Résection modifiée de la colonne vertébrale postérieure pour les patients atteints de déformation cyphotique thoraco-lombaire

Nous décrivons une technique modifiée de résection unilatérale de la colonne vertébrale postérieure basée sur une tréphine modifiée pour les patients atteints de déformation cyphotique thoraco-lombaire.

La fracture des vertèbres de compression anciennes ou la cyphoscoliose congénitale avec développement anormal du corps vertébral et d’autres maladies qui envahissent la colonne vertébrale peuvent provoquer une déformation cyphotique thoraco-lombaire sévère, souvent accompagnée de douleurs lombaires intraitables ou d’une compression de la moelle épinière, entraînant de graves symptômes neurologiques ou même une paralysie. Si le traitement conservateur ne peut pas soulager les symptômes ou corriger les déformations, un traitement chirurgical est généralement nécessaire. Pour la déformation cyphotique sévère, la reconstruction de la courbure physiologique et la fixation rigide déterminent le pronostic des patients. L’ostéotomie et l’orthopédie sont la procédure standard pour les déformations avec compression sévère de la colonne avant et centrale, mais le traumatisme pour les patients est élevé, avec un long temps d’opération et une perte de sang massive. Pour éviter ces inconvénients, nous avons développé une technique modifiée pour enlever unilatéralement la vertèbre malade. Dans cette technique, nous utilisons un tréphine modifié pour réséquer les colonnes vertébrales comme dans la technique de vis pédiculaire en ajoutant un instrument de verrouillage qui peut restreindre la tréphine pour réduire le risque d’ostéotomie et raccourcir le temps de chirurgie et la perte de sang.

La déformation cyphotique thoraco-lombaire est une maladie primaire ou secondaire généralement causée par une fracture des vertèbres, le développement du corps vertébral, la spondylarthrite ankylosante et la tuberculose spinale 1,2,3,4. Une déformation cyphotique sévère induit souvent une compression de la moelle épinière ou une douleur lombaire sévère. Une fois que le traitement conservateur devient inefficace, une approche chirurgicale est nécessaire en raison des complications causées par la déformation. Cependant, le traitement chirurgical approprié reste controversé.

L’approche chirurgicale pour traiter la déformation cyphotique sévère nécessite généralement une ostéotomie de grade 3 ou supérieur⁵. L’ostéotomie par soustraction pédiculaire (OPS) est une technique dans laquelle une ostéotomie à trois colonnes peut être réalisée, qui est rapportée avec une correction entre 30° et 40°⁶. Lorsque la déformation cyphotique est supérieure à 40°, la résection de la colonne vertébrale est recommandée, mais elle peut raccourcir la colonne vertébrale et induire un volume de moelle épinière⁷. La résection partielle du corps et du disque (BDBO; grade 4) et la résection de la colonne vertébrale postérieure (PVCR; grade 5) nécessitent une interception complète des colonnes antérieure et médiane de la colonne vertébrale, ce qui peut causer d’énormes dommages à la colonne vertébrale avec de graves complications neurologiques dues à l’instabilité de la colonne vertébrale lors de l’opération ou au règlement postopératoire^de l’implant ^7,8 . Pour les opérateurs généraux, la technique est difficile à maîtriser et les dommages chirurgicaux sont énormes pour les patients. Ainsi, une méthode plus facile à réaliser avec moins de dommages est nécessaire.

Dans ce rapport, nous introduisons une technique chirurgicale raffinée avec une tréphine modifiée pour traiter la cyphose thoraco-lombaire en retirant unilatéralement les disques vertébraux et adjacents et en plaçant un maillage en titane avec os autologue du même côté. Cette technique vise à minimiser les dommages causés au patient tout en obtenant de bons résultats. Dans nos recherches précédentes, la procédure chirurgicale raffinée a montré des résultats significativement plus importants et a réduit les dommages à la colonne vertébrale grâce à la préservation du pédicule controlatéral et d’une partie du corps vertébral⁹.

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université médicale du Hebei. Le consentement éclairé des patients a été obtenu pour les inclure et les données générées dans le cadre de cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion suivants. Pour les patients subissant les chirurgies, les critères d’inclusion sont les suivants: 1) compression nerveuse due à la cyphose thoraco-lombaire, 2) lombalgie sévère due à la cyphose, 3) patients atteints de la maladie de Kummell, 4) déformation de la cyphose laissée par une maladie infectieuse guérie. Les critères d’exclusion sont les suivants: 1) destruction osseuse due à une tumeur de la colonne vertébrale, 2) maladies infectieuses de la colonne vertébrale en phase active.
2. Après l’administration de l’anesthésie générale avec intubation endotrachéale, placez le patient sur la table d’opération en position couchée.
3. Utilisez un arceau pour localiser le segment lésionné. Marquez et étiquetez l’emplacement pour indiquer la lésion et les corps vertébraux supérieurs et inférieurs adjacents et faites une trace d’incision. Ensuite, désinfectez la zone chirurgicale avec de l’iode et de l’alcool et drapez avec des feuilles stériles.

2. Exposition aux lésions

1. Faites une incision dorsale médiane centrée sur la vertèbre malade avec un scalpel, couvrant deux corps vertébraux au-dessus et au-dessous. Pour vous assurer que la vis pédiculaire peut être placée, gardez la longueur de l’incision plus longue que les deux vertèbres adjacentes à la lésion de chaque côté.
2. Utilisez un scalpel pour couper la peau et le tissu sous-cutané verticalement le long de la marque. Utilisez la coagulation bipolaire pour arrêter le saignement. Ensuite, utilisez un électrotome d’électrocoagulation pour séparer les muscles du grand dorsal et du multifide le long des points d’attache musculaire jusqu’à ce que le processus épineux postérieur et la plaque vertébrale soient révélés.
3. Utilisez des ostéoforceps pour enlever une partie des facettes articulaires des deux vertèbres au-dessus et au-dessous de la lésion jusqu’à ce que la surface articulaire soit complètement exposée. Ensuite, utilisez l’aiguille de positionnement pour confirmer la position correcte des vis pédiculaires sous guidage de l’arceau.
4. Choisir le point d’entrée caudale de 3 mm à la jonction du processus transversal dans la vertèbre thoracique¹⁰; Le point d’entrée de la vertèbre lombaire est l’intersection de la ligne horizontale du point médian du processus transversal et de la ligne verticale du processus articulaire supérieur.
5. Insérez huit vis pédiculaires bilatéralement dans les segments supérieur et inférieur à l’aide d’une sonde d’alésage pour élargir le chemin. Selon la maladie, insérez une autre vis pédiculaire d’un côté du segment lésé. Si le patient souffre d’ostéoporose, utilisez des vis pédicules canulées injectables en ciment osseux pour renforcer les corps vertébraux.
6. Placez une tige de fixation temporaire opposée au côté ostéotomie sur les bouchons à vis du pédicule, puis vissez et fixez les écrous. Ensuite, utilisez un rongeur pour exciser le processus épineux du segment lésé.
7. Ensuite, utilisez la laminectomie rongeur pour enlever la lame adjacente à l’apophyse épineuse, et le processus articulaire inférieur du côté de l’ostéotomie. En suivant ces procédures, utilisez le rongeur pour couper le processus transversal du même côté.
   REMARQUE: L’ablation de la tête de côte est nécessaire pour une meilleure exposition des vertèbres thoraciques.

3. Correction de la déformation

1. Utiliser une tréphine modifiée (Figure 1) pour effectuer l’ostéotomie dans la chirurgie ^9,11.
   1. Tout d’abord, insérez la sonde pédiculaire dans la vertèbre lésionnée. Ensuite, utilisez un tréphine modifié pour enlever l’os en tordant la poignée dans la vertèbre. Lorsque le sommet du tréphine atteint la pointe de la sonde, l’instrument de verrouillage limitera son mouvement et empêchera le sommet dentelé de blesser le tissu antérieur.
2. Tenez la tréphine et la sonde et retirez-les lentement. Recueillir l’os spongieux dans la tréphine pour une utilisation ultérieure. Ensuite, répétez la même procédure pour enlever l’os rapidement. Parfois, l’os peut ne pas sortir avec la tréphine; Utilisez une pince Nucleus pulposus pour l’enlever.
3. En changeant l’angle de la sonde et en vous assurant que la tréphine ne blesse pas les nerfs, retirez l’os controlatéral, en préservant l’arc vertébral et une partie de l’os.
4. Après l’ablation de la majeure partie de l’os grossièrement, utilisez la laminectomie rongeur et la pince nucleus pulposus pour enlever les petits fragments d’os spongieux et les disques restants. Ensuite, utilisez une curette pour gratter le cartilage de la plaque terminale supérieure et inférieure. Lorsque l’espace est assez grand pour implanter le treillis de titane, l’ostéotomie est terminée.
5. Sous l’isolement de la dure-mère par le dissecteur nerveux, utilisez la curette inversée et l’ostéotome pour enlever la paroi postérieure de la vertèbre. Une fois la compression de la moelle épinière soulagée, tirez doucement la moelle épinière dans une position où la cage en titane peut être implantée en toute sécurité. Veillez à ne pas endommager la dure-mère rachidienne pour éviter les fuites de liquide céphalorachidien.
6. Retirez la barre de fixation temporaire et changez-la en tige orthopédique (pré-corrigée à la courbure appropriée), puis vissez et fixez les écrous à l’opposé de l’ostéotomie.
7. Remplissez une cage en titane de taille appropriée avec l’os autologue amputé, puis placez-la dans la bonne position pour empêcher la flexion vers l’avant de la colonne vertébrale. Implanter les os fragmentés autologues périphériquement.
8. Placez une autre tige de fixation avec la même courbure que la tige placée précédemment du côté de l’ostéotomie, et vissez et fixez les écrous.

4. Fermeture de l’incision

1. Utilisez une grande quantité de solution saline pour rincer le champ opératoire et arrêter les saignements actifs par électrocoagulation bipolaire. Ensuite, utilisez des éponges de gélatine pour combler le vide et insérez un ou deux drains d’aspiration fermés pour prévenir l’hématome postopératoire.
2. Fermez l’incision couche par couche et assurez-vous que chaque couche n’est pas suturée aux drains. Utilisez une suture interrompue pour suturer le muscle et une suture continue pour fermer le fascia en utilisant un matériau de suture résorbable (taille 1-0 pour les muscles et le fascia profond, taille 2-0 pour le fascia superficiel). Utilisez une agrafeuse pour suturer la peau.

5. Soins postopératoires

1. Mesurez la perte de sang par le drain en observant le sang dans le flacon de drainage chaque jour. Les chirurgiens doivent également évaluer la perte de sang cachée pour s’assurer que les patients peuvent obtenir une récupération rapide¹². Retirez le drain lorsque la perte de sang est inférieure à 50 mL par jour.
2. Permettre aux patients de marcher avec une orthèse thoraco-lombano-sacrée si aucune thromboembolie veineuse n’est détectée par une échographie veineuse profonde. L’orthèse est habituellement utilisée pendant plus de 3 mois.

Une décompression d’environ 330° peut être obtenue en utilisant la technique PVCR unilatérale. Le processus transversal et la tête de côte doivent être enlevés pour s’assurer que l’angle d’abduction est suffisant pour enlever l’os controlatéral.

En utilisant la tréphine modifiée, l’os des vertèbres malades peut être enlevé facilement en le tournant avec un léger stress. Lorsque la tréphine est verrouillée, il faut retirer la tréphine et sonder ensemble, puis un cylindre d’os spongieux peut être obtenu (Figure 2).

Tous les patients n’ont pas besoin d’une implantation de vis pédiculaire dans le segment de l’ostéotomie. Pour certains patients présentant une compression vertébrale légère et une tomodensitométrie préopératoire montrant qu’il y a suffisamment d’espace pour implanter une vis pédiculaire, la vis peut être implantée du côté opposé du segment d’ostéotomie. La vis n’a pas besoin d’être retirée une fois implantée car l’instabilité peut se produire sans fixation de vis. Si un patient est admissible à l’implantation, cela signifie que le segment du patient qui a besoin d’ostéotomie a suffisamment d’os. La portée de l’ostéotomie peut être réduite de manière appropriée du côté opposé tant qu’elle n’interfère pas avec le côté ostéotomie.

Dans les études précédentes, par rapport au PVCR traditionnel, le PVCR unilatéral a obtenu un résultat satisfaisant, mais a réduit le temps opératoire (174,6 min ± 26,7 min contre 226,4 min ± 32,6 min), la perte de sang (870,3 mL ± 92,5 mL contre 997,4 mL ± 107,3 mL) et l’incidence du conflit des racines nerveuses (4,3 % contre 8,7 %)¹³. Avec l’utilisation de la tréphine modifiée, nous avons encore raccourci le temps d’ostéotomie et obtenu des résultats de traitement satisfaisants¹¹. De plus, nous avons pu combiner la technique unilatérale de PVCR et la tréphine modifiée pour éliminer les lésions et rétablir la stabilité de la colonne vertébrale chez les patients atteints de la maladie de Kummell (Figure 3 et Figure 4)^9,14, en particulier chez les patients présentant une déformation cyphotique et des symptômes évidents d’oppression nerveuse.

Figure 1 : Le tréphine modifié avec l’instrument de verrouillage. Utilisez la sonde pour poignarder dans l’os spongieux, puis tournez et poussez la tréphine jusqu’à ce qu’elle soit verrouillée. Mettez la poignée, puis retirez la sonde et la tréphine ensemble. Ce chiffre a été modifié à partir de Wang et ^al.11. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : L’os enlevé par la tréphine. Prenez la poignée de la sonde et retirez-la, et un os colonnaire peut être récolté. Ce chiffre a été modifié à partir de Wang et ^al.11. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Images préopératoires de la technique unilatérale de PVCR. Images préopératoires de rayons X, de tomodensitométrie et d’imagerie par résonance magnétique d’un patient atteint de la maladie de Kummell. Ce chiffre a été modifié à partir de Yang et ^al.9. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Images postopératoires de la technique unilatérale de PVCR. Images postopératoires de radiographie et de tomodensitométrie d’un patient atteint de la maladie de Kummell après le traitement d’une résection modifiée de la colonne vertébrale postérieure. Ce chiffre a été modifié à partir de Yang et ^al.9. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Les étapes de mise en place de la tige de fixation temporaire et la correction de la déformation mentionnées dans le protocole sont les étapes critiques de la chirurgie. En préservant un côté du pédicule et en chargeant une barre de fixation temporaire, la stabilité est préservée pendant la procédure d’ostéotomie. Au cours de la progression chirurgicale de la correction de la déformation, les racines nerveuses doivent être protégées pour prévenir les complications neurologiques postopératoires graves. Si les chirurgiens ne sont pas certains de l’emplacement des racines nerveuses, l’exposition des racines nerveuses après le retrait de la plaque vertébrale et du processus articulaire est nécessaire. Lors du retrait de la paroi du canal vertébral, la perte de sang peut être énorme en raison du plexus veineux. Bien que la perte de sang puisse être réduite en utilisant l’électrocoagulation bipolaire pour arrêter le saignement, accompagnée d’éponges de gélatine et de morceaux de coton cérébral couche par couche, le long temps de chirurgie est un gros problème. Les chirurgiens peuvent préparer la transfusion sanguine à l’avance et utiliser un système de transfusion sanguine autologue en raison du long temps d’opération et de l’énorme perte de sang. Si une déchirure de la matière durale se produit pendant la chirurgie, les chirurgiens peuvent utiliser la suture durale pour réparer les dommages; Un lambeau musculaire multifidus pédiculé est également utile selon des recherches antérieures¹⁵. Pour prévenir les dommages à l’aorte abdominale ou à l’aorte thoracique, les chirurgiens doivent être prudents lors de l’ablation de l’os près du ligament longitudinal antérieur. En outre, un arceau peut être utilisé pour détecter la position de la sonde pédiculaire afin d’éviter les dommages de sur-insertion causés par le sommet dentelé de la tréphine. L’os spongieux recueilli par la tréphine peut être directement utilisé dans la cage en titane pour la greffe osseuse autologue.

La technique PVCR unilatérale raccourcit le temps d’opération par rapport au PVCR classique car un seul côté de l’accès vertébral au pédicule est nécessaire. Par la suite, la technique unilatérale de PVCR réduit la stimulation de la moelle épinière et des racines nerveuses. En utilisant cette approche, le pédicule vertébral controlatéral et des parties de la vertèbre peuvent être sauvés pour augmenter la stabilité et le taux de fusion osseuse par rapport à la laminectomie totale. Cependant, cette technique est uniquement basée sur le PVCR classique avec l’innovation des outils. Par conséquent, à l’instar du PVCR original, les complications liées à l’implant se produiraient toujours en raison de l’ostéotomie¹⁶.

Avec l’utilisation de tréphine modifiée, l’excision osseuse devient plus facile et plus contrôlable que l’utilisation traditionnelle d’une perceuse à grande vitesse et de l’ostéotome. Les chirurgiens ayant la capacité de placer des vis pédiculaires peuvent maîtriser rapidement la technique raffinée. La technique unilatérale de PVCR avec la tréphine modifiée offre un moyen plus rapide de réséquer et de recueillir l’os, raccourcissant ainsi le temps chirurgical nécessaire aux chirurgiens pour effectuer des opérations plus délicates. Il est démontré que la reconstruction de la courbure physiologique et la correction de la déformation de la colonne vertébrale peuvent soulager les symptômes des patients, y compris les lombalgies¹⁷. Par conséquent, cette technique unilatérale de PVCR peut reconstruire la stabilité de la colonne vertébrale et la fixation rigide pour obtenir des effets de traitement satisfaisants avec moins de traumatisme pour les patients.

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts dans cette recherche.

Aucun.