Exame Pélvico III: Exame Bimanual e Retovaginal

Fonte:

Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Um exame bimíngue é uma verificação minuciosa do colo do útero, útero e ovários de um paciente. Ele pode dizer muito a um provedor experiente, pois pode levar à descoberta de anormalidades, como cistos, miomas ou malignidades. No entanto, é útil mesmo na ausência de tais achados, pois permite ao praticante estabelecer uma compreensão da anatomia do paciente para referência futura.

A realização do exame bimíngue antes do exame de espéculo pode ajudar a relaxar os pacientes, mental e fisicamente, antes do que muitas vezes é percebido como a parte "mais invasiva" do exame. Um praticante já familiarizado com a anatomia do paciente pode inserir um espéculo de forma mais suave e confortavelmente. No entanto, a lubrificação utilizada durante o exame bimíngue pode interferir no processamento de certas amostras obtidas durante o exame de espéculo. Os provedores devem estar familiarizados com os requisitos locais de processamento laboratorial antes de se comprometerem com uma ordem específica de exame.

Esta demonstração começa imediatamente após o término do exame de espéculo; portanto, assume que o paciente forneceu um histórico e está na posição de lithotomia modificada.

Nem sempre é necessário um exame rectovaginal, mas pode ser realizado para avaliar totalmente um útero retrovertido e ovários (esta pode ser a única maneira de realizar a avaliação completa dependendo da posição uterina) ou para avaliar o reto.

1. Exame Bimanual

Figura 1. Exame bimanual. Posicionamento correto das mãos do examinador para o exame bimíngue.

1. Prepare o paciente dizendo: "Agora colocarei dois dedos enluvados em sua vagina e usarei minha outra mão para pressionar seu abdômen para avaliar seu útero e ovários."
2. Cubra totalmente os dois primeiros dedos da sua mão dominante com lubrificante.
3. Sente-se e diga ao paciente que você está colocando um, em seguida, dois dedos na vagina do paciente.
4. Insira o dedo indicador dominante, palma para baixo com os outros dedos enfiados, 1 polegada no introitus vaginal. Aplique pressão posterior para abrir o introitus e inserir o dedo médio.
5. Aplique pressão posterior para evitar puxar os lábios e supinar sua mão.
6. Insira os dedos totalmente na vagina do paciente, enquanto afasta os lábios com o polegar de um lado e o quarto e quinto dedos do outro.
7. Solte os lábios, descanse os dedos externos no sulco inguinal e levante-se.
8. Coloque seu pé dominante no banco dos pés, coloque seu cotovelo dominante no lado e suavize o pulso. Se for necessário mais pressão para inserir os dedos mais longe, fique em linha reta e use o núcleo para avançar sem se curvar sobre o paciente.
9. Use os dedos internos para localizar o colo uterino.
   1. Coloque os dedos na parede posterior (inferior) da vagina.
   2. Varrer os dedos de um lado para o outro, movendo-se para cima, até que o colo uterino esteja localizado, que deve se sentir úmido e firme. Muitas vezes, ele é inclinado para baixo, o que torna mais fácil acabar no fornix anterior. Se o colo do útero não puder ser localizado, comece novamente na parede vaginal posterior.
10. Use um movimento de varredura com os dedos internos para avaliar a face do colo do útero para massas. Observe o sistema operacional cervical e a direção que o sistema operacional está apontando.
11. Verifique o tom cervical apertando suavemente o colo do útero. O colo uterino de um paciente nulliparas deve se sentir firme, como cartilagem. Pode ser mais suave em uma paciente que esteve grávida.
12. Mova suavemente o colo uterino para cima, para baixo e de um lado para o outro, observando o rosto do paciente para qualquer desconforto, o que é um sinal positivo de ternura do movimento cervical (TMC).
13. Mova os dedos para que estejam debaixo do colo do útero, e pressione suavemente para cima. Se o útero do paciente é retrovertido, pode parecer que está se projetando no fornix posterior. Use os dedos para avaliar o máximo do útero possível.
14. Começando pelo umbigo, use as almofadas dos dedos na mão não dominante para pressionar o abdômen do paciente e colher para a frente.
    1. Mova sua mão externa 1 polegada mais baixa e repita. Continue até que a mão abdominal mova o útero, fazendo com que o colo uterino se mova levemente (toque) contra os dedos internos. À medida que você se aproxima do útero, o colo do útero bate mais intensamente. O toque mais intenso indica que sua mão externa está diretamente no útero.
    2. Observe onde o movimento mais intenso começa e pára, o que indica, respectivamente, os limites superiores e inferiores do útero.
    3. Mova-se de um lado do abdômen do paciente para o outro (em linha com o útero), enquanto aplica uma pressão de balanço, para localizar os limites laterais do útero.
    4. Use sua mão externa para puxar o útero em sua direção, enquanto seus dedos internos pressionam suavemente o colo uterino, até que você esteja palpando o útero entre as mãos. Lembre-se que a posição do útero pode variar de anteflexed a retroflexed (cerca de 10-15% dos pacientes), e isso pode afetar outras partes do exame e a saúde reprodutiva do paciente. O útero também pode estar ligeiramente inclinado ou fora do centro.
15. Avalie o útero para tamanho, forma e consistência. O útero de um adulto nulliparas tem aproximadamente 7 cm de comprimento por 4 cm; se a paciente está grávida, pode ser maior. Deve sentir-se musculoso, não pantanoso ou duro, e suave; saliências podem indicar miomas.
16. Para avaliar o ovário direito, deslize os dedos, palma para cima, para o fornix lateral direito.
17. Solte o pulso e ligue as pontas dos dedos para encontrar o pulso ilínico interno. Pode ser necessário tirar os dedos da vagina de 1-2 polegadas para encontrar o pulso. Uma vez localizado, enganchar os dedos para cima para pressionar firmemente contra o pulso (há mais espaço aqui do que as pessoas tendem a acreditar). Não empurre a mão para mais fundo; mantenha seu pulso e braço relaxados, e só pressione para cima com as pontas dos dedos.
18. Usando as almofadas do índice e dos dedos médios da sua mão não dominante, comece 1 polegada medial ao ponto do quadril direito, a coluna ilílica superior anterior (ASIS). Em seguida, varrer os dedos externos lentamente, com pressão leve-média, até o púbis, paralelo ao sulco inguinal.
19. O ovário deve bater suavemente contra os dedos internos e sentir-se muito sutil (pode parecer uma pequena protuberância oval ou uma onda de músculo). Não pare ou empurre diretamente sobre o ovário - os ovários são aproximadamente equivalentes a testículos e são muito sensíveis.
20. Mova os dedos para o fornix lateral esquerdo para avaliar o ovário esquerdo.

2. Exame Rectovaginal

Figura 2. Exame rectovaginal. Posicionamento correto das mãos do examinador para o exame rectovaginal.

1. Troque as luvas para evitar contaminação cruzada da vagina do paciente para o ânus.
2. Cubra os dois primeiros dedos da sua mão dominante com lubrificante, base a ponta.
3. Fique com o pé dominante no banco dos pés; descansar seu cotovelo dominante em sua perna.
4. Deixe o paciente saber o que esperar: "Agora você vai me sentir colocando um dedo em sua vagina e um dedo em seu reto para avaliar melhor seu útero e ovários."
5. Peça ao paciente para se abaixar, como se tivesse um movimento intestinal.
6. À medida que o paciente está descendo, insira o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto até o primeiro dedo médio, depois faça uma pausa.
7. Espere alguns segundos como o segundo esfíncter interno involuntariamente contrai.
8. Quando ele relaxar (ou depois de alguns segundos, se você não puder senti-lo claramente), insira o resto do caminho enquanto o paciente continua a suportar.
9. Tesoura os dedos para avaliar o septo, verificando se ele é firme e flexível.
10. Varrer o dedo médio de um lado para o lado contra a parede superior do reto para avaliar os ligamentos uterico-sacral (deve parecer elásticos), em seguida, pressione o dedo mais fundo no reto enquanto varre as paredes. Espere sentir fezes, mas sem massas fixas.
11. Com seu dedo médio, localize o colo uterino através do septo e examine o que você pode alcançar o útero. Repita o exame bimíngue com o dedo médio.

3. Conclusão

1. Retire os dedos, recue o paciente e remova as luvas da visão do paciente (pois pode haver descarga visível ou fezes). Jogue as luvas no lixo a menos que o exame rectovaginal tenha acabado, e eles são necessários para uma amostra de fezes.
2. Diga ao paciente para se sentar e oferecer uma limpeza ao paciente.
3. Se não houve achados patológicos, diga ao paciente que tudo parece saudável e normal, que você vai enviar as amostras para o laboratório, e quando eles devem esperar para ouvir de volta.
4. Deixe o paciente saber que você está saindo, para que o paciente possa se vestir. Depois, responda qualquer pergunta do paciente.

Este vídeo revisou as técnicas para a realização de um confortável exame bimanual e rectovaginal. Ao realizar o exame pela primeira vez, pode ser difícil saber como devem ser as estruturas normais e anormalidades, mas a familiaridade se desenvolve com a prática. Profissionais experientes podem determinar a estrutura e a localização da anatomia do paciente e descobrir pólipos, cistos e malignidades; o potencial da doença inflamatória pélvica; e muito mais. O exame rectovaginal pode ser uma boa maneira de coletar informações sobre um útero retrovertido e ovários, bem como outras informações sobre a saúde do paciente.

As pessoas novas no exame devem estar cientes de que o interior da vagina parece úmido e bastante rendendo, enquanto o colo uterino é úmido e firme. Dependendo se um paciente teve filhos ou não, e se o paciente está em um ciclo menstrual, o colo do útero pode se sentir mais firme (como a cartilagem do nariz) ou mais suave (como lábios embolsados). Um ovário saudável é macio, sutil, cerca de 2 cm por 2 cm, e em forma de amêndoa. Um ovário grande, duro e muito facilmente palpável é um achado preocupante. Os ovários encolhem após a menopausa e podem não ser palpáveis em pacientes pós-menopausa. Eles também podem ser desafiadores para localizar em pacientes que são obesos.

É importante estar ciente de que a anatomia de diferentes pacientes pode variar muito. Ao concluir um exame, o médico deve informar ao paciente que "tudo parece saudável e normal" desde que não haja achados relativos que necessitassem de acompanhamento; neste caso, "normal" não significa estatisticamente média, mas normal para o paciente. É importante que os pacientes entendam a linha de base para a saúde em seus próprios corpos, e que, por mais que apareça sua anatomia, o que é saudável e normal para eles.