Resezione della colonna vertebrale posteriore modificata per pazienti con deformità cifotica toracofica

Descriviamo una tecnica modificata per resecare unilateralmente la colonna vertebrale posteriore basata su una trefina modificata per i pazienti con deformità cifotica toracolombare.

La vecchia frattura delle vertebre da compressione o la cifoscoliosi congenita con sviluppo anormale del corpo vertebrale e altre malattie che invadono la colonna vertebrale possono causare gravi deformità cifotiche toracolombari, spesso accompagnate da lombalgia intrattabile o compressione del midollo spinale, portando a gravi sintomi neurologici o addirittura alla paralisi. Se il trattamento conservativo non può alleviare i sintomi o correggere le deformità, di solito è necessario un trattamento chirurgico. Per gravi deformità cifotiche, la ricostruzione della curvatura fisiologica e la fissazione rigida determinano la prognosi dei pazienti. L'osteotomia e l'ortopedia sono la procedura standard per le deformità con grave compressione della colonna anteriore e centrale, ma il trauma per i pazienti è elevato, con un lungo tempo di operazione e una massiccia perdita di sangue. Per evitare questi svantaggi, abbiamo sviluppato una tecnica modificata per rimuovere unilateralmente la vertebra malata. In questa tecnica, utilizziamo un trephine modificato per resecare le colonne vertebrali come nella tecnica della vite peduncolare aggiungendo uno strumento di bloccaggio che può limitare il trephine per ridurre il rischio di osteotomia e ridurre i tempi di intervento e la perdita di sangue.

La deformità cifotica toracofica è una malattia primaria o secondaria generalmente causata da frattura delle vertebre, sviluppo del corpo vertebrale, spondilite anchilosante e tubercolosi spinale 1,2,3,4. Grave deformità cifotica spesso induce compressione del midollo spinale o grave lombalgia. Una volta che il trattamento conservativo diventa inefficace, è necessario un approccio chirurgico a causa delle complicazioni causate dalla deformità. Tuttavia, il trattamento chirurgico appropriato rimane controverso.

L'approccio chirurgico per il trattamento della deformità cifotica grave di solito richiede osteotomia di grado 3 o superiore⁵. L'osteotomia a sottrazione peduncolare (PSO) è una tecnica in cui è possibile ottenere un'osteotomia a tre colonne, che viene riportata con correzione tra 30° e 40°⁶. Quando la deformità cifotica è superiore a 40°, si raccomanda la resezione della colonna vertebrale, ma può accorciare la colonna vertebrale e indurre la massa del midollo spinale⁷. La resezione parziale del corpo e del disco (BDBO; grado 4) e la resezione della colonna vertebrale posteriore (PVCR; grado 5) richiedono l'intercettazione completa delle colonne anteriore e centrale della colonna vertebrale, che può causare enormi danni alla colonna vertebrale con gravi complicazioni neurologiche dovute all'instabilità spinale nell'operazione o all'insediamento postoperatorio dell'impianto ^7,8 . Per gli operatori generici, la tecnica è difficile da padroneggiare e il danno chirurgico è enorme per i pazienti. Pertanto, è necessario un metodo più facile da eseguire con meno danni.

In questo rapporto, introduciamo una raffinata tecnica chirurgica con un trephine modificato per trattare la cifosi toracolombare rimuovendo unilateralmente i dischi vertebrali e adiacenti e posizionando una rete di titanio con osso autologo sullo stesso lato. Questa tecnica mira a ridurre al minimo il danno al paziente ottenendo buoni risultati. Nella nostra precedente ricerca, la raffinata procedura chirurgica ha mostrato risultati significativamente maggiori e ha ridotto il danno alla colonna vertebrale attraverso la conservazione del peduncolo controlaterale e di parte del corpo vertebrale⁹.

Il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico del Terzo Ospedale dell'Università di Medicina di Hebei. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti per includerli e i dati generati come parte di questo studio.

1. Preparazione preoperatoria

1. Selezionare i pazienti in base ai seguenti criteri di inclusione ed esclusione. Per i pazienti sottoposti agli interventi chirurgici, i criteri di inclusione sono i seguenti: 1) compressione nervosa dovuta a cifosi toracolombare, 2) grave lombalgia dovuta a cifosi, 3) pazienti con malattia di Kummell, 4) deformità cifosi lasciata da una malattia infettiva curata. I criteri di esclusione sono i seguenti: 1) distruzione ossea dovuta a un tumore spinale, 2) malattie infettive della colonna vertebrale nella fase attiva.
2. Dopo la somministrazione di anestesia generale con intubazione endotracheale, posizionare il paziente sul tavolo operatorio in posizione prona.
3. Utilizzare un braccio a C per localizzare il segmento lesionato. Contrassegnare ed etichettare la posizione per indicare la lesione e i corpi vertebrali superiori e inferiori adiacenti e fare una traccia di incisione. Quindi, disinfettare l'area chirurgica con iodio e alcool e coprire con fogli sterili.

2. Esposizione alla lesione

1. Fai un'incisione dorsale mediana centrata sulla vertebra malata con un bisturi, coprendo due corpi vertebrali sopra e sotto. Per garantire che la vite peduncolare possa essere inserita, mantenere la lunghezza dell'incisione più lunga delle due vertebre adiacenti alla lesione su ciascun lato.
2. Utilizzare un bisturi per tagliare la pelle e il tessuto sottocutaneo verticalmente lungo il segno. Utilizzare la coagulazione bipolare per fermare l'emorragia. Quindi, utilizzare un elettrotomo di elettrocoagulazione per separare i muscoli latissimus dorsi e multifido lungo i punti di attacco muscolare fino a quando non vengono rivelati il processo spinoso posteriore e la placca vertebrale.
3. Utilizzare osteoforcipi per rimuovere parte delle faccette articolari delle due vertebre sopra e sotto la lesione fino a quando la superficie articolare è completamente esposta. Quindi, utilizzare l'ago di posizionamento per confermare la corretta posizione delle viti peduncolari sotto la guida del braccio a C.
4. Scegli il punto di ingresso 3 mm caudale alla giunzione del processo trasversale nella vertebra toracica¹⁰; Il punto di ingresso della vertebra lombare è l'intersezione della linea orizzontale del punto medio del processo trasversale e della linea verticale del processo articolare superiore.
5. Inserire otto viti peduncolari bilateralmente nei segmenti superiore e inferiore utilizzando una sonda di alesatura per espandere il percorso. A seconda della malattia, inserire un'altra vite peduncolare su un lato del segmento lesionato. Se il paziente soffre di osteoporosi, utilizzare viti peduncolari cannulate iniettabili in cemento osseo per rafforzare i corpi vertebrali.
6. Posizionare un'asta di fissaggio temporanea opposta al lato dell'osteotomia sui tappi a vite del peduncolo e avvitare e fissare i dadi. Quindi, utilizzare un rongeur per asportare il processo spinoso del segmento lesionato.
7. Successivamente, utilizzare la laminectomia rongeur per rimuovere la lamina adiacente al processo spinoso e il processo articolare inferiore sul lato dell'osteotomia. Seguendo queste procedure, utilizzare il rongeur per tagliare il processo trasversale sullo stesso lato.
   NOTA: La rimozione della testa della costola è necessaria per una migliore esposizione delle vertebre toraciche.

3. Correzione della deformità

1. Utilizzare una trefina modificata (Figura 1) per eseguire l'osteotomia nell'intervento^{chirurgico 9,11}.
   1. Innanzitutto, inserire la sonda peduncolare nella vertebra lesionata. Quindi, utilizzare un trephine modificato per rimuovere l'osso ruotando la maniglia nella vertebra. Quando la parte superiore del trephine raggiunge la punta della sonda, lo strumento di bloccaggio limiterà il suo movimento e impedirà alla parte superiore seghettata di danneggiare il tessuto anteriore.
2. Aggrappati al trephine e alla sonda e tirali fuori lentamente. Raccogliere l'osso spugnoso nella trefina per un uso successivo. Quindi, ripetere la stessa procedura per rimuovere rapidamente l'osso. A volte, l'osso potrebbe non uscire con la trefina; Utilizzare un morsetto del nucleo polposo per rimuoverlo.
3. Modificando l'angolo della sonda e assicurandosi che il trephine non ferisca i nervi, rimuovere l'osso controlaterale, preservando l'arco vertebrale e parte dell'osso.
4. Dopo la rimozione approssimativa della maggior parte dell'osso, utilizzare il rongeur laminectomia e il morsetto del nucleo polposo per rimuovere i restanti piccoli frammenti e dischi ossei spugnosi. Quindi, utilizzare una curette per raschiare la cartilagine della placca superiore e inferiore. Quando lo spazio è abbastanza grande da impiantare la rete in titanio, l'osteotomia è completa.
5. Sotto l'isolamento della dura da parte del dissettore nervoso, utilizzare la curette inversa e l'osteotomo per rimuovere la parete posteriore della vertebra. Una volta alleviata la compressione al midollo spinale, tirare delicatamente il midollo spinale in una posizione in cui la gabbia di titanio può essere impiantata in sicurezza. Fare attenzione a non danneggiare la dura madre spinale per evitare perdite di liquido cerebrospinale.
6. Rimuovere la barra di fissazione temporanea e cambiarla in un'asta ortopedica (pre-corretta alla curvatura corretta), avvitare e fissare i dadi sul lato opposto dell'osteotomia.
7. Riempire una gabbia di titanio di dimensioni appropriate con l'osso autologo amputato, quindi posizionarlo nella posizione corretta per impedire la flessione in avanti della colonna vertebrale. Impiantare perifericamente le ossa frammentate autologhe.
8. Posizionare un'altra asta di fissaggio con la stessa curvatura dell'asta precedentemente posizionata sul lato dell'osteotomia, avvitare e fissare i dadi.

4. Chiusura dell'incisione

1. Utilizzare una grande quantità di soluzione salina per lavare il campo operatorio e fermare il sanguinamento attivo con elettrocoagulazione bipolare. Quindi, utilizzare spugne di gelatina per riempire il vuoto e inserire uno o due scarichi di aspirazione chiusi per prevenire l'ematoma postoperatorio.
2. Chiudere l'incisione strato per strato e assicurarsi che ogni strato non sia suturato agli scarichi. Utilizzare la sutura interrotta per suturare il muscolo e la sutura continua per chiudere la fascia utilizzando materiale di sutura assorbibile (taglia 1-0 per muscolo e fascia profonda, taglia 2-0 per fascia superficiale). Utilizzare una cucitrice per suturare la pelle.

5. Assistenza post-operatoria

1. Misurare la perdita di sangue attraverso lo scarico osservando il sangue nella bottiglia di drenaggio ogni giorno. I chirurghi dovrebbero anche valutare la perdita di sangue nascosta per assicurarsi che i pazienti possano ottenere un rapido recupero¹². Rimuovere il drenaggio quando la perdita di sangue è inferiore a 50 ml al giorno.
2. Consentire ai pazienti di camminare con un'ortesi toracolombosacrale se non viene rilevata alcuna tromboembolia venosa da un'ecografia venosa profonda. L'ortesi viene solitamente utilizzata per più di 3 mesi.

Una decompressione di circa 330° può essere ottenuta utilizzando la tecnica unilaterale PVCR. Il processo trasversale e la testa della costola devono essere rimossi per assicurarsi che l'angolo di abduzione sia sufficiente per rimuovere l'osso controlaterale.

Utilizzando la trefina modificata, l'osso delle vertebre malate può essere rimosso facilmente ruotandolo con lieve stress. Quando il trephine è bloccato, si dovrebbe estrarre il trephine e sondare insieme, e quindi si può ottenere un cilindro di osso spugnoso (Figura 2).

Non tutti i pazienti richiedono l'impianto di una vite peduncolare nel segmento dell'osteotomia. Per alcuni pazienti con lieve compressione vertebrale e tomografia computerizzata preoperatoria che mostra che c'è abbastanza spazio per impiantare una vite peduncolare, la vite può essere impiantata sul lato opposto del segmento osteotomia. La vite non deve essere estratta una volta impiantata perché l'instabilità può verificarsi senza fissaggio della vite. Se un paziente è idoneo per l'impianto, significa che il segmento del paziente che ha bisogno di osteotomia ha abbastanza ossa. La gamma di osteotomia può essere ridotta in modo appropriato sul lato opposto purché non interferisca con il lato osteotomia.

Negli studi precedenti, rispetto al PVCR tradizionale, il PVCR unilaterale ha ottenuto un risultato soddisfacente ma ha ridotto il tempo operativo (174,6 min ± 26,7 min vs. 226,4 min ± 32,6 min), la perdita di sangue (870,3 mL ± 92,5 mL vs. 997,4 mL ± 107,3 mL) e l'incidenza di impingement della radice nervosa (4,3% vs. 8,7%)¹³. Con l'uso della trefina modificata, abbiamo ulteriormente ridotto il tempo di osteotomia e ottenuto risultati di trattamento soddisfacenti¹¹. Inoltre, siamo stati in grado di combinare la tecnica PVCR unilaterale e la trefina modificata per rimuovere le lesioni e ricostruire la stabilità spinale per i pazienti con malattia di Kummell (Figura 3 e Figura 4)^9,14, in particolare per i pazienti con deformità cifotica ed evidenti sintomi nervosi oppressi.

Figura 1: Il trephine modificato con lo strumento di bloccaggio. Usa la sonda per colpire l'osso spugnoso, quindi ruota e spingi il trephine fino a quando non è bloccato. Metti la maniglia, quindi estrai la sonda e trephine insieme. Questa cifra è stata modificata da Wang et ^al.11. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: L'osso rimosso dal trephine. Prendi la maniglia della sonda e tirala fuori, e un osso colonnare può essere raccolto. Questa cifra è stata modificata da Wang et ^al.11. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Immagini preoperatorie della tecnica PVCR unilaterale. Immagini preoperatorie di raggi X, tomografia computerizzata e risonanza magnetica di un paziente con malattia di Kummell. Questa cifra è stata modificata da Yang et ^al.9. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Immagini postoperatorie della tecnica PVCR unilaterale. Immagini postoperatorie di raggi X e tomografia computerizzata di un paziente con malattia di Kummell dopo il trattamento della resezione modificata della colonna vertebrale posteriore. Questa cifra è stata modificata da Yang et ^al.9. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Le fasi di posizionamento dell'asta di fissazione temporanea e la correzione della deformità menzionate nel protocollo sono le fasi critiche durante l'intervento chirurgico. Preservando un lato del peduncolo e caricando una barra di fissazione temporanea, la stabilità viene preservata durante la procedura di osteotomia. Durante il progresso chirurgico della correzione della deformità, le radici nervose devono essere protette per prevenire gravi complicanze neurologiche postoperatorie. Se i chirurghi sono incerti sulla posizione delle radici nervose, è necessaria l'esposizione delle radici nervose dopo aver rimosso la placca vertebrale e il processo articolare. Quando si rimuove la parete del canale vertebrale, la perdita di sangue può essere enorme a causa del plesso venoso. Sebbene la perdita di sangue possa essere ridotta utilizzando l'elettrocoagulazione bipolare per fermare l'emorragia, accompagnata da spugne di gelatina e pezzi di cotone cerebrale strato per strato, il lungo tempo di intervento chirurgico è un grosso problema. I chirurghi possono preparare la trasfusione di sangue in anticipo e utilizzare un sistema di trasfusione di sangue autologo a causa del lungo tempo di intervento e dell'enorme perdita di sangue. Se si verifica una lacerazione della materia durale durante l'intervento chirurgico, i chirurghi possono utilizzare la sutura durale per riparare il danno; Un lembo muscolare multifido peduncolare è anche utile secondo la ricerca precedente¹⁵. Per prevenire danni all'aorta addominale o all'aorta toracica, i chirurghi devono fare attenzione a rimuovere l'osso vicino al legamento longitudinale anteriore. Inoltre, un braccio a C può essere utilizzato per rilevare la posizione della sonda peduncolare per evitare danni da inserimento eccessivo causati dalla parte superiore seghettata del trephine. L'osso spugnoso raccolto dal trephine può essere utilizzato direttamente nella gabbia di titanio per l'innesto osseo autologo.

La tecnica PVCR unilaterale riduce il tempo di intervento rispetto al PVCR classico in quanto è richiesto solo l'accesso di un lato del peduncolo vertebrale. Successivamente, la tecnica PVCR unilaterale riduce la stimolazione al midollo spinale e alle radici nervose. Utilizzando questo approccio, il peduncolo vertebrale controlaterale e parti della vertebra possono essere salvati per aumentare la stabilità e il tasso di fusione ossea rispetto alla laminectomia totale. Tuttavia, questa tecnica si basa esclusivamente sul classico PVCR con l'innovazione degli utensili. Pertanto, simile al PVCR originale, le complicanze legate all'impianto si verificherebbero ancora a causa dell'osteotomia¹⁶.

Con l'uso di trephine modificato, l'escissione ossea diventa più facile e più controllabile rispetto all'uso tradizionale di un trapano ad alta velocità e osteotomo. I chirurghi con la capacità di posizionamento della vite peduncolare possono padroneggiare rapidamente la tecnica raffinata. La tecnica PVCR unilaterale con trefina modificata fornisce un modo più rapido per resecare e raccogliere l'osso, riducendo i tempi chirurgici per i chirurghi per eseguire operazioni più delicate. È dimostrato che la ricostruzione della curvatura fisiologica e la correzione della deformità spinale possono alleviare i sintomi dei pazienti, compresa la lombalgia¹⁷. Pertanto, questa tecnica unilaterale PVCR può ricostruire la stabilità spinale e la fissazione rigida per ottenere effetti di trattamento soddisfacenti con meno traumi per i pazienti.

Gli autori non hanno conflitti di interesse in questa ricerca.

Nessuno.