Exame da Lombar

Fonte: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, Califórnia, EUA

As costas são a fonte mais comum de dor no corpo. O exame das costas pode ser um desafio devido às suas inúmeras estruturas, incluindo ossos, discos, ligamentos, nervos e músculos - tudo isso pode gerar dor. Às vezes, a localização da dor pode ser sugestiva de etiologia. Os componentes essenciais do exame lombar incluem inspeção e palpação para sinais de deformidade e inflamação, avaliação da faixa de movimento (ROM) das costas, teste da força dos músculos inervados pelos nervos que saem na coluna lombar-sacral, avaliação neurológica e testes especiais (incluindo o teste de Cegonha e o teste de Patrick).

1. Inspeção

A inspeção deve ser feita com o paciente em pé, observando por trás. Faça com que o paciente remova roupas suficientes para que toda a parte de trás e área sacral possam ser devidamente inspecionadas.

1. Inspecione toda a parte de trás para vermelhidão, assimetria, deformidade, escoliose ou crescimento anormal do cabelo.
2. De lado, observe a lordose lombar, que normalmente aparece como uma curva suave e inversa em forma de C da coluna vertebral.

2. Palpação

Palpato para áreas de ternura. Áreas importantes para verificar incluem:

1. Processos espinhosos: Estas são as estruturas ósseas duras que escorrem pela linha média da parte de trás. Procure um passo-off em L4-S1, que é sugestivo de espondilolestese.
2. Músculos paraspinos: Estes são os músculos que correm ao longo de ambos os lados dos processos espinhosos e são muitas vezes macios com o uso excessivo das costas.
3. Articulação sacroiliac (SI): Palpate abaixo e lateral à coluna ilíaca superior posterior.
4. Entalhe ciático: O entalhe ciático está localizado no meio do caminho entre a coluna ilíaca superior posterior (que é a ponta posterior da crista ilíaca) e a tuberosidade isquial. Empurre aqui para agravar a dor causada pelo ciático.
5. Cristas ilíacas: Coloque as mãos em ambas as cristas ilíacas e compare sua altura. Se uma mão se sentar mais alto que a outra, pode sugerir desigualdade de comprimento da perna ou escoliose.

3. Faixa de movimento (ROM)

Avalie a ROM da parte de trás. Procure por déficits ou dor excessiva. Os principais movimentos incluem:

1. Flexão para a frente (normalmente 80-90°): Para avaliar, doe o paciente dobrar para a frente para tocar os dedo dos dedo. Isso carrega os discos, o que torna mais provável aumentar a dor do disco. Certifique-se de observar por trás quando o paciente está inclinado para a frente para procurar a assimetria da parte de trás, o que é sugestivo de escoliose.
2. Extensão (20-30°): Fazer com que o paciente dobre para trás o mais longe possível. Isso carrega as facetas, o que torna mais provável aumentar a dor na faceta.
3. Dobra lateral (20-30° em cada sentido): Avalie fazendo com que o paciente dobre, primeiro para um lado e depois para o outro. Isso alonga os músculos e é mais provável que agrave a dor por tensão muscular.
4. Torção (30-40° em cada direção): Fazer com que o paciente (em pé) gire o mais longe possível, primeiro para um lado e depois para o outro. Isso também alonga os músculos e aumenta a dor da fonte.

4. Teste de força

Avalie a força dos músculos inervados pelas principais raízes nervosas que saem na coluna lombar-sacral. A fraqueza sugere irritação dessas raízes nervosas da patologia do disco ou osso. Estes incluem:

1. Caminhada de calcanhar (músculos tibiais anteriores; L4): Peça ao paciente para andar alguns passos nos calcanhares.
2. Andar de dedo (músculos gastrocnemius soleus; S1): Peça ao paciente para andar alguns passos nos dedo dos degraus.
3. Resisti a grande dorsiflexão do dedo do pé (L5): Peça ao paciente para sentar e levantar o dedão do pé contra sua resistência, pressionando para baixo na parte superior do dedo do pé.

5. Exame Neurológico

Realizar um exame neurológico focado em pacientes com dor lombar.

1. Reflexos profundos do tendão (empurrão do joelho - Raiz nervosa L4; puxão de tornozelo - raiz nervosa S1): Toque um martelo reflexo rapidamente contra os tendões da patela e de Aquiles, comparando lado a lado.
2. Clonus do tornozelo: Elicit tornozelo clonus por dorsiflexão passiva súbita do tornozelo, o que pode resultar em repetidas e descontroladas contrações no tornozelo. Isso sugere uma lesão do neurônio motor superior, como a compressão da medula espinhal proximal.
3. Elevação da perna reta: Levante a perna do paciente, com o joelho estendido, na posição sentada (ou supina). Dor irradiando após o joelho sugere ciática, provavelmente causada por hérnia de disco na área lombar-sacral (raízes nervosas L5 e S1). A dorsiflexão do tornozelo durante o teste de elevação da perna reta aumenta a tensão ciática e a dor, enquanto a flexão plantar alivia a tensão ciática e a dor.
4. Levantador de perna reta cruzada: Faça um teste de elevação de perna reta na perna oposta, perna não envolvida. Se essa manobra agrava a dor na perna oposta, é sugestiva de ciática.
5. Quando suspeitar da síndrome de cauda equina, considere um exame retal para verificar a diminuição do tom esfíncter e sensação perianal.

6. Testes Especiais

Testes especiais na parte de trás incluem:

1. Teste de cegonha (teste de hiperextensão de uma perna): O paciente hiperestudo as costas enquanto está em uma perna. Esta posição agrava a dor associada à espondilolise, espondilonese ou disfunção articular do SI.
2. Teste de flexão, abdução e rotação externa (FABER) de Patrick ou de flexão: Coloque o quadril e a perna do paciente na posição figura de quatro (flexão, abdução e rotação externa). Esta posição agrava a dor articular do SI.

Dor lombar é muito comum, e ocasionalmente pode ser uma manifestação de uma condição subjacente grave, como câncer, infecção ou uma emergência cirúrgica. O exame físico sistemático complementa as informações obtidas na história, ajudando a identificar problemas graves que requerem ações clínicas anteriores ou disfunção neurológica. O exame da parte inferior das costas é melhor feito com o paciente em posições sentadas e em pé, seguindo uma abordagem passo a passo. É importante que o paciente remova roupas suficientes para que a anatomia da superfície possa ser facilmente vista e avaliada. O exame começa com inspeção, procurando assimetria ou deformidade. Isso é seguido por palpação, procurando por pontos macios ou um passo anormal entre as vértebras. Em seguida, uma avaliação da ROM, procurando dor ou limitação em movimento. A partir daí, pode-se fazer uma avaliação para problemas nervosos lombares, avaliando a força e os reflexos profundos do tendão, e conduzindo o aumento da perna reta. Isso é seguido por testes especiais, incluindo o teste stork e o teste FABER.