Exame Retal Masculino

Fonte: Joseph Donroe, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Embora sua utilidade no rastreamento do câncer seja debatida, o exame retal masculino continua sendo uma parte importante do exame físico. O exame é indicado em pacientes selecionados com sintomas do trato urinário inferior, incontinência urinária e/ou fecal ou retenção, dor nas costas, sintomas anorectais, queixas abdominais, pacientes com trauma, anemia inexplicável, perda de peso ou dor óssea. Não há contraindicações absolutas ao exame retal; no entanto, as contraindicações relativas incluem a falta de vontade do paciente de se submeter ao exame, dor retal grave, cirurgia anorretal recente ou trauma, e neutropenia.

Ao realizar o exame retal, o examinador deve conceituar a anatomia relevante. O esfíncter anal externo é a parte mais distal do canal anal, que se estende de três a quatro centímetros antes de fazer a transição para o reto. A próstata fica antes do reto, logo após o canal anal. A superfície posterior da próstata, incluindo seu ápice, base, lóbulos laterais e sulcus mediano, pode ser palpatada através da parede retal(Figura 1). A consistência normal da próstata é semelhante à eminência da álula quando a mão está em um punho apertado. A junta do polegar é representativa de como um nódulo duro pode se sentir. O tamanho normal da próstata aumenta com a idade e é de aproximadamente 4,0 cm por 3,5 cm, ou 20-30 g, em um jovem.

As etapas do exame retal masculino, incluindo preparação, posicionamento, avaliação neurológica, inspeção externa e palpação, exame da próstata e reto, e avaliação das fezes, estão detalhadas neste vídeo.

Figura 1. Anatomia retal masculina (esquerda) e regiões da superfície posterior da próstata (direita).

1. Preparação

1. Prepare o Paciente
   1. Informe o paciente do exame prestes a ser realizado e o motivo disso. Reconheça que alguns homens podem se sentir desconfortáveis com a ideia de realizar o exame. Se parece que o paciente se sente desconfortável com o exame, tire um momento para explorar as razões. Discutir o exame de uma forma de fato tende a diminuir a ansiedade de um paciente.
   2. Como em todos os exames sensíveis, é importante estar atento à linguagem utilizada durante o exame. Durante a realização do exame, diga ao paciente o que você pretende fazer antes de realmente realizar a manobra. Em geral, evite palavras que possam ter conotação íntima, como "sentir", "tocar" e "parece bom", bem como palavras que são excessivamente médicas, como "sonda" e "palpate". Algumas palavras neutras úteis incluem "examinar", "verificar", "avaliar", "inserir" e "parece saudável".
   3. Tente minimizar a exposição e expor apenas a área necessária para a realização de um exame minucioso, em seguida, cubra o paciente assim que o exame da parte do corpo for concluído. Evite contato físico desnecessário, incluindo contato inadvertido entre a perna e o paciente.
   4. Se o paciente ainda não está em um vestido, peça-lhes para se transformarem em um. Deixe o paciente saber que você vai sair da sala enquanto eles se trocam, e que você vai bater antes de reentrar.
2. Equipamento
   1. Antes de iniciar o exame, certifique-se de que tudo o que é necessário está pronto com antecedência. Prepare um par de luvas sem látex, lubrificante pré-expresso em uma toalha de papel, um cartão guaiac e reagente (se verificar se há sangue oculto), um cotonete (se fizer um exame neurológico) e papel de tecido à mão ao paciente para limpar após o término do exame.
3. Preparação médica
   1. Lave as mãos antes de começar o exame.
   2. Antes de posicionar ou expor o paciente, coloque as luvas e aplique o lubrificante no dedo indicador dominante. Aplique uma camada fina em todo o comprimento e circunferência do dedo. Aplicar muito leva a uma bagunça desnecessária, enquanto aplicar muito pouco causa desconforto ao paciente.
   3. É útil iniciar uma conversa normal com o paciente durante a preparação, a fim de minimizar a ansiedade sobre o exame.

2. Realização do Exame

1. Posicionamento do Paciente
   Existem várias maneiras aceitáveis de posicionar um paciente para o exame retal:
   1. Na primeira posição, ou posição de Sims, mande o paciente deitar na cama ou na mesa de exame, e pedir que ele role para o lado esquerdo com a perna esquerda reta e a perna direita flexionada no quadril e joelho. Esta é a posição preferida para pacientes internados e aqueles que não podem se candidatar ao exame.
   2. Na segunda posição, ou posição de lithotomia modificada, o paciente deite de costas com os pés juntos e seus quadris e joelhos dobrados e abduzidos. Esta posição pode ser útil no paciente internado e pode facilitar a palpação de estruturas anteriores, mas limita a inspeção.
   3. Na terceira posição, direcione o paciente para ficar em frente à mesa de exame com os pés separados da largura do ombro. Que o paciente dobre para a frente na cintura e se apoie nos cotovelos e antebraços. Esta é a posição preferida no ambiente do consultório quando o exame genitourinary (GU) também será realizado e para pacientes obesos.
2. Avaliação Neurológica
   1. No cenário apropriado, pode ser importante completar a avaliação neurológica com exame de sensação perianal, reflexo anal e tom esfíncter. Isso é particularmente importante em pacientes para os quais o diagnóstico da síndrome de cauda equina está sendo considerado.
   2. Usando um dedo não lubrificado ou cotonete de algodão, toque suavemente na região perianal em um padrão dermatomal, e peça ao paciente para identificar quando você entrar em contato com sua pele.
   3. Teste o reflexo anal, uma via S2-S4, usando um dedo não lubrificado para coçar suavemente a pele ao redor do ânus, e observar a contração do esfíncter.
   4. Avalie o tom esfíncter durante o exame retal digital (DRE).
3. Inspeção externa e palpação
   1. Inspecione cuidadosamente a pele das nádegas, regiões sacrococlíuas e perianais. Para facilitar a inspeção minuciosa, use a mão não lubrificada para separar as nádegas ou peça ao paciente para voltar com a mão direita e puxe a nádega direita para a frente.
   2. Apalpa cuidadosamente todas as áreas anormais identificadas durante a inspeção perianal.
4. Exame Retal Digital: Exame de Próstata e Reto
   1. Informe o paciente que, durante a DRE, eles podem sentir a vontade de ter um movimento intestinal. Tranquilize o paciente de que isso é normal e que um movimento intestinal real não ocorrerá.
   2. Peça ao paciente para suportar ou se esforçar, como se tivesse um movimento intestinal.
   3. Inspecione rapidamente o ânus durante a fase de tensão para prolapsação de hemorroidas internas ou tecido retal.
   4. Em seguida, coloque a ponta do dedo lubrificado no esfíncter anal externo, usando pressão suave, e faça uma pausa.
   5. Uma vez que você sentir o esfíncter relaxar, insira completamente o dedo. Se houver dor ou o esfíncter apertar, espere um momento e continue assim que o esfíncter estiver relaxado. Observe o tom esfíncter durante a inserção. Se houver preocupações sobre o tom esfíncter, o contexto clínico exige uma avaliação neurológica completa, peça ao paciente para espremer o dedo.
   6. Palpa a superfície posterior da próstata através da parede retal, o ápice do qual é tipicamente encontrado 4-6 cm do esfíncter anal externo. A próstata pode ser encontrada direcionando o dedo anteriormente para o umbigo.
   7. Valorize o sulco mediano correndo entre os lóbulos laterais da próstata e siga-o até que a base da próstata seja sentida. Isso pode estar além do comprimento do dedo do examinador.
   8. Em seguida, examine cada lobo lateral da próstata usando abdução-adução, extensão de flexão e movimentos de pronização de supinação do dedo. Use pressão suficiente do dedo para melhorar a detecção de lesões menores.
   9. Note a simetria relativa de tamanho, consistência, áreas de nodularidade e ternura. Use a ponta do dedo para aproximar o tamanho da próstata. Cada área do tamanho da ponta dos dedos é de aproximadamente 10-15 g.
   10. Em seguida, com o dedo totalmente inserido no reto, proceda para palpar o reto.
   11. Comece girando a mão no sentido horário das seis às 1 hora.
   12. Por fim, gire a mão no sentido anti-horário para doze horas. Para conseguir isso, o examinador deve virar o corpo para a esquerda, longe do paciente. Isso é mais facilmente feito se o examinador estiver sentado em uma cadeira giratória ou banquinho.

3. Conclusão do Exame

1. Após a palpação do reto, retire o dedo suavemente.
2. Substitua o vestido para evitar expor o paciente por mais tempo do que o necessário.
3. Entregue o papel de tecido do paciente e convide-o para se limpar.
4. Se uma cortina estiver disponível, feche-a neste momento para permitir privacidade, caso contrário, vire as costas para o paciente até que ele esteja pronto para continuar.
5. Inspecione qualquer fezes que possa estar em sua mão enluvada para obter cor, consistência e sangue. Use o cartão guaiac para testar o sangue oculto, se indicado.
6. Descarte cuidadosamente as luvas e lave as mãos.
7. Uma vez que o paciente esteja pronto, revise qualquer achado normal e anormal com ele e discuta os próximos passos.

O exame retal masculino continua sendo uma parte importante do exame físico, particularmente para pacientes com preocupações abdominais, genitourinary ou gastrointestinais. É um procedimento sensível e requer atenção cuidadosa à linguagem verbal e corporal para garantir o conforto do paciente. Este vídeo revisou as indicações e contraindicações para o exame, anatomia relevante, bem como as etapas envolvidas na realização do exame. Anormalidades que podem ser encontradas em cada etapa são encontradas na Tabela 1. O conforto médico e a proficiência técnica com o exame retal melhoram através da prática, e a precisão do exame se correlaciona com a experiência do examinador. Como em outros aspectos do exame físico, é importante ter um método sistemático de exame. O método demonstrado neste vídeo envolve avaliação neurológica, inspeção e palpação da região perianal, palpação da próstata, palpação do reto e, por fim, inspeção de qualquer fezes no dedo enluvado após o exame.

Mesa 1. Anormalidades detectadas durante o exame retal masculino. A tabela apresenta potenciais achados patológicos que podem ser observados durante o exame retal e suas interpretações.

Limitações do exame retal são importantes para se familiarizar. O reto se estende de 12 a 15 cm além do canal anal, assim, apenas a porção mais distal pode ser palpatada. Além disso, determinar o tamanho da próstata por DRE pode não ser confiável e, portanto, deve ser considerado uma aproximação. Quando comparados com urologistas experientes, os alunos tendem a palpar menos áreas da próstata e usar pressão insuficiente, ambas limitando a detecção de nódulos. O examinador deve sempre tentar palpar a próstata do ápice para a base e ambos os lóbulos laterais. No entanto, com próstatas maiores, o dedo do examinador pode não ser longo o suficiente para chegar à base, limitando a avaliação. Finalmente, é improvável que a malignidade precoce seja detectada apenas pela DRE, portanto, o rastreamento para câncer de próstata deve ser feito com testes concomitantes de antígeno específico da próstata (PSA) nos pacientes apropriados.