כריתת עמוד חוליה אחורי שונה עבור חולים עם עיוות קיפוטי Thoracolumbar

אנו מתארים טכניקה שונה לכריתת עמוד השדרה האחורי באופן חד צדדי המבוססת על טרפין שונה עבור חולים עם עיוות קיפוטי תורקולומבר.

שבר בחוליות דחיסה ישנות או קיפוסקוליוזיס מולד עם התפתחות לא תקינה של גוף החוליה ומחלות אחרות הפולשות לעמוד השדרה עלולים לגרום לעיוות קיפוטי חמור של בית החזה, המלווה לעיתים קרובות בכאבי גב תחתון עיקשים או דחיסה של חוט השדרה, מה שמוביל לתסמינים נוירולוגיים חמורים או אפילו שיתוק. אם טיפול שמרני אינו יכול להקל על הסימפטומים או לתקן את העיוותים, בדרך כלל יש צורך בטיפול כירורגי. עבור עיוות קיפוטי חמור, שחזור של העקמומיות הפיזיולוגית וקיבוע נוקשה לקבוע את הפרוגנוזה של החולים. אוסטאוטומיה ואורתופדיה הן ההליך הסטנדרטי לעיוותים עם דחיסה חמורה של הטור הקדמי והאמצעי, אך הטראומה לחולים גבוהה, עם זמן ניתוח ארוך ואיבוד דם מסיבי. כדי להימנע מחסרונות אלה, פיתחנו טכניקה שונה להסרת החוליה החולה באופן חד צדדי. בטכניקה זו, אנו משתמשים בטרפין שונה כדי לכרות את עמודי השדרה כמו בטכניקת בורג הפדיקל על ידי הוספת מכשיר נעילה שיכול להגביל את הטרפין כדי להפחית את הסיכון לאוסטאוטומיה ולקצר את זמן הניתוח ואיבוד הדם.

עיוות קיפוטי Thoracolumbar היא מחלה ראשונית או משנית הנגרמת בדרך כלל על ידי שבר בחוליות, התפתחות גוף החוליות, ספונדיליטיס ankylosing, ושחפת עמוד השדרה 1,2,3,4. עיוות קיפוטי חמור גורם לעיתים קרובות לדחיסת חוט השדרה או לכאבי גב תחתון חמורים. ברגע שהטיפול השמרני הופך ללא יעיל, יש צורך בגישה כירורגית בשל הסיבוכים הנגרמים על ידי העיוות. עם זאת, הטיפול הכירורגי המתאים נותר שנוי במחלוקת.

הגישה הניתוחית לטיפול בעיוות קיפוטי חמור זקוקה בדרך כלל לאוסטאוטומיה בדרגה 3 ומעלה⁵. אוסטאוטומיה של חיסור פדיקל (PSO) היא טכניקה שבה ניתן להשיג אוסטאוטומיה תלת עמודתית, המדווחת עם תיקון בין 30° ל 40°⁶. כאשר העיוות הקיפוטי הוא יותר מ -40 מעלות, כריתה של עמוד השדרה מומלצת, אך היא יכולה לקצר את עמוד השדרה ולגרום לנפח חוט השדרה⁷. כריתה חלקית של הגוף והדיסק (BDBO; דרגה 4) וכריתת עמוד השדרה האחורי (PVCR; דרגה 5) דורשים יירוט מלא של העמודים הקדמיים והאמצעיים של עמוד השדרה, מה שעלול לגרום נזק עצום לעמוד השדרה עם סיבוכים נוירולוגיים חמורים עקב חוסר יציבות בעמוד השדרה בניתוח או התיישבות השתל לאחר הניתוח ^7,8 . עבור מפעילים כלליים, קשה לשלוט בטכניקה, והנזק הניתוחי הוא עצום עבור החולים. לכן, שיטה קלה יותר לביצוע עם פחות נזק נדרש.

בדו"ח זה, אנו מציגים טכניקה כירורגית מעודנת עם טרפין שונה לטיפול בקיפוזיס תורקולומברי על ידי הסרת החוליות והדיסקים הסמוכים באופן חד צדדי והנחת רשת טיטניום עם עצם אוטולוגית באותו צד. טכניקה זו נועדה למזער את הנזק למטופל תוך השגת תוצאות טובות. במחקר הקודם שלנו, ההליך הכירורגי המעודן הראה תוצאות גדולות יותר באופן משמעותי והפחית את הנזק לעמוד השדרה באמצעות שימור הפדיקל הנגדי וחלק מגוף החוליה⁹.

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של בית החולים השלישי של האוניברסיטה הרפואית חביי. התקבלה הסכמה מדעת מהמטופלים להכללתם ולנתונים שהופקו במסגרת מחקר זה.

1. הכנה טרום ניתוחית

1. בחר מטופלים על פי קריטריוני ההכללה וההדרה הבאים. עבור החולים העוברים את הניתוחים, קריטריוני ההכללה הם כדלקמן: 1) דחיסת עצבים עקב קיפוזיס תורקולומבר, 2) כאבי גב תחתון חמורים עקב קיפוזיס, 3) חולים עם מחלת קומל, 4) עיוות קיפוזיס שנותר על ידי מחלה זיהומית נרפא. קריטריוני ההדרה הם כדלקמן: 1) הרס עצם עקב גידול בעמוד השדרה, 2) מחלות זיהומיות של עמוד השדרה בשלב הפעיל.
2. לאחר מתן הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית, מניחים את המטופל על שולחן הניתוחים במצב נוטה.
3. השתמש בזרוע C כדי למקם את המקטע הפגוע. סמן ותייג את המיקום כדי לציין את הנגע ואת גופי החוליות העליונות והתחתונות הסמוכות ולבצע עקבות חתך. לאחר מכן, לחטא את אזור הניתוח עם יוד ואלכוהול ו drape עם סדינים סטריליים.

2. חשיפה לנגעים

1. בצע חתך גבי חציוני שבמרכזו החוליה החולה בעזרת אזמל, המכסה שני גופי חוליות מעל ומתחת. כדי להבטיח שניתן יהיה להכניס את בורג הפדיקל פנימה, יש לשמור על אורך החתך ארוך יותר משתי החוליות הסמוכות לנגע בכל צד.
2. השתמש באזמל כדי לחתוך את העור ואת הרקמה התת עורית במאונך לאורך הסימן. השתמש קרישה דו קוטבית כדי לעצור את הדימום. לאחר מכן, השתמש אלקטרוקואגולציה אלקטרוקוטום כדי להפריד את שרירי latissimus dorsi ו multifidus לאורך נקודות החיבור שריר עד תהליך עמוד השדרה האחורי ואת צלחת החוליות נחשפים.
3. השתמש באוסטאומלקחיים כדי להסיר חלק ממפרקי הפאצט של שתי החוליות מעל ומתחת לנגע עד שהמשטח המפרקי נחשף לחלוטין. לאחר מכן, השתמש במחט המיקום כדי לאשר את המיקום הנכון של ברגי הפדיקל תחת הנחיית זרוע C.
4. בחר את נקודת הכניסה 3 מ"מ caudal לצומת של התהליך הרוחבי בחוליה החזה¹⁰; נקודת הכניסה של החוליה המותנית היא ההצטלבות של הקו האופקי של נקודת האמצע של התהליך הרוחבי והקו האנכי של התהליך המפרקי העליון.
5. הכנס שמונה ברגי פדיקל דו-צדדיים במקטעים העליונים והתחתונים באמצעות בדיקה מחודשת כדי להרחיב את הנתיב. בהתאם למחלה, להכניס בורג פדיקל נוסף בצד אחד של קטע נגע. אם המטופל סובל מאוסטיאופורוזיס, השתמש בברגי פדיקל משומרים הניתנים להזרקת צמנט עצם כדי לחזק את גופי החוליות.
6. מניחים מוט קיבוע זמני הפוך לצד האוסטאוטומיה על מכסי הברגים של הפדיקול, ומבריחים ומהדקים את האומים. לאחר מכן, השתמש rongeur כדי להסיר את התהליך עמוד השדרה של קטע נגע.
7. לאחר מכן, השתמש rongeur laminectomy כדי להסיר את lamina הסמוך לתהליך עמוד השדרה ואת התהליך המפרקי התחתון בצד אוסטאוטומיה. בעקבות הליכים אלה, השתמש rongeur כדי לחתוך את התהליך הרוחבי באותו צד.
   הערה: הסרת ראש הצלעות נדרשת לחשיפה טובה יותר של חוליות בית החזה.

3. תיקון עיוותים

1. השתמשו בטרפין שונה (איור 1) כדי לבצע את האוסטאוטומיה בניתוח ^9,11.
   1. ראשית, הכנס את בדיקת הפדיקל לחוליה הפגועה. לאחר מכן, השתמש בטרפין שונה כדי להסיר את העצם על ידי סיבוב הידית לתוך החוליה. כאשר החלק העליון של הטרפין מגיע לקצה הבדיקה, מכשיר הנעילה יגביל את תנועתו וימנע מהחלק העליון המשונן לפגוע ברקמה הקדמית.
2. אחזו בטרפין ובבדיקה ומשכו אותם לאט לאט החוצה. אספו את עצם הביטול בטרפין לשימוש מאוחר יותר. לאחר מכן, חזור על אותו הליך כדי להסיר את העצם במהירות. לפעמים, העצם לא יכולה לצאת עם טרפין; השתמש מהדק גרעין pulposus כדי להסיר אותו.
3. על ידי שינוי זווית הבדיקה ולוודא שהטרפין אינו פוגע בעצבים, הסר את העצם הנגדית, תוך שמירה על קשת החוליות וחלק מהעצם.
4. לאחר הסרת רוב העצם באופן גס, השתמש בלמינקטומיה רונגור ומהדק גרעין פולפוסוס כדי להסיר את שברי העצם הקטנים הנותרים ואת הדיסקים. לאחר מכן, השתמשו בקורט כדי לגרד את הסחוס העליון והתחתון. כאשר החלל גדול מספיק כדי להשתיל את רשת הטיטניום, האוסטאוטומיה הושלמה.
5. תחת בידוד של dura על ידי דיסקטור עצבי, להשתמש curette הפוך osteotome כדי להסיר את הקיר האחורי של החוליה. לאחר הקלה בדחיסה לחוט השדרה, משוך בעדינות את חוט השדרה למצב שבו ניתן להשתיל בבטחה את כלוב הטיטניום. היזהר לא לפגוע בדורה מאטר בעמוד השדרה כדי למנוע דליפת נוזל מוחי שדרתי.
6. מוציאים את מוט הקיבוע הזמני ומחליפים אותו למוט אורתופדי (מתוקן מראש לעקמומיות הנכונה), ומבריחים ומהדקים את האומים בצד הנגדי לאוסטאוטומיה.
7. מלא כלוב טיטניום בגודל מתאים עם העצם האוטולוגית קטועה, ולאחר מכן מקם אותו במיקום הנכון כדי למנוע כיפוף קדימה של עמוד השדרה. להשתיל את העצמות האוטולוגיות המפוצלות באופן היקפי.
8. מניחים מוט קיבוע נוסף עם אותה עקמומיות כמו המוט שהונח קודם לכן בצד האוסטאוטומיה, ומבריחים ומהדקים את האומים.

4. סגירת החתך

1. השתמש כמות גדולה של מלוחים כדי לשטוף את שדה הניתוח ולעצור דימום פעיל עם electrocoagulation דו קוטבי. לאחר מכן, השתמש בספוגי ג'לטין כדי למלא את החלל והכנס פתח יניקה סגור אחד או שניים כדי למנוע המטומה לאחר הניתוח.
2. סוגרים את החתך שכבה אחר שכבה ומוודאים שכל שכבה לא נתפרת לפתחי הניקוז. השתמשו בתפר קטוע כדי לתפור את השריר ובתפר רציף כדי לסגור את הפאשיה על ידי שימוש בחומר תפר נספג (גודל 1-0 לשריר ופאשיה עמוקה, גודל 2-0 לפאסיה שטחית). השתמש מהדק העור כדי לתפור את העור.

5. טיפול לאחר הניתוח

1. למדוד את איבוד הדם דרך הניקוז על ידי התבוננות בדם בבקבוק הניקוז בכל יום. המנתחים צריכים גם להעריך איבוד דם נסתר כדי לוודא שהמטופלים יכולים להשיג החלמה מהירה¹². הסר את הניקוז כאשר איבוד הדם הוא פחות מ 50 מ"ל ליום.
2. אפשר לחולים ללכת עם אורתוזיס thoracolumbosacral אם לא מזוהה תרומבואמבוליזם ורידי על ידי סריקת אולטרסאונד ורידים עמוקים. אורתוזיס משמש בדרך כלל במשך יותר מ 3 חודשים.

ניתן להשיג כ-330° דה-קומפרסיה באמצעות טכניקת PVCR חד צדדית. יש להסיר את התהליך הרוחבי ואת ראש הצלע כדי לוודא שזווית החטיפה מספיקה כדי להסיר את העצם הנגדית.

באמצעות טרפין שונה, העצם של החוליות החולות ניתן להסיר בקלות על ידי סיבוב אותו עם מתח קל. כאשר הטרפין נעול, יש לשלוף את הטרפין ולבדוק יחד, ואז ניתן לקבל גליל של עצם מבטלת (איור 2).

לא כל המטופלים זקוקים להשתלת בורג פדיקל במקטע האוסטאוטומיה. עבור חלק מהחולים עם דחיסת חוליות קלה וטומוגרפיה ממוחשבת לפני הניתוח המראה שיש מספיק מקום להשתיל בורג פדיקול, ניתן להשתיל את הבורג בצד הנגדי של קטע האוסטאוטומיה. אין צורך להוציא את הבורג ברגע שהוא מושתל מכיוון שחוסר יציבות יכול לקרות ללא קיבוע בורג. אם מטופל מתאים להשתלה, זה אומר שלמקטע של המטופל שזקוק לאוסטאוטומיה יש מספיק עצמות. טווח האוסטאוטומיה יכול להיות מופחת כראוי בצד הנגדי כל עוד זה לא מפריע לצד אוסטאוטומיה.

במחקרים קודמים, בהשוואה ל-PVCR מסורתי, PVCR חד-צדדי השיג תוצאה משביעת רצון אך הפחית את זמן הפעולה (174.6 דקות ±-26.7 דקות לעומת 226.4 דקות ±-32.6 דקות), את איבוד הדם (870.3 מ"ל ± 92.5 מ"ל לעומת 997.4 מ"ל ±-107.3 מ"ל), ואת שכיחות הפגיעה בשורש העצב (4.3% לעומת 8.7%)¹³. עם השימוש בטרפין השונה, קיצרנו עוד יותר את זמן האוסטאוטומיה והשגנו תוצאות טיפול משביעות רצון¹¹. נוסף על כך, הצלחנו לשלב את טכניקת PVCR החד-צדדית וטרפין שונה כדי להסיר את הנגעים ולבנות מחדש את יציבות עמוד השדרה עבור מטופלים עם מחלת קומל (איור 3 ואיור 4)^9,14, במיוחד עבור מטופלים עם עיוות קיפוטי ותסמינים ברורים של דיכוי עצבים.

איור 1: הטרפין שעבר שינוי עם מכשיר הנעילה. השתמש בבדיקה כדי לדקור את עצם הביטול, ולאחר מכן סובב ודחוף את הטרפין עד שהוא נעול. שים את הידית, ואז משוך את הגשושית ואת טרפין יחד. נתון זה שונה מ- Wang et ^al.11. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: העצם שהוסרה על-ידי הטרפין. תפוס את ידית הגשושית ומשוך אותה החוצה, וניתן יהיה לקצור עצם עמוד. נתון זה שונה מ- Wang et ^al.11. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: תמונות טרום ניתוחיות של טכניקת PVCR חד-צדדית. תמונות טרום ניתוחיות של צילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית של חולה עם מחלת קומל. נתון זה שונה מ- Yang et ^al.9. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: תמונות לאחר הניתוח של טכניקת PVCR חד-צדדית. תמונות לאחר הניתוח של צילום רנטגן וטומוגרפיה ממוחשבת של חולה עם מחלת קומל לאחר הטיפול בכריתת עמוד השדרה האחורי שונה. נתון זה שונה מ- Yang et ^al.9. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

שלבי הנחת מוט הקיבוע הזמני ותיקון העיוות המוזכרים בפרוטוקול הם השלבים הקריטיים במהלך הניתוח. על ידי שימור צד אחד של הפדיקור והעמסה של מוט קיבוע זמני, נשמרת יציבות במהלך הליך האוסטאוטומיה. במהלך ההתקדמות הכירורגית של תיקון העיוות, שורשי העצבים חייבים להיות מוגנים כדי למנוע סיבוכים נוירולוגיים חמורים לאחר הניתוח. אם המנתחים אינם בטוחים לגבי מיקום שורשי העצבים, יש צורך בחשיפת שורשי העצבים לאחר הסרת לוחית החוליה והתהליך המפרקי. בעת הסרת הקיר של תעלת החוליות, איבוד דם יכול להיות עצום בגלל מקלעת ורידי. למרות שאיבוד הדם עשוי להיות מופחת באמצעות אלקטרוקואגולציה דו קוטבית כדי לעצור את הדימום, מלווה בספוגי ג'לטין וחתיכות כותנה במוח שכבה אחר שכבה, זמן הניתוח הארוך הוא בעיה גדולה. המנתחים יכולים להכין עירוי דם מראש ולהשתמש במערכת עירוי דם אוטולוגית בגלל זמן הניתוח הארוך ואיבוד הדם העצום. אם קורה קרע בחומר דוראלי במהלך הניתוח, המנתחים יכולים להשתמש בתפר דוראלי כדי לתקן את הנזק; דש שריר מולטיפידוס פדיקור שימושי גם על פי מחקר קודם¹⁵. כדי למנוע נזק לאבי העורקים הבטני או אבי העורקים החזי, על המנתחים להיות זהירים בהסרת העצם ליד הרצועה האורכית הקדמית. בנוסף, ניתן להשתמש בזרוע C כדי לזהות את מיקום בדיקת הפדיקל כדי למנוע נזק החדרת יתר שנגרם על ידי החלק העליון המשונן של הטרפין. ניתן להשתמש ישירות בעצם הביטול שנאספה על ידי הטרפין בכלוב הטיטניום עבור השתלת העצם האוטולוגית.

טכניקת PVCR חד צדדית מקצרת את זמן הפעולה בהשוואה ל- PVCR הקלאסי מכיוון שנדרשת גישה רק לצד אחד של פדיקור החוליות. לאחר מכן, טכניקת PVCR חד צדדית מפחיתה את הגירוי לחוט השדרה ולשורשי העצבים. על ידי שימוש בגישה זו, ניתן להציל את פדיקור החוליות הנגדי וחלקים מהחוליה כדי להגביר את היציבות ואת קצב איחוי העצם בהשוואה לכריתה מלאה. עם זאת, טכניקה זו מבוססת אך ורק על PVCR קלאסי עם החדשנות של הכלים. לכן, בדומה ל-PVCR המקורי, הסיבוכים הקשורים לשתלים עדיין יתרחשו עקב אוסטאוטומיה¹⁶.

עם השימוש בטרפין שונה, כריתת העצם הופכת קלה יותר וניתנת לשליטה יותר מאשר השימוש המסורתי במקדחה במהירות גבוהה ואוסטאוטום. מנתחים עם היכולת של מיקום בורג פדיקל יכולים לשלוט בטכניקה המעודנת במהירות. טכניקת PVCR חד צדדית עם טרפין שונה מספקת דרך מהירה יותר לכרות ולאסוף את העצם, ומקצרת את זמן הניתוח עבור מנתחים לבצע פעולות עדינות יותר. הוכח כי שחזור העקמומיות הפיזיולוגית ותיקון עיוות בעמוד השדרה יכולים להקל על תסמיני החולים, כולל כאבי גב תחתון¹⁷. לכן, טכניקת PVCR חד צדדית זו יכולה לשחזר את יציבות עמוד השדרה וקיבוע נוקשה כדי להשיג השפעות טיפול משביעות רצון עם פחות טראומה למטופלים.

למחברים אין ניגודי אינטרסים במחקר זה.

ללא.