위 선암에 대한 복강경 수술에서 종양 현지화를위한 수술 중 위 내시경

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

위의 장막 표면에 노출되지 위암 결정 절제 마진은 완전히 복강경 위 절제술 (TLG) 중 가장 중요한 절차입니다. 이 프로토콜의 목적은 바로 위의 중간 1/3 위암 TLG 동안 종양을 표시하기 위해, 내시경 수술하는 과정을 도입한다. 위의 중간 3 위 선암으로 진단받은 환자는이 경우 시리즈를 대상으로 하였다. 수술 전에 종양의 현지화에 대한 추가 내시경이 수행되지 않습니다. 전신 마취 하에서, 위의 복강경 동원 먼저 수행된다. 십이지장의 제 1 부분은 췌장 동원 및 gastroscopic 절차는 다른쪽에 의사 이동 클램핑 후. 위장에 구강을 통해 내시경의 삽입에, 2 - 인디고 카민의 3 CC는 위 무에 내시경 주사를 통해 투여위의 근위 여백 scle 층. 복강경 뷰 염색 장막의 위치는 종양이 식도 접합부에 너무 가까우면 선단부 소계 절제술 그러나 위전 절제술 행하는 안내하는 데 사용된다. 시편은 재건 전에 종양 절제에서 충분한 길이를 확인 원위부 위 절제술 후 샘플링된다. 우리의 경우 시리즈에서 모든 환자는 종양이없는 여백이 있고 추가 절제를 할 필요가 없습니다. gastroscopic 절차와 관련된 어떠한 이환율, 서서히 5 분으로 감소있는 절차에 필요한 시간은 없었다. 종양 현지화를위한 수술 중 내시경 완전히 복강경 원위부 위 절제술을받은 위암 환자에 대한 정확하고 내약성 방법이다.

복강경 수술은 한국과 일본 등 동아시아 국가에서 조기 위암에 대한 선택의 처리가되었습니다. ^(1)이 수술의 장점은 잘 조기 위암 (EGC)에 대한 몇 가지 임상 시험에서 입증되었다. ^2-4 대부분의 이 시험 절차는 복강경에 의해 수행되었지만, 종양의 위치 식별은 상기 주 종양을 포함한 위, 및 재건 절제 minilaparotomy 통해 수행 하였다. 따라서, 수술 minilaparotomy는 "위 절제술을 복강경을 이용한."로 표시되어 요구

그러나 최근 수술은 환자의 삶의 질을 향상 수술후 외상을 최소화하도록 진화했다. 이 개념은 또한 위암 복강경 수술에 적용 되었기 때문에, 약간의 경험 복강경 외과 의사 minilaparotomy을 피하기 위해 노력했다. gastri에 대한 완전 복강경 위 절제술 (TLG)C 암은 모든 절차가 표본 절제술 및 문합에 대한 추가 minilaparotomy을 요구하지 않고, 단지 복강경 장치를 사용하여 완료해야합니다. 개복술을 필요로이 열 적은 통증과 빠른 회복 상대적으로 수술 결과의 유형 또는 복강경 보조 수술, 이후 더 많은 외과 의사를 선호합니다. ^5,6 그러나, 위암 TLG에 장애물이 직접 시각화 또는 촉진하지 않고 종양 현지화가 위 절제술의 영역을 결정합니다.

절제의 여백에서 종양의 부재는 위암 수술의 성공을 달성하는 것이 매우 중요합니다. 위암 원위부 위 절제술시 절제 연에 종양 침범이있는 경우, 추가 절제가 남아있는 위의 종양을 떠나 방지하기 위해 필요하다. 개방적이고 복강경 보조 수술에서 기본 종양은 쉽게 임시 위루를 통해 촉진 또는 직접 시각화하여 지역화 할 수 있습니다. 그러나, 프리마 때문에공예 종양은 쉽게 어려울 수 있습니다 TLG에서 조기 위암에 대한 절제술 마진을 결정, 복강경보기에서 검색되지 않습니다.

절제를 결정하기 위해 추가 내시경 수술을 필요로하는 다른 여러 방법이 제안되어있다. ^7-9 그러나, 추가 수술 내시경은 환자에게 불편할 수있다. 수술 중 내시경 직접 위의 중간 세 번째 위암에 대한 TLG 동안 종양을 표시하는 우리는 절차를 소개했다.

이 프로토콜에서는 내시경 점막하 박리 절대 표시에 포함되지 않은 수술 전 연구에서 조기 위암 암 환자에 대한 복강경 수술을 적용했다.

윤리 정책 : 인체를 이용한이 절차는 아주 대학교 병원의 임상 시험 심사위원회 (IRB)에 의해 승인되었습니다.

수술 1. 준비

1. 수술 전 자정 이후 입으로 아무것도, 부드러운식이 요법을 수술 전 하루 허용합니다.
   참고 : 이전과 수술 중에 비위 관을 삽입하지 마십시오. 이 프로토콜은 위장을 수축하는 모든 튜브를 사용하지 않습니다. 위장은 복강경 수술에 대한 제한된보기를 일으키는 팽창시킨다 경우 대신 그, 인트라 위 가스는 복강경 천자 바늘로 흡입 될 수있다.
2. 작동 테이블에 환자를 배치 한 후, 유도 화제 (티 오펜 탈 나트륨, 100 mg)을 관리.
3. 근육 이완제의 정​​맥 주사 (Rocuronium 브로마이드, 1.0 ㎎ / ㎏) 후 구강을 통해 기관 내 튜브를 삽입합니다.
4. 다음 회를 모니터링, 기관 내 튜브를 통해 - 마취 가스 (3 % 세보, 2)를 시작합니다수술 중 안정성을위한 전자 환자.

수술 중 위 내시경 전에 2. 수술

1. 역 Trendelenburg 위치에서 환자를 놓고 환자의 오른쪽에 서있다.
2. infraumbilical 지역에서 10mm 절개를 확인하고 복강에 처음 투관침을 삽입합니다.
3. 18mm 수은 - 즉시 투관침 삽입 될 때, (15)의 pneumoperitoneum을 만들 투관침과 이산화탄소 가스 튜브를 연결한다.
4. 투관침을 통해 단단한 30 ° 복강경을 삽입하고 복강경 시스템과 연결된 모니터에 복강을 탐구한다.
5. 작업 포트와 4 개의 추가 트로 카를 (한 12mm 세 5mm)를 삽입합니다. 배꼽의 우측 상단에 12mm의 투관침을 삽입합니다. 배꼽과 복부의 양쪽 상단 외부 사분면의 왼쪽 상부에 다른 세 5mm의 트로 카를 삽입합니다.
6. inferi 방향으로 횡행 결장 함께 gastrocolic 인대를 해부하다또는 비장의 극 초음파 내시경 가위를 사용하여.
7. 왼쪽 대망 동맥을 결찰 및 복강경 클립 루트에 비장 혈관에서 발생 정맥과 췌장 꼬리의 우수한 테두리에 노출 된 후, 초음파 내시경 가위를 사용하여 절제.
8. 초음파 내시경 가위를 사용하면, 유문 및 췌장의 머리 주위에 peripyloric 림프절을 해부하고, 그들의 기원에 적절한 대망 혈관을 절제.
9. 십이지장의 제 1 부분 절제 전에 gastroscopic 수순 (도 1) 중 소장으로 가스의 이동을 방지하는 복강경 클램프 십이지장 클램프.

3. 수술 중 위 내시경

1. 내시경 수술을 수행하기 위해 환자의 머리를 왼쪽으로 이동한다.
2. 수술 중 내시경 동안 치아와 잇몸을 보호하기 위해 고무 실드를 삽입합니다.
3. 난방을 돌립니다내시경의 삽입을 위해 좌측으로 환자의 D.
4. 구강, 식도, 위장의 점막에 손상을 피하기 위해 조심스럽게 입과 식도를 통해 위장에 내시경을 삽입합니다.
5. 주 병변을 찾기 위해 위 내시경을 통해 가스를 주입하여 배를 Insufflate.
   참고 : 대부분의 위 내시경이 절차를 수행하는 동안 장에 가스를 주입하는 특정 버튼이 있습니다.
6. 거리가 인접 위를 회수하기에 너무 짧은 경우 (전술 한 바와 같이) (도 2) 종양의 근위 마진 및 내시경에 표시 눈금을 사용하여 식도 접합부 사이의 거리를 대략, 총 절제술을 수행한다. ⁽¹⁰⁾
7. 위전 절제술이 필요없는 경우에는 내시경의 작은 구멍을 통해 내시경 인젝터를 넣고이 주입 - 3cm의 PROX - 영역 (2)으로 내시경 인젝터를 사용하여 위벽에 인디고 카민 3 CC를종양 여백에서 imal, 인트라 피하거나 extraluminal 누설 (그림 3A).
   1. 바늘에 의해 위 벽의 구멍을 피하기 위해 비스듬히 위 벽에 주사기의 바늘을 삽입합니다. 또한, 주입시 관내 누설을 확인하기 매우 느리게 인디고 카민 주입.
8. 염료를 주입 한 후, 내시경을 통해 흡 팽창 가스는 복강경 절차를 용이하게한다.
   참고 : 대부분의 위 내시경이 절차를 수행하는 동안 팽창 가스를 흡인하는 특정 버튼이 있습니다.

수술 중 위 내시경 후 4. 절차

1. gastroscopic 절차 후 환자의 우측으로 리턴한다.
2. 복강경보기에서 파란색 염료 (그림 3B)에 의해 장막 염색을 식별하여 종양의 근위 부분을 확인합니다.
3. 재에서 종양의 침범을 방지 내시경 클립으로 절제 할 수있는 얼룩진 부분을 표시섹션 마진 (그림 4A).
   참고 : 5에서이 절차를 수행하는 것이 좋습니다 - 수술 시작 후 염료가 때로는 이후의 과정에서 세척 할 수 있기 때문에, 10 분.
4. 염료는 장막에서 검출 할 수없는 경우에는 즉시 gastroscopic 시각화 하에서 염료를 다시 주입.

수술 중 위 내시경 후 5 절차

1. 십이지장을 절제하고, 일본의 치료 지침에 따라 림프절 절제술을위한 다른 절차를 수행합니다. ⁽¹¹⁾
2. 림프절 후,이 내시경 스테이플러를 사용하여 표시 클립에 의해 안내 종양 가장자리로부터 적절한 위치 적어도 3cm 근위의 위장을 절제.
3. 즉시 원위부 위를 절제 한, 내시경 가방에 시료를 삽입하고 (2)를 통해 복강에서 철회 - infraumbilical 투관침 사이트의 3cm 확장.
4. 에 인접 마진에서 조직 보내기수술 중 조직 학적 평가를위한 병리학.
5. 절제 위의 근위 부분에 종양이없는 조직의 확인 후, 나머지 위장과 체내 선형 스테이플러 (그림 4B)와 근위 공장 사이의 문합을 수행합니다.

수술 중 내시경을 시행받은 20 명의 환자 중 18 위 내시경에서 발견에 의해 유도 말단 소계 절제술을 시행 하였다. 근위부 종양 마진이 식도 접합부에 너무 가까이 있었기 때문에 수술 중 내시경 결정하지만, 우리는,이 환자 총 절제술을 시행 하였다. 근위부 절제 연에 종양에서의 거리가 3.5 cm이 두 환자의 2.5 cm, 각각 (표 1)이었다.

원위부 위 절제술의 총 평균 수술 시간은 188 분이었다. 수술 중 내시경 종양 현지화에 대한 평균 시간은 8.4 분이었다, 그리고 점차적으로 4.6 분 (최근 5 건) (그림 5)에 11.8 분에서 (초기 5 건) 감소했다. 빌 로스 II 문합과 체내 재건은 모든 환자에서 원위부 위 절제술을 따랐다. 더 이환율은 위 정체 및 광고를 제외하고 없었다이 환자에서, 접착 테이프 장폐색. 마지막으로, 수술 중 내시경과 관련된 합병증은 없었다.

cm - : 원위부 위 절제술을 시행 한 환자에서 종양의 평균 크기는 2.89 (3.2 0.5 범위)이었다. 조기 위암은 16 명으로 최종 진단했지만, 하나는 근육 침략과 다른 전시 장막 침윤을 보였다. cm - : 절제에 종양에서 평균 거리가 3.3 (6.7 0.5 범위)이었다. 일반적인 조직 학적 형태는 인장 반지 세포 암 (표 1)이었다.

1 번 테이블: 시행 한 수술 중 내시경은 종양의 위치를 확인하기 위해 환자의 수술 및 병리학 적 성과. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

그림 1 :. 복강경 클램프는 작은 창자에 가스 통로를 방지하기 위해 수술 중 내시경의 삽입하기 전에, 십이지장 또는 공장은 복강경 악기로 고정해야합니다. Gastroscopic 절차는 필연적으로 쉽게 할 것을 gastroscopic 절차가 완료되면 흡입 할 수있는 작은 창자로 통과 한 정확하게 병변을 시각화 할 수있는 대장의 내강에 가스를 취입하고, 가스를 필요로한다. 그 결과, 복강경 절차를 방해 할 수있는 작은 창자를 팽창.ge.jpg "대상 ="_ 빈 ">이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2 :. 종양과 식도 접합부 사이의 거리 측정 대부분 위 내시경은 대략 5cm 계조와 규모를 가지고있다. 종양 식도 접합부의 가장자리 사이의 거리가 5cm 이내 인 경우에는 위의 기단 부분을 유지하기가 너무 어렵고 외과 위암 위전 절제술을 수행한다. 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하세요 이 그림.

그림 3 : 위 벽에 파란색 염료의 주입. A) 내시경 인젝터부터 소개 될 수있다내시경에 작은 채널을 통해 에드. 내시경 주사기의 바늘이 노출 된, 2 영역에서 위 벽에 주입 - 3cm의 근위부 종양 여백에서. 바늘 강제적 위벽에 삽입되어있는 경우,이 위벽을 관통 할 수 있고, 색소는이 복강경보기 어려운 종양의 정확한 위치를 식별 할 것이다 복강. B)에 주입한다. 따라서이 주입 절차가 신중하게 수행해야합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4 : 위의 스테인드 표면에 의해 인도 된 복강경 절제술 림프절 절제술 후 위장이 completel하기 위해 적절한 영역에서 절제해야한다.Y 차 종양을 제거합니다. A)를 절제술에 대한 부분을 결정하는 데 유용 할 수 있습니다 복강경 클립으로 만든 마커를, 복강경 절제술이이 완료 될 수있는 염료의 gastroscopic 주입. B) 후 10 분에 5를 적용해야 또는 세 복강경 선형 스테이플러. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5 :. 수술 중 위 내시경 및 종양 현지화를위한 소요 시간의 변화 수술 중 내시경 (8.4 분)와 종양 현지화에 대한 평균 시간은 점차 4.6 분 (최근 5 건)에 11.8 분 (초기 5 건)로 감소.

이러한 프로토콜에서는, 정확하고 확실하게 위의 중간 1/3 종양의 위치를​​ 식별하는 내시경 수술하는 과정을 도입 하였다. 우리는 성공적으로 수술 중 내시경의 결과에 따라 원위부 소계 절제술을 수행 할 수 있었다.

지금까지 다양한 방법이 복강경 관점에서 조기 위암의 위치를​​ 식별하기 위해 적용되어왔다. 가장 일반적인 방법은 수술 전 gastroscopic 클리핑을 사용하고, 외과 의사는 복강경 초음파 또는 휴대용 단순 방사선을 사용하여 클립의 위치를 감지 할 수 있습니다. 추가 수술 전 내시경 하루나 이틀 수술 전에 필요한 ^7,9 이러한 기술을. 클립의 수술 검출을위한 복강경 초음파 검사는 특정 상품과 기술을 필요로하고 주관적 해석을 포함한다. 또 다른 옵션은, 휴대용 방사선 수술 만 이차원 뷰를 표시 할 수; radiati에 추가 노출 에 환자에 해가 될 수 있습니다. 최근, 정 및 동료는 수술 전 gastroscopic자가 혈액 문신을보고했다. 그들은이 절차는 수술 전 수술 전 내시경 어느 날 필요로하고, 결과적으로 환자의 불편보고 ^8. 이 절차의 또 다른 단점은 수술 전 위벽에 잘못된 주입을 인식하는 것이 불가능하다는 것이다.

환자가 수술 중 전신 마취하에있는 동안 다른 절차와는 달리, 우리는 추가 내시경을 시행 하였다. 따라서, 본 연구에 등록 된 환자는 추가 수술 전 내시경의 불편을 피했다. 근육층에 주입 된 색소 우리는 주사 후 5 분 내지 10 내 장막을 조사하기 때문에 쉽게 수술 중에 감지하고 바로 염료 확산 전에 염색 장막의 중심을 끼 우고. 정확한 종양 위치는 우리의 절차에 모든 환자에서 검출되었다.

파란색 염료 및 내시경 인젝터와 같은 특정 악기를 사용할 수없는 경우, 우리의 절차를 수정할 수 있습니다. 조작 의사가 내시경을 삽입하고 배를 팽창 자마자 보조 외과 일차 종양 t 예상되는 영역을 압축O 차 종양의 위치와 병변 압축 사이의 거리를 식별하기 위해 동작 수술을 가능하게 위치 될 수있다. 운영 및 보조 외과 의사 사이의 통신을 통해 종양을 정확하게 지역화 할 수 있습니다.

종양 현지화에 대한 우리 기술의 몇 가지 제한 사항이 고려되어야한다. 첫째, 수술 중 내시경은 특정 내시경 기술에 대한 학습 곡선을 필요로 할 수있다. 한 보고서는 외과 의사에 대한 80-90가지 경우 후 ​​gastroscopic 절차의 학습 곡선을 극복 할 것을 제안했다. ^(12)이 연구에 참여한 의사는 학습 곡선을 극복하기에 충분한 경험 (400 개 이상의 사례를)했다. 때때로, 수술 중 내시경으로 인해 전신 마취하에 환자의 위치에 어려울 수 있습니다. 마취 환자의 턱을 확장하면, 내시경을 쉽게 목구멍을 통해 식도로 전달 될 수있다. 이 시저에 대한 둘째, 특정 장치edure의 gastroscopic 시스템처럼, 수술실에서 준비를해야합니다. 그러나, 위 절제술에 대한 몇 가지 최근에 제안 된 절차는 또한 수술 중 내시경의 사용. ^{(13, 14)} 향후이 필요, 수술 중 내시경은 위암 수술에서 일반적 될 것이며, gastroscopic 시스템은 수술실 세 번째에 필수적이다, 종양 마진이 있었다 만이 프로토콜의 내시경 소견에 의해 결정. 때때로, 표면 확산 종양의 마진이 상승하고 변색 병변이 종양으로 간주 될 수 있지만, 불분명 할 수 있습니다. 이러한 종양 마진을 확인할 수 있습니다 적외선 내시경 검사 또는 분자 생체 내 이미징 등 최근 변화하는 기술; 내시경 수술에 적용하면,이 프로토콜 ^15,16 절차는보다 정확하고 유용 할 수있다.

결론적으로, 종양의 위치 파악을위한 수술 중 내시경은 위암 환자가 받아야에 대한 정확하고 내약성이 방법은완전히 복강경 원위부 위 절제술을 보내고.

The authors have no conflicts of interest or financial ties to disclose.

This study was supported by a grant from the National R&D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).