A transição para uma abordagem poupadora de músculos de base anterior melhora a função pós-operatória precoce, mas está associada a uma curva de aprendizado

A abordagem poupadora de músculos de base anterior para artroplastia total do quadril (ATQ) está associada a uma curva de aprendizado. No entanto, a melhora do desfecho clínico no início do pós-operatório faz com que a consideração da transição valha a pena.

Os cirurgiões que consideram a transição para uma abordagem de base anterior para ATQ estão preocupados com a curva de aprendizado e o benefício clínico marginal relatado. Assim, analisou-se a primeira coorte de ATQs, que foram implantadas por um único cirurgião utilizando a abordagem poupadora de músculos de base anterior (ABMS). O objetivo do estudo foi testar 1) se os resultados relatados pelos pacientes melhoraram e 2) se a taxa de complicações diminuiu com o número de ATQs realizadas. Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo sobre os primeiros 30 casos primários de ATQ (27 pacientes) de um cirurgião (janeiro de 2021 a abril de 2021) usando a abordagem ABMS. Esses 30 ATQ foram comparados com 30 casos primários de ATQ (30 pacientes) realizados imediatamente antes da transição pelo mesmo cirurgião (setembro de 2020 a dezembro de 2020) utilizando a abordagem posterior (AP). Foram comparados o Oxford Hip Score (OHS), o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) e o Forgotten Joint Score (FJS) obtidos 6 semanas e 6 meses após a cirurgia. Além disso, três grupos consecutivos baseados em números iguais de ATQs foram comparados quanto à incidência de complicações e tempo cirúrgico. Às 6 semanas após a ATQ, a SHO foi 6 pontos maior após a abordagem do ABMS (p = 0,0408) e a SHO foi comparável aos 6 meses. O HOOS Junior e o FJS foram semelhantes às 6 semanas e 6 meses após a cirurgia. Nos primeiros 10 ATQ que utilizaram a abordagem ABMS, um paciente apresentou maior fratura do trocanter e um paciente apresentou fratura proximal do fêmur intraoperatória. Não ocorreram mais complicações interoperatórias ou pós-operatórias imediatas. O tempo cirúrgico reduziu significativamente com o número de ATQs realizadas. A transição da abordagem da AF para a ABMS está associada a uma curva de aprendizado, que é limitada aos primeiros 20 casos. O efeito da melhora dos desfechos clínicos é aparente no pós-operatório precoce. Após 6 meses, os pacientes com ATQ se saem bem, independentemente da abordagem.

Na artroplastia total do quadril (ATQ), a abordagem cirúrgica serve para visualizar o acetábulo e o fêmur proximal e preparar o acetábulo e o fêmur proximal para o implante seguro e estável dos componentes protéticos¹. Uma abordagem cirúrgica ideal em ATQ proporciona exposição adequada, minimizando o risco de danos aos músculos, vasos sanguíneos e nervos e o risco de instabilidade pós-operatória.

A abordagem de preservação muscular de base anterior (ABMS) em ATQ utiliza o intervalo muscular popularizado por Sir Reginald Watson-Jones em 1930². A abordagem ABMS aproveita-se do plano intermuscular entre o tensor fáscia lata (TFL) e o glúteo médio (GM) para obter acesso à articulação do quadril. Os músculos abdutores são preservados e não destacados durante esta abordagem. Como a abordagem ABMS é anterior ao GM e ao trocanter maior (GT), é semelhante e compartilha as vantagens da abordagem direta anterior (DAA) - sendo poupadora de músculos. Embora a abordagem ABMS possa ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, muitos cirurgiões preferem a posição de decúbito lateral com base em sua descrição original³.

O ABMS, assim como o DAA, tem múltiplos benefícios operatórios e pós-operatórios precoces. A exposição do acetábulo é excelente, o que facilita o posicionamento ideal do componente acetabular. A recuperação funcional é mais rápida no pós-operatório precoce, devido à menor lesão muscular e, consequentemente, menores taxas de luxação⁴.

As desvantagens relatadas do DAA são danos ao nervo cutâneo femoral lateral (LFCN), necessidade de uma mesa cirúrgica especial, problemas de cicatrização de feridas e exposição mais limitada ao fêmur ^5,6. Ao evitar essas desvantagens, o ABMS tem sido, desde a sua introdução em 2004, rotineiramente utilizado em países europeus, e recentemente atraiu mais atenção na América do Norte³. Motivado por: 1) o conceito de abordagem poupadora de músculos, que nega a necessidade de precauções pós-operatórias⁷, 2) a capacidade de realizar a cirurgia em decúbito lateral, que permite manobras de avaliação de estabilidade familiares a um cirurgião que realiza ATQ por via posterior (AF), 3) evitar a fluoroscopia intraoperatória⁸ , 4) o aumento da distância anatômica ao LFCN em comparação com o DA, e 5) a incisão lateralizada adicional, que evita complicações de cicatrização de feridas causadas por saliência de tecidos moles, os cirurgiões podem decidir fazer a transição para a abordagem ABMS.

No entanto, os cirurgiões que consideram a transição para a abordagem ABMS para ATQ estão preocupados se a transição acabará por melhorar os resultados dos pacientes e com a curva de aprendizado associada à transição. Assim, a primeira coorte de 30 ATQ, que foram implantadas por um único cirurgião utilizando a abordagem ABMS, foi analisada e comparada com os resultados obtidos a partir de 30 ATQs implantados pelo mesmo cirurgião através da AF imediatamente antes da transição. O presente estudo testou 1) se os desfechos relatados precocemente pelo paciente melhoraram no grupo ABMS em comparação com o grupo AF e 2) se o tempo cirúrgico e a taxa de complicações diminuíram com o número de ATQs realizadas.

Um comitê de revisão institucional aprovou este estudo retrospectivo (IRB 00060819) de dados coletados prospectivamente não identificados. O protocolo seguiu as diretrizes aprovadas pelo conselho de revisão institucional humana do Memorial Adventista de Saúde Lodi. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pacientes antes do procedimento.

NOTA: Como paciente representativo, descreve-se o curso clínico de um homem de 78 anos com dor no quadril esquerdo. Seus sintomas incluíam uma história de 2 anos de dor na virilha esquerda agravada pela atividade, dor noturna não adequadamente aliviada por medicação anti-inflamatória e limitações das atividades diárias. O Oxford Hip Score em sua visita clínica inicial foi de 22 pontos, e o Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) foi de 53 pontos. As radiografias revelaram osteoartrite primária do quadril esquerdo (Figura 1).

Figura 1: Radiografia AP da pelve com foco baixo na sínfise. O quadril esquerdo demonstra características típicas da osteoartrite em estágio terminal. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

1. Diagnóstico, avaliação e planejamento

1. Osteoartrite do quadril esquerdo
   NOTA: Devido à falha no tratamento conservador, o paciente recebeu a substituição total do quadril esquerdo usando a abordagem ABMS.
   1. Utilizar a radiografia AP-Pelvis com o marcador de calibração radiográfica de 2,5 cm para planejamento pré-operatório (Figura 2).
   2. Meça a distância da fossa trocantérica até a ressecção planejada do colo do fêmur para restaurar o comprimento igual da perna. Ajustar tamanhos de componentes adequados aos contornos ósseos para restaurar o deslocamento femoral.

Figura 2: Planejamento do THA. O planejamento do ATQ esquerdo começa com a calibração da radiografia para a bola metálica de 2,5 cm de diâmetro. Em seguida, a diferença de comprimento da perna pré-operatória é medida (0,7 mm neste exemplo). O componente acetabular de tamanho apropriado (azul) é posicionado para restaurar o centro de rotação. O componente femoral de tamanho apropriado com o deslocamento femoral ideal (verde) é posicionado dentro do fêmur proximal para corrigir qualquer diferença no comprimento da perna. A distância entre a fossa trocantérica e a ressecção planejada do colo do fêmur é medida (5,9 mm neste exemplo). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

2. Preparação cirúrgica

1. A partir de 5 dias antes da cirurgia, peça ao paciente para realizar a limpeza diária da pele usando solução de lavagem com clorexidina. Antes da cirurgia, encontre o paciente na área de retenção pré-operatória e marque o lado correto do quadril com um marcador de pele.
2. Após a indução da anestesia geral com anestésicos inalatórios e a confirmação de seu sucesso pela manutenção de sinais vitais estáveis, posicione o paciente em decúbito lateral com o quadril operado voltado para cima. Realize a preparação e o drapeamento estéreis. Cubra a pele exposta com adesivo impregnado de iodo.
3. Enrole uma bandagem elástica estéril ao redor da cintura do assistente 1 para criar um cinto. O cinto serve para segurar uma tampa estéril de maionese, que é presa ao cinto com dois grampos não penetrantes (= saco de canguru). O saco canguru mantém um ambiente estéril quando a perna é deixada atrás do paciente.
4. Posicione o cirurgião na frente do paciente e o assistente 1 e o assistente 2 atrás do paciente. Posicione o assistente 1 mais distal que o assistente 2 para manobrar a perna durante a cirurgia.
5. Marque a incisão:
   1. Palpar e marcar a borda proximal ou trocanter maior (GT) e a borda anterior do fêmur proximal. Apalpar a borda anterior da fáscia glútea média (GM), que é mais apertada do que a fáscia que recobre o músculo tensor da fáscia lata.
   2. Iniciando 2 cm distais ao GT, faça uma linha ao longo da borda anterior do fêmur proximal e, em seguida, vire ligeiramente para a frente ao longo da borda anterior da fáscia GM, parando 6 cm proximal ao GT. O comprimento da incisão é de 8 cm.

3. Procedimento cirúrgico

1. Instrua o assistente 1 a abduzir o quadril. Incida a pele bruscamente com uma lâmina # 10 seguindo a marca de pele feita anteriormente. Corte até a fáscia com uma faca e use uma esponja de colo limpa para expor a fáscia.
2. A fáscia é perfurada por um feixe de vasos (= vasos perfurantes). Identifique esses vasos perfurantes à medida que eles perfuram a fáscia. Esses vasos localizam o intervalo entre o GM e o tensor das fáscias latas (TFL). Abrir distalmente a fáscia paralela à orientação das fibras fasciais e curvar-se anteriormente na porção média da incisão, permanecendo posterior aos vasos perfurantes.
3. Use a palpação do dedo no trocanter maior para dissecar o plano muscular entre a TFL anteriormente e os músculos glúteos posteriormente. Passe um dedo ao longo do GM em direção ao GT. Em seguida, deixe o dedo cair anteriormente no espaço entre o GM e o TFL. Uma vez que o dedo esteja no espaço, palpar o colo femoral e a porção posterior do colo femoral, elevando o glúteo médio e o mínimo posteriormente.
4. Enquanto o assistente 1 está segurando o quadril abduzido, coloque um afastador de Hohmann curvo (Nr. 17) sobre o pescoço posterior fora da cápsula para retrair os músculos glutei. Em seguida, coloque um afastador de Hohmann reto (Nr. 7) sobre o pescoço anterior fora da cápsula sob o TFL e a cabeça refletida do tendão do reto femoral.
5. Instrua o assistente 1 a girar levemente externamente o quadril e fazer uma capsulotomia em forma de H usando eletrocautério com a barra do H longitudinalmente ao longo do colo femoral. Certifique-se de que a linha distal do H esteja muito lateral, conectando a ponta do GT e medialmente ao redor do pescoço para liberar a cápsula e limpar a fossa trocantérica e a crista intertrocantérica.
6. Usando eletrocautério, passe por toda a cápsula proximalmente em direção à cabeça e borda acetabular, que é sentida como um passo com uma ponta de eletrocautério. Na borda acetabular, gire o eletrocautério 90° e solte a cápsula ao longo da borda acetabular medial e lateralmente.
7. Reposicione os afastadores sob a cápsula com o assistente segurando a perna em abdução. Enquanto o assistente 1 aumenta a rotação externa e a extensão, faça um corte oblíquo do colo femoral subcapital do proximal para o distal para facilitar o levantamento do fêmur distal uma vez que o corte esteja completo.
8. Segure o afastador anterior (afastador Nr. 7) e, com um elevador chave posicionado no local da osteotomia, nivele o colo femoral no campo cirúrgico enquanto o assistente 1 hiperestende o quadril para "desalojar" a osteotomia. Instrua o assistente 1 a colocar a perna no saco de canguru e girar externamente o quadril para que a patela esteja apontando para cima e a tíbia fique perpendicular ao chão.
9. Reposicione o afastador Nr. 17 sobre o GT e limpe a fossa trocantérica dos tecidos moles usando eletrocautério.
10. Instrua o assistente 1 a aduzir o quadril para que o colo femoral seja mais elevado para fora da ferida. Identificar o corte do colo do fêmur no nível planejado distal à fossa trocantérica. Idealmente, use um modelo para marcar o corte do pescoço usando eletrocautério. Em seguida, execute um corte no pescoço usando uma serra oscilante.
11. Corte primeiro o colo medial e depois prossiga para o colo lateral, prestando atenção para não violar o GT. Remova o pedaço de osso livre do colo femoral com um osteótomo e um agarrador.
12. Remova os afastadores Hohmann e instrua o assistente 1 a colocar a perna para fora do saco em uma posição neutra no suporte de maionese para permitir a abdução do quadril e uma leve flexão.
13. Coloque os afastadores nº 15 ou nº 17 sobre o acetábulo posterior. O retrator Nr. 15 é mais largo que o retrator Nr. 17, mas com forma e curvatura comparáveis. Em seguida, coloque o afastador Nr. 7 sobre o acetábulo anterior. Empurre através da cápsula com o espigão.
14. Remova a cabeça femoral com o afastador e o agarrador de Hohmann. Empurre a parte inferior da cabeça para desalojá-la superiormente. Em seguida, use um agarrador para remover a cabeça. Remova o labrum usando uma faca longa e incite a cápsula inferior se estiver no hemisfério do acetábulo.
15. Resma o acetábulo para um tamanho apropriado, começando 1 mm menor do que o diâmetro do copo planejado. Em seguida, inserir o componente acetabular final em abdução de 40° e anteversão de 10°-15°. Insira o revestimento final de polietileno colocando-o manualmente dentro do componente acetabular e, em seguida, impactando o revestimento no componente acetabular para engatar o mecanismo de travamento.
16. Enquanto o assistente 1 coloca a perna na bolsa canguru e gira externamente o quadril a 90°, coloque um afastador de duas pontas sob o aspecto póstero-medial do colo femoral e o afastador Nr. 17 sobre o GT. Em seguida, instrua o assistente 1 a estender e aduzir o quadril.
17. Se necessário, execute a liberação ao longo da porção anterior do GT para liberar o fêmur da ferida. Em seguida, abra o fêmur proximal com um cortador de caixa e um localizador de canais.
18. Passe para um tamanho e comprimento apropriados e coloque a haste final com o deslocamento modelado.
19. Realize uma redução de teste com um cabeçote de teste. Para reduzir o quadril, instrua o assistente 1 a aplicar uma leve tração e girar internamente o quadril enquanto o cirurgião usa um empurrador de cabeça para guiar a bola para o soquete. Verifique a estabilidade anterior e posterior do quadril. Coloque o afastador Nr. 17 sobre o acetábulo posterior para visualizar o quadril. Realizar um teste de shuck em tração longitudinal e lateral.
20. Para deslocar o quadril, coloque um gancho ósseo ao redor do pescoço e instrua o assistente 1 a aplicar tração e rotação externa. Remova o cabeçalho da avaliação. Irrigue o copo, insira a cabeça final e reduza o quadril.
21. Substitua o afastador Nr. 17 fora da cápsula. Reaproxime a cápsula com uma sutura não absorvível.
22. Repare a fáscia glútea com uma sutura absorvível trançada sintética enquanto a perna estiver em leve abdução e rotação externa. Feche o tecido subcutâneo com uma sutura absorvível trançada 2-0 e a pele com grampos de pele estéreis.

Às 6 semanas após a ATQ, a média de SHO foi de 35 pontos após a abordagem do ABMS e 29 após a AF (p = 0,0408). O HOOS e o FJS não diferiram significativamente 6 semanas após o ATQ entre a abordagem ABMS e a AF. Aos 6 meses após a ATQ, não foram observadas diferenças nos escores de desfecho (Tabela 1).

Nos primeiros 10 ATQ usando a abordagem ABMS, um paciente teve uma maior fratura do trocanter tratada com uma sutura de banda de tensão, e um paciente teve uma fratura proximal do fêmur intraoperatória tratada com um caule femoral cone de revisão. Não ocorreram mais complicações interoperatórias ou pós-operatórias imediatas. O tempo cirúrgico reduziu significativamente com o número de ATQs realizadas de uma média de 113 min para os primeiros 10 pacientes para uma média de 67 min para as ATQs 21-30 (Tabela 2).

Às 6 semanas, o paciente apresentado apresentava OHS de 42, HOOS Junior de 85 e FJS de 100. O paciente utilizou um auxílio de caminhada nos primeiros 4 dias e pôde retornar às atividades desejadas sem restrições 3 semanas após a cirurgia. Suas radiografias pós-operatórias demonstraram restauração do comprimento da perna e do deslocamento femoral (Figura 3).

Figura 3: PA pós-operatória e radiografia lateral. O composto mostra a PA pós-operatória e a radiografia lateral da pelve e do quadril esquerdo, respectivamente. O comprimento da perna e o deslocamento femoral são restaurados. A posição do componente acetabular está dentro de intervalos aceitáveis. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Comparação entre a abordagem poupadora de músculo de base anterior (ABMS) e a abordagem posterior (AF). A diferença no Oxford Hip Score, Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) e Forgotten Joint Score entre a abordagem poupadora de músculos de base anterior (ABMS) e a abordagem posterior (PA) em 6 semanas e 6 meses após o THA (teste T de Student*).

Tabela 2: Tempo cirúrgico médio. A diferença no tempo cirúrgico médio entre os três grupos de pacientes (ANOVA* e teste post-hoc de Tukey^#), indicando uma curva de aprendizado em relação à eficiência cirúrgica.

A cirurgia minimamente invasiva (MIS) ganhou interesse em todos os campos da cirurgia devido à recuperação mais rápida, menor perda de sangue e melhor controle da dor perioperatória. O THA adotou o MIS para aumentar a estabilidade do quadril e melhorar a mobilização pós-operatória. A abordagem ABMS utiliza o intervalo muscular entre o tensor fáscia lata e os músculos glúteo médio, mas sem incisar ou separar os músculos e tendões. Um cirurgião que considere a transição para a abordagem ABMS seria bem aconselhado a participar de um curso de cadáver e, idealmente, ser acompanhado pelo primeiro assistente. Isso os ajudará a se familiarizar com as etapas cirúrgicas críticas⁹. Alguns passos críticos devem ser delineados: 1) incisir a fáscia que recobre o GM logo posterior ao plano intermuscular do GM e TFL para evitar dissecção muscular desnecessária; 2) liberação capsular adequada durante a capsulotomia inicial para ajudar a expor o acetábulo e o fêmur; e 3) realizar osteotomia in situ em vez de deslocar o quadril para reduzir o risco de fraturas de fêmur¹⁰.

Certas etapas da técnica cirúrgica podem ser modificadas dependendo da preferência do cirurgião. A realização de capsulectomia em vez de capsulotomia não influencia a estabilidade pós-operatória e não acrescenta precauções pós-operatórias³. O comprimento da perna pode ser restaurado medindo-se a distância da fossa trocantérica, conforme descrito neste protocolo, ou medindo-se a distância do trocanter menor ou do tubérculo intertrocantérico ^9,11. Como mencionado na introdução, a abordagem ABMS também pode ser realizada na posição supina, o que requer uma mesa cirúrgica com a opção de hiperestender os quadris⁴.

Enquanto na fase inicial de adaptação à abordagem ABMS, considerações podem ser feitas para limitar a população de pacientes por habitus corporal ou deformidade pré-operatória do quadril; o aumento do conforto com a técnica cirúrgica torna a abordagem ABMS uma técnica de aplicação geral, sem restrições de seleção de pacientes^10,12.

Em comparação com outras abordagens, estudos clínicos que avaliaram a abordagem ABMS demonstram melhores resultados funcionais a curto prazo 13, menos dano muscular 14, posicionamento confiável do implante 15, baixa taxa de luxação 16, diminuição da dor pós-operatória e das necessidades de narcóticos e, finalmente, uma curva de aprendizado mais curta ¹⁷. Os resultados do estudo apresentado confirmam esses resultados. Além disso, a curva de aprendizado do presente estudo demonstrou redução do tempo cirúrgico ao longo dos 30 primeiros ATQ. Esse achado contrasta com dados publicados anteriormente, que mostraram um tempo cirúrgico persistentemente longo⁹. Concordando com a literatura publicada, o presente estudo confirma que o benefício de uma abordagem poupadora de músculos diminui com o maior tempo de seguimento⁹. A SHO de 6 meses indica que os pacientes se saem bem, independentemente da abordagem, e o risco de revisão após a abordagem do ABMS é tão baixo quanto após a AF^18,19. Estudos adicionais revelarão se o adjuvante de tecnologias intraoperatórias, como navegação ou realidade aumentada, melhorará ainda mais os resultados dos pacientes após a abordagem ABMS THA²⁰.

Em conclusão, a transição da AF para a abordagem ABMS está associada a uma curva de aprendizado, o que implica um risco aumentado de fraturas periprotéticas do fêmur e tempos de cirurgia prolongados. Após a realização de 10 ATQ, o risco de fraturas do fêmur diminui e o tempo cirúrgico se normaliza após as primeiras 20 ATQ. Cirurgiões interessados em proporcionar aos seus pacientes uma recuperação mais rápida e evitar restrições pós-operatórias podem achar esses resultados valiosos ao considerar a mudança de sua abordagem de ATQ.

Os autores não têm nada a revelar.

Os autores não têm reconhecimentos.