Exame Pélvico II: Exame Especular

Fonte:

Alexandra Duncan, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Tiffany Cook, GTA, Praxis Clinical, New Haven, CT

Jaideep S. Talwalkar, MD, Medicina Interna e Pediatria, Yale School of Medicine, New Haven, CT

Proporcionar uma colocação confortável de espéculos é uma habilidade importante para os provedores se desenvolverem, uma vez que o espéculo é uma ferramenta necessária em muitos procedimentos ginecológicos. Pacientes e prestadores estão frequentemente ansiosos com o exame de espéculo, mas é inteiramente possível colocar um espéculo sem desconforto do paciente. É importante que o médico esteja ciente do papel da linguagem na criação de um ambiente confortável; por exemplo, um provedor deve se referir ao espéculo "bills" em vez de "lâminas" para evitar perturbar o paciente.

Existem dois tipos de espéculos: metal e plástico(Figura 1). Esta demonstração utiliza plástico, pois os espéculos plásticos são mais comumente utilizados em clínicas para testes de rotina. Ao usar um espéculo metálico, recomenda-se usar um espéculo graves se o paciente tiver dado à luz vaginalmente, e um espéculo de Pederson se o paciente não tiver. Os espéculos de Pederson e Graves são formas diferentes, e ambos vêm em muitos tamanhos diferentes (o meio é usado na maioria das vezes). Antes de colocar um espéculo metálico, é útil realizar um exame cervical digital para avaliar o tamanho adequado do espéculo. A profundidade e direção do colo uterino é estimada colocando um dedo na vagina. Se o colo uterino do paciente pode ser localizado enquanto o paciente está sentado, é provável que o paciente tenha uma vagina rasa e, portanto, deve estar mais confortável com um espéculo metálico curto.

Figura 1. Uma fotografia de espéculos disponíveis comercialmente em diferentes tamanhos.

Espéculos de plástico são todos em forma de espéculos metálicos pederson e vêm em tamanhos diferentes. Para avaliar o tamanho adequado para um espéculo plástico, o examinador coloca dois dedos na vagina do paciente, palma para baixo, e tenta separar os dedos: se não há espaço entre os dedos, deve-se usar um pequeno espéculo plástico; se houver espaço entre os dedos, deve-se usar um meio. O exame nunca deve ser realizado com um grande espéculo (como é significativamente mais longo) sem antes determinar o comprimento do canal vaginal.

O espéculo é usado para realizar o teste papanicolaou como parte dos exames de rastreamento do câncer do colo do útero. O câncer do colo do útero já foi a principal causa de morte por câncer para mulheres nos Estados Unidos, mas nas últimas décadas o número de casos e óbitos diminuiu significativamente¹. Essa mudança é creditada à descoberta feita por Georgios Papanicolaou em 1928 de que o câncer cervical poderia ser diagnosticado por manchas vaginais e cervicais. O teste pap, como é agora chamado, detecta células anormais no colo do útero, tanto cancerosas quanto pré-cancerosas. As diretrizes atuais para intervalos de triagem recomendados podem ser encontradas através do site²da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF).

O teste pode ser realizado utilizando-se 1) um escorregador de vidro convencional e fixador com espátula e escova endocervical (o tradicional "papanicolau") ou 2) a citologia à base de líquido mais utilizada com uma vassoura cervical ou uma espátula e escova endocervical(Figura 2). Não importa quais ferramentas sejam utilizadas, as amostras são coletadas apenas dentro do sistema operacional externo e da junção esquamocólumnar, ou zona de transição ao redor do sistema operacional(Figura 3). Este vídeo demonstra a espátula e a escova endocervical com citologia à base de líquido, pois a preparação líquida é uma técnica mais eficaz para a detecção de lesões cervicais, e a espátula e escova endocervical melhoram a coleta de amostras.

Figura 2. Ferramentas de papanicolau. Na sequência estão: um recipiente de citologia líquida, vassoura cervical, espátula e escova endocervical.

Figura 3. Diagrama do colo uterino comestruturas relevantes rotuladas.

O exame de espéculo começa imediatamente após o término do exame de genitália externa; portanto, o paciente já forneceu um histórico e está na posição de lithotomia modificada. Certifique-se de que o paciente está sentado no final da tabela, pois o espéculo não pode ser totalmente inserido de outra forma.

1. Preparação

1. Coloque os suprimentos para o teste do Pap.
2. Rotule o recipiente de citologia líquida com as informações do paciente.
3. Desaparafusar a tampa do recipiente até que ele esteja descansando em cima e possa ser retirado.
4. Coloque o espéculo em sua mão não dominante e posicione o dedo indicador acima das notas, o dedo médio abaixo das notas e o polegar na parte de trás do espéculo(Figura 4).
5. Use sua mão dominante para espalhar o lubrificante à base de água (ou água morna, caso contrário) na parte externa das contas.
6. Introduza o espéculo e deixe o paciente saber o que esperar: "Este é um espéculo. Estas são as notas, que eu vou colocar em sua vagina para ver o seu colo do útero e tirar algumas amostras. Esta é a alça, que não será inserida.

Figura 4. Como segurar um espéculo de plástico.

2. Inserção

1. Como sempre, apresente seu toque ao paciente antes de começar o exame.
2. Deixe o paciente saber que você está prestes a colocar a parte de trás da mão na coxa do paciente e, em seguida, começará o exame.
3. Coloque a parte de trás da mão no interior da coxa do paciente, sobre a cortina, e comece a examinar: isso prepara o paciente e começa com contato não invasivo, o que pode ajudar a deixar o paciente à vontade.
4. Usando as almofadas do índice e do dedo médio da sua mão dominante, separe os lábios menores logo acima do períneo para ter uma visão clara do introitus vaginal.
5. Guie o paciente através de uma técnica de relaxamento: "Vou te ensinar como tornar isso mais confortável para si mesmo. Por favor, respire fundo, e enquanto você expira, abaixe-se como se estivesse fazendo um movimento intestinal. (Se o paciente não entende isso, peça ao paciente para empurrar contra os dedos.)"
6. À medida que o paciente se abaixa, o introitus vaginal se abre. Deixe o paciente saber, "Você vai me sentir inserindo o espéculo."
7. Insira suavemente o espéculo a meio caminho da vagina em um ângulo oblíquo (aproximadamente 45°), angling as contas abaixo de onde o colo do útero é esperado (com base no exame digital) enquanto mantém a pressão posterior.
8. Use os dois primeiros dedos da sua mão dominante para limpar os lábios de um lado, para que os lábios não sejam puxados junto com o espéculo.
9. Use sua mão dominante para limpar os lábios do outro lado.
10. Leve sua mão não dominante para a alça inferior do espéculo, gire o espéculo plano e insira totalmente, até que a alça esteja alinhada contra a pelve do paciente e perpendicular ao chão.
11. Coloque um dedo da sua mão dominante dentro das notas do espéculo, e use o dedo para aplicar forte pressão posterior à medida que sua mão não dominante puxa para baixo na alça do espéculo ao mesmo tempo. Aplique pressão posterior suficiente para que o espaço na vagina possa ser visto acima do espéculo.
12. Coloque o polegar da sua mão não dominante na alavanca do polegar e deprime suavemente.
13. Não continue a deprimir uma vez que a resistência é atendida, ou você pode abrir as contas muito longe e causar o desconforto do paciente.
14. Mantenha o espéculo estável e verifique se o colo do útero foi localizado.

3. Teste papanicolau

1. Se houver descarga suficiente na face do colo do útero para obscurecer o sistema operacional e interferir na coleta de espécimes, use um grande cotonete com ponta de algodão para limpar suavemente o excesso de mucosa cervical.
2. Use sua mão dominante para pegar a espátula (ou faça com que o acompanhante a entregue).
3. Insira a espátula na vagina, tomando cuidado para não deixá-la tocar nas paredes, até que a extremidade longa repouse no sistema operacional e a depressão e a extremidade curta sejam pressionadas contra a junção esquamocólumna.
4. Gire 360°, mantendo pressão consistente e contato com o exocervix.
5. Remova a espátula, tomando cuidado para não tocar nas paredes da vagina.
6. Coloque a espátula no recipiente aberto e enxágue completamente girando vigorosamente no líquido (diferentes marcas de citologia à base de líquido recomendam rodopiar por diferentes períodos de tempo; esteja familiarizado com a recomendação do fabricante antes do início).
7. Descarte a espátula ou coloque-a de volta na bandeja.
8. Use sua mão dominante para pegar o pincel endocervical.
9. Insira a escova endocervical na vagina, tomando cuidado para não deixá-la tocar nas paredes, e insira-a suavemente no sistema operacional até que apenas as cerdas inferiores sejam expostas.
10. Gire lentamente 180° em uma direção. Não gire demais.
11. Se usar uma vassoura cervical, em vez de uma escova endocervical e espátula, insira a vassoura até que as cerdas centrais estejam no sistema operacional e as cerdas mais curtas repousem sobre a junção esquamocólumnar, em seguida, gire cinco vezes completas em uma direção antes de remover.
12. Remova o pincel, tomando cuidado para não tocar nas paredes da vagina.
13. Coloque a escova endocervical no recipiente aberto e enxágue completamente girando vigorosamente e pressionando-a repetidamente contra os lados do recipiente para liberar o material.
14. Descarte a escova endocervical.
15. Substitua e aperte a tampa do recipiente de citologia.

4. Remoção do espéculo

1. Coloque o polegar não dominante na alavanca do polegar e mantenha a pressão ao soltar o mecanismo de travamento.
2. Continue a segurar a alavanca do polegar para baixo, e remova o espéculo para cerca de uma polegada para fora para permitir que o colo uterino limpe a ponta das contas.
3. Remova completamente o polegar da alavanca e coloque-o sobre a alça do espéculo.
4. Gire o espéculo 45° enquanto remova-o suavemente o resto da saída, permitindo que as paredes vaginais fechem as contas.
5. Coloque sua mão dominante sob o espéculo para pegar qualquer descarga.
6. Descarte o espéculo plástico, se disponível.

Este vídeo revisou as técnicas para a realização de um exame de espéculo confortável e a coleta das amostras para um teste de Pap. Antes do exame ser iniciado, o examinador deve garantir que todos os suprimentos estejam preparados e informar ao paciente o que esperar. Ser capaz de realizar um exame de espéculo confortável é uma habilidade importante para qualquer praticante, pois é usado em uma ampla variedade de procedimentos ginecológicos e pode fornecer uma riqueza de informações. Quando o espéculo é inserido, é possível observar as paredes do colo do útero e vaginal para uma variedade de sinais, incluindo tom, cor, descarga, lesões, pólipos, ulcerações e muito mais do que pode ser clinicamente significativo e pode ajudar no processo de diagnóstico. Um espéculo bem inserido também permite fácil acesso ao sistema operacional cervical, em que ponto as amostras podem ser colhidas para o teste de Pap (bem como para outros exames, como clamídia e gonorreia). É necessário usar um espéculo para acessar o colo do útero para muitos outros procedimentos, incluindo a inserção ou remoção de um dispositivo intrauterino (DDI), um procedimento de excisão eletrocirúrgica em loop (LEEP) e muito mais.

Muitos pacientes podem sentir ansiedade sobre o espéculo e experimentá-lo como a parte mais invasiva do exame ginecológico. O provedor pode oferecer ao paciente suporte geral e empatia, juntamente com ferramentas específicas para tornar o exame mais confortável para si mesmo. Pedir ao paciente para respirar fundo e depois respirar como se tivesse um movimento intestinal antes da inserção pode abrir o introitus vaginal e ajudar muito o conforto. O examinador pode oferecer a um paciente particularmente ansioso a oportunidade de inserir o próprio espéculo colocando-o de cabeça para baixo com a alça apontando para o teto enquanto o provedor os conversa através da abertura³. Muitas vezes é mais fácil ter uma visão clara do colo do útero com uma inserção de cabeça para baixo, mas não é uma técnica que os praticantes devem empregar, porque coloca a mão do examinador diretamente contra o clitóris do paciente.

Há muitas coisas que o praticante pode fazer para garantir que o exame seja confortável. O espéculo deve ser inserido em um ângulo oblíquo para evitar colocar muita pressão direta sobre a uretra. Quando o espéculo é totalmente inserido, as contas devem ser anguladas abaixo de onde o colo do útero foi localizado durante o exame digital. O praticante pode então aplicar pressão posterior suficiente ao espéculo, de modo que há espaço visível na vagina sobre as contas; isso permite que as contas sejam abertas sem pressionar as delicadas estruturas anteriores. O mais importante é nunca inserir ou remover um espéculo enquanto as contas estão abertas. Isso é muito doloroso e corre o risco de ferir o paciente. O examinador não deve tocar na alavanca do polegar até que o espéculo esteja posicionado completamente e pronto para ser aberto. O bloqueio no espéculo deve ser liberado totalmente antes da remoção, e qualquer pressão mantida manualmente. Uma vez que o colo do útero esteja livre, a alavanca do polegar deve ser completamente liberada e o espéculo removido suavemente o resto do caminho, permitindo que as paredes vaginais fechem as contas na saída.

1. Cervical Cancer Statistics. U.S. Preventive Services Task Force. Centers for Disease Control and Prevention (2014).
2. Cervical Cancer: Screening. Recommendation Summary. U.S. Preventive Services Task Force (2012).
3. Wright, D., Fenwick, J., Stephenson, P., Monterosso, L. Speculum 'self-insertion': a pilot study. Journal of Clinical Nursing. 14(9): 1098-1111 (2005).