Exploración pélvica III: Bimanual y examen rectovaginal

Fuente:

Alexandra Duncan, GTA, Praxis clínica, New Haven, CT

Cocinero de Tiffany, GTA, Praxis clínica, New Haven, CT

Jaideep S. Talwalkar, MD, medicina interna y Pediatría, Facultad de medicina de Yale, New Haven, CT

Un examen bimanual es una comprobación minuciosa del cuello uterino, útero y los ovarios de un paciente. Puede decir a un experimentado proveedor de mucho, ya que puede ocasionar el descubrimiento de anormalidades, tales como quistes, fibromas o tumores malignos. Sin embargo, es útil incluso en la ausencia de estos hallazgos, ya que permite al médico establecer una comprensión de la anatomía del paciente para referencia futura.

Realizar el examen bimanual antes del examen de espéculo puede ayudar a relajarse a pacientes, mentalmente y físicamente, antes de lo que se percibe a menudo como la parte "más invasiva" del examen. Un practicante ya están familiarizado con la anatomía del paciente puede insertar un espéculo más sin problemas y cómodamente. Sin embargo, lubricación utilizado durante el examen bimanual puede interferir con ciertas muestras obtenidas durante el examen de espéculo de procesamiento. Proveedores deben estar familiarizados con el laboratorio local requisitos de procesamiento antes de comprometerse con un orden específico de examen.

Esta demostración comienza inmediatamente después del final del examen espéculo; por lo tanto, asume el paciente ha proporcionado una historia y está en la posición de litotomía modificada.

Un examen rectovaginal no siempre es necesario, pero puede realizarse para evaluar completamente un retroversión de útero y ovarios (esto puede ser la única manera de lograr una evaluación completa dependiendo de la posición uterina) o para evaluar el recto.

1. examen bimanual

Figura 1. Examen bimanual. Correcta colocación de las manos del examinador para el examen bimanual.

1. Prepare al paciente diciéndole, "Ahora colocar dos dedos enguantados en la vagina y use mi otra mano para presionar sobre el abdomen para evaluar el útero y los ovarios."
2. Cubra totalmente los dos primeros dedos de la mano dominante con el lubricante.
3. Sentarse y decirle al paciente que coloca uno, luego dos dedos en la vagina del paciente.
4. Introduzca el dedo índice dominante, la palma hacia abajo con los otros dedos metidos, 1 pulgada en el introito vaginal. Aplique presión posterior para abrir el introito e introducir el dedo medio.
5. Aplique una presión posterior para evitar tirones de los labios y supinados mano.
6. Inserte los dedos en la vagina del paciente, mientras se mueven los labios con el dedo pulgar en un lado y los dedos cuarto y quinto en el otro.
7. Suelte los labios, descansar los dedos externos en el surco inguinal y pie.
8. Coloque el pie dominante sobre el estrado, meter el codo dominante en su lado y suavizar su muñeca. Si se necesita más presión para insertar los dedos más, soporte recto y use su base para avanzar sin que se cierne sobre el paciente.
9. Utilice sus dedos internos para localizar el cuello del útero.
   1. Coloque la palma de los dedos hacia arriba en la pared posterior (inferior) de la vagina.
   2. Los dedos de barrido de lado a lado, moviéndose hacia arriba, hasta que el cuello uterino se encuentra, que debe sentirse húmeda y firme. A menudo, es ángulo hacia abajo, lo que facilita terminar en la bóveda anterior. Si el cuello del útero no se encuentra, comienza de nuevo en la pared vaginal posterior.
10. Use un movimiento de barrido con los dedos internos evaluar la cara del cuello uterino para las masas. Observe el orificio cervical y la dirección que apunta el sistema operativo.
11. Compruebe el tono cervical apretando suavemente el cuello uterino. Cuello uterino de un paciente nulíparas debe sentirse firme, como el cartílago. Puede ser más suave en un paciente que ha sido embarazado.
12. Mueva suavemente el cuello uterino, hacia abajo y de lado a lado, viendo la cara del paciente para cualquier malestar, que es un signo positivo de la dulzura cervical del movimiento (CMT).
13. Mover los dedos por debajo del cuello uterino, y suavemente presione hacia arriba. Si el útero de la paciente es retroversión, puede sentir como sobresale en el fórnix posterior. Utilice sus dedos para evaluar tanto del útero como se puede llegar.
14. A partir del ombligo, utilice las almohadillas de los dedos en su mano no dominante para Presione hacia abajo del abdomen del paciente y la cuchara hacia adelante.
    1. Mueva la mano externa 1 pulgada menor y repetición. Continuar hasta que la mano abdominal del útero, haciendo que el cuello uterino mover ligeramente (tap) contra los dedos internos. Al llegar más cerca del útero, el cuello uterino aprovecha más intensamente. El golpear ligeramente más intenso indica que la mano externa es directamente en el útero.
    2. Nota donde el movimiento más intenso se inicia y se detiene, que indica, respectivamente, los límites superiores e inferior del útero.
    3. Mueva de un lado del abdomen del paciente a los demás (en útero), al aplicar una presión oscilante, para localizar los límites laterales del útero.
    4. Use la mano externa para sacar el útero hacia usted, como los dedos internos Presione suavemente hacia arriba en el cuello uterino, hasta que están palpando el útero entre las manos. Recuerde que la posición del útero puede variar desde anteflexed a retroflexed (aproximadamente 10-15% de los pacientes), y esto puede afectar otras partes del examen y la salud reproductiva de la paciente. El útero también puede ser ligeramente inclinado o fuera del centro.
15. Evaluar el útero de tamaño, forma y consistencia. El útero de un adulto nulíparas es de aproximadamente 7 cm de largo por 4 cm; Si el paciente ha estado embarazado, puede ser mayor. Debe sentirse muscular no pantanosos o duro y liso; las protuberancias pueden indicar los fibromas.
16. Evaluar el ovario derecho, deslizar los dedos, la palma, en el fórnix lateral derecho.
17. Soltar la muñeca y los dedos hasta encontrar el pulso ilíaco interno del gancho. Puede ser necesario volver a los dedos de la vagina 1-2 pulgadas para encontrar el pulso. Una vez localizado, gancho de los dedos hacia arriba para presionar firmemente contra el pulso (hay más espacio aquí que la gente tiende a creer). No empuje su mano más profundo; mantener la muñeca y el brazo relajado y sólo presione hacia arriba con los dedos.
18. Utiliza las teclas del índice y dedos medios de su mano no dominante, comienzan 1 pulgada medial al punto de cadera derecha, la Espina ilíaca superior anterior (ASIS). Entonces, barrer los dedos externos poco a poco, con presión luz, hasta el pubis, paralelo al surco inguinal.
19. El ovario debe golpear suavemente contra los dedos internos y sentir muy sutil (mayo) siento como un pequeño abultamiento ovalado o una onda del músculo. No detener o pulse directamente sobre el ovario: los ovarios son más o menos equivalentes a los testículos y son muy sensibles.
20. Mueva sus dedos en el fórnix lateral izquierdo para evaluar el ovario izquierdo.

2. examen Rectovaginal

Figura 2. Examen rectovaginal. Correcta colocación de las manos del examinador para el examen rectovaginal.

1. Cambio de guantes para evitar la contaminación de la vagina del paciente hasta el ano.
2. Los dos primeros dedos de la mano dominante con el lubricante, base de la punta de la capa.
3. De pie con el pie dominante sobre el estrado; descansar el codo dominante en la pierna.
4. Que el paciente sabe qué esperar: "Ahora sentirás me coloca un dedo en su vagina y un dedo en el recto para evaluar mejor tu útero y los ovarios."
5. Pida al paciente que llevan hacia abajo, como si tener un movimiento intestinal.
6. Como el paciente está teniendo hacia abajo, inserte el dedo índice en la vagina y su dedo en el recto para el primer nudillo del dedo medio, luego pausa.
7. Espere unos segundos mientras el segundo esfínter interno se contrae involuntariamente.
8. Cuando se relaja (o después de unos segundos, si usted no puede sentir claramente), introduzca el resto de la manera como el paciente continúa a llevar hacia abajo.
9. Scissor los dedos para evaluar el tabique, comprobar que esté firme y maleable.
10. Barrer el dedo corazón a un lado contra la pared superior del recto para evaluar los ligamentos utero-sacros (debe sentirse como bandas de goma), luego presione el dedo más profundamente en el recto mientras barriendo las paredes. Esperar a sentir las heces, pero no masas fijas.
11. Con el dedo medio, localizar el cuello del útero a través del tabique y examinar lo que se puede llegar al útero. Repita el examen bimanual con el dedo corazón.

3. conclusión

1. Retire los dedos, re-cubrirá al paciente y retirar los guantes fuera de la vista del paciente (ya que puede haber descarga visible o materia fecal). Tiro los guantes a la basura a menos que el examen rectovaginal se acaba de terminar, y son necesarios para una muestra de heces.
2. Dile al paciente que empuje hacia atrás para sentarse y ofrecer al paciente una toallita.
3. Si hubo ningunos resultados patológicos, decirle al paciente que todo aparece sano y normal, que van a enviar las muestras al laboratorio, y cuando debe esperar a escuchar nuevamente.
4. Que el paciente conozca que está saliendo, por lo que el paciente puede vestirse. Después, contestar cualquier pregunta del paciente.

Este vídeo repasa las técnicas para realizar un examen bimanual y rectovaginal cómodo. Al realizar primero el examen, puede ser difícil saber qué tanto las estructuras normales y las anormalidades deben sentirse como, pero la familiaridad se desarrolla con la práctica. Los profesionales experimentados pueden determinar la estructura y ubicación de la anatomía del paciente y descubrir pólipos, quistes y tumores malignos; el potencial de la enfermedad inflamatoria pélvica; y mucho más. El examen rectovaginal puede ser una buena manera de reunir información sobre un retroversión de útero y ovarios, así como otra información sobre la salud del paciente.

Gente nueva para el examen debe ser consciente de que el interior de la vagina se siente húmedo y bastante rendimiento, mientras que la cerviz está húmeda y firme. Dependiendo de si un paciente ha tenido hijos o no, y si el paciente está en un ciclo menstrual, puede sentir el cuello uterino firme (como el cartílago de la nariz) o más suave (como los labios fruncidos). Un ovario sano es suave y sutil, más o menos 2 cm por 2 cm y la forma de una almendra. Un ovario que es grande, duro y muy fácilmente palpable es un hallazgo preocupante. Los ovarios del encogimiento después de la menopausia y pueden no ser palpables en pacientes post-menopáusicas. También puede ser difícil en pacientes obesos.

Es importante tener en cuenta que la anatomía de diferentes pacientes puede variar mucho. Al finalizar un examen, el médico debe informar al paciente que "todo parece normal y sano" como no había referentes a resultados que requieren seguimiento; en este caso, "normal" no significa estadísticamente promedio, pero normal para el paciente. Es importante que los pacientes entiendan la línea de base para la salud en sus propios cuerpos, y que, sin embargo su anatomía aparece, lo que es sano y normal para ellos.