تنظير الجهاز الهضمي أثناء العملية تعريب ورم في جراحة المناظير لأمراض المعدة والحموضة غدية

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

تحديد هوامش استئصال لسرطان المعدة، والتي لا تتعرض إلى السطح المصلي من المعدة، هو الإجراء الأكثر أهمية خلال استئصال المعدة بالمنظار تماما (TLG). والهدف من هذا البروتوكول هو تعريف إجراء لتنظير المعدة أثناء العملية، وذلك بمناسبة مباشرة الأورام خلال TLG لسرطان المعدة في الثلث الأوسط من المعدة. والمرضى الذين تم تشخيص مع غدية في الثلث الأوسط من المعدة المسجلين في هذه السلسلة القضية. قبل الجراحة، لم يتم تنفيذ المنظار إضافي لتوطين الورم. تحت التخدير العام، يتم تنفيذ تعبئة بالمنظار للمعدة أولا. بعد تعبئة الجزء الأول من الاثني عشر من البنكرياس وفرضت، ينتقل الجراح إلى الجانب الآخر لإجراء تنظير المعدة. على ادراج المنظار من خلال تجويف الفم إلى المعدة، 2 - يدار 3 سم مكعب من اللون القرمزي النيلي عن طريق حاقن بالمنظار في مو المعدةطبقة scle على هامش القريب من المعدة. يستخدم موقع المصلية الملون في وجهة النظر بالمنظار لتوجيه المجموع الفرعي القاصي استئصال المعدة، ومع ذلك، يتم إجراء استئصال المعدة الكلي إذا كان الورم قريب جدا من الموصل المريئي المعدي. وأخذ عينات عينة بعد استئصال المعدة البعيدة لتأكيد مدة كافية من هامش استئصال للورم قبل إعادة الإعمار. في سلسلة حالتنا، وكان جميع المرضى هوامش خالية من الورم ودون حاجة للبتر إضافية. لم يكن هناك أي اعتلال المتعلقة بإجراءات تنظير المعدة، والوقت اللازم لإجراء انخفض تدريجيا لمدة خمس دقائق. المنظار أثناء العملية لتوطين الورم هو طريقة دقيقة وتحملا لمرضى سرطان المعدة تمر استئصال المعدة بالمنظار القاصي تماما.

وقد أصبحت جراحة المناظير والعلاج الأمثل لسرطان المعدة في وقت مبكر في دول شرق آسيا، بما في ذلك كوريا واليابان. ⁽¹⁾ الاستفادة من هذه الجراحة وقد تجلى بشكل جيد في العديد من التجارب السريرية لسرطان المعدة في وقت مبكر (EGC) ^2-4 معظم تم إنجاز الإجراءات في هذه التجارب من قبل تنظير البطن، ولكن تحديد موقع الورم، تم إجراء استئصال المعدة، بما في ذلك الورم الرئيسي، وإعادة الإعمار عن طريق شق بطني مصغر. لذلك، مما يقتضي عملية جراحية وقد وصفت شق بطني مصغر "تنظير البطن بمساعدة استئصال المعدة."

في الآونة الأخيرة، ومع ذلك، فقد تطورت العمليات الجراحية للحد من الصدمات النفسية، وتحسين نوعية ما بعد الجراحة الحياة للمرضى. منذ تم أيضا تطبيق هذا المفهوم في جراحة المناظير لسرطان المعدة، وقد حاول بعض الجراحين بالمنظار من ذوي الخبرة لتجنب شق بطني مصغر. تماما استئصال المعدة بالمنظار (TLG) لgastriيتطلب السرطان ج أن جميع الإجراءات والانتهاء باستخدام أجهزة المناظير فقط، دون الحاجة إلى شق بطني مصغر إضافي لاستئصال عينة ومفاغرة. لأن هذا النوع من النتائج لعملية جراحية في أقل من الألم وسرعة الشفاء قريب لفتح أو الجراحة بمساعدة المنظار، والتي تتطلب فتح البطن، أكثر الجراحين يفضلون ذلك. ^5،6 ومع ذلك، عقبة أمام TLG لسرطان المعدة هو ورم التعريب دون رؤية مباشرة أو ملامسة لتحديد مجال استئصال المعدة.

غياب الورم في الهامش استئصال مهم جدا لتحقيق النجاح في جراحة سرطان المعدة. إذا كان هناك تورط ورم في الهامش استئصال أثناء استئصال المعدة البعيدة عن سرطان المعدة، هناك حاجة إلى استئصال إضافية لتجنب ترك الورم في ما تبقى من المعدة. في الجراحة المفتوحة وبمساعدة المنظار، الورم الرئيسي يمكن أن تكون مترجمة بسهولة عن طريق ملامسة أو رؤية مباشرة من خلال المعدة مؤقتة. ومع ذلك، لأن الوجاهةلم يتم الكشف عن الورم راي بسهولة في وجهة النظر بالمنظار، وتحديد هوامش بتر لEGC في TLG قد يكون صعبا.

وقد تم اقتراح العديد من الطرق الأخرى التي تتطلب المنظار قبل الجراحة إضافية لتحديد هوامش استئصال ^7-9 ومع ذلك، المنظار قبل الجراحة إضافية يمكن أن يكون غير مريح للمرضى. قدمنا ​​إجراء لتنظير المعدة أثناء العملية بمناسبة مباشرة الأورام خلال TLG لسرطان المعدة في الثلث الأوسط من المعدة.

في هذا البروتوكول، وطبقنا عملية جراحية بالمنظار لمرضى السرطان في المعدة في وقت مبكر في دراسات ما قبل التنفيذ، والتي ليست مدرجة في مؤشر المطلق لتشريح تحت المخاطية بالمنظار.

الأخلاق بيان: هذا الإجراء التي تجرى على البشر تمت الموافقة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) في مستشفى جامعة العجو.

1. التحضير للجراحة

1. السماح لنظام غذائي لينة يوم واحد قبل الجراحة، مع أي شيء عن طريق الفم بعد منتصف الليل قبل الجراحة.
   ملاحظة: لا تقم بإدخال أنبوب أنفي معدي قبل وأثناء الجراحة. هذا البروتوكول لا يستخدم أي أنبوب لامتصاص التضخم المعدة. بدلا من ذلك، فإن الغاز داخل المعدة يمكن أن يستنشق عن طريق إبرة البزل بالمنظار إذا تم منتفخة المعدة مما تسبب محدودة لجراحة بالمنظار.
2. بعد وضع المريض على طاولة العمليات، إدارة وكيل الاستقراء (ثيوبنتال الصوديوم، 100 ملغ).
3. بعد الحقن في الوريد لارتخاء العضلات (بروميد Rocuronium، 1.0 ملغ / كلغ)، إدراج أنبوب القصبة الهوائية من خلال تجويف الفم.
4. بدء غاز مخدر (سيفوفلوران، 2-3٪) عن طريق الأنبوب الرغامي، ثم رصد عشرالبريد المريض للاستقرار خلال عملية جراحية.

2. إجراء جراحة قبل جراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي

1. وضع المريض في وضعية ترندلينبورغ العكسي، والوقوف في الجانب الأيمن للمريض.
2. جعل 10 ملم شق في منطقة تحت السرة، وإدراج مبزل الأول في تجويف البطن.
3. حالما يتم إدخال مبزل، قم بتوصيل أنبوب غاز ثاني أكسيد الكربون مع مبزل لإنشاء استرواح الصفاق من 15-18 ملم زئبق.
4. إدراج جامدة 30 ° منظار البطن من خلال مبزل، واستكشاف تجويف البطن على شاشة متصلة مع نظام بالمنظار.
5. إدراج 4 trocars إضافية (واحدة 12 ملم وثلاثة 5 ملم)، والموانئ العمل. إدراج 12 ملم مبزل في الجانب العلوي الأيمن من السرة. إدراج ثلاثة 5 trocars مم أخرى في الجانب العلوي الأيسر من السرة وكل من الأرباع الخارجي العلوي من البطن.
6. تشريح الرباط المعدي على طول القولون المستعرض نحو inferiأو القطب الطحال بالمنظار باستخدام مقص بالموجات فوق الصوتية.
7. Ligate الشريان المعدي الثربي اليسار والأوردة التي تنشأ من السفن الطحال في الجذر مع مقطع بالمنظار وبتر لهم باستخدام مقص بالمنظار بالموجات فوق الصوتية، بعد تعرض الحافة العلوية للذيل البنكرياس.
8. باستخدام مقص بالمنظار بالموجات فوق الصوتية، تشريح الغدد الليمفاوية محيط بالبواب حول بوابة المعدة ورأس البنكرياس، وبتر الأوعية المعدية الثربية اليمنى في أصلها.
9. قبل استئصال الجزء الأول من الاثني عشر، المشبك العفج مع المشبك بالمنظار لمنع الهجرة من الغاز في الأمعاء الدقيقة خلال إجراء تنظير المعدة (الشكل 1).

3. جراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي

1. الانتقال إلى الجانب الأيسر من رأس المريض لإجراء المنظار أثناء العملية.
2. اضافة الى وجود درع اللثة لحماية الأسنان واللثة خلال المنظار أثناء العملية.
3. تحويل هيئة التعليم العاليد المريض إلى الجانب الأيسر لإدخال المنظار.
4. إدراج المنظار إلى المعدة بعناية عن طريق الفم والمريء، لتجنب إصابة الغشاء المخاطي لتجويف الفم والمريء، والمعدة.
5. نفخ في المعدة عن طريق ضخ الغاز من خلال المنظار لتحديد موقع الآفة الأولية.
   ملاحظة: معظم gastroscopes لها زر خاص لحقن الغاز في الأمعاء أثناء العملية.
6. تقريب المسافة بين الهامش القريبة من الورم والموصل المريئي المعدي باستخدام مقياس ملحوظ على المنظار (الشكل 2)، وإجراء استئصال المعدة الكلي (كما هو موضح سابقا) إذا كانت المسافة قصيرة جدا لإنقاذ المعدة القريبة. ¹⁰
7. اذا كان مجموع استئصال المعدة ليست ضرورية، إدراج حاقن بالمنظار من خلال ثقب صغير من هذا المنظار، وحقن 2-3 سم مكعب من اللون القرمزي اللون النيلي في جدار المعدة باستخدام محقن بالمنظار في منطقة 2-3 سم بالوكالهآي مال من الهامش الورم، وتجنب داخل الإقليم أو تسرب extraluminal (الشكل 3A).
   1. إدراج إبرة محقن في جدار المعدة بشكل غير مباشر لتجنب ثقب جدار المعدة من قبل إبرة. وبالإضافة إلى ذلك، وضخ النيلي اللون القرمزي ببطء شديد لتحديد تسرب داخل اللمعة أثناء الحقن.
8. بعد حقن صبغة والغاز التضخم نضح من خلال المنظار لجعل إجراءات بالمنظار أسهل.
   ملاحظة: معظم gastroscopes لها زر خاص لنضح الغاز التضخم خلال هذا الإجراء.

4. إجراء جراحة داخلية بعد تنظير الجهاز الهضمي

1. العودة إلى الجانب الأيمن للمريض بعد إجراء تنظير المعدة.
2. ويرى بالمنظار، تأكد الجزء القريب من الورم عن طريق تحديد المصلي تلطيخ بواسطة صبغة زرقاء (الشكل 3B).
3. بمناسبة الجزء الملون إلى أن مقطوعة مع مقطع بالمنظار، وتجنب إشراك ورم في إعادةقسم هامش الشكل (4A).
   ملاحظة: نوصي تنفيذ هذا الإجراء ضمن 5-10 دقائق بعد بدء عملية جراحية، لأن الصبغة يمكن في بعض الأحيان أن جرفت خلال الإجراءات اللاحقة.
4. إذا لا يمكن أن يتم الكشف عن الصبغة في المصلية، وعلى الفور إعادة حقن الصبغة في ظل التصور تنظير المعدة.

5. الإجراءات بعد جراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي

1. بتر الاثنى عشر، وتنفيذ إجراءات أخرى لتشريح العقدة الليمفاوية وفقا لإرشادات العلاج اليابانية. ¹¹
2. بعد تشريح العقدة الليمفاوية، بتر المعدة في المكان الصحيح لا يقل عن 3 سم الأقرب من الهامش الورم، مسترشدة في ذلك مقطع علامات وباستخدام 2 كباسات بالمنظار.
3. بمجرد مقطوعة المعدة البعيدة، تضاف العينة في كيس بالمنظار وسحبها من تجويف البطن من خلال 2 - سم تمديد 3 من الموقع مبزل تحت السرة.
4. إرسال الأنسجة من هامش الداني لعلم الأمراض النسيجي للتقييم أثناء العملية.
5. بعد التأكد من الأنسجة خالية من ورم في الجزء القريب من المعدة مقطوعة، إجراء مفاغرة بين البقاء المعدة والصائم الداني مع كباسات الخطية داخل الجسم (الشكل 4B).

من 20 مريضا خضعوا لتنظير المعدة أثناء العملية، 18 خضع القاصي استئصال المعدة المجموع الفرعي، مسترشدة النتائج في المنظار. ومع ذلك، أجرينا استئصال المعدة الكلي على اثنين من المرضى، لأن هامش الورم الداني كان قريبا جدا من الموصل المريئي المعدي، كما هو محدد في المنظار أثناء العملية. وكانت المسافة من الورم إلى الهامش استئصال القريبة 3.5 سم و 2.5 سم في هؤلاء المرضى اثنين، على التوالي (الجدول 1).

وكان إجمالي الوقت نفسه المنطوق لاستئصال المعدة البعيدة 188 دقيقة. كان الوقت نفسه لتوطين الورم مع المنظار أثناء العملية 8.4 دقيقة، وانخفض تدريجيا من 11.8 دقيقة (5 حالات الأولية) إلى 4.6 دقيقة (5 الحالات الأخيرة) (الشكل 5). إعادة البناء داخل الجسم مع بيلروث الثاني مفاغرة يتبع استئصال المعدة البعيدة في جميع المرضى. لم يكن هناك أي اعتلال، باستثناء ركود المعدة والإعلانالعلوص hesive في اثنين من المرضى. وأخيرا، لم تكن هناك مضاعفات لتنظير المعدة أثناء العملية.

يعني حجم الورم في المرضى الذين خضعوا لاستئصال المعدة البعيدة كان 2.89 (المدى: 0،5-3،2) سم. كان EGC التشخيص النهائي في 16 مريضا، ولكن واحدة عرضت الغزو العضلات وغزو المصلي عرضت آخر. وكانت المسافة المتوسطة من الورم لهامش استئصال 3.3 (المدى: 0،5-6،7) سم. كان نوع نسيجية الأكثر شيوعا الخاتم سرطان الخلايا حلقة (الجدول 1).

الجدول 1: نتائج الجراحية وباثولوجي من المرضى الذين خضعوا لجراحة داخلية منظار المعدة لتحديد الورم الموقع. يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الشكل 1: بالمنظار المشبك لمنع مرور الغاز في الأمعاء الدقيقة قبل الإدراج من منظار المعدة أثناء الجراحة، العفج أو الصائم يجب أن فرضت بأداة بالمنظار. تتطلب إجراءات تنظير المعدة حتما نفخ الغاز في تجويف الأمعاء إلى تصور بدقة الآفات، والغاز التي مرت في الأمعاء الدقيقة لا يمكن أن يكون بسهولة يستنشق عند انتهاء إجراء تنظير المعدة. ونتيجة لذلك، تضخم الأمعاء الدقيقة يمكن أن تتداخل مع إجراء بالمنظار.ge.jpg مرحبا "الهدف =" _ فارغة "> الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: قياس المسافة بين الورم والفؤاد مفرق معظم gastroscopes لها على نطاق ومع التقريبية 5 سم التدرج. إذا كانت المسافة بين الهامش الورم والموصل المريئي المعدي هو 5 سم أو أقل، فإنه من الصعب جدا الإبقاء على الجزء القريب من المعدة والجراح يجب إجراء استئصال المعدة الكلي لسرطان المعدة. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل (3): حقن الأزرق صبغ في جدار المعدة. أ) حاقن بالمنظار يمكن أن يكون introducإد من خلال قناة صغيرة على المنظار. يتعرض إبرة محقن بالمنظار، وحقنه في جدار المعدة في منطقة 2-3 سم الأقرب من الهامش الورم. إذا تم إدخال الإبرة في جدار المعدة بقوة، يمكن أن تخترق جدار المعدة، وسوف يتم حقن صبغة في التجويف البريتوني. ب) وهذا من شأنه تحديد الموقع الدقيق للورم الصعب في رأي بالمنظار. لذلك، يجب أن يتم تنفيذ هذا الإجراء حقن بعناية. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: استئصال بالمنظار واسترشادا السطح الملون من المعدة بعد تشريح العقدة الليمفاوية، ينبغي مقطوعة المعدة في المنطقة المناسبة لcompletel.ذ إزالة الورم الرئيسي. أ) علامة المصنوع من مقطع بالمنظار، والتي يمكن أن تكون مفيدة في تحديد جزء لاستئصال، ينبغي أن تطبق 5-10 دقائق بعد الحقن تنظير المعدة للصباغة. ب) يمكن أن تكتمل عملية الاستئصال الجزئي مع اثنين أو ثلاثة كباسات الخطية بالمنظار. الرجاء انقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الرقم 5: تغيير في الوقت المطلوب لجراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي مع التعريب ورم في الوقت نفسه لتوطين الورم مع المنظار أثناء العملية (8.4 دقيقة) انخفض تدريجيا من 11.8 دقيقة (الأولية 5 حالات) إلى 4.6 دقيقة (5 الحالات الأخيرة).

في هذا البروتوكول، وقدمنا ​​إجراء لتنظير المعدة أثناء العملية إلى تحديد دقيق وموثوق الورم الموقع في الثلث الأوسط من المعدة. كنا قادرين على أداء القاصي استئصال المعدة المجموع الفرعي استنادا إلى نتائج المنظار أثناء العملية بنجاح.

حتى الآن، تم تطبيق أساليب مختلفة لتحديد مكان الاصابة بسرطان المعدة في وقت مبكر من وجهة النظر بالمنظار. الأساليب الأكثر شيوعا المستخدمة لقطة تنظير المعدة قبل الجراحة، والجراحين يمكن الكشف عن موقع مقاطع باستخدام الموجات فوق الصوتية بالمنظار أو التصوير الشعاعي العادي المحمولة. ^7،9 هذه التقنيات اللازمة قبل إضافية قبل الجراحة تنظير المعدة واحد أو يومين لعملية جراحية. الموجات فوق الصوتية بالمنظار للكشف أثناء العملية من مقاطع يتطلب أدوات ومهارات محددة وينطوي على تفسير شخصي. وثمة خيار آخر، أثناء العملية الأشعة المحمولة، يمكن أن تظهر إلا وجهة نظر ثنائية الأبعاد. التعرض المفرط للradiati على أن تكون ضارة للمرضى. في الآونة الأخيرة، ذكرت جيونج وزميله تنظير المعدة الوشم الدم الذاتي قبل الجراحة. ⁸ وذكروا أن هذا الإجراء يتطلب أيضا قبل الجراحة المنظار يوم واحد قبل الجراحة، وبالتالي غير مريح للمرضى. وثمة عيب آخر من هذا الإجراء هو أنه من المستحيل أن تعترف حقن غير صحيح في جدار المعدة قبل الجراحة.

وخلافا لغيرها من الإجراءات، أجرينا المنظار إضافي بينما كان المرضى تحت التخدير العام أثناء الجراحة. ولذلك، المرضى المسجلين في هذه الدراسة تجنب إزعاج من المنظار قبل الجراحة إضافية. تم الكشف عن الصبغة حقنها في طبقة العضلات بسهولة أثناء الجراحة، لأن درسنا المصلية في غضون 5 إلى 10 دقيقة بعد الحقن، وقص على الفور وسط المصلية الملون قبل انتشار الصبغة. تم الكشف عن موقع الورم بدقة في جميع المرضى الذين يعانون من إجراءاتنا.

عندما صبغة زرقاء وأداة محددة مثل حاقن بالمنظار غير متوفرة، إجراءاتنا يمكن تعديلها. حالما يدخل الجراح منظار المعدة وانتفاخ البطن، الجراح مساعد يضغط المنطقة حيث من المتوقع ر الورم الرئيسيس يكون موجودا، وتمكين الجراح لتحديد المسافة بين مكان الورم الأساسي وآفة مضغوط. من خلال التواصل بين التشغيل ومساعد الجراح، الورم يمكن أن يكون موضعيا على وجه التحديد.

وينبغي النظر في عدة قيود تقنية لدينا لتوطين الورم. أولا، المنظار أثناء العملية قد تتطلب منحنى التعلم لمهارات بالمنظار محددة. وأشار أحد التقارير أن الجراحين للتغلب على منحنى التعلم إجراءات تنظير المعدة بعد حوالي 80-90 الحالات. ¹² الجراح الذين شاركوا في هذه الدراسة لديها خبرة كافية (أكثر من 400 حالة) للتغلب على منحنى التعلم. في بعض الأحيان، قد يكون المنظار أثناء العملية صعبة بسبب وضعية المرضى تحت التخدير العام. إذا كان طبيب التخدير يمتد الفك للمريض، هذا المنظار يمكن مرت بسهولة من خلال الحلق وإلى المريء. الثانية، أجهزة معينة لهذا بروكedure، مثل نظام تنظير المعدة، وينبغي أن يكون جاهزا في غرفة العمليات. بيد أن العديد من الإجراءات المقترحة مؤخرا لاستئصال المعدة يتطلب أيضا استخدام وسيلة المنظار أثناء العملية. ^13،14 في المستقبل، والمنظار أثناء العملية تكون أكثر شيوعا في جراحة المعدة، وسيقوم النظام تنظير المعدة أن يكون أساسيا في الثالث غرفة العمليات، وكانت هوامش ورم تحدد إلا من خلال النتائج بالمنظار في هذا البروتوكول. في بعض الأحيان، وقد بلغ هامش الأورام نشر سطحية يمكن أن يكون غير واضح، على الرغم من آفة مرتفعة وتغير لونها يمكن الافتراض أن يكون الورم. التقنيات المتطورة الحديثة، مثل التنظير بالأشعة تحت الحمراء أو الجزيئية في الجسم الحي التصوير، قد تحقق هامش الورم. إذا ما طبق على المنظار أثناء العملية، ^15،16 الإجراء في هذا البروتوكول يمكن أن يكون أكثر دقة وفائدة.

في الختام، المنظار أثناء العملية لتوطين الورم هو طريقة دقيقة وتحملا لمرضى سرطان المعدة الخضوع لجي استئصال المعدة بالمنظار القاصي تماما.

The authors have no conflicts of interest or financial ties to disclose.

This study was supported by a grant from the National R&D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).