Exame de Nervos Cranianos II (VII-XII)

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

O exame nervoso craniano segue a avaliação do estado mental em um exame neurológico. No entanto, o exame começa com observações feitas ao cumprimentar o paciente. Por exemplo, a fraqueza dos músculos faciais (que são inervados pelo nervo craniano VII) pode ser facilmente aparente durante o primeiro encontro com o paciente. O nervo cranial VII (nervo facial) também possui ramos sensoriais, que inervam as papilas gustativas nos dois terços anteriores da língua e o aspecto medial do canal auditivo externo. Portanto, encontrar disfunção de sabor ipsilateral em um paciente com fraqueza facial confirma o envolvimento do nervo craniano VII. Além disso, o conhecimento da neuronatomia ajuda o médico a localizar o nível da lesão: a fraqueza unilateral dos músculos faciais inferiores sugere uma lesão supranuclear no lado oposto, enquanto lesões envolvendo a porção nuclear ou infranuclear do nervo facial se manifestam com uma paralisia ipsilateral de todos os músculos faciais do lado envolvido. O nervo craniano VIII (nervo acústico) tem duas divisões: a divisão auditiva (coclear) e a divisão vestibular, que inerva os canais semicirculares e desempenha um papel importante na manutenção do equilíbrio. Durante um exame neurológico de rotina, testes especiais do nervo vestibular geralmente não são realizados.

O nervo craniano IX (nervo glossofaríngeo) e o nervo craniano X (nervo-ovagus) surgem da medula e têm função laríngea e faríngea; sua função é testada avaliando a fala e a motilidade do paladar macio. Como os nervos cranianos IX e X formam os membros sensoriais e motores do reflexo da mordaça, provocar reflexo de mordaça também pode testar sua função. O nervo craniano XI (nervo acessório espinhal) inrmite o músculo estenicleidomastoide e a porção superior do músculo trapézio. Esses músculos controlam lado a lado girando a cabeça e encolhendo os ombros. O exame nervoso craniano conclui testando o nervo craniano XII (o nervo hipoglossal), que fornece controle motor dos músculos da língua.

Durante a avaliação neurológica, o médico deve estar sempre tentando amarrar os achados do exame para obter uma visão da doença subjacente. As importantes pistas diagnósticas podem incluir sinais de múltiplos envolvimentos cranianos e disfunção unilateral vs. nervosa craniana bilateral. Ajudará o médico a formular diagnósticos diferenciais para saber se os sintomas do paciente ocorreram de repente (como esperado com um derrame), ao longo de cerca de um dia (como na paralisia de Bell), ou gradualmente ao longo de semanas a meses (como com uma lesão de massa em expansão).

A avaliação dos nervos cranianos I-VI está coberta por outro vídeo desta coleção. Este vídeo demonstra o exame sistemático dos nervos cranianos VII-XII (Tabela 1).

Mesa 1. Os 12 nervos cranianos e suas funções básicas

1. Nervo Cranial VII: Facial

1. Comece observando o paciente. Se houver assimetria facial, determine qual lado é afetado, o que pode não ser imediatamente óbvio. Lembre-se que a maioria das pessoas tem uma leve assimetria facial óssea. Suavização das dobras nasolabianas ou ampliação de uma fissura palpebral em um ou ambos os lados podem ser sinais sutis de fraqueza facial.
2. As seguintes manobrastestam a função motora do nervo facial. A paralisia facial periférica (paralisia de Bell) manifesta-se com fraqueza unilateral dos músculos faciais superior e inferior, ao contrário da paralisia facial central (como visto no derrame) onde os músculos faciais superiores não são afetados pela fraqueza devido à inervação cortical bilateral da testa.
   1. Peça ao paciente para levantar as sobrancelhas. Procure uma incapacidade de enrugar a testa do lado envolvido.
   2. Diga ao paciente para sorrir ou mostrar dentes, o que vai acentuar a fraqueza do lado envolvido, pois o paciente pode não ser capaz de levantar totalmente o lábio superior ipsilateral, resultando em uma aparência torta.
   3. Peça ao paciente para fechar os olhos firmemente contra a resistência aplicada pelo examinador. Você também pode avaliar se o paciente enterra os cílios igualmente em ambos os lados.
   4. Peça ao paciente para explodir as bochechas e tentar empurrar o ar para fora contra os lábios embolsados.
3. A paralisia de Bell pode resultar em uma perda de sabor ipsilateral no 2/3 anterior da língua. Portanto, podem ser realizados testes especiais da sensação do sabor.
   1. Diga ao paciente para es vara fora da língua.
   2. Segure a ponta da língua com uma almofada de gaze.
   3. Limpe o lado da língua com a solução de água com açúcar.
   4. Peça ao paciente para identificar o gosto.
   5. Peça ao paciente para enxaguar a boca com água e repetir os testes do outro lado. Peça ao paciente para comparar o senso de paladar em cada lado da língua.

2. Nervo Cranial VIII: Acústico

1. Certifique-se de que o quarto está quieto antes de iniciar o teste.
2. Avaliação auditiva:
   1. Comece observando se o paciente pode ou não ouvi-lo durante a entrevista. Note se o paciente está usando aparelhos auditivos.
   2. Uma avaliação auditiva rápida pode ser feita segurando seus dedos a alguns centímetros da orelha do paciente e esfregando-os suavemente.
   3. Pergunte ao paciente se a massagem no dedo é audível. Repita do outro lado e avalie se a audição é a mesma de ambos os lados.
3. Os testes de garfo de ajuste (os testes de Weber e Rinne) são realizados se a perda auditiva for encontrada, pois esses testes podem ajudar a distinguir entre perda auditiva condutiva (como de otite media ou perfuração do tímpano) e perda auditiva sensorial (como pode ocorrer com o envelhecimento, neuroma acústico ou de exposição a ruídos altos).
   1. O teste weber é realizado para avaliar a lateralização.
      1. Bata as latas do garfo de sintonia com o calcanhar da sua mão, e coloque a haste do garfo no vértice da cabeça do paciente. Tenha cuidado para não interromper a vibração nas latas. O som produzido por um garfo de sintonia é conduzido através do ar e vibração dos ossos. Normalmente é ouvido igualmente em ambos os lados.
      2. Pergunte ao paciente onde o som é ouvido. Pacientes com audição normal ouvirão o som no centro da cabeça ou igualmente em ambos os ouvidos.
      3. A perda auditiva sensorial deve ser suspeitada se o som se lateralizar (estiver mais alto) para o lado "bom"; a perda auditiva condutiva deve ser suspeitada se o som se lateralizar para o lado "ruim".
   2. O teste de Rinne complementa o teste de Weber na diferenciação entre uma perda auditiva condutiva e uma perda auditiva sensorial
      1. Bata as latas de garfo com o calcanhar da mão e coloque a haste do garfo no osso mastoide.
      2. Peça ao paciente para dizer "agora" quando o tom não for mais ouvido.
      3. Mova rapidamente as latas adjacentes ao canal auditivo externo, e pergunte ao paciente se o som ainda pode ser ouvido. No caso de perda auditiva condutiva, o paciente ouvirá o som mais alto quando o garfo de ajuste estiver no osso em comparação com quando está no ar.

3. Nervos Cranianos IX e X: Glossofaríngeo e Vagus

1. Ouça a voz do paciente e determine se a qualidade nasal da fala, que é característica da fraqueza palatal, está presente.
2. Peça ao paciente para dizer "AAH" e procure a elevação do paladar macio. Verifique se há simetria dos dois lados e desvio da úvula.
3. Em um exame neurológico de rotina, geralmente não é necessário testar o reflexo da mordaça. No entanto, o reflexo da mordaça deve ser provocado se houver preocupação com fraqueza palatal ou sensação palatal reduzida.
   1. Que o paciente abra a boca. Em seguida, toque na faringe posterior do paciente com um cotonete.
   2. Observe a elevação do paladar macio e observe se há alguma assimetria. Note que cerca de 20% dos indivíduos normais não têm um reflexo de mordaça, e muitos pacientes mais velhos têm reflexos de mordaça diminuídos ou ausentes. A coisa mais importante a se avaliar é a presença de qualquer assimetria.

4. Nervo Cranial XI: Acessório espinhal

1. Observe o músculo trapézio por trás do paciente para sinais de atrofia ou fasciculações (contração). Peça ao paciente para encolher os ombros para cima e, em seguida, repetir o movimento como o examinador fornece resistência empurrando os ombros do paciente para baixo. Procure fraqueza ou assimetria.
2. Para testar a força do músculo esternocleidomastoide, instrua o paciente a virar a cabeça para a esquerda enquanto tenta resistir ao movimento empurrando o queixo do paciente na direção oposta com a palma da mão. Repita com o paciente virando a cabeça para a direita.

5. Nervo Cranial XII: Hipoglossal

1. Inspecione a língua dentro da boca;procure por fasciculações, que podem ser vistas com esclerose lateral amiotrófica e outras doenças do neurônio motor.
2. Peça ao paciente para colocar a língua para fora em linha reta, e procurar um possível desvio para um lado. Se alguma fraqueza estiver presente, então a língua do paciente se desviaria para o lado da fraqueza.
3. Coloque a mão contra a bochecha do paciente, e diga ao paciente para empurrar a língua contra a mesma bochecha. Repita do outro lado, cada vez procurando fraqueza ou assimetria.

Um examinador deve desenvolver uma abordagem ordenada para passar por cada nervo em ordem numérica, e documentar qual teste é realizado e quaisquer achados. Anormalidades encontradas no exame nervoso craniano podem impactar o restante do exame, exigindo que o examinador procure outros sinais de doenças, como esclerose múltipla (EM), miasthenia gravis ou esclerose lateral amiotrófica (ELA) no exame motor. Por exemplo, a disfunção motora dos nervos cranianos inferiores, muitas vezes chamado de fraqueza bulbar, pode ser um sinal precoce de fraqueza muscular, como visto em doenças como ELA ou myasthenia gravis. Esses achados no exame nervoso craniano ajudarão o médico a focar o resto do exame neurológico para ajudar a chegar a um possível diagnóstico. O conhecimento da anatomia dos nervos cranianos, cabeça e pescoço é importante tanto na localização quanto no diagnóstico.