Modifizierte posteriore Wirbelsäulenresektion bei Patienten mit thorakolumbaler kyphotischer Deformität

Wir beschreiben eine modifizierte Technik zur einseitigen Resektion der hinteren Wirbelsäule auf Basis eines modifizierten Trepans für Patienten mit thorakolumbaler kyphotischer Deformität.

Alte Kompressionswirbelbrüche oder angeborene Kyphoskoliose mit abnormer Wirbelkörperentwicklung und andere Erkrankungen, die in die Wirbelsäule eindringen, können eine schwere thorakolumbale kyphotische Deformität verursachen, die oft von hartnäckigen Kreuzschmerzen oder einer Kompression des Rückenmarks begleitet wird und zu schweren neurologischen Symptomen oder sogar Lähmungen führt. Wenn eine konservative Behandlung die Symptome nicht lindern oder die Fehlbildungen korrigieren kann, ist in der Regel eine operative Behandlung erforderlich. Bei schwerer kyphotischer Deformität bestimmen die Rekonstruktion der physiologischen Krümmung und die starre Fixation die Prognose der Patienten. Osteotomie und Orthopädie sind das Standardverfahren bei Deformitäten mit starker Kompression der Vorder- und Mittelsäule, aber das Trauma für die Patienten ist hoch, mit langer Operationszeit und massivem Blutverlust. Um diese Nachteile zu vermeiden, haben wir eine modifizierte Technik entwickelt, um den erkrankten Wirbel einseitig zu entfernen. Bei dieser Technik verwenden wir ein modifiziertes Trepan, um die Wirbelsäule wie bei der Pedikelschraubentechnik zu resezieren, indem wir ein Verriegelungsinstrument hinzufügen, das das Trepan einschränken kann, um das Risiko einer Osteotomie zu senken und die Operationszeit und den Blutverlust zu verkürzen.

Die thorakolumbale kyphotische Deformität ist eine primäre oder sekundäre Erkrankung, die im Allgemeinen durch Wirbelfrakturen, Wirbelkörperentwicklung, Morbus Bechterew und Wirbelsäulentuberkulose verursacht^wird 1,2,3,4. Eine schwere kyphotische Deformität führt häufig zu einer Kompression des Rückenmarks oder zu starken Schmerzen im unteren Rückenbereich. Sobald die konservative Behandlung wirkungslos wird, ist aufgrund der durch die Deformität verursachten Komplikationen ein operatives Vorgehen erforderlich. Die geeignete chirurgische Behandlung ist jedoch nach wie vor umstritten.

Der chirurgische Ansatz zur Behandlung einer schweren kyphotischen Deformität erfordert in der Regel eine Osteotomie Grad^{3 oder höher 5}. Die Pedikelsubtraktionsosteotomie (PSO) ist eine Technik, bei der eine Drei-Säulen-Osteotomie erreicht werden kann, die mit einer Korrektur zwischen 30° und 40°⁶ berichtet wird. Wenn die kyphotische Deformität mehr als 40° beträgt, wird eine Resektion der Wirbelsäule empfohlen, die jedoch die Wirbelsäule verkürzen und eine Rückenmarksmasse induzieren^{kann 7}. Die Teilkörper- und Bandscheibenresektion (BDBO; Grad 4) und die hintere Wirbelsäulenresektion (PVCR; Grad 5) erfordern eine vollständige Abschneidung der vorderen und mittleren Wirbelsäule der Wirbelsäule, was zu einer großen Schädigung der Wirbelsäule mit schweren neurologischen Komplikationen aufgrund der Instabilität der Wirbelsäule bei der Operation oder der postoperativen Implantatsetzung führen kann ^7,8 . Für Allgemeinanwender ist die Technik schwer zu beherrschen, und der chirurgische Schaden ist für die Patienten enorm. Daher ist eine Methode erforderlich, die einfacher durchzuführen ist und weniger Schaden verursacht.

In diesem Bericht stellen wir eine verfeinerte Operationstechnik mit einem modifizierten Trepan zur Behandlung der thorakolumbalen Kyphose vor, indem die Bandscheiben und die angrenzenden Bandscheiben einseitig entfernt und ein Titannetz mit autologem Knochen auf derselben Seite platziert wird. Diese Technik zielt darauf ab, den Schaden für den Patienten zu minimieren und gleichzeitig gute Ergebnisse zu erzielen. In unseren bisherigen Untersuchungen zeigte das verfeinerte Operationsverfahren signifikant bessere Ergebnisse und reduzierte die Schädigung der Wirbelsäule durch den Erhalt des kontralateralen Pedikels und eines Teils des Wirbelkörpers⁹.

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des Dritten Krankenhauses der Medizinischen Universität Hebei. Es wurde eine informierte Einwilligung der Patienten eingeholt, um sie und die im Rahmen dieser Studie generierten Daten einzubeziehen.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Wählen Sie die Patienten nach den folgenden Ein- und Ausschlusskriterien aus. Für die Patienten, die sich den Operationen unterziehen, sind die Einschlusskriterien wie folgt: 1) Nervenkompression durch thorakolumbale Kyphose, 2) starke Kreuzschmerzen durch Kyphose, 3) Patienten mit Morbus Kümöll, 4) Kyphose-Deformität, die von einer geheilten Infektionskrankheit übrig geblieben ist. Die Ausschlusskriterien sind: 1) Knochenzerstörung durch einen Wirbelsäulentumor, 2) Infektionskrankheiten der Wirbelsäule in der aktiven Phase.
2. Nach der Verabreichung einer Vollnarkose mit endotrachealer Intubation legen Sie den Patienten in Bauchlage auf den Operationstisch.
3. Verwenden Sie einen C-Bogen, um das läsionierte Segment zu lokalisieren. Markieren und beschriften Sie die Stelle, um die Läsion und die angrenzenden oberen und unteren Wirbelkörper anzuzeigen, und machen Sie eine Schnittspur. Desinfizieren Sie dann den Operationsbereich mit Jod und Alkohol und decken Sie ihn mit sterilen Laken ab.

2. Exposition gegenüber Läsionen

1. Machen Sie mit einem Skalpell einen mittleren dorsalen Schnitt, der auf den erkrankten Wirbel zentriert ist und zwei Wirbelkörper oben und unten bedeckt. Um sicherzustellen, dass die Pedikelschraube eingesetzt werden kann, halten Sie die Länge des Schnitts länger als die beiden Wirbel, die auf jeder Seite an die Läsion angrenzen.
2. Verwenden Sie ein Skalpell, um die Haut und das Unterhautgewebe vertikal entlang der Markierung zu schneiden. Verwenden Sie eine bipolare Koagulation, um die Blutung zu stoppen. Verwenden Sie dann ein Elektrokoagulationselektrotom, um den Latissimus dorsi und den Multifidus-Muskel entlang der Muskelansatzpunkte zu trennen, bis der hintere Dornfortsatz und die Wirbelplatte freigelegt werden.
3. Verwenden Sie eine Osteopinzette, um einen Teil der Facettengelenke der beiden Wirbel oberhalb und unterhalb der Läsion zu entfernen, bis die Gelenkfläche vollständig freigelegt ist. Verwenden Sie dann die Positionierungsnadel, um die korrekte Position der Pedikelschrauben unter C-Bogen-Führung zu bestätigen.
4. Wählen Sie den Eintrittspunkt 3 mm kaudal zum Übergang des Querfortsatzes im Brustwirbel¹⁰; Der Eintrittspunkt des Lendenwirbels ist der Schnittpunkt der horizontalen Linie des Mittelpunkts des Querfortsatzes und der vertikalen Linie des oberen Gelenkfortsatzes.
5. Setzen Sie acht Pedikelschrauben beidseitig in das obere und untere Segment ein, indem Sie eine Reibsonde verwenden, um den Pfad zu erweitern. Setzen Sie je nach Erkrankung eine weitere Pedikelschraube auf einer Seite des läsionierten Segments ein. Wenn der Patient an Osteoporose leidet, verwenden Sie mit Knochenzement injizierbare kanülierte Pedikelschrauben, um die Wirbelkörper zu stärken.
6. Legen Sie einen provisorischen Fixationsstab gegenüber der Osteotomieseite auf die Pedikelschraubkappen und schrauben und befestigen Sie die Muttern. Verwenden Sie dann einen Rongeur, um den Dornfortsatz des läsionierten Segments zu entfernen.
7. Als nächstes entfernen Sie mit dem Laminektomie-Rongeur die Lamina neben dem Dornfortsatz und den unteren Gelenkfortsatz auf der Osteotomieseite. Verwenden Sie diese Prozeduren, um den Querfortsatz auf derselben Seite mit dem Rongeur abzuschneiden.
   HINWEIS: Die Entfernung des Rippenkopfes ist erforderlich, um die Brustwirbel besser freizulegen.

3. Korrektur von Deformitäten

1. Verwenden Sie ein modifiziertes Trepan (Abbildung 1), um die Osteotomie in der Operation durchzuführen ^9,11.
   1. Führen Sie zunächst die Pedikelsonde in den läsionierten Wirbel ein. Verwenden Sie dann einen modifizierten Trepan, um den Knochen zu entfernen, indem Sie den Griff in den Wirbel drehen. Wenn die Spitze des Trepans die Spitze der Sonde erreicht, schränkt das Verriegelungsinstrument seine Bewegung ein und verhindert, dass die gezackte Oberseite das vordere Gewebe verletzt.
2. Halten Sie den Trepan und die Sonde fest und ziehen Sie sie langsam heraus. Sammeln Sie den spongiösen Knochen im Trepan für die spätere Verwendung. Wiederholen Sie dann den gleichen Vorgang, um den Knochen schnell zu entfernen. Manchmal kann es vorkommen, dass der Knochen nicht mit dem Trepanin herauskommt; Verwenden Sie eine Nucleus pulposus-Klemme, um es zu entfernen.
3. Indem Sie den Winkel der Sonde ändern und sicherstellen, dass der Trepan die Nerven nicht verletzt, entfernen Sie den kontralateralen Knochen und erhalten Sie den Wirbelbogen und einen Teil des Knochens.
4. Nachdem der größte Teil des Knochens grob entfernt wurde, verwenden Sie die Laminektomie rongeur und die Nucleus pulposus-Klemme, um die verbleibenden kleinen spongiösen Knochenfragmente und Bandscheiben zu entfernen. Verwenden Sie dann eine Kürette, um den oberen und unteren Knorpel der Endplatte abzukratzen. Wenn der Raum groß genug ist, um das Titannetz zu implantieren, ist die Osteotomie abgeschlossen.
5. Unter der Isolierung der Dura durch den Nervendissektor verwenden Sie die umgekehrte Kürette und das Osteotom, um die Hinterwand des Wirbels zu entfernen. Sobald die Kompression des Rückenmarks gelöst ist, ziehen Sie das Rückenmark vorsichtig in eine Position, in der der Titankäfig sicher implantiert werden kann. Achten Sie darauf, die dura mater der Wirbelsäule nicht zu beschädigen, um ein Austreten von Liquor zu vermeiden.
6. Entfernen Sie den provisorischen Fixationsstab und tauschen Sie ihn gegen einen orthopädischen Stab aus (der auf die richtige Krümmung vorkorrigiert ist), und schrauben und befestigen Sie die Muttern auf der gegenüberliegenden Seite der Osteotomie.
7. Füllen Sie einen Titankäfig geeigneter Größe mit dem amputierten körpereigenen Knochen und platzieren Sie ihn dann in der richtigen Position, um eine Vorwärtsbeugung der Wirbelsäule zu verhindern. Implantieren Sie die autologen fragmentierten Knochen peripher.
8. Platzieren Sie einen weiteren Fixierstab mit der gleichen Krümmung wie der zuvor auf der Osteotomieseite platzierte Stab und schrauben und befestigen Sie die Muttern.

4. Den Schnitt verschließen

1. Verwenden Sie eine große Menge Kochsalzlösung, um das Operationsfeld zu spülen und aktive Blutungen mit bipolarer Elektrokoagulation zu stoppen. Verwenden Sie dann Gelatineschwämme, um den Hohlraum zu füllen, und führen Sie ein oder zwei geschlossene Absaugkanäle ein, um ein postoperatives Hämatom zu verhindern.
2. Verschließen Sie den Schnitt Schicht für Schicht und stellen Sie sicher, dass jede Schicht nicht mit den Drainagen vernäht wird. Verwenden Sie unterbrochene Naht, um den Muskel zu nähen, und eine durchgehende Naht, um die Faszie mit resorbierbarem Nahtmaterial zu schließen (Größe 1-0 für Muskeln und tiefe Faszien, Größe 2-0 für oberflächliche Faszien). Verwenden Sie ein Hautklammergerät, um die Haut zu nähen.

5. Nachsorge

1. Messen Sie den Blutverlust durch die Drainage, indem Sie das Blut in der Drainageflasche jeden Tag beobachten. Die Chirurgen sollten auch den versteckten Blutverlust untersuchen, um sicherzustellen, dass sich die Patienten schnell erholen^{können 12}. Entfernen Sie die Drainage, wenn der Blutverlust weniger als 50 ml pro Tag beträgt.
2. Lassen Sie die Patienten mit einer thorakolumbosakralen Orthese gehen, wenn bei einer Ultraschalluntersuchung der tiefen Vene keine venöse Thromboembolie festgestellt wird. Die Orthese wird in der Regel länger als 3 Monate verwendet.

Eine Dekompression von ca. 330° kann durch die Verwendung der einseitigen PVCR-Technik erreicht werden. Der Querfortsatz und der Rippenkopf müssen entfernt werden, um sicherzustellen, dass der Abduktionswinkel ausreicht, um den kontralateralen Knochen zu entfernen.

Durch die Verwendung des modifizierten Trepans kann der Knochen der erkrankten Wirbel leicht entfernt werden, indem er mit leichter Belastung gedreht wird. Wenn das Trepan verriegelt ist, sollte man das Trepan und die Sonde zusammen herausziehen, und dann kann ein Zylinder mit spongiösem Knochen erhalten werden (Abbildung 2).

Nicht alle Patienten benötigen eine Pedikelschraubenimplantation im Osteotomiesegment. Bei einigen Patienten mit leichter Wirbelkompression und präoperativer Computertomographie, die zeigt, dass genügend Platz für die Implantation einer Pedikelschraube vorhanden ist, kann die Schraube auf der gegenüberliegenden Seite des Osteotomiesegments implantiert werden. Die Schraube muss nach der Implantation nicht herausgenommen werden, da es ohne Schraubenfixierung zu Instabilitäten kommen kann. Wenn ein Patient für die Implantation in Frage kommt, bedeutet dies, dass das Segment des Patienten, das eine Osteotomie benötigt, genügend Knochen hat. Der Bereich der Osteotomie kann auf der gegenüberliegenden Seite entsprechend reduziert werden, solange er nicht mit der Osteotomie interferiert.

In früheren Studien erzielte die unilaterale PVCR im Vergleich zur herkömmlichen PVCR ein zufriedenstellendes Ergebnis, reduzierte jedoch die Operationszeit (174,6 min ± 26,7 min vs. 226,4 min ± 32,6 min), den Blutverlust (870,3 ml ± 92,5 ml vs. 997,4 ml ± 107,3 ml) und die Inzidenz von Nervenwurzelimpingement (4,3 % vs. 8,7 %)¹³. Durch den Einsatz des modifizierten Trepans konnten wir die Osteotomiezeit weiter verkürzen und zufriedenstellende Behandlungsergebnisse erzielen¹¹. Darüber hinaus konnten wir die unilaterale PVCR-Technik und modifiziertes Trepanin kombinieren, um die Läsionen zu entfernen und die Wirbelsäulenstabilität bei Patienten mit Morbus Kümöll wiederherzustellen (Abbildung 3 und Abbildung 4)^9,14, insbesondere bei Patienten mit kyphotischer Deformität und offensichtlichen nervenunterdrückten Symptomen.

Abbildung 1: Das modifizierte Trepan mit dem Verriegelungsinstrument. Verwenden Sie die Sonde, um in den spongiösen Knochen zu stechen, und drehen und drücken Sie dann das Trepan, bis es verriegelt ist. Setzen Sie den Griff auf und ziehen Sie dann die Sonde und das Trepan zusammen heraus. Diese Abbildung wurde von Wang et ^al.11 modifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 2: Der durch den Trepan abgetragene Knochen. Fassen Sie den Griff der Sonde und ziehen Sie sie heraus, und ein säulenförmiger Knochen kann entnommen werden. Diese Abbildung wurde von Wang et ^al.11 modifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Präoperative Aufnahmen der unilateralen PVCR-Technik. Präoperative Aufnahmen von Röntgen, Computertomographie und Magnetresonanztomographie eines Patienten mit Morbus Kümmel. Diese Abbildung wurde von Yang et ^al.9 modifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: Postoperative Aufnahmen der unilateralen PVCR-Technik. Postoperative Aufnahmen von Röntgen und Computertomographie eines Patienten mit Morbus Kümmell nach Behandlung einer modifizierten hinteren Wirbelsäulenresektion. Diese Abbildung wurde von Yang et ^al.9 modifiziert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Die im Protokoll erwähnten Schritte des Einsetzens des provisorischen Fixationsstabs und die Korrektur der Deformität sind die entscheidenden Schritte während der Operation. Durch den Erhalt einer Seite des Pedikels und die Belastung eines provisorischen Fixationsstegs bleibt die Stabilität während des Osteotomieverfahrens erhalten. Während des chirurgischen Verlaufs der Deformitätskorrektur müssen die Nervenwurzeln geschützt werden, um schwerwiegende postoperative neurologische Komplikationen zu vermeiden. Wenn sich die Chirurgen über die Lage der Nervenwurzeln unsicher sind, ist die Freilegung der Nervenwurzeln nach Entfernung der Wirbelplatte und des Gelenkfortsatzes notwendig. Beim Entfernen der Wand des Wirbelkanals kann der Blutverlust aufgrund des Venengeflechts enorm sein. Obwohl der Blutverlust durch bipolare Elektrokoagulation reduziert werden kann, um die Blutung zu stoppen, begleitet von Gelatineschwämmen und Gehirnwattestücken Schicht für Schicht, ist die lange Operationszeit ein großes Problem. Die Chirurgen können die Bluttransfusion im Voraus vorbereiten und aufgrund der langen Operationszeit und des enormen Blutverlusts ein autologes Bluttransfusionssystem verwenden. Wenn während der Operation ein Riss der Duralsubstanz auftritt, können die Chirurgen eine Duranaht verwenden, um den Schaden zu beheben. Ein gestielter Multifidus-Muskellappen ist nach bisherigen Forschungen ebenfalls sinnvoll¹⁵. Um eine Schädigung der Bauchaorta oder der thorakalen Aorta zu vermeiden, müssen Chirurgen vorsichtig sein, wenn sie den Knochen in der Nähe des vorderen Längsbandes entfernen. Darüber hinaus kann ein C-Bogen verwendet werden, um die Position der Pedikelsonde zu erkennen, um Schäden durch übermäßiges Einführen zu vermeiden, die durch die gezackte Oberseite des Trepans verursacht werden. Der vom Trepanin gesammelte spongiöse Knochen kann direkt im Titankäfig für das körpereigene Knochentransplantat verwendet werden.

Die einseitige PVCR-Technik verkürzt die Operationszeit im Vergleich zur klassischen PVCR, da nur eine Seite des Wirbelpedikelzugangs erforderlich ist. In der Folge reduziert die einseitige PVCR-Technik die Stimulation des Rückenmarks und der Nervenwurzeln. Durch diesen Ansatz können der kontralaterale Wirbelstiel und Teile des Wirbels gerettet werden, um die Stabilität und Knochenfusionsrate im Vergleich zur totalen Laminektomie zu erhöhen. Diese Technik basiert jedoch ausschließlich auf klassischem PVCR mit der Innovation der Werkzeuge. Daher würden die implantatbedingten Komplikationen, ähnlich wie bei der ursprünglichen PVCR, aufgrund der Osteotomie¹⁶ immer noch auftreten.

Durch die Verwendung von modifiziertem Trepan wird die Knochenexzision einfacher und kontrollierbarer als die herkömmliche Verwendung eines Hochgeschwindigkeitsbohrers und Osteotoms. Chirurgen, die in der Lage sind, Pedikelschrauben zu platzieren, können die verfeinerte Technik schnell beherrschen. Die einseitige PVCR-Technik mit dem modifizierten Trepanin bietet eine schnellere Möglichkeit, den Knochen zu resezieren und zu entnehmen, wodurch die Operationszeit für Chirurgen bei heikleren Operationen verkürzt wird. Es wird gezeigt, dass die Rekonstruktion der physiologischen Krümmung und die Korrektur von Wirbelsäulendeformitäten die Symptome der Patienten, einschließlich Kreuzschmerzen, lindern können¹⁷. Daher kann diese einseitige PVCR-Technik die Stabilität der Wirbelsäule und die starre Fixierung rekonstruieren, um zufriedenstellende Behandlungseffekte mit weniger Trauma für die Patienten zu erzielen.

Die Autoren haben bei dieser Forschung keine Interessenkonflikte.

Nichts.