Exame do Pescoço

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

O exame do pescoço pode ser um desafio por causa dos muitos ossos, articulações e ligamentos que compõem a coluna cervical subjacente. A coluna cervical é composta de sete vértebras empilhadas em curva suave em forma de C. A parte anterior de cada vértebra é composta pelo corpo ósseo espesso, que está ligado ao corpo acima e abaixo por discos interverteberais. Estes discos ajudam a fornecer estabilidade e absorção de choque para a coluna cervical. Os elementos posteriores da vértebra, que incluem os processos lamina, transversais e espinhosos e as articulações da faceta, formam um canal protetor para a medula espinhal cervical e suas raízes nervosas.

A coluna cervical sustenta a cabeça e protege os elementos neurais à medida que vêm do cérebro e da medula espinhal. Portanto, lesões ou desordens que afetam o pescoço também podem afetar a medula espinhal subjacente e ter consequências potencialmente catastróficas. O movimento significativo que ocorre no pescoço coloca a coluna cervical em risco aumentado de lesões e alterações degenerativas. A coluna cervical também é uma fonte comum de dor radicular no ombro. Por essa razão, o pescoço deve ser avaliado como uma parte rotineira de cada exame de ombro.

Ao examinar o pescoço, é importante que o paciente remova roupas suficientes para que todo o pescoço e ombros superiores possam ser vistos e palpatados.

1. Inspeção

1. Olhe para o pescoço por trás começando da base do crânio e até a parte superior das costas. Deve haver uma simetria quase perfeita e a cabeça deve sentar-se no meio da linha. Inclinar-se para um lado pode sugerir espasmo muscular, como com torcicolo.
2. Observe a forma e a maior parte dos músculos paraspinos que circundam os processos espinhosos da linha média. Pode haver assimetria aqui devido ao espasmo relacionado ao trauma ou à lesão de uso excessivo envolvendo esses poderosos músculos do pescoço.
3. Inspecione o pescoço do lado lateral e observe a curva lordótica lisa (forma C inversa). A perda dessa curva é comumente vista como uma reação não específica a qualquer tipo de lesão cervical ou dor. Um alisamento mais dramático da coluna cervical pode ser visto com espondilite anquilosante.

2. Palpação

A palpação sobre o pescoço deve ser feita usando as pontas do índice e dos dedos médios para verificar a ternura, espasmo muscular ou uma sutil deformidade óssea subjacente. Mais comumente isso é feito com o paciente na posição sentada. Áreas importantes que devem ser palpated incluem:

1. Processos espinhosos
   1. Comece a palpação na base do crânio na linha média do pescoço. O primeiro processo a ser sentido é o da vértebra C2.
   2. Palpato para baixo, inspecionando cada processo até chegar à vértebra C7, que é o mais proeminente de todos os processos espinhosos.
   3. Verifique se há ternura ou um passo abrupto de um processo para o outro. A ternura pode sugerir uma contusão ou fratura subjacente, enquanto um passo fora pode indicar uma fratura ou rompimento do ligamento.
2. Juntas facetas posteriores: Palpate movendo os dedos alguns centímetros para a esquerda ou para a direita de cada processo espinhoso. A ternura sobre essas articulações pode sugerir osteoartrite ou até mesmo fratura.
3. Músculos Paraspinosos: Palpate ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos e sobressar as articulações de facetas. Ternura ou espasmo podem ser devido a lesão muscular ou reação involuntária à dor proveniente da coluna cervical subjacente.

3. Faixa de movimento (ROM)

Rom do pescoço deve ser avaliado com o paciente sentado. Primeiro deve ser feito ativamente pelo paciente ou passivamente (suavemente) se o paciente não puder se mover. Movimentos importantes do pescoço para avaliar incluem:

1. Flexão para a frente (45°): Peça ao paciente para mover o queixo para o peito.
2. Extensão (55°): Peça ao paciente para colocar o queixo no ar.
3. Torção (70° em cada direção): Avalie pedindo ao paciente para primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro e comparar entre os lados.
4. Dobra lateral (40° para cada lado): Avalie pedindo ao paciente para primeiro colocar a orelha em um ombro e depois para o outro e comparar entre os lados

4. Teste de força

Cada uma das faixas acima de movimentos deve ser testada contra a resistência pelo examinador colocar uma mão contra o queixo do paciente e face para resistir ao movimento. Isso é feito para avaliar a dor ou fraqueza. Os seguintes movimentos devem ser testados contra resistência:

1. Flexão para a frente: Coloque a mão na testa do paciente para resistir ao movimento e peça ao paciente para tocar o queixo no peito (testa ambos os músculos estenidamentestoides)
2. Extensão: Coloque a mão na parte de trás da cabeça do paciente para resistir ao movimento e peça ao paciente para levantar o queixo no ar (testa músculos paraspinos posteriores).
3. Torção (esquerda e direita): Primeiro coloque sua mão no lado esquerdo e, em seguida, o lado direito do queixo do paciente para resistir ao movimento, e peça ao paciente para primeiro colocar o queixo em um ombro e depois no outro (testa os músculos sternocleidomastoide esquerdo e direito).
4. Dobra lateral (esquerda e direita): Primeiro coloque a mão no lado esquerdo e, em seguida, o lado direito dos pacientes cabeça para resistir ao movimento, e peça ao paciente para primeiro colocar a orelha em um ombro e depois no outro (testa os músculos da escama direita e esquerda).

5. Teste de Compressão Atlanto-Axial (teste de Spurling)

Realize o teste fazendo com que o paciente gire a cabeça para um lado e aplique uma carga axial na parte superior da cabeça enquanto o pescoço está torcido . Dor radicular no ombro e braço ipsilateral sugere irritação da raiz do nervo cervical.

6. Teste de flexão para a frente

Que o paciente flexione o pescoço com a cabeça virada para o lado. Dor radicular ao braço ipsilateral sugere impacto do disco em uma raiz nervosa cervical.

7. Exame Neurológico

Realize testes motoros e sensoriais dos nervos que saem do canal cervical. A perda de função pode ser devido a lesão nervosa ou uma disfunção relacionada a uma hérnia de disco.

8. Verifique o seguinte:

1. Sensação
   Toque levemente o paciente sobre as seguintes áreas com as pontas dos dedos comparando um lado ao outro para mudanças na sensação:
   1. Pescoço lateral (testa raiz nervosa C4),
   2. Músculo deltoide (testa raiz nervosa C5),
   3. Braço e cotovelo medial (dermatome T1)
   4. Mão (especificamente no polegar, dedos médios e mindinhos): nervos radiais, medianos e ulnar.
2. Força muscular resistindo aos seguintes movimentos:
   1. Sequestro do ombro com cotovelos dobrados (músculo deltoide) - peça ao paciente para levantar os dois braços para os lados com os cotovelos dobrados, enquanto você está empurrando para baixo sobre os cotovelos.
   2. Flexão do cotovelo (bíceps) - faça o paciente flexionar o cotovelo enquanto você segura a mão e tenta puxá-la para baixo.
   3. Extensão do cotovelo (tríceps) - resista à extensão do cotovelo fazendo com que o paciente dobre o cotovelo e tente estendê-lo enquanto você empurra contra a mão do paciente
3. Flexão e extensão do pulso (flexores de pulso e extensores) - peça ao paciente para flexionar e estender os pulsos (apontar os dedos para o chão e, em seguida, para o teto com as palmas das mãos para baixo) enquanto você está segurando as mãos do paciente e resistindo ao movimento.
4. Reflexos tendões: devem ser avaliados usando um martelo reflexo:
   1. Reflexo do tendão do bíceps: bata o martelo rapidamente contra o polegar colocado sobre o tendão do bíceps distal. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C5.
   2. Reflexo do tendão do tríceps: bata o martelo rapidamente sobre o tendão do tríceps distal. Falta de reflexo sugere disfunção da raiz nervosa C7.

O exame do pescoço é melhor realizado em posição sentada ou em pé, e deve seguir uma abordagem stepwise. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia superficial do pescoço e ombros possa ser vista. O exame deve começar com a inspeção, procurando falta de simetria. Isso é seguido por palpação, procurando por pontos macios ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, a amplitude de movimento é avaliada, primeiro ativamente e depois contra a resistência para avaliar a força. Por fim, deve-se avaliar o impacto da raiz nervosa causado por disco ou osso anormal, utilizando os testes de flexão do Spurling e para a frente. Isso é seguido por exame para perda sensorial ou motora nas raízes do nervo cervical.