전방 기반 근육 절약 접근법으로의 전환은 수술 후 초기 기능을 향상 시키지만 학습 곡선과 관련이 있습니다.

고관절 전치환술(THA)을 위한 전방 기반 근육 보존 접근법은 학습 곡선과 관련이 있습니다. 그러나 수술 후 초기 단계에서 개선 된 임상 결과는 전환에 대한 고려를 가치있게 만듭니다.

THA에 대한 전방 기반 접근 방식으로의 전환을 고려하는 외과의는 학습 곡선과보고 된 한계 임상 이점에 대해 우려하고 있습니다. 이에 따라 전방 기반 근육 보존 접근법 (ABMS)을 사용하여 단일 외과의가 이식 한 THA의 첫 번째 코호트를 분석했습니다. 이 연구의 목표는 1) 환자보고 결과가 개선되었는지 여부와 2) 수행 된 THA 수에 따라 합병증 발생률이 감소하는지 여부를 테스트하는 것이 었습니다. ABMS 접근법을 사용하여 한 외과의(2021년 1월-2021년 4월)의 처음 30건의 1차 THA 사례(27명)에 대한 후향적 코호트 연구가 수행되었습니다. 이 30개의 THA는 사후 접근법(PA)을 사용하여 동일한 외과의가 전환 직전(2020년 9월-2020년 12월)에 수행한 30건의 1차 THA 사례(30명)와 비교되었습니다. 수술 후 6 주와 6 개월 후에 얻은 옥스포드 엉덩이 점수 (OHS), 고관절 장애 및 골관절염 결과 점수 (HOOS 주니어) 및 잊혀진 관절 점수 (FJS)를 비교했습니다. 또한 동일한 수의 THA를 기준으로 3 개의 연속 그룹을 대상으로 합병증 발생률과 수술 시간을 비교했습니다. THA 후 6 주에 OHS는 ABMS 접근 후 6 포인트 더 높았으며 (p = 0.0408), OHS는 6 개월에 비슷했습니다. HOOS 주니어와 FJS는 수술 후 6 주와 6 개월에 비슷했습니다. ABMS 접근법을 사용한 처음 10 개의 THA에서 한 환자는 더 큰 트로 챈터 골절을 보였고 한 환자는 수술 중 근위 대퇴골 골절이있었습니다. 더 이상 즉각적인 수술 간 또는 수술 후 합병증이 발생하지 않았습니다. 수술 시간은 수행 된 THA의 수에 따라 크게 감소했습니다. PA에서 ABMS 접근 방식으로의 전환은 처음 20개의 사례로 제한되는 학습 곡선과 관련이 있습니다. 개선된 임상 결과의 효과는 수술 후 초기 기간 내에 명백합니다. 6 개월 후, THA 환자는 접근 방식에 관계없이 잘 지냅니다.

고관절 전치환술(THA)에서 외과적 접근은 비구 및 근위 대퇴골을 시각화하고 보^{철 구성 요소의} 안전하고 안정적인 이식을 위해 비구 및 근위 대퇴골을 준비하는 역할을 합니다1. THA의 이상적인 외과적 접근 방식은 근육, 혈관 및 신경 손상의 위험과 수술 후 불안정의 위험을 최소화하면서 적절한 노출을 제공합니다.

THA의 전방 기반 근육 보존 (ABMS) 접근법은 1930 년 Reginald Watson-Jones 경에 의해 대중화 된 근육 간격을 이용합니다². ABMS 접근법은 고관절에 접근하기 위해 텐서 근막 라타 (TFL)와 대둔근 중근 (GM) 사이의 근육 간 평면을 이용합니다. 납치범 근육은이 접근법 중에 보존되고 분리되지 않습니다. ABMS 접근법은 GM과 더 큰 트로 챈터 (GT)보다 앞쪽에 있기 때문에 유사하며 직접 전방 접근법 (DAA)의 장점을 공유합니다. ABMS 접근법이 앙와위 자세로 환자와 함께 수행 될 수 있지만, 많은 외과의 사는 원래의 설명³에 근거하여 측면 욕창 자세를 선호합니다.

ABMS는 DAA와 마찬가지로 여러 수술 및 수술 후 초기 이점이 있습니다. 비구의 노출이 우수하여 비구 구성 요소의 최적 위치를 용이하게합니다. 기능 회복은 근육 손상이 적고 결과적으로 탈구율이 낮기 때문에 수술 후 초기에 더 빠릅니다⁴.

DAA의보고 된 단점은 외측 대퇴 피부 신경 (LFCN)의 손상, 특수 수술대의 필요성, 상처 치유 문제 및 대퇴골 ^5,6에 대한보다 제한된 노출입니다. 이러한 단점을 회피함으로써, ABMS는 2004년 도입 이후 유럽 국가에서 일상적으로 활용되어 왔으며, 최근에는 북미³에서 더 많은 관심을 받고 있다. 1) 수술 후 예방 조치의 필요성을 무효화하는 근육 보존 접근법의 개념⁷, 2) 후방 접근 (PA)을 통해 THA를 수행하는 외과의에게 친숙한 안정성 평가 기동을 허용하는 측면 욕창 위치에서 수술을 수행 할 수있는 능력, 3) 수술 중 형광 투시 방지⁸ , 4) DA에 비해 LFCN까지의 해부학적 거리가 증가하고, 5) 돌출된 연조직으로 인한 상처 치유 합병증을 피하는 추가 측측 절개로 외과의는 ABMS 접근 방식으로 전환하기로 결정할 수 있습니다.

그러나 THA에 대한 ABMS 접근 방식으로의 전환을 고려하는 외과의는 전환이 궁극적으로 환자 결과를 개선하는지 여부와 전환과 관련된 학습 곡선에 대해 우려하고 있습니다. 따라서, ABMS 접근법을 사용하여 단일 외과의에 의해 이식 된 30 THA의 첫 번째 코호트를 분석하고 전환 직전에 PA를 통해 동일한 외과의가 이식 한 30 개의 THA에서 얻은 결과와 비교했다. 본 연구는 1) PA 그룹과 비교하여 ABMS 그룹에서 초기 환자보고 결과가 개선되었는지 여부와 2) 수행 된 THA 수에 따라 수술 시간 및 합병증 비율이 감소하는지 여부를 테스트했습니다.

기관 검토 위원회는 비식별화된 전향적으로 수집된 데이터에 대한 이 후향적 연구(IRB 00060819)를 승인했습니다. 이 프로토콜은 Adventist Health Lodi Memorial의 인간 기관 검토위원회가 승인 한 지침을 따랐습니다. 시술 전에 환자로부터 서면 사전 동의를 받았습니다.

참고: 대표적인 환자로서 왼쪽 고관절 통증이 있는 78세 남성의 임상 경과가 설명됩니다. 그의 증상에는 활동으로 인해 악화된 왼쪽 사타구니 통증의 2년 병력, 항염증제로 적절하게 완화되지 않는 야간 통증, 일상 활동의 제한이 포함되었습니다. 그의 첫 클리닉 방문에서 옥스포드 엉덩이 점수는 22 점이었고 고관절 장애 및 골관절염 결과 점수 (HOOS Junior)는 53 점이었습니다. X- 레이는 원발성 왼쪽 고관절 골관절염을 나타 냈습니다 (그림 1).

그림 1: 골반의 AP 방사선 사진은 결합에 낮게 초점을 맞췄습니다. 왼쪽 엉덩이는 말기 골관절염의 전형적인 특징을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

1. 진단, 평가 및 계획

1. 왼쪽 고관절 골관절염
   참고: 보존적 치료 실패로 인해 환자는 ABMS 접근법을 사용하여 왼쪽 고관절 전치환술을 제안받았습니다.
   1. 수술 전 계획을 위해 2.5cm 방사선 보정 마커와 함께 AP-골반 X선을 사용하십시오(그림 2).
   2. 동일한 다리 길이를 복원하기 위해 trochanteric fossa에서 계획된 대퇴 경부 절제술까지의 거리를 측정하십시오. 대퇴 오프셋을 복원하기 위해 뼈 윤곽에 적절한 구성 요소 크기를 맞춥니다.

그림 2: 계획 THA. 왼쪽 THA의 계획은 방사선 사진을 직경 2.5cm의 금속 볼로 보정하는 것으로 시작됩니다. 다음으로 수술 전 다리 길이 차이가 측정됩니다 (이 예에서는 0.7mm). 적절한 크기의 비구 구성 요소(파란색)는 회전 중심을 복원하도록 배치됩니다. 이상적인 대퇴 오프셋(녹색)이 있는 적절한 크기의 대퇴골 구성 요소는 다리 길이 차이를 수정하기 위해 근위 대퇴골 내에 위치합니다. trochanteric fossa와 계획된 대퇴 경부 절제술 사이의 거리가 측정됩니다 (이 예에서는 5.9mm). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

2. 수술 준비

1. 수술 5 일 전부터 환자에게 클로르헥시딘 세척액을 사용하여 매일 피부 클렌징을 수행하도록 요청하십시오. 수술 전에 수술 전 유지 부위에서 환자를 만나고 피부 마커로 올바른 엉덩이면을 표시하십시오.
2. 흡입 마취제로 전신 마취를 유도하고 안정적인 활력 징후를 유지하여 성공을 확인한 후 수술 된 엉덩이가 위를 향하도록 환자를 측면 욕창 위치에 놓습니다. 멸균 준비 및 드레이핑을 수행합니다. 노출 된 피부를 요오드 함침 접착제로 덮으십시오.
3. 보조 1의 허리에 멸균 탄성 붕대를 감아 벨트를 만듭니다. 벨트는 멸균 마요네즈 스탠드 덮개를 고정하는 역할을하며, 두 개의 비 관통 클램프 (= 캥거루 백)로 벨트에 부착됩니다. 캥거루 백은 다리를 환자 뒤로 떨어 뜨릴 때 멸균 환경을 유지합니다.
4. 외과의를 환자 앞에 배치하고 조수 1과 보조자 2를 환자 뒤에 배치합니다. 수술 중 다리를 움직이기 위해 보조 1보다 더 원위부 위치 보조 1.
5. 절개를 표시하십시오.
   1. 근위 경계 또는 더 큰 trochanter (GT)와 근위 대퇴골의 앞쪽 경계를 촉진하고 표시합니다. 대둔근막(GM) 근막의 앞쪽 경계를 촉지하는데, 이는 텐서 근막 라태 근육 위에 있는 근막보다 더 단단합니다.
   2. GT에서 2cm 떨어진 곳에서 시작하여 근위 대퇴골의 앞쪽 경계를 따라 선을 그린 다음 GM 근막의 앞쪽 경계를 따라 약간 앞쪽으로 돌려 GT에 근접하여 6cm 떨어진 곳에서 멈춥니다. 절개 길이는 8cm입니다.

3. 수술 절차

1. 조수 1에게 엉덩이를 납치하도록 지시하십시오. 이전에 만든 피부 자국을 따라 #10 블레이드로 피부를 날카롭게 절개합니다. 칼로 근막까지 자르고 깨끗한 무릎 스폰지를 사용하여 근막을 노출시킵니다.
2. 근막은 혈관 묶음 (= 천공 혈관)에 의해 관통됩니다. 이 천공 혈관이 근막을 관통 할 때 확인하십시오. 이 혈관은 GM과 텐서 근막 라타 (TFL) 사이의 간격을 찾습니다. 근막 섬유의 방향과 평행하게 근막을 원위적으로 열고 절개의 중간 부분에서 앞쪽으로 구부러져 천공 혈관의 뒤쪽을 유지합니다.
3. 더 큰 트로챈터에서 손가락 촉진을 사용하여 앞쪽의 TFL과 뒤쪽의 둔근 사이의 근육 평면을 해부합니다. GM을 따라 GT를 향해 손가락을 움직입니다. 그런 다음 손가락을 GM과 TFL 사이의 공간으로 앞쪽으로 떨어 뜨립니다. 손가락이 공간에 있으면 대퇴골 경부와 대퇴골 경부의 뒤쪽 부분을 만져 대퇴골 경부와 대퇴골 경부의 뒤쪽 부분을 만져 대둔근과 최소를 뒤쪽으로 들어 올립니다.
4. 보조 1이 납치된 엉덩이를 잡고 있는 동안 곡선형 Hohmann 견인기(Nr. 17)를 캡슐 외부의 뒤쪽 목 위에 놓아 둔근을 수축시킵니다. 그런 다음 TFL 아래의 캡슐 외부의 앞쪽 목과 직근 대퇴 힘줄의 반사 된 머리 위에 직선 Hohmann 견인기 (Nr. 7)를 놓습니다.
5. 조수 1에게 엉덩이를 약간 바깥쪽으로 회전시키고 대퇴골 목을 따라 세로로 H의 막대로 전기 소작을 사용하여 H 자형 캡슐 절개술을 만들도록 지시하십시오. H의 원위선이 GT의 끝과 목 주위의 내측을 연결하는 먼 측면에 있는지 확인하여 캡슐을 방출하고 trochanteric fossa와 intertrochanteric 융기를 청소하십시오.
6. 전기 소작을 사용하여 전체 캡슐을 머리와 비구 테두리쪽으로 근위로 통과 시키며, 이는 전기 소작 팁이있는 단계로 느껴집니다. 비구 테두리에서 전기 소작기를 90° 돌리고 비구 테두리를 따라 캡슐을 내측 및 측면으로 방출합니다.
7. 조수가 납치 상태에서 다리를 잡고 캡슐 아래에 견인기를 재배치하십시오. 보조 1이 외부 회전 및 확장을 증가시키는 동안, 절단이 완료되면 원위 대퇴골의 리프트를 용이하게하기 위해 근위부에서 원위부로 비스듬히 대퇴골 경부를 절단합니다.
8. 전방 견인기(Nr. 7 견인기)를 잡고 절골술 부위에 키 엘리베이터를 배치하여 대퇴골 경부를 수술 부위에 수평을 맞추고 보조 1은 고관절을 과신전하여 절골술을 "제거"합니다. 조수 1에게 다리를 캥거루 가방에 넣고 슬개골이 위쪽을 향하고 경골이 바닥에 수직이되도록 엉덩이를 바깥쪽으로 돌리도록 지시하십시오.
9. Nr. 17 견인기를 GT 위에 재배치하고 전기 소작을 사용하여 연조직에서 트로챈터릭 포사를 청소합니다.
10. 조수 1에게 대퇴골 경부가 상처에서 더 많이 올라갈 수 있도록 고관절을 내전하도록 지시하십시오. trochanteric fossa에 대한 계획된 수준에서 대퇴골 경부 절단을 확인하십시오. 이상적으로는 템플릿을 사용하여 전기 소작을 사용하여 목 절단을 표시하십시오. 그런 다음 진동 톱을 사용하여 목 절단을 수행하십시오.
11. 내측 목을 먼저 자른 다음 GT를 위반하지 않도록주의하면서 측면 목으로 진행하십시오. 절골술로 대퇴골 목의 자유 뼈 조각을 제거하고 잡으십시오.
12. Hohmann 견인기를 제거하고 보조 1에게 엉덩이 납치와 약간의 굴곡을 허용하도록 마요네즈 스탠드의 중립 위치에 가방에서 다리를 꺼내도록 지시합니다.
13. Nr. 15 또는 Nr. 17 견인기를 후방 비구 위에 놓습니다. Nr. 15 견인기는 Nr. 17 견인기보다 넓지만 모양과 곡률이 비슷합니다. 그런 다음 Nr. 7 견인기를 전방 비구 위에 놓습니다. 스파이크로 캡슐을 밀어 넣습니다.
14. Hohmann 견인기로 대퇴골 두를 제거하고 잡습니다. 머리의 아래쪽 부분을 밀어 우월하게 제거하십시오. 그런 다음 그래퍼를 사용하여 헤드를 제거합니다. 긴 칼을 사용하여 음순을 제거하고 비구의 반구에있는 경우 하부 캡슐을 절개하십시오.
15. 계획된 컵 직경보다 1mm 작게 시작하여 비구를 적절한 크기로 만듭니다. 그런 다음 최종 비구 성분을 40° 납치 및 10°-15° 전향에 삽입합니다. 최종 폴리에틸렌 라이너를 비구 구성 요소 내에 수동으로 배치한 다음 비구 구성 요소의 라이너에 충격을 주어 잠금 장치를 작동시켜 삽입합니다.
16. 어시스턴트 1이 다리를 캥거루 백에 넣고 엉덩이를 외부에서 90°까지 회전하는 동안 대퇴골 경부의 후-내측 측면 아래에 두 갈래 견인기를 놓고 GT 위에 Nr. 17 견인기를 놓습니다. 그런 다음 조수 1에게 엉덩이를 확장하고 내전하도록 지시하십시오.
17. 필요한 경우 GT의 앞쪽 부분을 따라 방출을 수행하여 대퇴골을 상처 밖으로 전달합니다. 그런 다음 상자 절단기와 운하 파인더로 근위 대퇴골을 엽니다.
18. 적절한 크기와 길이로 브로치를 하고 템플릿 오프셋이 있는 최종 스템을 놓습니다.
19. 시험 헤드로 시행 축소를 수행하십시오. 엉덩이를 줄이려면 보조 1에게 약간의 견인력을 가하고 내부적으로 엉덩이를 회전하도록 지시하고 외과의는 헤드 푸셔를 사용하여 공을 소켓으로 안내합니다. 엉덩이의 전방 및 후방 안정성을 확인하십시오. Nr. 17 견인기를 후방 비구 위에 놓아 엉덩이를 시각화합니다. 세로 및 측면 견인에서 셔크 테스트를 수행합니다.
20. 엉덩이를 탈구하려면 목에 뼈 고리를 놓고 보조 1에게 견인과 외부 회전을 적용하도록 지시하십시오. 평가판 헤드를 제거합니다. 컵에 물을 대고 마지막 머리를 삽입하고 엉덩이를 줄입니다.
21. 캡슐 외부의 Nr. 17 견인기를 교체하십시오. 비 흡수성 봉합사로 캡슐을 다시 근사화하십시오.
22. 다리가 약간의 외전 및 외부 회전에있는 동안 합성 편조 흡수성 봉합사로 둔근막을 수리하십시오. 2-0 꼰 흡수성 봉합사로 피하 조직을 닫고 멸균 된 피부 스테이플로 피부를 닫습니다.

THA 후 6주째에, 평균 OHS는 ABMS 접근법 후 35 포인트, PA 후 29 포인트였다 (p=0.0408). HOOS와 FJS는 THA 이후 6주 동안 ABMS 접근법과 PA 간에 유의한 차이가 없었다. THA 후 6개월에는 결과 점수의 차이가 관찰되지 않았습니다(표 1).

ABMS 접근법을 사용한 처음 10개의 THA에서 한 환자는 긴장 밴드 봉합사로 치료된 더 큰 트로챈터 골절을 받았고 한 환자는 수술 중 근위 대퇴골 골절을 수정원뿔 대퇴골 줄기로 치료했습니다. 더 이상 즉각적인 수술 간 또는 수술 후 합병증이 발생하지 않았습니다. 수술 시간은 처음 10명의 환자의 평균 113분에서 THA 21-30명의 평균 67분으로 수행된 THA의 수에 따라 크게 감소했습니다(표 2).

6 주에, 제시된 환자는 42의 OHS, 85의 HOOS 주니어 및 100의 FJS를 가졌다. 환자는 처음 4 일 동안 보행 보조기를 사용했으며 수술 후 3 주 동안 제한없이 원하는 활동으로 돌아갈 수있었습니다. 그의 수술 후 X- 레이는 회복 된 다리 길이와 대퇴골 오프셋을 보여주었습니다 (그림 3).

그림 3: 수술 후 AP 및 측면 방사선 사진. 합성은 골반과 왼쪽 엉덩이의 수술 후 AP와 측면 방사선 사진을 각각 보여줍니다. 다리 길이와 대퇴골 오프셋이 복원됩니다. 비구 성분의 위치는 허용 가능한 범위 내에 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

표 1: 전방 기반 근육 보존(ABMS) 접근법과 후방 접근법(PA)의 비교. THA (학생 T- 테스트 *) 후 6 주 및 6 개월에 전방 기반 근육 보존 (ABMS) 접근법과 후방 접근법 (PA) 간의 옥스포드 엉덩이 점수, 고관절 장애 및 골관절염 결과 점수 (HOOS) 및 잊혀진 관절 점수의 차이.

표 2: 평균 수술 시간. 세 환자 그룹(ANOVA* 및 사후 Tukey's test^#)의 평균 수술 시간 차이는 수술 효율성에 대한 학습 곡선을 나타냅니다.

최소 침습 수술 (MIS)은 빠른 회복, 낮은 출혈 및 수술 전후 통증 조절 개선으로 인해 모든 수술 분야에서 관심을 얻고 있습니다. THA는 고관절 안정성을 높이고 수술 후 거동성을 향상시키기 위해 MIS를 채택했습니다. ABMS 접근법은 텐서 근막 라테와 대둔근 사이의 근육 간격을 활용하지만 근육과 힘줄을 절개하거나 분리하지 않습니다. ABMS 접근 방식으로의 전환을 고려하는 외과의는 시체 과정에 참석하고 이상적으로는 첫 번째 조수를 동반하는 것이 좋습니다. 이것은 그들이 중요한 수술 단계⁹에 익숙해지는 데 도움이 될 것입니다. 몇 가지 중요한 단계를 설명해야합니다 : 1) 불필요한 근육 해부를 피하기 위해 GM과 TFL의 근육 간 평면 바로 뒤쪽에있는 GM 위에있는 근막을 절개합니다. 2) 비구와 대퇴골을 노출시키는 데 도움이되는 초기 캡슐 절개술 중 적절한 캡슐 방출; 3) 대퇴골 골절의 위험을 줄이기 위해 고관절을 탈구하는 대신 현장 절골술을 시행합니다¹⁰.

수술 기술의 특정 단계는 외과 의사의 선호도에 따라 수정할 수 있습니다. 수정체 절제술 대신 캡슐 절제술을 시행하는 것은 수술 후 안정성에 영향을 미치지 않으며 수술 후 예방 조치를 추가하지 않습니다³. 다리 길이는이 프로토콜에 설명 된대로 trochanteric fossa로부터의 거리를 측정하거나 더 작은 trochanter 또는 intertrochanteric 결절 ^9,11로부터의 거리를 측정하여 복원 할 수 있습니다. 소개에서 언급했듯이 ABMS 접근법은 앙와위 자세에서도 수행 할 수 있으며, 이는 엉덩이를 과신 확장 할 수있는 옵션이있는 수술 테이블이 필요합니다⁴.

ABMS 접근법에 적응하는 초기 단계에서 신체 습관 또는 수술 전 고관절 기형으로 환자 수를 제한하기 위해 고려할 수 있습니다. 수술 기술에 대한 편안함이 증가하면 ABMS 접근 방식은 환자 선택 제한 없이 일반적으로 적용 가능한 기술이 됩니다^10,12.

다른 접근법과 비교하여 ABMS 접근법을 평가하는 임상 연구는 더 나은 단기 기능 결과13, 근육 손상 감소 14, 안정적인 임플란트 위치 15, 낮은 탈구율 16, 수술 후 통증 및 마약 요구 사항 감소, 마지막으로 더 짧은 학습 곡선 ¹⁷을 보여줍니다. 제시된 연구의 결과는 이러한 결과를 확인시켜줍니다. 또한 본 연구의 학습 곡선은 처음 30 THA에 비해 수술 시간이 단축되었음을 보여주었습니다. 이 발견은 이전에 발표된 데이터와 대조되며, 이는 지속적으로 긴^{수술 시간을 보여주었습니다}9. 발표 된 문헌과 일치하여, 본 연구는 근육 절약 접근법의 이점이 더 긴 추적 관찰로 감소한다는 것을 확인시켜줍니다⁹. 6개월 OHS는 환자가 접근 방식에 관계없이 잘 수행되고 ABMS 접근 후 수정 위험이 PA^18,19 이후만큼 낮다는 것을 나타냅니다. 추가 연구는 내비게이션 또는 증강 현실과 같은 수술 중 기술의 부속물이 ABMS가 THA²⁰에 접근한 후 환자 결과를 더욱 향상시킬 것인지 여부를 밝힐 것입니다.

결론적으로, PA에서 ABMS 접근법으로의 전환은 학습 곡선과 관련이 있으며, 이는 인공 대퇴골 골절 및 수술 시간 연장의 위험 증가를 의미합니다. 10 THA를 수행 한 후 대퇴골 골절의 위험이 감소하고 처음 20 THA 후에 수술 시간이 정상화됩니다. 환자에게 더 빠른 회복을 제공하고 수술 후 제한을 피하는 데 관심이 있는 외과의는 THA 접근 방식의 변경을 고려할 때 이러한 결과가 유용하다는 것을 알게 될 것입니다.

저자는 공개 할 것이 없습니다.

저자는 인정하지 않습니다.