La transición a un enfoque de preservación muscular de base anterior mejora la función postoperatoria temprana, pero se asocia con una curva de aprendizaje

El enfoque conservador muscular de base anterior para la artroplastia total de cadera (ATC) se asocia con una curva de aprendizaje. Sin embargo, el resultado clínico mejorado en la fase postoperatoria temprana hace que la consideración de la transición valga la pena.

Los cirujanos que consideran la transición a un enfoque basado en la base anterior para la ATC están preocupados por la curva de aprendizaje y el beneficio clínico marginal informado. En consecuencia, se analizó la primera cohorte de THA, que fueron implantados por un solo cirujano utilizando el enfoque conservador muscular de base anterior (ABMS). El objetivo del estudio fue probar 1) si los resultados informados por los pacientes mejoraron y 2) si la tasa de complicaciones disminuyó con el número de ATC realizados. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo sobre los primeros 30 casos primarios de ATC (27 pacientes) de un cirujano (enero de 2021-abril de 2021) utilizando el enfoque ABMS. Estos 30 ATC se compararon con 30 casos primarios de ATC (30 pacientes) realizados inmediatamente antes de la transición por el mismo cirujano (septiembre de 2020-diciembre de 2020) utilizando el abordaje posterior (PA). Se compararon el Oxford Hip Score (OHS), el Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) y el Forgotten Joint Score (FJS) obtenidos 6 semanas y 6 meses después de la cirugía. Además, se compararon tres grupos consecutivos basados en el mismo número de ATC para la incidencia de complicaciones y el tiempo quirúrgico. A las 6 semanas después de la THA, la OHS fue 6 puntos más alta después del enfoque ABMS (p = 0,0408), y la OHS fue comparable a los 6 meses. El HOOS Junior y el FJS fueron similares a las 6 semanas y 6 meses después de la cirugía. En los primeros 10 ATC que utilizaron el enfoque ABMS, un paciente tuvo una fractura de trocánter mayor y un paciente tuvo una fractura de fémur proximal intraoperatoria. No se produjeron más complicaciones interoperatorias o postoperatorias inmediatas. El tiempo quirúrgico se redujo significativamente con el número de ATC realizados. La transición del enfoque de AF al enfoque ABMS se asocia con una curva de aprendizaje, que se limita a los primeros 20 casos. El efecto de la mejora de los resultados clínicos es evidente dentro del período postoperatorio temprano. Después de 6 meses, los pacientes con THA evolucionan bien independientemente del enfoque.

En la artroplastia total de cadera (ATC), el abordaje quirúrgico sirve para visualizar el acetábulo y el fémur proximal y para preparar el acetábulo y el fémur proximal para la implantación segura y estable de los componentes protésicos¹. Un enfoque quirúrgico ideal en THA proporciona una exposición adecuada al tiempo que minimiza el riesgo de daño a los músculos, vasos sanguíneos y nervios y el riesgo de inestabilidad postoperatoria.

El enfoque de preservación muscular basada en anterioridad (ABMS) en THA utiliza el intervalo muscular popularizado por Sir Reginald Watson-Jones en 1930². El enfoque ABMS aprovecha el plano intermuscular entre la fascia latae tensorial (TFL) y el glúteo medio (GM) para obtener acceso a la articulación de la cadera. Los músculos abductores se conservan y no se desprenden durante este enfoque. Como el enfoque ABMS es anterior al GM y al trocánter mayor (GT), es similar y comparte las ventajas del enfoque anterior directo (DAA) que ahorra músculo. A pesar de que el abordaje ABMS puede realizarse con el paciente en posición supina, muchos cirujanos prefieren la posición de decúbito lateral basándose en su descripción original³.

El ABMS, al igual que el DAA, tiene múltiples beneficios operatorios y postoperatorios tempranos. La exposición del acetábulo es excelente, lo que facilita el posicionamiento óptimo del componente acetabular. La recuperación funcional es más rápida en el postoperatorio temprano debido a que hay menos daño muscular y, consecuentemente, menores tasas de luxación⁴.

Las desventajas reportadas de la DAA son daño al nervio cutáneo femoral lateral (LFCN), la necesidad de una mesa de operaciones especial, problemas de cicatrización de heridas y una exposición más limitada al fémur ^5,6. Al evitar estas desventajas, el ABMS se ha utilizado rutinariamente desde su introducción en 2004 en los países europeos, y recientemente ha atraído más atención en América del Norte³. Motivado por 1) el concepto de un enfoque conservador muscular, que niega la necesidad de precauciones postoperatorias⁷, 2) la capacidad de realizar la cirugía en una posición de decúbito lateral, lo que permite maniobras de evaluación de estabilidad familiares para un cirujano que realiza ATC a través del abordaje posterior (AF), 3) evitar la fluoroscopia intraoperatoria⁸ , 4) el aumento de la distancia anatómica a la LFCN en comparación con la DA, y 5) la incisión lateralizada adicional, que evita las complicaciones de cicatrización de heridas causadas por el tejido blando que sobresale, los cirujanos pueden decidir la transición al enfoque ABMS.

Sin embargo, los cirujanos que consideran la transición al enfoque ABMS para THA están preocupados por si la transición finalmente mejorará los resultados del paciente y sobre la curva de aprendizaje asociada con la transición. En consecuencia, se analizó la primera cohorte de 30 ATC, que fueron implantados por un solo cirujano utilizando el enfoque ABMS, y se compararon con los resultados obtenidos de 30 ATC implantados por el mismo cirujano a través del AF inmediatamente antes de la transición. El presente estudio evaluó 1) si los resultados tempranos informados por los pacientes mejoraron en el grupo de ABMS en comparación con el grupo de AF y 2) si el tiempo quirúrgico y la tasa de complicaciones disminuyeron con el número de ATC realizados.

Una junta de revisión institucional aprobó este estudio retrospectivo (IRB 00060819) de datos recopilados prospectivamente no identificados. El protocolo siguió las pautas aprobadas por la junta de revisión institucional humana de Adventist Health Lodi Memorial. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de los pacientes antes del procedimiento.

NOTA: Como paciente representativo, se describe el curso clínico de un varón de 78 años con dolor en la cadera izquierda. Sus síntomas incluyeron una historia de 2 años de dolor en la ingle izquierda agravado por la actividad, dolor nocturno que no se alivió adecuadamente con medicamentos antiinflamatorios y limitaciones de las actividades diarias. El Oxford Hip Score en su visita clínica inicial fue de 22 puntos, y el Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) fue de 53 puntos. Las radiografías revelaron osteoartritis primaria de cadera izquierda (Figura 1).

Figura 1: Radiografía AP de la pelvis enfocada en la parte baja de la sínfisis. La cadera izquierda muestra características típicas de la osteoartritis terminal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

1. Diagnóstico, evaluación y plan

1. Osteoartritis de cadera izquierda
   NOTA: Debido al fracaso del tratamiento conservador, al paciente se le ofreció reemplazo total de cadera izquierda utilizando el enfoque ABMS.
   1. Utilice la radiografía AP-Pelvis con el marcador de calibración radiográfica de 2,5 cm para la planificación preoperatoria (Figura 2).
   2. Mida la distancia desde la fosa trocantérea hasta la resección planificada del cuello femoral para restaurar la misma longitud de la pierna. Ajuste los tamaños de componentes adecuados a los contornos óseos para restaurar el desplazamiento femoral.

Figura 2: Planificación de THA. La planificación de la THA izquierda comienza con la calibración de la radiografía a la bola metálica de 2,5 cm de diámetro. A continuación, se mide la diferencia de longitud de la pierna preoperatoria (0,7 mm en este ejemplo). El componente acetabular del tamaño adecuado (azul) se coloca para restaurar el centro de rotación. El componente femoral del tamaño adecuado con el desplazamiento femoral ideal (verde) se coloca dentro del fémur proximal para corregir cualquier diferencia en la longitud de la pierna. Se mide la distancia entre la fosa trocantérea y la resección planificada del cuello femoral (5,9 mm en este ejemplo). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

2. Preparación quirúrgica

1. Comenzando 5 días antes de la cirugía, pídale al paciente que realice una limpieza diaria de la piel con la solución de lavado de clorhexidina. Antes de la cirugía, reúnase con el paciente en el área de retención preoperatoria y marque el lado correcto de la cadera con un marcador de piel.
2. Después de la inducción de la anestesia general con anestésicos inhalatorios y la confirmación de su éxito mediante el mantenimiento de signos vitales estables, coloque al paciente en una posición de decúbito lateral con la cadera operada hacia arriba. Realice una preparación y drapeado estéril. Cubra la piel expuesta con adhesivo impregnado de yodo.
3. Envuelva un vendaje elástico estéril alrededor de la cintura del asistente 1 para crear un cinturón. El cinturón sirve para sostener una cubierta estéril de soporte de mayonesa, que se une al cinturón con dos abrazaderas no penetrantes (= bolsa de canguro). La bolsa de canguro mantiene un ambiente estéril cuando la pierna se deja caer detrás del paciente.
4. Coloque al cirujano frente al paciente y al asistente 1 y al asistente 2 detrás del paciente. Posición asistente 1 más distal que asistente 2 para maniobrar la pierna durante la cirugía.
5. Marque la incisión:
   1. Palpar y marcar el borde proximal o trocánter mayor (GT) y el borde anterior del fémur proximal. Palpar el borde anterior de la fascia del glúteo medio (GM), que es más apretada que la fascia que recubre el músculo tensor de la fascia latae.
   2. Comenzando 2 cm distal al GT, hacer una línea a lo largo del borde anterior del fémur proximal y luego girar ligeramente anterior a lo largo del borde anterior de la fascia GM, deteniéndose 6 cm proximal al GT. La longitud de la incisión es de 8 cm.

3. Procedimiento quirúrgico

1. Indique al asistente 1 que secuestre la cadera. Incide la piel bruscamente con una hoja #10 siguiendo la marca de piel previamente hecha. Corte hasta la fascia con un cuchillo y use una esponja de regazo limpia para exponer la fascia.
2. La fascia es perforada por un haz de vasos (= vasos perforantes). Identifique estos vasos perforantes a medida que atraviesan la fascia. Estos vasos localizan el intervalo entre el GM y el tensor fasciae latae (TFL). Abra distalmente la fascia paralela a la orientación de las fibras fasciales, y se curve anteriormente en la porción media de la incisión, permaneciendo posterior a los vasos perforantes.
3. Use la palpación de los dedos en el trocánter mayor para diseccionar el plano muscular entre el TFL anterior y los músculos glúteos posteriormente. Pasa un dedo por el GM hacia el GT. Luego, deje que el dedo caiga anteriormente en el espacio entre el GM y TFL. Una vez que el dedo esté en el espacio, palpe el cuello femoral y la porción posterior del cuello femoral elevando el glúteo medio y el mínimo posteriormente.
4. Mientras el asistente 1 sostiene la cadera abducida, coloque un retractor Hohmann curvo (Nr. 17) sobre la parte posterior del cuello fuera de la cápsula para retraer los músculos de los glúteos. Luego, coloque un retractor de Hohmann recto (Nr. 7) sobre el cuello anterior fuera de la cápsula debajo del TFL y la cabeza reflejada del tendón recto femoral.
5. Indique al asistente 1 que gire ligeramente externamente la cadera y haga una capsulotomía en forma de H usando electrocauterio con la barra de la H longitudinalmente a lo largo del cuello femoral. Asegúrese de que la línea distal de la H esté muy lateral conectando la punta del GT y medialmente alrededor del cuello para liberar la cápsula y limpiar la fosa trocantérea y la cresta intertrocantérea.
6. Usando electrocauterio, recorra toda la cápsula proximalmente hacia la cabeza y el borde acetabular, que se siente como un paso con una punta de electrocauterio. En el borde acetabular, gire la electrocauterización 90° y suelte la cápsula a lo largo del borde acetabular medial y lateralmente.
7. Vuelva a colocar los retractores debajo de la cápsula con el asistente sosteniendo la pierna en el secuestro. Mientras que el asistente 1 aumenta la rotación externa y la extensión, realiza un corte subcapital del cuello femoral oblicuo de proximal a distal para facilitar la elevación del fémur distal una vez finalizado el corte.
8. Sostenga el retractor anterior (retractor Nr. 7) y, con un elevador de llave colocado en el sitio de la osteotomía, nivele el cuello femoral en el campo quirúrgico mientras el asistente 1 hiperextiende la cadera para "desalojar" la osteotomía. Indique al asistente 1 que coloque la pierna en la bolsa de canguro y gire externamente la cadera para que la rótula apunte hacia arriba y la tibia sea perpendicular al piso.
9. Reposicione el retractor Nr. 17 sobre el GT y limpie la fosa trocantérea del tejido blando mediante electrocauterio.
10. Indique al asistente 1 que aduca la cadera para que el cuello femoral se eleve más fuera de la herida. Identificar el corte del cuello femoral en el nivel distal planificado a la fosa trocantérea. Lo ideal es usar una plantilla para marcar el corte del cuello con electrocauterio. Luego, realice un corte en el cuello con una sierra oscilante.
11. Corte primero el cuello medial y luego proceda al cuello lateral, prestando atención a no violar el GT. Retire la pieza de hueso libre del cuello femoral con un osteotomo y un agarrador.
12. Retire los retractores Hohmann e indique al asistente 1 que coloque la pierna fuera de la bolsa en una posición neutral en el soporte de mayonesa para permitir la abducción de la cadera y una ligera flexión.
13. Coloque los retractores Nr. 15 o Nr. 17 sobre el acetábulo posterior. El retractor Nr. 15 es más ancho que el retractor Nr. 17 pero con forma y curvatura comparables. Luego, coloque el retractor Nr. 7 sobre el acetábulo anterior. Empuje a través de la cápsula con la espiga.
14. Retire la cabeza femoral con el retractor y la pinza de Hohmann. Empuje la parte inferior de la cabeza para desalojarla superiormente. Luego, use un agarrador para quitar la cabeza. Retire el labrum con un cuchillo largo e incise la cápsula inferior si está en el hemisferio del acetábulo.
15. Resma el acetábulo a un tamaño apropiado, comenzando 1 mm más pequeño que el diámetro de copa planificado. Luego, inserte el componente acetabular final en abducción de 40° y anteversión de 10°-15°. Inserte el revestimiento de polietileno final colocándolo manualmente dentro del componente acetabular y luego impactando el revestimiento en el componente acetabular para activar el mecanismo de bloqueo.
16. Mientras que el asistente 1 coloca la pierna en la bolsa de canguro y gira externamente la cadera a 90 °, coloque un retractor de dos clavijas debajo del aspecto postero-medial del cuello femoral y el retractor Nr. 17 sobre el GT. Luego, indique al asistente 1 que extienda y aduca la cadera.
17. Si es necesario, realice la liberación a lo largo de la porción anterior del GT para expulsar el fémur de la herida. Luego, abra el fémur proximal con un cortador de cajas y un buscador de canales.
18. Broche a un tamaño y longitud apropiados y coloque el tallo final con el desplazamiento de plantilla.
19. Realice una reducción de prueba con un cabezal de prueba. Para reducir la cadera, indique al asistente 1 que aplique una ligera tracción y gire internamente la cadera mientras el cirujano usa un empujador de cabeza para guiar la pelota hacia la cavidad. Revise la cadera para la estabilidad anterior y posterior. Coloque el retractor Nr. 17 sobre el acetábulo posterior para visualizar la cadera. Realizar una prueba de shuck en tracción longitudinal y lateral.
20. Para dislocar la cadera, coloque un gancho de hueso alrededor del cuello e indique al asistente 1 que aplique tracción y rotación externa. Retire el cabezal de prueba. Irriga la copa, inserta la cabeza final y reduce la cadera.
21. Reemplace el retractor Nr. 17 fuera de la cápsula. Vuelva a aproximar la cápsula con una sutura no absorbible.
22. Reparar la fascia glútea con una sutura absorbible trenzada sintética mientras la pierna está en ligera abducción y rotación externa. Cierre el tejido subcutáneo con una sutura absorbible trenzada 2-0 y la piel con grapas cutáneas estériles.

A las 6 semanas después de la THA, la media de OHS fue de 35 puntos después del enfoque ABMS y 29 después de la AF (p = 0,0408). El HOOS y el FJS no difirieron significativamente 6 semanas después de la THA entre el enfoque ABMS y la AF. A los 6 meses después de la ATC, no se observaron diferencias en las puntuaciones de resultado (Tabla 1).

En los primeros 10 ATC que utilizaron el enfoque ABMS, un paciente tuvo una fractura de trocánter mayor tratada con una sutura de banda de tensión, y un paciente tuvo una fractura de fémur proximal intraoperatoria tratada con un tronco femoral de cono de revisión. No se produjeron más complicaciones interoperatorias o postoperatorias inmediatas. El tiempo quirúrgico se redujo significativamente con el número de ATC realizados de una media de 113 min para los primeros 10 pacientes a una media de 67 min para los ATC 21-30 (Tabla 2).

A las 6 semanas, el paciente presentado tenía SHO de 42, HOOS Junior de 85 y SJF de 100. El paciente usó una ayuda para caminar durante los primeros 4 días y pudo regresar a sus actividades deseadas sin restricciones 3 semanas después de la cirugía. Sus radiografías postoperatorias demostraron la restauración de la longitud de las piernas y el desplazamiento femoral (Figura 3).

Figura 3: PA postoperatoria y radiografía lateral. El compuesto muestra la PA postoperatoria y la radiografía lateral de la pelvis y la cadera izquierda, respectivamente. Se restaura la longitud de la pierna y el desplazamiento femoral. La posición del componente acetabular está dentro de rangos aceptables. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Comparación entre el abordaje conservador muscular de base anterior (ABMS) y el abordaje posterior (PA). La diferencia en Oxford Hip Score, Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) y Forgotten Joint Score entre el enfoque de preservación muscular de base anterior (ABMS) y el enfoque posterior (PA) a las 6 semanas y 6 meses después de THA (prueba T de Student*).

Tabla 2: Tiempo quirúrgico medio. La diferencia en el tiempo quirúrgico medio entre los tres grupos de pacientes (ANOVA* y test de Tukey post-hoc ^#), lo que indica una curva de aprendizaje con respecto a la eficiencia quirúrgica.

La cirugía mínimamente invasiva (MIS) ha ganado interés en todos los campos de la cirugía debido a la recuperación más rápida, menor pérdida de sangre y mejor control del dolor perioperatorio. THA ha adoptado MIS para aumentar la estabilidad de la cadera y mejorar la movilización postoperatoria. El enfoque ABMS utiliza el intervalo muscular entre las fascias latas tensorias y los músculos del glúteo medio, pero sin incisar o separar los músculos y tendones. Un cirujano que esté considerando la transición al enfoque ABMS haría bien en asistir a un curso de cadáveres e idealmente estar acompañado por el primer asistente. Esto les ayudará a familiarizarse con los pasos quirúrgicos críticos⁹. Se deben describir algunos pasos críticos: 1) incidir la fascia que recubre el GM justo después del plano intermuscular del GM y TFL para evitar la disección muscular innecesaria; 2) liberación capsular adecuada durante la capsulotomía inicial para ayudar a exponer el acetábulo y el fémur; y 3) realizar una osteotomía in situ en lugar de dislocación de cadera para reducir el riesgo de fracturas de fémur¹⁰.

Ciertos pasos en la técnica quirúrgica pueden modificarse dependiendo de la preferencia del cirujano. La realización de una capsulectomía en lugar de una capsulotomía no influye en la estabilidad postoperatoria y no añade precauciones postoperatorias³. La longitud de la pierna puede restaurarse midiendo la distancia desde la fosa trocantérea como se describe en este protocolo o midiendo la distancia desde el trocánter menor o el tubérculo intertrocantéreo ^9,11. Como se mencionó en la introducción, el abordaje ABMS también se puede realizar en posición supina, lo que requiere una mesa quirúrgica con la opción de hiperextender las caderas⁴.

Mientras se encuentra en la fase inicial de adaptación al enfoque ABMS, se puede considerar limitar la población de pacientes por hábito corporal o deformidad preoperatoria de la cadera; el aumento de la comodidad con la técnica quirúrgica hace que el abordaje ABMS sea una técnica de aplicación general sin restricciones de selección de pacientes^10,12.

En comparación con otros enfoques, los estudios clínicos que evalúan el enfoque ABMS demuestran mejores resultados funcionales a corto plazo 13, menos daño muscular 14, posicionamiento confiable del implante 15, baja tasa de luxación 16, disminución del dolor postoperatorio y los requerimientos de narcóticos y, finalmente, una curva de aprendizaje más corta ¹⁷. Los resultados del estudio presentado confirman estos resultados. Además, la curva de aprendizaje en el presente estudio demostró una reducción en el tiempo quirúrgico durante los primeros 30 ATC. Este hallazgo contrasta con datos publicados anteriormente, que mostraron un tiempo quirúrgico persistentemente largo⁹. De acuerdo con la literatura publicada, el presente estudio confirma que el beneficio de un enfoque conservador muscular disminuye con un seguimiento más prolongado⁹. El SHO a los 6 meses indica que los pacientes evolucionan bien independientemente del enfoque, y el riesgo de revisión después del abordaje ABMS es tan bajo como después de PA^18,19. Otros estudios revelarán si el complemento de las tecnologías intraoperatorias como la navegación o la realidad aumentada mejorará aún más los resultados de los pacientes después de que ABMS se acerque a THA²⁰.

En conclusión, la transición de la AF al abordaje ABMS se asocia con una curva de aprendizaje, lo que implica un mayor riesgo de fracturas periprotésicas de fémur y tiempos de cirugía prolongados. Después de que se han realizado 10 ATC, el riesgo de fracturas de fémur disminuye y el tiempo quirúrgico se normaliza después de los primeros 20 ATC. Los cirujanos interesados en proporcionar a sus pacientes una recuperación más rápida y evitar las restricciones postoperatorias podrían encontrar estos resultados valiosos al considerar cambiar su enfoque de THA.

Los autores no tienen nada que revelar.

Los autores no tienen reconocimientos.