Ressecção da Coluna Vertebral Posterior Modificada para Pacientes com Deformidade Cifótica Toracolombar

Descrevemos uma técnica modificada de ressecção unilateral da coluna vertebral posterior baseada em trefina modificada para pacientes com deformidade cifótica toracolombar.

Fratura de vértebras de compressão antigas ou cifoescoliose congênita com desenvolvimento anormal do corpo vertebral e outras doenças que invadem a coluna vertebral podem causar deformidade cifótica toracolombar grave, muitas vezes acompanhada de dor lombar intratável ou compressão da medula espinhal, levando a sintomas neurológicos graves ou mesmo paralisia. Se o tratamento conservador não puder aliviar os sintomas ou corrigir as deformidades, o tratamento cirúrgico geralmente é necessário. Para deformidade cifótica grave, a reconstrução da curvatura fisiológica e a fixação rígida determinam o prognóstico dos pacientes. A osteotomia e a ortopedia são o procedimento padrão para deformidades com compressão severa da coluna anterior e média, mas o trauma para os pacientes é alto, com longo tempo operatório e perda maciça de sangue. Para evitar essas desvantagens, desenvolvemos uma técnica modificada para remover a vértebra doente unilateralmente. Nesta técnica, utilizamos uma trefina modificada para ressecção das colunas vertebrais como na técnica do parafuso pedicular, adicionando um instrumento bloqueador que pode restringir a trefina para diminuir o risco de osteotomia e encurtar o tempo cirúrgico e a perda sanguínea.

A deformidade cifótica toracolombar é uma doença primária ou secundária geralmente causada por fratura de vértebras, desenvolvimento do corpo vertebral, espondilite anquilosante e tuberculose da coluna vertebral 1,2,3,4. A deformidade cifótica grave geralmente induz compressão da medula espinhal ou dor lombar intensa. Uma vez que o tratamento conservador se torna ineficaz, uma abordagem cirúrgica é necessária devido às complicações causadas pela deformidade. Entretanto, o tratamento cirúrgico adequado permanece controverso.

A abordagem cirúrgica para o tratamento da deformidade cifótica grave geralmente necessita de osteotomia grau 3 ou superior⁵. A osteotomia por subtração do pedículo (OSP) é uma técnica na qual se pode realizar uma osteotomia de três colunas, que é relatada com correção entre 30° e 40°⁶. Quando a deformidade cifótica é superior a 40°, recomenda-se a ressecção da coluna vertebral, que pode encurtar a coluna vertebral e induzir volume medular⁷. A ressecção parcial do corpo e do disco (BDBO; grau 4) e a ressecção posterior da coluna vertebral (PVCR; grau 5) requerem interceptação completa das colunas anterior e média da coluna vertebral, o que pode causar enormes danos à coluna vertebral com graves complicações neurológicas devido à instabilidade da coluna vertebral na operação ou assentamento pós-operatório do implante ^7,8 . Para os operadores gerais, a técnica é de difícil domínio e o dano cirúrgico é enorme para os pacientes. Assim, é necessário um método mais fácil de ser executado com menos danos.

Neste relato, apresentamos uma técnica cirúrgica refinada com trefina modificada para o tratamento da cifose toracolombar, removendo unilateralmente as vértebras e discos adjacentes e colocando uma tela de titânio com osso autólogo do mesmo lado. Esta técnica visa minimizar os danos ao paciente, ao mesmo tempo em que alcança bons resultados. Em nossa pesquisa prévia, o procedimento cirúrgico refinado mostrou resultados significativamente maiores e reduziu o dano à coluna vertebral através da preservação do pedículo contralateral e de parte do corpo^vertebral9.

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Hebei Medical University. Consentimento informado foi obtido dos pacientes para inclusão dos mesmos e dos dados gerados como parte deste estudo.

1. Preparo pré-operatório

1. Selecionar os pacientes de acordo com os seguintes critérios de inclusão e exclusão. Para os pacientes submetidos às cirurgias, os critérios de inclusão são: 1) compressão do nervo por cifose toracolombar, 2) lombalgia intensa por cifose, 3) pacientes com doença de Kummell, 4) deformidade de cifose remanescente por doença infecciosa curada. Os critérios de exclusão são: 1) destruição óssea por tumor na coluna vertebral, 2) doenças infecciosas da coluna vertebral em fase ativa.
2. Após a administração de anestesia geral com intubação endotraqueal, colocar o paciente na mesa cirúrgica em decúbito ventral.
3. Use um arco em C para localizar o segmento lesionado. Marque e marque o local para indicar a lesão e os corpos vertebrais superiores e inferiores adjacentes e faça um traçado de incisão. Em seguida, desinfetar a área cirúrgica com iodo e álcool e borrar com lençóis estéreis.

2. Exposição da lesão

1. Faça uma incisão dorsal mediana centrada na vértebra doente com um bisturi, cobrindo dois corpos vertebrais acima e abaixo. Para garantir que o parafuso pedicular possa ser colocado, mantenha o comprimento da incisão maior do que as duas vértebras adjacentes à lesão de cada lado.
2. Use um bisturi para cortar a pele e o tecido subcutâneo verticalmente ao longo da marca. Use coagulação bipolar para parar o sangramento. Em seguida, utilizar um eletrômio de eletrocoagulação para separar os músculos grande dorsal e multífido ao longo dos pontos de fixação muscular até que o processo espinhoso posterior e a placa vertebral sejam revelados.
3. Use osteopinças para remover parte das facetas articulares das duas vértebras acima e abaixo da lesão até que a superfície articular seja completamente exposta. Em seguida, utilize a agulha de posicionamento para confirmar a posição correta dos parafusos pediculares sob orientação do arco em C.
4. Escolher o ponto de entrada 3 mm caudal à junção do processo transverso na vértebra torácica¹⁰; O ponto de entrada da vértebra lombar é a intersecção da linha horizontal do ponto médio do processo transverso e a linha vertical do processo articular superior.
5. Inserir oito parafusos pediculares bilateralmente nos segmentos superior e inferior usando uma sonda fresadora para expandir o trajeto. Dependendo da doença, inserir outro parafuso pedicular em um dos lados do segmento lesionado. Se o paciente sofre de osteoporose, use parafusos pediculares canulados injetáveis de cimento ósseo para fortalecer os corpos vertebrais.
6. Coloque uma haste de fixação temporária oposta ao lado da osteotomia nas tampas de rosca pedicular e rosqueie e prenda as porcas. Em seguida, use um rongeur para excisar o processo espinhoso do segmento lesionado.
7. Em seguida, utilizar o rongeur de laminectomia para remover a lâmina adjacente ao processo espinhoso e o processo articular inferior do lado da osteotomia. Seguindo esses procedimentos, use o rongeur para cortar o processo transversal do mesmo lado.
   NOTA: A remoção da cabeça da costela é necessária para melhor exposição das vértebras torácicas.

3. Correção da deformidade

1. Utilizar trefina modificada (Figura 1) para realizar a osteotomia na cirurgia ^9,11.
   1. Primeiro, insira a sonda pedicular na vértebra lesionada. Em seguida, use uma trefina modificada para remover o osso, torcendo a alça na vértebra. Quando a parte superior da trefina atinge a ponta da sonda, o instrumento de travamento restringirá seu movimento e impedirá que a parte superior serrilhada lesione o tecido anterior.
2. Segure a trefina e a sonda e retire-as lentamente. Recolher o osso esponjoso na trefina para uso posterior. Em seguida, repita o mesmo procedimento para remover o osso rapidamente. Às vezes, o osso pode não sair com a trefina; Use uma pinça de núcleo pulposo para removê-la.
3. Alterando o ângulo da sonda e certificando-se de que a trefina não lesiona os nervos, remova o osso contralateral, preservando o arco vertebral e parte do osso.
4. Após a remoção da maior parte do osso grosseiramente, utilizar o rongeur de laminectomia e a pinça do núcleo pulposo para remover os pequenos fragmentos e discos de osso esponjoso restantes. Em seguida, use uma cureta para raspar a cartilagem da placa terminal superior e inferior. Quando o espaço é grande o suficiente para implantar a tela de titânio, a osteotomia é completa.
5. Sob o isolamento da dura-máter pelo dissector do nervo, utilizar a cureta reversa e o osteótomo para remover a parede posterior da vértebra. Uma vez que a compressão para a medula espinhal é aliviada, puxe suavemente a medula espinhal para uma posição onde a gaiola de titânio possa ser implantada com segurança. Tenha cuidado para não danificar a dura-máter espinhal para evitar a perda de líquido cefalorraquidiano.
6. Remova a barra de fixação temporária e troque-a por uma haste ortopédica (pré-corrigida para a curvatura adequada), e rosqueie e prenda as porcas no lado oposto da osteotomia.
7. Preencha uma gaiola de titânio de tamanho adequado com o osso autólogo amputado e, em seguida, coloque-o na posição correta para evitar a flexão anterior da coluna vertebral. Implantar os ossos autólogos fragmentados perifericamente.
8. Coloque outra haste de fixação com a mesma curvatura da haste colocada anteriormente no lado da osteotomia, e rosqueie e prenda as porcas.

4. Fechamento da incisão

1. Use uma grande quantidade de soro fisiológico para lavar o campo operatório e parar o sangramento ativo com eletrocoagulação bipolar. Em seguida, utilizar esponjas gelatinosas para preencher a lacuna e inserir um ou dois drenos de sucção fechados para evitar hematoma pós-operatório.
2. Feche a incisão camada por camada e certifique-se de que cada camada não seja suturada aos drenos. Utilizar sutura interrompida para sutura muscular e sutura contínua para fechamento da fáscia com material de sutura absorvível (tamanho 1-0 para músculo e fáscia profunda, tamanho 2-0 para fáscia superficial). Use um grampeador de pele para suturar a pele.

5. Cuidados pós-operatórios

1. Meça a perda de sangue através do dreno observando o sangue no frasco de drenagem todos os dias. Os cirurgiões também devem avaliar a perda oculta de sangue para garantir que os pacientes possam obter rápida recuperação¹². Remova o dreno quando a perda de sangue for inferior a 50 mL por dia.
2. Permitir que os pacientes andem com uma órtese toracolombossacra se nenhum tromboembolismo venoso for detectado por uma ultrassonografia venosa profunda. A órtese geralmente é usada por mais de 3 meses.

Cerca de 330° de descompressão pode ser obtida com o uso da técnica de PVCR unilateral. O processo transverso e a cabeça da costela precisam ser removidos para garantir que o ângulo de abdução seja suficiente para remover o osso contralateral.

Usando a trefina modificada, o osso das vértebras doentes pode ser removido facilmente girando-o com estresse leve. Quando a trefina está travada, deve-se puxar a trefina e a sonda juntas, e então um cilindro de osso esponjoso pode ser obtido (Figura 2).

Nem todos os pacientes necessitam de implante de parafuso pedicular no segmento de osteotomia. Para alguns pacientes com leve compressão vertebral e tomografia computadorizada pré-operatória mostrando que há espaço suficiente para implantar um parafuso pedicular, o parafuso pode ser implantado no lado oposto do segmento de osteotomia. O parafuso não precisa ser retirado uma vez implantado, pois a instabilidade pode acontecer sem a fixação do parafuso. Se um paciente é elegível para o implante, significa que o segmento do paciente que precisa de osteotomia tem ossos suficientes. O alcance da osteotomia pode ser reduzido adequadamente no lado oposto, desde que não interfira no lado da osteotomia.

Em estudos anteriores, comparado ao PVCR tradicional, o PVCR unilateral obteve um resultado satisfatório, mas reduziu o tempo operatório (174,6 min ± 26,7 min vs. 226,4 min ± 32,6 min), a perda sanguínea (870,3 mL ± 92,5 mL vs. 997,4 mL ± 107,3 mL) e a incidência de impacto radicular (4,3% vs. 8,7%)¹³. Com o uso da trefina modificada, encurtamos ainda mais o tempo de osteotomia e obtivemos resultados satisfatórios no tratamento¹¹. Além disso, conseguimos combinar a técnica de PVCR unilateral e trefina modificada para remover as lesões e reconstruir a estabilidade da coluna vertebral em pacientes com doença de Kummell (Figura 3 e Figura 4)^9,14, especialmente para pacientes com deformidade cifótica e sintomas óbvios de opressão nervosa.

Figura 1: A trefina modificada com o instrumento de travamento. Use a sonda para apunhalar o osso esponjoso e, em seguida, gire e empurre a trefina até que ela seja travada. Coloque a alça e, em seguida, puxe a sonda e a trefina juntas. Esse valor foi modificado de Wang et ^al.11. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: O osso removido pela trefina. Pegue a alça da sonda e retire-a, e um osso colunar pode ser colhido. Esse valor foi modificado de Wang et ^al.11. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Imagens pré-operatórias da técnica de PVCR unilateral. Imagens pré-operatórias de radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética de um paciente com Doença de Kummell. Esse valor foi modificado de Yang et ^al.9. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Imagens pós-operatórias da técnica de PVCR unilateral. Imagens pós-operatórias de radiografia e tomografia computadorizada de um paciente com Doença de Kummell após o tratamento de ressecção da coluna vertebral posterior modificada. Esse valor foi modificado de Yang et ^al.9. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

As etapas de colocação da haste de fixação temporária e a correção da deformidade mencionadas no protocolo são as etapas críticas durante a cirurgia. Preservando um dos lados do pedículo e carregando uma barra de fixação temporária, a estabilidade é preservada durante o procedimento de osteotomia. Durante a evolução cirúrgica da correção da deformidade, as raízes nervosas devem ser protegidas para evitar complicações neurológicas pós-operatórias graves. Se os cirurgiões têm dúvidas sobre a localização das raízes nervosas, a exposição das raízes nervosas após a remoção da placa vertebral e do processo articular é necessária. Ao remover a parede do canal vertebral, a perda de sangue pode ser enorme devido ao plexo venoso. Embora a perda de sangue possa ser reduzida usando eletrocoagulação bipolar para parar o sangramento, acompanhada por esponjas de gelatina e pedaços de algodão cerebral camada por camada, o longo tempo de cirurgia é um grande problema. Os cirurgiões podem preparar a transfusão de sangue com antecedência e usar um sistema de transfusão de sangue autólogo por causa do longo tempo de operação e enorme perda de sangue. Se uma ruptura da matéria dural acontecer durante a cirurgia, os cirurgiões podem usar sutura dural para corrigir o dano; Um retalho de músculo multífido pediculado também é útil de acordo com pesquisas anteriores¹⁵. Para evitar danos à aorta abdominal ou à aorta torácica, os cirurgiões devem ter cuidado na remoção do osso próximo ao ligamento longitudinal anterior. Além disso, um arco em C pode ser usado para detectar a posição da sonda pedicular para evitar danos de inserção excessiva causados pelo topo serrilhado da trefina. O osso esponjoso coletado pela trefina pode ser utilizado diretamente na gaiola de titânio para o enxerto ósseo autólogo.

A técnica de RVPV unilateral encurta o tempo operatório em relação à RCVP clássica, pois apenas um lado do pedículo vertebral é necessário. Posteriormente, a técnica de PVCR unilateral reduz a estimulação da medula espinhal e raízes nervosas. Usando esta abordagem, o pedículo vertebral contralateral e partes da vértebra podem ser salvos para aumentar a estabilidade e a taxa de fusão óssea em comparação com a laminectomia total. No entanto, esta técnica baseia-se exclusivamente no PVCR clássico com a inovação das ferramentas. Portanto, à semelhança do PVCR original, as complicações relacionadas ao implante ainda aconteceriam devido à osteotomia¹⁶.

Com o uso de trefina modificada, a excisão óssea torna-se mais fácil e controlável do que o uso tradicional de uma broca de alta velocidade e osteótomo. Cirurgiões com a capacidade de colocação de parafusos pediculares podem dominar a técnica refinada rapidamente. A técnica de PVCR unilateral com a trefina modificada proporciona uma maneira mais rápida de ressecção e coleta do osso, encurtando o tempo cirúrgico para os cirurgiões realizarem operações mais delicadas. Mostra-se que a reconstrução da curvatura fisiológica e a correção da deformidade da coluna vertebral podem aliviar os sintomas dos pacientes, incluindo a lombalgia¹⁷. Portanto, essa técnica unilateral de PVCR pode reconstruir a estabilidade da coluna vertebral e a fixação rígida para alcançar efeitos satisfatórios do tratamento com menos trauma para os pacientes.

Os autores não têm conflitos de interesse nesta pesquisa.

Nenhum.