Contínua transfusão de câmbio manual para pacientes com doença falciforme: um método eficiente para evitar a sobrecarga de ferro

Temos delineado um método de transfusão de troca manual do contínuo para o tratamento da doença falciforme em pacientes. Este protocolo seguro foi concebido para limitar de forma eficaz a sobrecarga de ferro em doentes que necessitam de transfusões crónicos e pode ser amplamente utilizado, sem qualquer equipamento especial.

As crianças com anemia falciforme (SCA) pode estar em risco de doença vascular e de acidentes vasculares cerebrais, que pode ser evitada por programas de transfusão crónica. transfusões repetidas de concentrado de hemácias (PRBCs) é atualmente a técnica mais simples e mais utilizado para programas de transfusão crônica. No entanto, a sobrecarga de ferro é um dos principais efeitos secundários desta terapia. Existem métodos mais desenvolvidos, nomeadamente a aférese de RBC (erythrapheresis), que é atualmente o método mais seguro e eficiente. No entanto, isso é caro, complicado, e não pode ser implementada em todos os lugares, nem é adequado para todos os pacientes. transfusões de câmbio manuais combinar um ou mais phlebotomies manuais com uma transfusão de concentrado de hemácias.

Na doença da célula Centro de Referência de Sickle, montamos um método contínuo de transfusão de troca manual que é viável para todos os ambientes hospitalares, exige nenhum equipamento específico e é amplamente aplicável. Em termos de HbS diminuição, prev acidente vascular cerebralenção e prevenção sobrecarga de ferro, este método mostrou eficiência comparável à erythrapheresis. Nos casos em que erythrapheresis não está disponível, este método pode ser uma boa alternativa para os pacientes e centros de cuidados.

Uma única mutação pontual no gene da globina β é responsável pela produção de hemoglobina anormal (hemoglobina S, HbS). Isso faz com anemia falciforme (AF), uma das doenças mais comuns em todo o mundo ^1. sintomas agudos dos pacientes SCA e algumas complicações crônicas podem ser tratadas por transfusão de concentrado de hemácias (PRBCs). Na verdade, a transfusão de hemácias normais corrige a anemia durante a diluição das hemácias falciformes. Como um resultado, ele pode aumentar a capacidade de transporte de oxigénio ao diminuir eventos de hemólise e vaso-oclusivos. Para evitar complicações crônicas ou para tratar pacientes com complicações agudas, a transfusão combinado com o esgotamento das hemácias falciformes, seja por flebotomia ou por erythrapheresis, é uma forma eficaz para limitar o perigoso aumento na hemoglobina e sangue viscosidade, reduzindo o número de circulação de SS hemácias ^2.

Uma das principais causas de psicomotoradesvantagens e deficiências cognitivas em crianças com SCA ³ é doença vascular cerebral, uma complicação devastador desta doença. Em crianças SCA com anormalmente altas velocidades no Doppler transcraniano, transfusões crônicas são eficazes na prevenção da ocorrência do primeiro acidente vascular cerebral ^4. Para reduzir o risco de recorrência em pacientes que já sofreram um acidente vascular cerebral isquêmico, terapia transfusional é o método mais adequado ^5. No caso de terapêutica crónica, RBC exsanguíneotransfusão é melhor do que simples transfusão de RBC, uma vez que remove as células falciformes e adiciona as células normais, reduzindo a viscosidade do sangue e limitando a sobrecarga de ferro. No entanto, simples transfusão de RBC ainda é amplamente usado como um tratamento para cerebral macro-vasculopatia. Embora seja rapidamente conduz à sobrecarga de ferro ^4, esta escolha é muitas vezes feito porque ele é tecnicamente simples e maximiza o número de pacientes em transfusão CAré. Na verdade, mesmo se erythrapheresis tem sido relatada a ser o método mais eficiente para a transfusão crônica de pacientes SCA, não pode ser implementada em todos os lugares; não é adequado para todos os pacientes, especialmente crianças pequenas; e exige equipamento específico e caro.

Por mais de 20 anos, temos vindo a tratar crianças SCA demonstrando doença vascular cerebral e que foram temporariamente inelegível para erythrapheresis com um método contínuo manual de troca de transfusão (MET). Em 2016, a nossa equipa publicou um follow-up de pacientes que tinham sido submetidos a transfusão manual do contínuo durante vários anos, mostrando que o nosso método é associado com uma diminuição satisfatória HbS, a prevenção de AVC eficiente, e uma limitação da sobrecarga de ferro comparável à de erythrapheresis ⁶ . Uma sessão de MET pode ser efectuado em qualquer ambiente hospitalar sem aparelhos específicos e usando o mesmo volume necessário para erythrapheresis. UMAnotável vantagem desta técnica é que ela poderia ajudar a prevenir, ou pelo menos diminuir, efeitos colaterais (particularmente sobrecarga de ferro) ligados a transfusões repetidas em pacientes que não são capazes de sofrer erythrapheresis. O objetivo deste artigo é descrever, passo a passo, como realizar uma sessão de MET contínua, a fim de permitir que os centros médicos que não têm qualquer máquina de aférese, ou que têm pacientes que não são elegíveis para erythrapheresis, para usar este método para seus pacientes com DF, especialmente crianças.

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética do hospital. Existem 3 etapas nas sessões de câmbio: a preparação do paciente; phlebotomy isovolêmica inicial (se for o caso); e troca do sangue total, que consiste em vários ciclos, ou flebotomia contínua de sangue total, que está associada com a infusão de PRBCs diluído. Dependendo do nível de Hb do paciente, uma quarta etapa de flebotomia isovolémica intermediário pode ser adicionado a meio da fase de troca. No início da sessão, todo o material necessário (RBCs embalados e 5% de albumina de soro) deve estar pronto. Além disso, cada etapa deve ser preparado com antecedência. À excepção de uma balança de precisão e acesso venoso dupla, não é necessário equipamento específico. No entanto, é imperativo ter supervisão médica constante ao longo de todo o procedimento, e ainda mais se o volume de troca é alta.

1. Instalação do Paciente

1. Realizar testes de laboratório antes de starting a sessão de troca de transfusão. Realizá-las no mesmo dia, menos do que 24 horas antes da sessão. Não realizar os testes antes de um médico verifica dos resultados dos testes seguintes.
   NOTA: Os testes incluem um hemograma completo, contagem de reticulócitos, medição da taxa de HbS, teste de antiglobulina indirecto (TAI), função calcemia e medição eletrólitos e fígado e coagulação testes, realizados rotineiramente pelas unidades de hematologia e bioquímica do hospital.
2. Tem o médico realizar um exame físico minucioso e completo do paciente, e prestar especial atenção aos parâmetros hemodinâmicos, tais como freqüência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e saturação de oxigênio. Obter um peso corporal recente. Manter uma saturação de oxigênio> 98% ao longo da sessão de câmbio. Para fazer isso, os pacientes administrar com 1 L de oxigénio através de uma cânula nasal, enquanto na posição supina com os pés ligeiramente levantada.

2. Preparação do produto de sangue

1. Calcular e obter o volume de flebotomia inicial (ver Tabela 1). Por exemplo, se a taxa de Hb inicial do paciente para a sessão é de 10 g / dL, sangrar 12 ml / kg de sangue em 60 min. Para um paciente de 30 kg, sangrar 360 mL de sangue (estes são volumes adequados).
   Observação: Uma taxa de Hb de cerca de 8 g / dL antes da transfusão de troca deve ser alcançado porque o volume de flebotomia inicial é calculado com base no nível de Hb do paciente (Tabela 1).
   Sem phlebotomy prévia é necessária se o nível de Hb está abaixo de 8,5 g / dL. A flebotomia inicial não deve ser superior a 5 ml / kg de peso corporal no caso de pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral recente (nos últimos 3 meses).

Tabela 1. Cálculo do volume do Phlebotomy inicial Durante manual de Transfusão Exchange.
O volume phlebotomy inicial é calculado com base no nível de Hb inicial do paciente, com o objetivo de alcançar uma taxa de Hb cerca de 8 g / dL antes da transfusão de troca. A duração do sangramento inicial depende do volume da flebotomia. Sem phlebotomy prévia é necessária se o nível de Hb está abaixo de 8,5 g / dL. A flebotomia inicial não deve ser superior a 5 ml / kg de peso corporal no caso de pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral recente.

2. Calcular o volume de troca; o volume de permuta total é de 35 - 45 ml / kg de peso corporal (por exemplo, se o paciente é uma criança de 30 kg, o VOlume da transfusão de troca será de cerca de 1.200 mL).
   NOTA: Este volume é o volume de sangue que vai sangrar durante o passo de permuta e o volume de PRBCs diluídas, que vai ser transfundidas para o paciente durante o passo de permuta. O volume final depende do volume da transfusão de troca, calculada com o peso corporal do paciente.
3. Obter o volume adequado da solução de albumina de soro a 5% (da farmácia), de modo que está pronta para o uso no início da sessão. Calcular o volume requerido: 50 - 100 ml para infundir antes de se iniciar a flebotomia, mais o mesmo volume durante a flebotomia inicial para compensar o sangramento, mais de 1/3 do volume de troca para diluir os PRBCs.
4. Obter o volume adequado de PRBCs fenotipicamente correspondentes (ou seja, 2/3 do volume de troca calculada a partir do banco de sangue).
5. Reduzir o hematócrito dos PRBCs de 60% a 40% por diluição das PRBCs com albumina de soro de 5%.
   NÃOTE: A diluição deve ser feita no banco de sangue em um novo saco de sangue. Se isso não for possível, use uma torneira de 3 vias de transfundir simultaneamente os PRBCs ea albumina sérica 5% e respeitar as proporções de fluxo de 2/3 para os PRBCs e 1/3 para a solução de albumina.

3. Preparação do Paciente

1. Prepare duas linhas venosas periféricas em duas partes diferentes, uma para a flebotomia e uma para a infusão da solução de albumina e PBRCs; a linha venosa para flebotomia exige o fluxo de sangue suficiente, e a outra para perfusão requer o fluxo sanguíneo normal. Use um acesso venoso única para infusão e phlebotomy com uma torneira de 3 vias, se o acesso venoso é seriamente limitada.
2. Administrar 1 g de cálcio por via oral ao paciente antes e após a sessão de troca; isto evita a ocorrência de hipocalcemia devido à presença de um anticoagulante quelante de cálcio nos sacos de transfusão.

4. Primeiro Passo da MET: isovolêmicaPhlebotomy, se for o caso

1. Comece a infusão de 5% de albumina em um acesso venoso. Após infusão de cerca de 20 - 50 mL de solução de albumina, flebotomia começar no segundo acesso venoso.
2. Para executar o sangramento, instalar um acesso intravenoso periférico ligado a um saco vazio sangramento no braço do paciente. Coloque o saco abaixo do nível da cama do paciente. Observe o sangue venoso gradualmente encher o saco sangramento.
   1. Se o fluxo sanguíneo for demasiado baixo, levanta a cama do paciente (ou diminuir a saco de hemorragia), a fim de aumentar a diferença de altura entre o braço e o saco de sangramento, aumentando assim o fluxo sanguíneo. Opcionalmente, no caso do fluxo de sangue muito baixo, tem a enfermeira tirar sangue manualmente com uma seringa de 50 mL utilizando uma torneira de 3 vias colocado na linha venosa.
      NOTA: O fluxo da flebotomia deve ser o mesmo que o fluxo da infusão de modo a manter o equilíbrio estritamente isovolémica.
3. Pesa-se o saco de gotejamento sobre um precisina escala durante a flebotomia, de modo a adaptar o fluxo da infusão, em tempo real, para compensar o volume sangrados.
   NOTA: Se nenhuma escala está disponível ou se existe apenas um acesso venoso único, sangramento 20 mL de sangue de cada vez 20 mL de albumina é infundida.
4. No final da etapa de flebotomia, verificar os níveis de hemoglobina utilizando um teste de Hb point-of-care de acordo com as instruções do fabricante e certifique-se de que é cerca de 8 g / dL.
5. Monitorar os pacientes a cada 5 minutos durante a etapa de phlebotomy isovolêmica inicial. Pare a flebotomia se forem observadas alterações clínicas relevantes para a idade do paciente.

5. Segunda Etapa do MET: isovolêmica exsanguíneotransfusão

1. Por razões de segurança, iniciar a transfusão de concentrado de hemácias diluídas em primeiro lugar. Transfundir os primeiros 20 mL de sangue e, em seguida, iniciar a flebotomia. O volume total prevista da flebotomia neste passo é o mesmo que o volume de transfusão (35 - 45 ml / kg de peso corporal).
   NOTA:A taxa da flebotomia deve ser a mesma que a taxa de perfusão dos PRBCs diluído, seguindo o mesmo método que no passo anterior (ou seja, pesar numa balança de precisão ou alternados 20 ciclos mL).
2. No meio da etapa de câmbio, verificar os níveis de hemoglobina, como descrito no passo 4.3. Se o nível for> 9,5 g / dL, realizar uma rodada adicional de flebotomia. Se não, continue a transfusão de câmbio.
3. Monitorar os pacientes a cada 15 minutos durante a etapa de troca de transfusão; uma enfermeira deve manter uma estreita vigilância sobre a ocorrência de quaisquer alterações clínicas e / ou hemodinâmica.

6. Phlebotomy adicionais

1. Executar uma flebotomia sangramento adicional (ver passo 4.1) se os níveis de hemoglobina no meio do passo de permuta são> 9,5 g / dL, como existe o risco de chegar a um muito elevado nível de Hb no final da sessão.
   NOTA: O volume de flebotomia o passo adicional depende do nível de Hb (Quadro 2).
   Compensarcom uma infusão de albumina 5%, como descrito acima, a fim de manter o isovolémica flebotomia adicional, tal como nas outras etapas.

Tabela 2. Cálculo do volume do Phlebotomy Intermediário Durante manual de Transfusão Exchange.
Executar uma flebotomia adicional se o nível de Hb a meio caminho através do passo de permuta é maior do que 9,5 g / dL, como existe o risco de chegar a um muito elevado nível de Hb no final da sessão. A duração do sangramento inicial ainda depende dao volume de flebotomia.

2. Assim como a flebotomia inicial, monitorar os pacientes a cada 5 min. Pare o phlebotomy imediatamente se alterações clínicas ocorrem.
3. Após o phlebotomy adicional, verificar os níveis de hemoglobina utilizando um teste de Hb point-of-care e, em seguida, continuar o procedimento de troca usando o mesmo método.

7. Teste Final Laboratory

1. No final da transfusão de câmbio, realizar testes de laboratório para Hb, HbS e calcemia. Não permita que o paciente deixe antes dos resultados dos testes laboratoriais (ou pelo menos os níveis de Hb) foram verificados por um médico.
   NOTA: De modo geral, enquanto que a duração do processo varia de acordo com o volume de sangramento e para trocar, que dura cerca de 4 horas, em média.

Aqui, vamos comparar a segurança, custo e eficiência do método de TEM, com erythrapheresis ^6, que é o método mais eficaz para diminuir a percentagem de HbS em pacientes com DF. Para fazer isso, registramos 1.353 sessões de troca de transfusão no Centro de Referência da SCD, incluindo 333 sessões de AET e 1.020 sessões de MET, todos em crianças com DF que sofrem de doença vascular e / ou acidentes vasculares cerebrais. Para os pacientes, nós escolhemos o TEM em crianças com um peso corporal inferior a 25 kg e / ou naqueles sem acesso venoso fluxo de sangue elevada, o que é necessário para erythrapheresis (tamanho suficiente de veias periféricas, fístula artério-venosa, ou cateter venoso central) . Por outro lado, AET foi sistematicamente oferecidos para crianças com um peso corporal superior a 25 kg, enquanto um acesso venoso adequado estava disponível.

Em relação à eficiência da troca, temosobservou-se uma diminuição média HbS de 18,8% [15,2; 23.0] depois de uma sessão MET contra 21,5% [17,8; 25.1] depois de uma sessão erythrapheresis, com um ligeiramente maior consumo de concentrado de hemácias com o método manual (31,7 ml / kg [28,0; 35,2] por sessão MET contra 29,2 mL / kg [26,7; 32,7] por sessão erythrapheresis). Porque HbS diminuição é o principal objectivo de uma sessão de transfusão para pacientes SCA, estes resultados mostram uma boa eficiência e permitir um intervalo médio de 5 semanas entre as sessões de transfusão, tanto para MET e para erythrapheresis. A sobrecarga de ferro, uma das principais complicações da transfusão crónica, está diretamente ligado ao método de transfusão e duração. Lee et al. têm descrito no estudo parar uma coorte de pacientes SCA submetidas a repetidas transfusões para tratar a doença vascular cerebral. Neste estudo, a sobrecarga de ferro foi substancial, com um nível de ferritina média de 1804 ng / L, após 12 meses de transfusão crónica, atingindo 2509 ug / L, após 24 meses ⁴ . Erythrapheresis é reconhecido como um método eficiente para limitar a sobrecarga de ferro para pacientes submetidos a SCA exsanguíneotransfusão ^7. Como esperado, na coorte, crianças que receberam apenas erythrapheresis realmente teve ferritinemia muito estável (Figura 1). Se considerarmos os pacientes que receberam apenas se reuniu com o método contínuo, observamos uma estabilidade bastante comparável de ferritinemia, testemunhando um controle quase equivalente a sobrecarga de ferro como com erythrapheresis (Figura 1).

Com relação aos efeitos secundários de ambos os métodos, neste estudo, nós só relatou seis eventos descritos como desmaios vagal fora das 1.353 sessões (3 durante MET e 3 durante erythrapheresis). Não há eventos hemodinâmicos graves foram relatados durante uma sessão, tornando-nos considerar ambos os métodos como seguro para os pacientes.

Finalmente, a fim de comparar os custos de uma sessão erythrapheresis com uma sessão de MET, vamos considerar uma criança de 30 kg, que, no início da sessão, tem um nível de Hb de 9 g / dL. Tendo em conta os bens descartáveis ​​(incluindo o custo de PRBCs e soluções), uma sessão de TEM para este paciente custaria aproximadamente € 601, no topo da presença de uma enfermeira durante 4 h. Por outro lado, erythrapheresis requer apenas metade uma enfermeira (ou seja, um enfermeiro para dois pacientes), mas exige mais perto supervisão médica por um período de 3 h e vai custar cerca de 628 euros. Ao todo, os dois métodos são comparáveis ​​em termos de bens descartáveis ​​e despesas de pessoal. Finalmente, o custo do equipamento é 8.886 euros por ano para erythrapheresis contra 120 euros por ano para o TEM (ou seja, 74 vezes mais elevados para erythrapheresis, com base no pressuposto de que os tempos de vida de máquina de aférese e outros equipamentos (balança de precisão e uma seringa de infusão) são 10 anos).

O risco associado com este procedimento é um desequilíbrio entre a inesperada flebotomia e a transfusão, que pode ter consequências perigosas. Um esgotamento rápido vai levar a hipovolemia e anemia aguda, enquanto um excesso de transfusão, sem sangramento vai levar a um perigoso aumento da viscosidade do sangue. Em ambos os casos, os pacientes SCA poderia sofrer de complicações vaso-oclusivas, assim como acidentes vasculares cerebrais. Por esta razão, um enfermeiro deve ser dedicado a cada paciente e ficar ao seu lado durante todo o procedimento. Também deve haver supervisão médica, e um médico deve ser rapidamente à disposição em caso de qualquer problema. Quaisquer modificações hemodinâmicas inesperados exigem a intervenção do pessoal médico e a interrupção do procedimento até que a condição do paciente é estável. Para evitar quaisquer incidentes, o cálculo do volume de flebotomia, o volume de compensação de albumina, e o volume de troca de transfusão deve ser realizada muito CAutiously antes de iniciar a sessão, e deverá ser verificada, se necessário. Tudo deve estar pronto ao lado da cama do paciente no início do procedimento (CHA e albumina), eo acesso venoso devem ser inspeccionados regularmente pela enfermeira. Finalmente, os níveis de hemoglobina antes, a meio caminho, e no fim da sessão deve ser verificado e aprovado por um médico.

Uma das limitações deste método é a necessidade de obter dois acessos venosos para cada sessão. Mesmo que a técnica pode ser realizado com um único acesso venoso (por ciclos alternados sangramento / transfusão curta de 20-mL), o cenário é preferível ter 2 grandes veias calibre, uma em cada braço. A outra limitação desta técnica é que, apesar do controlo inicial de ferritinemia, ainda há um risco de sobrecarga de ferro nos dois anos a seguir a utilização deste método. Na verdade, olhando atentamente para os níveis de ferritina dos pacientes, podemos observar que a exchang ManualES chumbo, até certo ponto, a sobrecarga de ferro. Em um estudo anterior, informamos que após uma duração média de 51 meses de erythrapheresis, o nível de ferritina manteve-se estável (de 586 g / L [491; 709] para 609 g / L [221; 1064]), sem a terapia quelante de ferro. No entanto, após uma duração média de 39 meses de MET, o nível de ferritina aumentou de 327 ug / L [206; 535] a 802 ng / L [146; 873] ⁶ sem terapia quelante de ferro, que permanece muito mais baixa do que a de transfusões repetidas. No entanto, é preciso considerar que o método manual devem, idealmente, ser substituído por erythrapheresis se o programa de troca de transfusão dure mais de 2 anos. Enquanto se aguarda a disponibilidade de erythrapheresis, MET é altamente eficaz e representa uma alternativa sólida. Quando comparado com erythrapheresis, esta técnica tem uma eficiência semelhante em termos de HbS diminuir por sessão, apesar de um pouco maior consumo CH (com uma diferença de cerca de 2,5 mL / kg por SESSion). Nosso procedimento é viável para todos os pacientes, independentemente da idade ou peso. Para crianças com menos de 10 kg, a principal limitação seria provavelmente o acesso venoso, que pode ser substituído por acesso arterial, se necessário para uma transfusão de troca de emergência (em caso de acidente vascular cerebral agudo, por exemplo).

A diferença mais notável entre as duas técnicas se encontra dentro do custo do equipamento de que é muito mais elevado para erythrapheresis-o custo de supervisão humana e dos bens descartáveis ​​por sessão, sendo muito semelhante. A escolha do método de transfusão e a duração são parâmetros que influenciam directamente a ocorrência de sobrecarga de ferro ^7, que o método manual foi capaz de limitar. Prevenir a sobrecarga de ferro durante os programas de transfusão, em vez de tratá-la é um dos principais objetivos de saúde em pacientes com SCA submetidos a um programa de transfusão crônica. dados da literatura sugerem que os efeitos a longo prazo de sobrecarga de ferro pode ser potencialmente grave. Estes incluem cirrho hepáticaSIS (em cerca de 1/3 dos casos em adultos após 4 anos de transfusões) ^8, lesão cardíaca, diabetes, hipogonadismo, e hipertensão pulmonar ^9. Para crianças, o resultado de grande sobrecarga de ferro é ainda a ser determinado. Quando a terapia de quelação é prescrito, apenas metade dos pacientes tratados são sensíveis a ele, conforme relatado por nós ⁶ e outros ^10. A eficácia limitada deste tratamento sugere a baixa adesão ao tratamento ¹⁰ e descontinuação do tratamento devido aos efeitos secundários atribuídos a terapia quelante de ferro. Um método de troca de transfusão adequado aparecer, portanto, essencial, como a terapia de quelação tem eficácia limitada.

Em conclusão, embora erythrapheresis parece ser o método mais seguro e mais eficaz para a terapia de transfusão crônica em SCA, suas características técnicas e financeiras não são particularmente vantajosa. O método contínuo de TEM é amplamenteaplicável, não requer nenhum equipamento específico, e pode ser segura e eficaz para limitar a sobrecarga de ferro, enquanto transfusões simples crônicas controlar este parâmetro menos eficaz. Para as crianças que terão que passar por um programa de transfusão por vários anos, este aparece como um desafio importante. O método MET contínua é uma boa alternativa para pacientes que aguardam erythrapheresis, e deve ser preferido a transfusões simples.

The authors have nothing to disclose.

We would like to thank the patients and parents for their continuous support; the caregivers for their dedication; Pr Bierling, director of the French Blood Bank in the Paris area, for his support of the collaborative work between our hospital and his team to develop the continuous manual exchange transfusion method; and the University Paris Diderot and the hospital Robert-Debré for their support.