גסטרוסקופיה Intraoperative עבור לוקליזציה גידול בכירורגיה לפרוסקופית עבור אדנוקרצינומה קיבה

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

שולי כריתת קביעה לסרטן קיבה, אשר אינם חשופות על פני שטח serosal של הקיבה, הוא ההליך החשוב ביותר במהלך כריתת קיבה לפרוסקופי לחלוטין (TLG). מטרת פרוטוקול זה היא להציג נוהל גסטרוסקופיה שהתקבל בזמן, על מנת לסמן גידולים ישירות במהלך TLG לסרטן קיבה בשליש האמצעי של הקיבה. חולים אשר אובחנו עם אדנוקרצינומה בשליש האמצעי של הקיבה נרשמו סדרה במקרה זה. לפני הניתוח, גסטרוסקופיה נוספת עבור לוקליזציה גידול לא מבוצעת. תחת הרדמה כללית, גיוס לפרוסקופי של הקיבה מבוצע ראשונה. לאחר החלק הראשון של התריסריון מגויס מהלבלב הדק, מהלכי המנתח לצד השני עבור הליך gastroscopic. על החדרת גסטרוסקופ דרך חלל הפה אל הקיבה, 2 - 3 סמ"ק של ארגמן אינדיגו מנוהל באמצעות מזרק אנדוסקופית לתוך mu קיבהשכבת scle בשוליים הפרוקסימלי של הקיבה. המיקום של serosa מוכתם בתצוגת לפרוסקופי משמש להנחות כריתת קיבה סיכום ביניים הדיסטלי, אולם כריתת קיבה מלאה מבוצעת אם הגידול הוא קרוב מדי לצומת esophagogastric. דוגמת זרע שנדגמו לאחר כריתת קיבה דיסטלי לאשר אורך מספיק מהשוליים כריתה כדי גידול לפני שיחזור. בסדרה בענייננו, כל החולים היו שוליים ללא גידול ולא נדרשו שום כריתה נוספת. לא היה לתחלואה מתייחסת לפרוצדורה gastroscopic, ואת הזמן הנדרש עבור ההליך ירד בהדרגה כחמש דקות. גסטרוסקופיה Intraoperative ללוקליזציה הגידול הוא שיטה מדויקת ונסבל לחולי סרטן קיבה שעברו כריתת קיבה דיסטלי לפרוסקופי לחלוטין.

ניתוח לפרוסקופי כבר הפך הטיפול מועדף עבור סרטן קיבה מוקדם במדינות מזרח אסיה, כוללים קוריאה ויפן. ¹ היתרון של ניתוח זה הודגם היטב בניסויים קליניים כמה לסרטן קיבה מוקדם (EGC). ^2-4 רוב הנהלים בניסויים אלו הושגו על ידי לפרוסקופיה, אבל זיהוי של מיקום הגידול, כריתה של הקיבה, כולל הגידול הראשוני, ושחזור בוצעו באמצעות minilaparotomy. לכן, בניתוח עם minilaparotomy כבר שכותרתו "לפרוסקופיה בסיוע כריתת קיבה."

לאחרונה, עם זאת, הליכים כירורגיים התפתחו כדי למזער טראומה, שיפור האיכות לאחר ניתוח החיים של מטופלים. מאז תפיסה זו גם יושם ניתוח לפרוסקופי לטיפול בסרטן קיבה, חלק מהמנתחים לפרוסקופי מנוסה ניסו למנוע minilaparotomy. לגמרי כריתת קיבה לפרוסקופי (TLG) עבור gastriג הסרטן דורש כי כל ההליכים הושלמו באמצעות מכשירים לפרוסקופי בלבד, ללא צורך minilaparotomy נוספת עבור כריתת דגימת השקה. מאחר שסוג זה של תוצאות ניתוח מכאבים פחות ביחס התאוששות מהירה כדי לפתוח או ניתוח בסיוע לפרוסקופיה, הדורשים laparotomy, יותר מנתחים מעדיפים אותו. ^5,6 עם זאת, מכשול TLG לסרטן קיבה היא לוקליזציה גידול ללא ראיה ישירה או מישוש כדי לקבוע את האזור של כריתת בטן.

בהיעדר גידול בשולי הכריתה חשוב מאוד להשיג הצלחה בניתוחי סרטן קיבה. אם יש מעורבויות גידול בשולי הכריתה במהלך כריתת קיבה דיסטלי של סרטן קיבה, כריתה נוספת נדרשת על מנת להימנע עזב גידול בבטן הנותרת. בניתוח פתוח לפרוסקופיה בסיוע, הגידול הראשוני יכול להיות מקומי בקלות על ידי מישוש או להדמיה ישירה באמצעות gastrostomy זמני. עם זאת, בגלל הפרימההגידול ר"י אינו מזוהה בקלות בתצוגת לפרוסקופי, בקביעת שולי כריתה עבור EGC ב TLG עלול להיות קשה.

כמה שיטות אחרות הדורשות גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף כדי לקבוע שולי כריתה הוצעו. ^7-9 עם זאת, גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף יכולה להיות לא נוחה עבור מטופלים. הצגנו נוהל גסטרוסקופיה intraoperative לציון גידולים ישירות במהלך TLG לסרטן קיבה בשליש האמצעי של הקיבה.

בפרוטוקול זה, אנו להחיל את ניתוח לפרוסקופי בחולים עם סרטן קיבה מוקדם המחקרים לפני הניתוח, אשר אינם נכללים אינדיקציה מוחלטת לנתיחה submucosal אנדוסקופית.

משפט ואתיקה: זה הליך המעורב בבני אדם אושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי (IRB) בשעת Ajou חולים האוניברסיטאי.

1. הכנה לקראת ניתוח

1. אפשר דיאטה רכה יום אחד לפני הניתוח, בלי שום דבר דרך הפה אחרי חצות לפני הניתוח.
   הערה: אל תכניס את הזונדה לפני ובמהלך הניתוח. פרוטוקול זה אינו משתמש כל צינור להוציא את האוויר בבטן. במקום זה, גז תוך-הקיבה יכול להישאף על ידי מחט לנקב לפרוסקופי אם הקיבה נפוחה גרימת ראיה מוגבלת עבור ניתוח לפרוסקופי.
2. לאחר שהניח את החולה על שולחן הניתוחים, לנהל את סוכן אינדוקציה (נתרן Thiopental, 100 מ"ג).
3. לאחר הזרקה תוך ורידית של להרפיית שרירים (ברומיד Rocuronium, 1.0 מ"ג / ק"ג), הכנס את הטובוס דרך חלל הפה.
4. התחל גז ההרדמה (sevoflurane, 2 - 3%) דרך הטובוס, ולאחר מכן לעקוב אחר החולה דואר ליציבות במהלך ניתוח.

2. הליך כירורגי לפני גסטרוסקופיה Intraoperative

1. מניחים את החולה בתנוחה Trendelenburg הפוכה, ולעמוד בצד ימין של המטופל.
2. בצע חתך 10 מ"מ באזור infraumbilical, והכנס את נקז הראשון לתוך חלל הבטן.
3. ברגע נקז מוכנס, לחבר את הצינור גז פחמן דו-חמצני עם נקז ליצור pneumoperitoneum 15 - 18 מ"מ כספית.
4. הכנס לפרוסקופ 30 ° נוקשה דרך הנקז, ולחקור את חלל הבטן על צג הקשורים למערכת לפרוסקופי.
5. הכנס 4 trocars נוספים (אחד 12 מ"מ ושלושה 5 מ"מ) כמו יציאות עובדות. הכנס 12 נקז מ"מ בצד הימני העליון של הטבור. הכנס trocars שלוש 5 מ"מ אחרים בצד העליון השמאלי של הטבור ושניהם הרביעים החיצוני העליון של הבטן.
6. לנתח את רצועת gastrocolic לאורך המעי הגס הרוחבי לכיוון inferiאו מוט של הטחול באמצעות מספרי אנדוסקופית קולי.
7. ולקשור את עורק gastroepiploic שמאלה וריד שמקורם כלי טחול בשורש עם קליפ לפרוסקופי לכרות אותם באמצעות מספרי אנדוסקופית קולי, לאחר החשיפה של הגבול המעולה של זנב הלבלב.
8. בעזרת מספרי אנדוסקופית קולי, לנתח את בלוטות הלימפה peripyloric סביב השוער ואת ראש הלבלב, ואת לכרות הכלי התקין gastroepiploic במקום מוצאם.
9. לפני כריתה של החלק הראשון של התריסריון, מהדק את התריסריון עם מלחציים לפרוסקופי כדי למנוע הגירה של גז לתוך המעי הדק במהלך ההליך gastroscopic (איור 1).

3. גסטרוסקופיה Intraoperative

1. לעבור לצד השמאלי של ראשו של המטופל לבצע גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.
2. הכנס מגן מסטיק כדי להגן על השיניים והחניכיים במהלך גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.
3. סובבו את heaד של המטופל אל הצד השמאלי להכנסה של גסטרוסקופ.
4. הכנס את גסטרוסקופ לקיבה בזהירות דרך הפה לוושט, כדי למנוע פגיעה ברירית של חלל הפה, הוושט והקיבה.
5. Insufflate הקיבה על ידי הזרקת גז דרך גסטרוסקופ לאתר את הנגע הראשוני.
   הערה: יש רוב gastroscopes כפתור ספציפי להזריק גז לתוך המעי במהלך ההליך.
6. להיות קרובים ככל האפשר המרחק בין השוליים הפרוקסימלי של הגידול לבין צומת esophagogastric באמצעות סולם מסומן על גסטרוסקופ (איור 2), ולבצע כריתת קיבה מלאה (כפי שתואר לעיל) אם המרחק הוא קצר מדי כדי להציל את הבטן הפרוקסימלי. ¹⁰
7. אם כריתת קיבה מלאה אין צורך, הכנס מזרק אנדוסקופית דרך חור קטן של גסטרוסקופ, ולהזריק 2 - 3 סמ"ק של ארגמן אינדיגו בקיר קיבה באמצעות מזרק אנדוסקופית ב שטח 2 - 3 ס"מ proximal ממרווח הגידול, הימנעות תוך או דליפת extraluminal (איור 3 א).
   1. הכנס את המחט של המזרק לתוך קיר הקיבה באלכסון כדי למנוע את הניקוב של קיר קיבה על ידי מחט. בנוסף, להזריק ארגמן אינדיגו לאט מאוד לזהות דליפה intraluminal במהלך ההזרקה.
8. לאחר הזרקת צבע, גז האינפלציה לשאוב דרך גסטרוסקופ כדי להפוך את הליך לפרוסקופי קל.
   הערה: יש רוב gastroscopes כפתור ספציפי לשאוב גז האינפלציה במהלך ההליך.

4. נוהל לאחר גסטרוסקופיה Intraoperative

1. חזור אל הצד הימני של החולה לאחר הליך gastroscopic.
2. בתצוגת לפרוסקופי, לאשר את החלק הפרוקסימלי של הגידול על ידי זיהוי מכתים serosal ידי צבע כחול (איור 3).
3. סמן את החלק מוכתם להיות כריתה בתפס אנדוסקופית, הימנעות ממעורבות של גידול בבית מחדשסעיף שולי (איור 4 א).
   הערה: אנו ממליצים על ביצוע הליך זה תוך 5 - 10 דקות לאחר הניתוח מתחיל, כי לצבוע יכול לפעמים להיות דהויים במהלך הליכים שלאחר מכן.
4. אם לצבוע לא ניתן לאתר את serosa, מיד מחדש להזריק לצבוע תחת ויזואליזציה gastroscopic.

5. נוהל לאחר גסטרוסקופיה Intraoperative

1. לכרות התריסריון, ולבצע פעולות אחרות עבור קשרי הלימפה פי הנחיות טיפול יפנית. ¹¹
2. לאחר קשרי הלימפה, לכרות בבטן במיקום הנכון לפחות הפרוקסימלי ס"מ 3 מהמרווח הגידול, מונחה על ידי קליפ סימון, באמצעות 2 סיכות אנדוסקופית.
3. ברגע בבטן דיסטלי כריתה, הכנס את הדגימה לתוך שקית אנדוסקופיות לסגת ממנו מחלל הבטן דרך 2 - הארכה ס"מ 3 של האתר נקז infraumbilical.
4. שלח את הרקמה מן השוליים הפרוקסימליפתולוגיה להערכה היסטולוגית שהתקבלה בזמן.
5. לאחר האישור של רקמה חסרת גידול בחלק הפרוקסימלי של הקיבה שנקטעה, לבצע השקה בין הקיבה הנותרת ואת מְעִי צָם הפרוקסימלי עם סיכות ליניארי intracorporeal (איור 4B).

של 20 חולים שעברו גסטרוסקופיה תוך ניתוחית, 18 עברו כריתת קיבה סיכום ביניים דיסטלי, מונחה על ידי הממצאים גסטרוסקופיה. עם זאת, ביצענו כריתת קיבה מלאה על שני חולים, כי המרווח הגידול הפרוקסימלי היה קרוב מדי לצומת esophagogastric, כפי שנקבע על גסטרוסקופיה תוך ניתוחית. המרחק מן הגידול לשוליים כריתה הפרוקסימלי היה 3.5 ס"מ ו -2.5 ס"מ בשני חולים אלה, בהתאמה (לוח 1).

סה"כ ממוצע פעיל זמן כריתת קיבה דיסטלי היה 188 דקות. הזמן הממוצע עבור לוקליזציה גידול עם גסטרוסקופיה שהתקבל בזמן היה 8.4 דקות, והוא ירד בהדרגה מ -11.8 דקות (ראשוניים 5 מקרים) ל -4.6 דקות (אחרונים 5 מקרים) (איור 5). שחזור Intracorporeal עם השקת Billroth השנייה בעקבות כריתת קיבה דיסטלי בכל החולים. לא הייתה תחלואה, למעט קיפאון קיבת מודעהileus hesive בשני חולים. לבסוף, לא היו סיבוכים הקשורים גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.

ממוצע גודל הגידול בחולים שעברו כריתת קיבה דיסטלי היה 2.89 (טווח: 0.5 - 3.2) ס"מ. EGC הייתה האבחנה הסופית ב -16 חולים, אבל אחד הציג פלישת שרירים אחרת פלישת serosal הציגה. המרחק הממוצע מתחילת הגידול במרווח כריתה היה 3.3 (טווח: 0.5 - 6.7) ס"מ. רוב סוג היסטולוגי המשותף היה קרצינומה של תאי טבעת חותם (טבלה 1).

שולחן 1: כירורגי פתולוגיים התוצאות של חולים שעברו Intraoperative גסטרוסקופ לזהות מיקום הגידול. אנא לחץ כאן כדי להוריד את הטבלה.

איור 1:. לפרוסקופית קלאמפ למניעת מעבר גז לתוך קטנים המעי לפני החדרת גסטרוסקופ במהלך הניתוח, התריסריון או מְעִי צָם צריך להיות מהודק עם מכשיר לפרוסקופי. נהלי Gastroscopic בהכרח מחייבים את הֲפָחָה של גז לתוך לומן של המעי כדי להמחיש את הנגעים בדיוק, וגז שחלף לתוך המעי הדק לא יכול להיות aspirated בקלות כאשר הליך gastroscopic מסיים. כתוצאה מכך, מנופח מעי דק יכול להפריע ההליך לפרוסקופי.ge.jpg "target =" _ blank "> לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 2:. מדידה של מרחק בין הגידול Esophagogastric צומת לרוב gastroscopes סולם עם דרגות 5 ס"מ בקירוב. אם המרחק בין השוליים של הגידול וצומת esophagogastric הוא 5 ס"מ או פחות, קשה מדי כדי לשמור על החלק הפרוקסימלי של הקיבה שהמנתח צריך לבצע כריתת קיבה מלאה עבור סרטן קיבה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: הזרקה של הכחול דיי לתוך קיבת סטריט. א) מזרק אנדוסקופי יכול להיות introducאד דרך ערוץ קטן על גסטרוסקופ. המחט של מזרק אנדוסקופית חשופה, והזריקה לתוך קיר הקיבה ב שטח 2 - 3 הפרוקסימלי סנטימטר ממרווח הגידול. אם המחט מוחדרת לתוך קיר הקיבה בכוח, זה יכול לחדור את דופן הקיבה, ואת הצבע יהיה מוזרק לתוך חלל הצפק. B) זה יגרום זיהוי המיקום המדויק של הגידול הקשה בתצוגה לפרוסקופי. לכן, הליך הזרקה זה צריך להתבצע בזהירות. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 4: כריתה לפרוסקופית בהדרכת Surface ויטראז של הקיבה לאחר קשרי הלימפה, בבטן יש כריתה באזור ראוי completel.y להסיר את הגידול הראשוני. א) סמן עשה עם קליפ לפרוסקופי, אשר יכול להיות שימושי בקביעת החלק עבור כריתה, יש להחיל 5 עד 10 דקות לאחר הזרקת gastroscopic של הצבע. B) כריתה לפרוסקופית ניתן להשלים עם שני או שלוש סיכות ליניארי לפרוסקופי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 5:. שינוי הזמן הדרוש Intraoperative גסטרוסקופיה ולוקליזציה גידול הזמן הממוצע עבור לוקליזציה הגידול עם גסטרוסקופיה תוך ניתוחית (8.4 דק ') ירד בהדרגה מ -11.8 דקות (הראשונית 5 מקרים) ל -4.6 דקות (האחרון 5 מקרים).

בפרוטוקול זה, הצגנו נוהל גסטרוסקופיה שהתקבלו בזמן לזהות גידולים מיקום מדויקת ואמינה בשליש האמצעי של הקיבה. הצלחנו לבצע כריתת קיבת סיכום ביניים דיסטלי בהצלחה מבוססת על ממצאי גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.

נכון להיום, שיטות שונות יושמו כדי לזהות את המיקום של סרטן קיבה מוקדם בתצוגה לפרוסקופי. רוב השיטות נפוצות גזיר gastroscopic לפני ניתוח, ומנתחים יכולים לזהות את המיקום של קליפים באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופית או רדיוגרפיה רגיל נייד. ^7,9 טכניקות אלו דרשו נוספים אחת גסטרוסקופיה לפני ניתוח או ימים לפני הניתוח. בדיקת אולטרה סאונד לפרוסקופית לגילוי תוך ניתוחי של קליפים דורש במכשירים ספציפיים ומיומנויות וכרוכות פרשנות סובייקטיבית. אפשרות נוספת, רדיולוגיה נייד במהלך ניתוח, יכול להראות רק ראיה דו ממדים; חשיפה נוספת radiati על יכול להזיק לחולים. לאחרונה, ג'אונג ועמיתו דיווחו קעקוע דם עצמי gastroscopic לפני הניתוח. ⁸ הם דיווחו כי הליך זה גם דורש יום אחד גסטרוסקופיה לפני הניתוח לפני הניתוח, וכתוצאה מכך הוא לא נוח עבור מטופלים. חסרון נוסף של הליך זה הוא שאי אפשר להכיר הזרקה שגויה בקיר הקיבה לפני הניתוח.

בניגוד הליכים אחרים, ביצענו גסטרוסקופיה נוספת בעוד מטופלים היו תחת הרדמה כללית במהלך הניתוח. לכן, חולים שלקחו חלק במחקר הנוכחי נמנעו את אי הנוחות של גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף. לצבוע מוזרק לתוך שכבת השריר זוהה בקלות במהלך הניתוח, כי בדקנו את serosa תוך 5 עד 10 דקות לאחר ההזרקה, ומיד מקוטע במרכז serosa מוכתם בטרם התפשטה לצבוע. במיקום הגידול המדויק זוהה בכל החולים עם ההליך שלנו.

כאשר צבע כחול למכשיר מסוים כמו מזרק אנדוסקופית אינם זמינים, ההליך שלנו יכול להיות שונה. ברגע מנתח ההפעלה מוסיף את גסטרוסקופ ו מנפח את הבטן, המנתח עוזר דוחס את האזור שבו הגידול הראשוני צפוי to להיות ממוקם, לאפשר לרופא מנתח ההפעלה לזהות את המרחק בין המיקום של הגידול הראשוני ואת הנגע הדחוס. באמצעות תקשורת בין ההפעלה והמנתח העוזר, הגידול יכול להיות מקומי בדיוק.

מספר מגבלות של הטכניקה שלנו עבור לוקליזציה הגידול צריך להיחשב. ראשית, גסטרוסקופיה תוך ניתוחית עשויה לדרוש עקומה למידה עבור מיומנויות אנדוסקופית ספציפיות. אחת דו"ח הציע מנתחים יתגברו על העקומה למידה של נהלי gastroscopic לאחר כ 80-90 מקרים. ¹² המנתח שהשתתף במחקר זה היה ניסיון מספיק (יותר מ -400 מקרים) כדי להתגבר על עקומת הלמידה. לפעמים, גסטרוסקופיה שהתקבלה בזמן עלולה להיות קשה בשל מיצובה של חולים תחת הרדמה כללית. אם הרופא המרדים מרחיב את הלסת של המטופל, גסטרוסקופ יכול להיות מועבר בקלות דרך הגרון אל הוושט. התקנים שנית, ספציפית עבור proc זהedure, כמו מערכת gastroscopic, צריך להיות מוכן בחדר הניתוח. עם זאת, מספר הליכים הציעו לאחרונה עבור כריתת קיבה גם דורשים שימוש גסטרוסקופ שהתקבל בזמן. ^13,14 בעתיד, גסטרוסקופיה intraoperative תהיה נפוצה יותר בניתוחי קיבה, ומערכת gastroscopic תהיה חיונית חדר הניתוח השלישי, שולי גידול היו רק שקבע ממצאים אנדוסקופיים בפרוטוקול זה. לפעמים, במרווח של גידולים מתפשטים שטחיים יכול להיות ברור, למרות נגע גבוה ודהוי ניתן להניח להיות גידול. טכניקות מתפתחת אחרונות, כגון אנדוסקופיה אינפרא האדומה או הדמיה מולקולרית in vivo, עשוי לאמת את שולי גידול; אם להחיל גסטרוסקופיה תוך ניתוחית, ^15,16 ההליך בפרוטוקול זה יכול להיות יותר מדויק ושימושי.

לסיכום, גסטרוסקופיה תוך ניתוחית עבור לוקליזציה גידול היא שיטה מדויקת ונסבלת לחולי סרטן קיבה לעבורing כריתת קיבה דיסטלי לפרוסקופי לחלוטין.

The authors have no conflicts of interest or financial ties to disclose.

This study was supported by a grant from the National R&D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).