Einführen eines zentralen Venenkatheters: Jugularis interna

Quelle: James W Bonz, MD, Notfallmedizin, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Zentralen venöser Zugang ist notwendig in einer Vielzahl von klinischen Situationen, einschließlich Gefäßzugang, Gabe und ätzende Medikamentenverabreichung, zentral venösen Druck Überwachung, intravasale Gerät Lieferung (Tempo Drähte, Swann-Ganz-Katheter), Volume Resuscitation, total elterliche Ernährung, Hämodialyse und häufige Aderlass.

Sichere zuverlässige Vermittlung von einen zentralen Venenkatheter (CVC) in das interne (IJ) Halsschlagader mit Ultraschallkontrolle ist mittlerweile Standard in der Pflege. Es ist daher zwingend notwendig, um die Anatomie, die Beziehung zwischen IJ und der Arteria carotis und ihren Auftritt auf Ultraschall zu verstehen. Es ist auch notwendig, die psychomotorische Fähigkeiten des Schiffes Kanülierung unter Ultraschallkontrolle.

Seldingertechnik Technik ist eine Einführung eines Geräts in den Körper über einen Führungsdraht, die durch eine dünne Nadel eingeführt wird. Im Falle von CVC einsetzen das Gerät ist eine intravasale Katheter und das Ziel-Schiff ist eine zentrale Vene. Erstens ist das Ziel-Schiff mit einer 18-Gauge-Nadel dünnwandigen kanülierte. Ein Führungsdraht wird dann übergeben, dachte die Nadel bis sie innerhalb des Schiffes entsprechend positioniert ist. Die Nadel wird entfernt, und ein Dilator erfolgt über den Draht, der Haut und Weichgewebe auf das Niveau des Schiffes zu dehnen. Die Pelotte wird dann entfernt und der Katheter wird über das Netzwerk weitergeleitet, bis sie innerhalb des Schiffes entsprechend positioniert ist. Zu guter Letzt wird der Führungsdraht entfernt.

Erfolgreiche Platzierung von einem CVC mittels Ultraschall besteht aus einem Verständnis des Ziel-Anatomie, Anlage mit prozeduralen Ultraschall und Flüssigkeit in Seldingertechnik Technik. Ein IJ CVC können in entweder der rechten oder der linken IJ Vene platziert werden. Im Allgemeinen ist jedoch die richtige IJ Vene bevorzugt wegen ihrer geraden Weg zu der Vena Cava superior (SVC), die Fehlhaltungen des Katheters unwahrscheinlicher macht.

Es gibt mehrere Arten von CVC-Kits, handelsüblichen von verschiedenen Herstellern vermarktet. CVCs können eine einzelne Lumen, eine doppelte Lumen oder eine dreifache Lumen. Für die Zwecke dieser Diskussion setzen wir eine dreifach-Lumen CVC, wie dies häufig gebraucht wird, wenn mehrere verschiedene Medikamente gleichzeitig geliefert werden müssen. Die Verfahren zum Platzieren von jeder Art von CVC ist dasselbe.

1. sammeln Sie Vorräte, einschließlich CVC Kit, sterile Kleid, sterile Handschuhe, sterile Ultraschall Sondenhülle, Motorhaube, Maske, saline Flush und spezielle Wundauflagen oder Antibiotika Barrieren in Ihrer Institution erforderlich. Gemeinsam vermarkteten CVC-Kits enthalten in der Regel der CVC (in diesem Fall eine dreifach-Lumen-Katheter), ein Führungsdraht j-Tipp, einen Dilator, #11 Skalpell, eine Einführhilfe Nadel, 1 % Lidocain, mehrere 3 bis 5 mL Spritzen, mehrere kleinere Nadeln (in der Regel 20, 22 und 23 Gauge), einzigen geraden Naht-Nadel mit Naht, CVC-Klemme, Dressing, Gaze, drapieren und Chlorhexidin. Der Inhalt des Kits sind in einen sterilen Behälter verpackt mit einer sterilen Abdeckung umschlossen.

2. Positionierung

1. Haben Sie die Patienten liegen mit den Füßen erhöhte (Schocklagerung) Rückenlage. Dies ermöglicht maximale Stauung des Ziel-Schiffes (in der Regel das Recht, die Vene IJ) und hilft, um eine Einführung in ein Luft-Lungenembolie zu verhindern.
2. Haben Sie den Kopf des Patienten weg von der Ziel-Schiff gedreht.
3. Stehen Sie an der Spitze der am Patientenbett, mit Blick auf die Füße des Patienten.

3. Identifizierung der vaskulären Strukturen des Halses mit dem Ultraschall

1. Die IJ durchzieht ein Dreieck, dessen Basis durch das Schlüsselbein und Seiten, die durch die beiden Regierungschefs den sternocleidomastoideus-Muskel gebildet gebildet wird. Die Halsschlagader liegt medial und tief um die IJ-Vene.
2. Tragen Sie akustische Gel auf die lineare Wandler-Sonde
3. Visualisieren Sie mit dem Kennzeichen auf den Aufnehmer orientiert sich an der linken Seite der vaskulären Strukturen in den Hals.
4. Um quer Ansicht zu erhalten, positionieren Sie die Ultraschallsonde parallel zu den Patienten Schlüsselbein. Diese Orientierung gibt dem Bediener eine Querschnittsansicht der tiefen Hals-Gefäße. Ultraschall, das Aussehen der Flüssigkeit ist dunkel (echoarm).
5. Wenden Sie leichten Druck mit dem Schallkopf zur Unterscheidung der kompressiblen IJ Vene und pulsierende Halsschlagader.

4. Vorbereitung

1. Gereinigte Haut mit Chlorhexidin-Lösung, 60 Sekunden lang kräftig schrubben und 30 Sekunden lang trocknen.
2. Öffnen Sie das CVC-kit
   1. Öffnen Sie die Klappen der sterilen Verpackung durch greifen der unsterilen Seite der Wrap und Öffnung nach außen. Auf diese Weise werden der Inhalt des Kit und die freiliegende Oberfläche (Innenseite) der Verpackung steril bleiben.
   2. Löschen Sie sorgfältig die steriler Ultraschall Sondenhülle und Kochsalzlösung auf open sterile Kit.
   3. Offen die sterile Ultraschallsonde bedecken Verpackung, so dass der sterilen Inhalt drop sauber in den sterilen Bereich, den Sie gerade erstellt haben.
   4. Wenn das sterile Kit sterile Kochsalzlösung hinzufügen, denken Sie daran, dass die Verpackung, die in die sterile Kochsalzlösung kommt nicht steril sein wird. Daher sollten nur die Kochsalzlösung das Kit hinzugefügt werden (das Tablett mit dem CVC-Kit hat mehrere Kunststoff geformte Brunnen in dem sterilen Kochsalzlösung gespritzt werden kann).
3. Don-Maske, Motorhaube, sterile Kleid und Handschuhe
4. Der Patient mit der sterilen Tuch drapieren
5. Decken Sie mit Hilfe von unsterilen Helfer die Ultraschallsonde mit steriler Abdeckung ab.
   1. Halten Sie die Abdeckung öffnen, für den Assistenten, der bereits mehr akustische Gel auf die Sonde gelegt hat. Die sterile Sondenhülle ist im Wesentlichen eine Tasche. Es ist zwingend notwendig, dass die Außenfläche dieser decken bleibt steril (die Seite, die in Kontakt mit den sterilen Bereich und der Patient werden), während die Innenseite des Deckels (nicht steril) ist wo die Ultraschallsonde platziert wird. Deshalb das akustische Gel direkt auf die Ultraschallsonde gelegt nicht steril sein muss. Der Betreiber hält die Schutzhülle von außen (die Seite, die steril bleiben), zwar der Assistent dann sanft fällt die nicht-sterilen Sonde in die Öffnung des Deckels.
   2. Halten Sie die Sonde fest in die sterile Hülle, während der Assistent das distale Ende des Deckels, zieht unfurling die Länge des Mantels über das Kabel. Die typische sterile Hülle deckt 4 Füße Schnur.
6. Bereiten Sie das Kit: Lidocain in eine Spritze aufzustellen, bereiten Sie den Führungsdraht durch zurückziehen es leicht in die Scheide (so dass die J-Kurve gerade ist und kann leicht in die Nadel einziehen), und entfernen Sie die Kappe aus dem mittleren Lumen des Katheters (distale Port).
7. Der Inhalt des Kits für leichte Zugänglichkeit zu trennen.

(5) Seldingertechnik Verfahren

1. Mit Hilfe von Ultraschall, wieder das Ziel Schiff zu identifizieren und überprüfen mit äußere Anatomie.
2. Injizieren von Lidocain in Haut an der Einstichstelle, erstellen eine Quaddel und weiterhin die Weichteile zu betäuben. Widerrufen Sie jedes Mal vor der Injektion, so dass Sie sicher sein können, dass Sie nicht in ein Gefäß injiziert werden.
3. Die Einführhilfe Nadel
   1. Legen Sie die Einführhilfe Nadel eine leere Spritze in einem 45° Winkel auf die Haut und eine 2 cm kopfwärts auf die Position von der Ultraschallsonde während den Kolben vorsichtig zurückziehen.
   2. Ziel ist es in Richtung der ipsilateralen Brustwarze.
4. Fächern Sie die Ultraschallsonde um die Spitze der Nadel in Richtung des Ziel-Schiffes, Umleitung nach Bedarf zu folgen. Es ist am einfachsten, die Spitze der Nadel zu folgen, wenn die Ultraschallsonde senkrecht auf die Nadel selbst, nicht senkrecht zur Haut ist.
5. Die Nadelspitze zu beobachten, wie es das Schiff betritt.
6. Bestätigen Sie die Nadelposition durch Zeichnen von Blut in die Spritze. Geschlechtsverkehr sein in der Lage Blut frei zu zeichnen, wenn die Nadel in die Vene IJ ist.
7. Die Ultraschallsonde niedergeschlagen Sie, und entfernen Sie vorsichtig die Spritze aus der Einführhilfe Nadel ohne die Tiefe, an der die Nadel positioniert ist. Die Nadel kann durch Luer-Lock (je nach Kit verwendet) befestigt werden.
   1. Überprüfen Sie, ob die Rückkehr aus der Nadel Blut dunkel und nicht pulsierender ist.
   2. Zur Reduzierung sein Nadel Migration sicher, die Hand gefasst machen, die die Nadel gegen den Körper des Patienten hält.
   3. Reduzieren Sie den Winkel der Nadel auf 30°, dadurch kann die Nadel, um leichter in das Schiff zu bleiben und erleichtert die Passage des Führungsdrahtes.
8. Füttern Sie den Führungsdraht in die Nadel bis zu einer Tiefe von 20 cm (festgestellt durch Teilstriche auf dem Draht selbst). Eine einzelne schwarze Linie zeigt 10cm, zwei schwarze Linien deuten auf 20cm.
   1. Wenn Widerstand erfüllt ist, zuerst sicher sein, dass die Nadel Winkel nicht zu steil ist (~ 30°). Wenn immer noch nicht leicht vorbei, entfernen Sie den Draht zu und befestigen Sie wieder die Spritze zu sehen, ob Blut noch frei gezeichnet werden kann. Wenn dies nicht der Fall ist, die Nadel ist nicht mehr im Behälter.
   2. Wenn Blut frei gezogen werden kann, aber es gibt noch Schwierigkeiten, die Förderung des Führungsdrahts, überprüfen Sie die Position innerhalb des Schiffes Lumen, mithilfe des Ultraschalls in der Längsrichtung Ansicht (Sagittalebene).
   3. Sie möglicherweise in der Lage, Schwierigkeiten, den Draht durch den Draht ein paar Zentimeter zurückziehen und drehen es 90 ° zu überwinden. Diese ordnet die J-Spitze und kostenlos Durchgang gestatten. Niemals mit Gewalt den Führungsdraht.
9. Machen Sie einen Nick mit dem Skalpell in der Haut um den Draht einfügen und entfernen Sie die Nadel aus der Führungsdraht.
10. Füttern Sie den Dilatator über den Führungsdraht und dehnen Sie sanft die Haut und Weichteile mit einer sanften Drehbewegung.
11. Stellen Sie sicher, dass der Dilatator nur bis zu einer Tiefe von 2-3 cm eingelegt ist.
12. Entfernen Sie die Pelotte.
13. Füttern Sie den Katheter über den Führungsdraht. Für ein Recht IJ die Tiefe des Katheters wird ca. 15 cm bei den meisten Erwachsenen (20 cm für die linke IJ) sein. Nach dem Katheter einführen entfernen Sie den Führungsdraht.
14. Legen Sie mit steriler Kochsalzlösung in einer Spritze es auf die distale Port des CVC. Ziehen Sie zurück, um zu überprüfen, Blut zurück, dann spülen Sie das Lumen. Wenn die CVC mehrere Lumen hat, wiederholen Sie diesen Schritt nach dem anderen Lumen. Legen Sie die entsprechenden Kappen auf die Luer-Lock-Ports jedes Lumen.
15. Verwenden Sie eine zweiteilige Schelle um den Katheter zu fixieren. Platzieren Sie das weiche Gummiteil über den Katheter an dem Punkt, an dem der Katheter die Haut Eintritt; dann legen Sie das harte Stück darauf, die Klammer in der gewählten Position zu sichern.
16. Betäuben Sie die Haut zu, und Nähen Sie die Klammer durch die Ösen der Klammer einrastet.
17. Statt einem sterilen Verband im Einklang mit Ihrer medizinischen Einrichtung Praxis im Hinblick auf die Reduzierung Katheter-bezogene Blutbahn Infektionen.

(6) nach dem Verfahren

1. Entsorgen Sie alle Kleie
2. Erhalten Sie eine Röntgenaufnahme, die richtige Platzierung und Tiefe zu bestimmen, sowie Pneumothorax auszuschließen.

Zentralvenöser Zugang ist eine häufig durchgeführte Verfahren bei Patienten mit critical-Illness. Es ist ein invasives Verfahren und erfordert eine Einverständniserklärung, die eindeutig die Prozedur, die potenziellen Risiken, die potenziellen Vorteile und Alternativen diskutiert.

Der Einsatz von Ultraschall hat die Frequenz erhöht mit die CVCs in gesetzt sind die IJ Vene. Dies liegt daran das Sicherheitsprofil mit Ultraschall Visualisierung, deutlich zugenommen hat, während die Infektionsrate geringer als die im Zusammenhang mit femoralen Platzierung in der Nähe der subclavia ist. Darüber hinaus ist eine versehentliche arterielle Punktion an dieser Stelle, im Gegensatz zu der subclavia Ader leicht komprimierbar.

Ähnlich wie bei anderen Websites für CVC Zugang, IJ CVCs Bergen die Gefahr von lokalen und systemischen Infektion, arterielle Punktion und Blutungen und Thrombosen. Es besteht ein Pneumothorax und trachealen Punktion für IJ Einschub. Diese Risiken sind mit vollen Barriere sterile Vorsichtsmaßnahmen und Ultraschallkontrolle minimiert.