жизненно важных показателей, расположите больного в боковом пролежневом положении с оперированным бедром лицом вверх. Выполните стерильную подготовку и драпировку. Покрыть открытую кожу пропитанным йодом клеем.
3. Оберните стерильный эластичный бинт вокруг талии помощника 1, чтобы создать пояс. Ремень служит для удержания стерильной крышки майонеза, которая прикреплена к поясу двумя непроникающими зажимами (= сумка кенгуру). Сумка кенгуру поддерживает стерильную среду, когда нога опускается позади пациента.
4. Расположите хирурга перед пациентом и помощника 1 и помощника 2 позади пациента. Положение ассистента 1 более дистальное, чем помощника 2 для маневрирования ногой во время операции.
5. Отметьте разрез:
   1. Пальпать и отмечают проксимальную границу или больший трохантер (ГТ) и переднюю границу проксимальной бедренной кости. Пальпируйте переднюю границу фасции ягодичной мышцы (GM), которая плотнее, чем фасция, покрывающая тензорную фасциальную мышцу latae.
   2. Начиная с 2 см дистальнее ГТ, делают линию вдоль передней границы проксимального отдела бедренной кости, а затем слегка поворачивают спереди вдоль передней границы ГМ-фасции, останавливаясь на 6 см проксимально к ГТ. Длина разреза составляет 8 см.

3. Хирургическая процедура

1. Поручите помощнику 1 похитить бедро. Резко инсценируйте кожу лезвием #10 после ранее сделанного следа на коже. Срежьте до фасции ножом и используйте чистую губку, чтобы обнажить фасцию.
2. Фасция прокалывается пучком сосудов (= перфорирующих сосудов). Определите эти перфорирующие сосуды, когда они пронзают фасцию. Эти сосуды определяют интервал между GM и тензорными фасциями latae (TFL). Дистально открывают фасцию параллельно ориентации фасциальных волокон и изгибаются спереди в средней части разреза, оставаясь кзади перфорирующих сосудов.
3. Используйте пальпацию пальцев на большем трохантере, чтобы рассечь мышечную плоскость между TFL спереди и ягодичными мышцами сзади. Проведите пальцем вдоль GM в сторону GT. Затем пусть палец опустится спереди в пространство между GM и TFL. Как только палец окажется в пространстве, прощупайте шейку бедренной кости и заднюю часть шейки бедра, подняв ягодичную мышцу и минимус сзади.
4. В то время как помощник 1 удерживает бедро похищенным, поместите изогнутый ретрактор Гомана (No 17) над задней шеей снаружи капсулы, чтобы втянуть ягодичные мышцы. Затем поместите прямой ретрактор Гомана (Nr. 7) над передней шейкой вне капсулы под TFL и отраженной головкой сухожилия rectus femoris.
5. Поручите помощнику 1 слегка внешне повернуть бедро и сделать Н-образную капсулотомию с помощью электрокоагуляции со штангой Н продольно вдоль шейки бедра. Убедитесь, что дистальная линия H находится далеко латерально, соединяя кончик GT и медиально вокруг шеи, чтобы освободить капсулу и очистить трохантерическую ямку и межтрохантерический гребень.
6. Используя электрокоагуляцию, пройдите через всю капсулу проксимально по направлению к голове и вертлужной впадине, что ощущается как шаг с электрокоагулярным наконечником. На ободе вертлужной впадины поверните электрокоагуляр на 90° и отпустите капсулу вдоль вертлужной впадины медиально и латерально.
7. Переместите втягивающие устройства под капсулой с помощником, держащим ногу в похищении. В то время как помощник 1 увеличивает внешнее вращение и разгибание, сделайте подглазничный разрез шейки бедренной кости косым от проксимального к дистальному, чтобы облегчить подъем дистальной бедренной кости после завершения разреза.
8. Удерживайте передний ретрактор (втягивающее устройство No 7) и, с помощью ключевого лифта, расположенного в месте остеотомии, выровняйте шейку бедренной кости в хирургическое поле, в то время как помощник 1 гиперэкстензирует бедро, чтобы «выбить» остеотомию. Попросите помощника 1 поместить ногу в мешок кенгуру и внешне повернуть бедро так, чтобы коленная чашечка была направлена вверх, а большеберцовая кость перпендикулярна полу.
9. Переместите ретрактор Nr. 17 над GT и очистите трохантерическую ямку от мягких тканей с помощью электрокоагуляции.
10. Проинструктируйте помощника 1 ввести бедро так, чтобы шейка бедренной кости была поднята больше из раны. Выявляют порез шейки бедренной кости на запланированном уровне дистальнее трохантерической ямки. В идеале, используйте шаблон, чтобы отметить разрез шеи с помощью электрокоагуляции. Затем выполните разрез шеи с помощью колеблющейся пилы.
11. Сначала отрежьте медиальную шею, а затем приступайте к боковой шейке, обращая внимание на то, чтобы не нарушить ГТ. Удалите свободный костный кусок шейки бедренной кости остеотомом и захватом.
12. Снимите втягивающие устройства Hohmann и проинструктируйте помощника 1 поместить ногу из сумки в нейтральное положение на подставке майонеза, чтобы можно было отнять бедро и легкое сгибание.
13. Поместите Nr. 15 или Nr. 17 втягивающих устройств над задней вертлужной впадиной. Втягивающее устройство Nr. 15 шире, чем втягивающее устройство Nr. 17, но с сопоставимой формой и кривизной. Затем поместите втягивающую машину Nr. 7 над передней вертлужной впадиной. Протолкните капсулу шипом.
14. Удалите головку бедренной кости с помощью втягивающего устройства Hohmann и захватчика. Надавите на нижнюю часть головы, чтобы выбить ее выше. Затем используйте захват, чтобы удалить голову. Удалите лабрум с помощью длинного ножа и разрезайте нижнюю капсулу, если она находится в полушарии вертлужной впадины.
15. Разведите вертлужную впадину до соответствующего размера, начиная на 1 мм меньше запланированного диаметра чашки. Затем вставьте конечный компонент вертлужной впадины в 40° абдукции и 10°-15° антеверсии. Вставьте окончательный полиэтиленовый вкладыш, вручную поместив его в вертлужную впадину, а затем воздействуя на вкладыш в вертлужной впадине, чтобы задействовать запирающий механизм.
16. В то время как помощник 1 помещает ногу в сумку кенгуру и внешне поворачивает бедро на 90°, поместите двухконтактный втягивающий нерв под задне-медиальный аспект шейки бедра и втягивающий ретритор Nr. 17 над GT. Затем попросите помощника 1 вытянуть и ввести бедро.
17. При необходимости выполните освобождение вдоль передней части ГТ, чтобы доставить бедренную кость из раны. Затем откройте проксимальную бедренную кость с помощью коробчатого резака и искателя каналов.
18. Доведите до соответствующего размера и длины и поместите конечный стебель с шаблонным смещением.
19. Выполните сокращение пробной версии с помощью руководителя пробной версии. Чтобы уменьшить бедро, проинструктируйте помощника 1 применить небольшое вытяжение и внутренне повернуть бедро, в то время как хирург использует головку-толкатель, чтобы направить мяч в гнездо. Проверьте бедро на переднюю и заднюю стабильность. Поместите втягивающий ректор Nr. 17 над задней вертлужной впадиной, чтобы визуализировать бедро. Выполните испытание на выдергивание в продольном и боковом сцеплении.
20. Чтобы вывихнуть бедро, поместите костный крючок вокруг шеи и проинструктируйте помощника 1 применить вытяжение и внешнее вращение. Удалите пробную головку. Орошайте чашку, вставляйте конечную головку и уменьшайте бедро.
21. Замените втягивающее устройство Nr. 17 снаружи капсулы. Повторно сопоставьте капсулу нерассасывающимся швом.
22. Восстановите ягодичную фасцию синтетическим оплетенным рассасывающимся швом, пока нога находится в легком отводе и внешнем вращении. Закройте подкожную клетчатку 2-0 плетеным рассасывающимся швом и кожу стерильными кожными скобами.

Через 6 недель после THA средняя СГЯ составила 35 баллов после подхода ABMS и 29 после PA (p = 0,0408). HOOS и FJS существенно не различались через 6 недель после THA между подходом ABMS и PA. Через 6 месяцев после THA различий в оценках исходов не наблюдалось (таблица 1).

В первых 10 THAs, использующих подход ABMS, у одного пациента был больший перелом трохантера, обработанный швом натяжной ленты, а у одного пациента был интраоперационный перелом проксимальной бедренной кости, обработанный ревизионным конусным бедренным стволом. Никаких дальнейших немедленных интероперационных или послеоперационных осложнений не произошло. Время операции значительно сократилось с количеством выполненных ТГА со среднего значения 113 мин для первых 10 пациентов до среднего значения 67 мин для THAs 21-30 (таблица 2).

Через 6 недель представленный пациент имел СГЯ 42, HOOS Junior 85 и FJS 100. Пациент использовал средство для ходьбы в течение первых 4 дней и мог вернуться к желаемой деятельности без ограничений через 3 недели после операции. Его послеоперационный рентген продемонстрировал восстановленную длину ноги и смещение бедренной кости (рисунок 3).

Рисунок 3: Послеоперационная АП и боковая рентгенограмма. Композит показывает послеоперационную АП и боковую рентгенограмму таза и левого бедра соответственно. Восстанавливается длина ног и смещение бедренной кости. Положение вертлужной впадины находится в допустимых пределах. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Сравнение переднего мышечно-щадящего подхода (АБМС) и заднего подхода (ПА). Разница в Oxford Hip Score, Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) и Forgotten Joint Score между передним мышечно-щадящим подходом (ABMS) и задним подходом (PA) через 6 недель и 6 месяцев после THA (Student's T-test*).

Таблица 2: Среднее хирургическое время. Разница в среднем хирургическом времени в трех группах пациентов (ANOVA* и тест Туки^#), указывающая на кривую обучения в отношении эффективности операции.

Минимально инвазивная хирургия (MIS) завоевала интерес во всех областях хирургии благодаря более быстрому восстановлению, снижению кровопотери и улучшению периоперационного контроля боли. THA приняла MIS для повышения стабильности тазобедренного сустава и улучшения послеоперационной мобилизации. Подход ABMS использует мышечный интервал между тензорными фасциями latae и ягодичными мышцами, но без разрезания или отделения мышц и сухожилий. Хирургу, рассматривающему возможность перехода на подход ABMS, было бы целесообразно посетить курс трупов и в идеале сопровождаться первым помощником. Это поможет им ознакомиться с критическими хирургическими шагами⁹. Следует наметить несколько критических шагов: 1) разрезание фасции, покрывающей ГМ только позади межмышечной плоскости ГМ и ТФЛ, чтобы избежать ненужного рассечения мышц; 2) адекватное капсульное высвобождение во время начальной капсулотомии, чтобы помочь обнажить вертлужную впадину и бедренную кость; и 3) выполнение остеотомии in situ вместо вывиха бедра для снижения риска переломов бедренной кости¹⁰.

Определенные шаги в хирургической технике могут быть изменены в зависимости от предпочтений хирурга. Выполнение капсулэктомии вместо капсулотомии не влияет на послеоперационную стабильность и не добавляет послеоперационных мер^{предосторожности 3}. Длина ножки может быть восстановлена путем измерения расстояния от трохантерической ямки, как описано в настоящем протоколе, или путем измерения расстояния от меньшего трохантера или межтрохантерического бугорка ^9,11. Как упоминалось во введении, подход ABMS также может быть выполнен в положении лежа на спине, что требует хирургического стола с возможностью гиперэкстензии бедер⁴.

Находясь на ранней стадии адаптации к подходу ABMS, можно рассмотреть вопрос об ограничении популяции пациентов по габитусу тела или предоперационной деформации тазобедренного сустава; повышение комфорта с хирургической техникой делает подход ABMS общеприменимым методом без ограничений выбора пациента^10,12.

По сравнению с другими подходами, клинические исследования, оценивающие подход ABMS, демонстрируют лучшие краткосрочные функциональные результаты¹³, меньшее повреждение мышц¹⁴, надежное позиционирование имплантата¹⁵, низкий уровень вывиха¹⁶, снижение послеоперационной боли и наркотических потребностей и, наконец, более короткую кривую обучения¹⁷. Результаты представленного исследования подтверждают эти результаты. Кроме того, кривая обучения в настоящем исследовании продемонстрировала сокращение хирургического времени в течение первых 30 THAs. Этот вывод контрастирует с ранее опубликованными данными, которые показали устойчиво длительное хирургическое время⁹. В соответствии с опубликованной литературой настоящее исследование подтверждает, что польза мышечно-щадящего подхода уменьшается при более длительном наблюдении⁹. 6-месячная СГЯ указывает на то, что пациенты чувствуют себя хорошо независимо от подхода, и риск пересмотра после подхода ABMS так же низок, как и после PA^18,19. Дальнейшие исследования покажут, будет ли адъюнкт интраоперационных технологий, таких как навигация или дополненная реальность, способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения пациентов после того, как ABMS приблизится к THA²⁰.

В заключение, переход от ПОДХОДА ПА к подходу ABMS связан с кривой обучения, что подразумевает повышенный риск перипротезирующих переломов бедренной кости и длительное время операции. После того, как было выполнено 10 ТГА, риск переломов бедренной кости уменьшается, а время операции нормализуется после первых 20 ТГА. Хирурги, заинтересованные в том, чтобы обеспечить своим пациентам более быстрое выздоровление и избежать послеоперационных ограничений, могут найти эти результаты ценными при рассмотрении вопроса об изменении своего подхода THA.

Авторам нечего раскрывать.

У авторов нет никаких признаний.