Method Article
In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.
שולי כריתת קביעה לסרטן קיבה, אשר אינם חשופות על פני שטח serosal של הקיבה, הוא ההליך החשוב ביותר במהלך כריתת קיבה לפרוסקופי לחלוטין (TLG). מטרת פרוטוקול זה היא להציג נוהל גסטרוסקופיה שהתקבל בזמן, על מנת לסמן גידולים ישירות במהלך TLG לסרטן קיבה בשליש האמצעי של הקיבה. חולים אשר אובחנו עם אדנוקרצינומה בשליש האמצעי של הקיבה נרשמו סדרה במקרה זה. לפני הניתוח, גסטרוסקופיה נוספת עבור לוקליזציה גידול לא מבוצעת. תחת הרדמה כללית, גיוס לפרוסקופי של הקיבה מבוצע ראשונה. לאחר החלק הראשון של התריסריון מגויס מהלבלב הדק, מהלכי המנתח לצד השני עבור הליך gastroscopic. על החדרת גסטרוסקופ דרך חלל הפה אל הקיבה, 2 - 3 סמ"ק של ארגמן אינדיגו מנוהל באמצעות מזרק אנדוסקופית לתוך mu קיבהשכבת scle בשוליים הפרוקסימלי של הקיבה. המיקום של serosa מוכתם בתצוגת לפרוסקופי משמש להנחות כריתת קיבה סיכום ביניים הדיסטלי, אולם כריתת קיבה מלאה מבוצעת אם הגידול הוא קרוב מדי לצומת esophagogastric. דוגמת זרע שנדגמו לאחר כריתת קיבה דיסטלי לאשר אורך מספיק מהשוליים כריתה כדי גידול לפני שיחזור. בסדרה בענייננו, כל החולים היו שוליים ללא גידול ולא נדרשו שום כריתה נוספת. לא היה לתחלואה מתייחסת לפרוצדורה gastroscopic, ואת הזמן הנדרש עבור ההליך ירד בהדרגה כחמש דקות. גסטרוסקופיה Intraoperative ללוקליזציה הגידול הוא שיטה מדויקת ונסבל לחולי סרטן קיבה שעברו כריתת קיבה דיסטלי לפרוסקופי לחלוטין.
ניתוח לפרוסקופי כבר הפך הטיפול מועדף עבור סרטן קיבה מוקדם במדינות מזרח אסיה, כוללים קוריאה ויפן. 1 היתרון של ניתוח זה הודגם היטב בניסויים קליניים כמה לסרטן קיבה מוקדם (EGC). 2-4 רוב הנהלים בניסויים אלו הושגו על ידי לפרוסקופיה, אבל זיהוי של מיקום הגידול, כריתה של הקיבה, כולל הגידול הראשוני, ושחזור בוצעו באמצעות minilaparotomy. לכן, בניתוח עם minilaparotomy כבר שכותרתו "לפרוסקופיה בסיוע כריתת קיבה."
לאחרונה, עם זאת, הליכים כירורגיים התפתחו כדי למזער טראומה, שיפור האיכות לאחר ניתוח החיים של מטופלים. מאז תפיסה זו גם יושם ניתוח לפרוסקופי לטיפול בסרטן קיבה, חלק מהמנתחים לפרוסקופי מנוסה ניסו למנוע minilaparotomy. לגמרי כריתת קיבה לפרוסקופי (TLG) עבור gastriג הסרטן דורש כי כל ההליכים הושלמו באמצעות מכשירים לפרוסקופי בלבד, ללא צורך minilaparotomy נוספת עבור כריתת דגימת השקה. מאחר שסוג זה של תוצאות ניתוח מכאבים פחות ביחס התאוששות מהירה כדי לפתוח או ניתוח בסיוע לפרוסקופיה, הדורשים laparotomy, יותר מנתחים מעדיפים אותו. 5,6 עם זאת, מכשול TLG לסרטן קיבה היא לוקליזציה גידול ללא ראיה ישירה או מישוש כדי לקבוע את האזור של כריתת בטן.
בהיעדר גידול בשולי הכריתה חשוב מאוד להשיג הצלחה בניתוחי סרטן קיבה. אם יש מעורבויות גידול בשולי הכריתה במהלך כריתת קיבה דיסטלי של סרטן קיבה, כריתה נוספת נדרשת על מנת להימנע עזב גידול בבטן הנותרת. בניתוח פתוח לפרוסקופיה בסיוע, הגידול הראשוני יכול להיות מקומי בקלות על ידי מישוש או להדמיה ישירה באמצעות gastrostomy זמני. עם זאת, בגלל הפרימההגידול ר"י אינו מזוהה בקלות בתצוגת לפרוסקופי, בקביעת שולי כריתה עבור EGC ב TLG עלול להיות קשה.
כמה שיטות אחרות הדורשות גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף כדי לקבוע שולי כריתה הוצעו. 7-9 עם זאת, גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף יכולה להיות לא נוחה עבור מטופלים. הצגנו נוהל גסטרוסקופיה intraoperative לציון גידולים ישירות במהלך TLG לסרטן קיבה בשליש האמצעי של הקיבה.
בפרוטוקול זה, אנו להחיל את ניתוח לפרוסקופי בחולים עם סרטן קיבה מוקדם המחקרים לפני הניתוח, אשר אינם נכללים אינדיקציה מוחלטת לנתיחה submucosal אנדוסקופית.
משפט ואתיקה: זה הליך המעורב בבני אדם אושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי (IRB) בשעת Ajou חולים האוניברסיטאי.
1. הכנה לקראת ניתוח
2. הליך כירורגי לפני גסטרוסקופיה Intraoperative
3. גסטרוסקופיה Intraoperative
4. נוהל לאחר גסטרוסקופיה Intraoperative
5. נוהל לאחר גסטרוסקופיה Intraoperative
של 20 חולים שעברו גסטרוסקופיה תוך ניתוחית, 18 עברו כריתת קיבה סיכום ביניים דיסטלי, מונחה על ידי הממצאים גסטרוסקופיה. עם זאת, ביצענו כריתת קיבה מלאה על שני חולים, כי המרווח הגידול הפרוקסימלי היה קרוב מדי לצומת esophagogastric, כפי שנקבע על גסטרוסקופיה תוך ניתוחית. המרחק מן הגידול לשוליים כריתה הפרוקסימלי היה 3.5 ס"מ ו -2.5 ס"מ בשני חולים אלה, בהתאמה (לוח 1).
סה"כ ממוצע פעיל זמן כריתת קיבה דיסטלי היה 188 דקות. הזמן הממוצע עבור לוקליזציה גידול עם גסטרוסקופיה שהתקבל בזמן היה 8.4 דקות, והוא ירד בהדרגה מ -11.8 דקות (ראשוניים 5 מקרים) ל -4.6 דקות (אחרונים 5 מקרים) (איור 5). שחזור Intracorporeal עם השקת Billroth השנייה בעקבות כריתת קיבה דיסטלי בכל החולים. לא הייתה תחלואה, למעט קיפאון קיבת מודעהileus hesive בשני חולים. לבסוף, לא היו סיבוכים הקשורים גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.
ממוצע גודל הגידול בחולים שעברו כריתת קיבה דיסטלי היה 2.89 (טווח: 0.5 - 3.2) ס"מ. EGC הייתה האבחנה הסופית ב -16 חולים, אבל אחד הציג פלישת שרירים אחרת פלישת serosal הציגה. המרחק הממוצע מתחילת הגידול במרווח כריתה היה 3.3 (טווח: 0.5 - 6.7) ס"מ. רוב סוג היסטולוגי המשותף היה קרצינומה של תאי טבעת חותם (טבלה 1).
לא. | גיל, y | מִין | LN לְנַתֵחַ- יוֹן | לִכרוֹת- יוֹן | כיבוש מחדש struction | זמן ב אופ, דקות | זמן ג GFS, דקות | מקום | קפוא עבור ד PRM | Histo- מְשַׁעֲמֵם | שלב | גודל הגידול, ס"מ | אורך הפרוקסימלי מן הגידול, ס"מ |
1 | 57 | זָכָר | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 235 | 15 | אֲחוֹרִי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 2.5 | 2.7 |
2 | 44 | נְקֵבָה | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 140 | 12 | רבתי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 1 | 6 |
3 | 51 | נְקֵבָה | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 195 | 10 | אֲחוֹרִי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 1 | 7 |
4 | 34 | נְקֵבָה | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 235 | 10 | קִדמִי | גידול חינם | Pooly בדיל tiated | Ia | 1.5 | 6.7 |
5 | 56 | זָכָר | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 225 | 12 | רבתי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 1.5 | 3 |
6 | 51 | זָכָר | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 200 | 13 | קָטָן יוֹתֵר | גידול חינם | לא הבדיל בין Moderatly tiated | Ia | 2 | 4.1 |
7 | 46 | נְקֵבָה | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 110 | 8 | רבתי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 2 | 4 |
8 | 68 | נְקֵבָה | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 200 | 7 | קָטָן יוֹתֵר | גידול חינם | Pooly בדיל tiated | איב | 5 | 2 |
9 | 42 | נְקֵבָה | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 170 | 9 | קָטָן יוֹתֵר | גידול חינם | תא טבעת חותם | איב | 3.2 | 3.6 |
10 | 50 | זָכָר | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 200 | 12 | קָטָן יוֹתֵר | Tumor חינם | תא טבעת חותם | Ia | 2.5 | 0.5 |
11 | 31 | נְקֵבָה | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 210 | 8 | רבתי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 1.2 | 1.3 |
12 | 56 | נְקֵבָה | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 175 | 7 | קָטָן יוֹתֵר | גידול חינם | תא טבעת חותם | IIIa | 2.5 | 0.5 |
13 | 65 | זָכָר | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 150 | 5 | קָטָן יוֹתֵר | גידול חינם | Undiffer- entiated | Ia | 0.5 | 5 |
14 | 36 | נְקֵבָה | D1 + | סה"כ | Roux-en-Y | 180 | Conver- שיאון | קָטָן יוֹתֵר | גידול חינם | תא טבעת חותם | IIa | 1.5 | 3.5 |
15 | 71 | נְקֵבָה | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 190 | 5 | רבתי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 11 | 2.6 |
16 | 48 | נְקֵבָה | D2 | סיכום ביניים | Billroth-II | 185 | 4 | קִדמִי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 6 | 1.3 |
17 | 36 | נְקֵבָה | D1 + | סה"כ | Roux-en-Y | 305 | Conver- שיאון | רבתי | גידול חינם | Pooly בדיל סִיated | Ia | 7 | 2.5 |
18 | 46 | זָכָר | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 180 | 4 | אֲחוֹרִי | גידול חינם | Pooly בדיל tiated | Ia | 0.5 | 3 |
19 | 51 | זָכָר | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 180 | 6 | קִדמִי | גידול חינם | ובכן לא הבדיל בין taited | Ia | 2 | 2.5 |
20 | 43 | נְקֵבָה | D1 + | סיכום ביניים | Billroth-II | 120 | 5 | רבתי | גידול חינם | תא טבעת חותם | Ia | 0.6 | 7 |
שולחן 1: כירורגי פתולוגיים התוצאות של חולים שעברו Intraoperative גסטרוסקופ לזהות מיקום הגידול. אנא לחץ כאן כדי להוריד את הטבלה.
איור 1:. לפרוסקופית קלאמפ למניעת מעבר גז לתוך קטנים המעי לפני החדרת גסטרוסקופ במהלך הניתוח, התריסריון או מְעִי צָם צריך להיות מהודק עם מכשיר לפרוסקופי. נהלי Gastroscopic בהכרח מחייבים את הֲפָחָה של גז לתוך לומן של המעי כדי להמחיש את הנגעים בדיוק, וגז שחלף לתוך המעי הדק לא יכול להיות aspirated בקלות כאשר הליך gastroscopic מסיים. כתוצאה מכך, מנופח מעי דק יכול להפריע ההליך לפרוסקופי.ge.jpg "target =" _ blank "> לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 2:. מדידה של מרחק בין הגידול Esophagogastric צומת לרוב gastroscopes סולם עם דרגות 5 ס"מ בקירוב. אם המרחק בין השוליים של הגידול וצומת esophagogastric הוא 5 ס"מ או פחות, קשה מדי כדי לשמור על החלק הפרוקסימלי של הקיבה שהמנתח צריך לבצע כריתת קיבה מלאה עבור סרטן קיבה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 3: הזרקה של הכחול דיי לתוך קיבת סטריט. א) מזרק אנדוסקופי יכול להיות introducאד דרך ערוץ קטן על גסטרוסקופ. המחט של מזרק אנדוסקופית חשופה, והזריקה לתוך קיר הקיבה ב שטח 2 - 3 הפרוקסימלי סנטימטר ממרווח הגידול. אם המחט מוחדרת לתוך קיר הקיבה בכוח, זה יכול לחדור את דופן הקיבה, ואת הצבע יהיה מוזרק לתוך חלל הצפק. B) זה יגרום זיהוי המיקום המדויק של הגידול הקשה בתצוגה לפרוסקופי. לכן, הליך הזרקה זה צריך להתבצע בזהירות. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 4: כריתה לפרוסקופית בהדרכת Surface ויטראז של הקיבה לאחר קשרי הלימפה, בבטן יש כריתה באזור ראוי completel.y להסיר את הגידול הראשוני. א) סמן עשה עם קליפ לפרוסקופי, אשר יכול להיות שימושי בקביעת החלק עבור כריתה, יש להחיל 5 עד 10 דקות לאחר הזרקת gastroscopic של הצבע. B) כריתה לפרוסקופית ניתן להשלים עם שני או שלוש סיכות ליניארי לפרוסקופי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
איור 5:. שינוי הזמן הדרוש Intraoperative גסטרוסקופיה ולוקליזציה גידול הזמן הממוצע עבור לוקליזציה הגידול עם גסטרוסקופיה תוך ניתוחית (8.4 דק ') ירד בהדרגה מ -11.8 דקות (הראשונית 5 מקרים) ל -4.6 דקות (האחרון 5 מקרים).
בפרוטוקול זה, הצגנו נוהל גסטרוסקופיה שהתקבלו בזמן לזהות גידולים מיקום מדויקת ואמינה בשליש האמצעי של הקיבה. הצלחנו לבצע כריתת קיבת סיכום ביניים דיסטלי בהצלחה מבוססת על ממצאי גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.
נכון להיום, שיטות שונות יושמו כדי לזהות את המיקום של סרטן קיבה מוקדם בתצוגה לפרוסקופי. רוב השיטות נפוצות גזיר gastroscopic לפני ניתוח, ומנתחים יכולים לזהות את המיקום של קליפים באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופית או רדיוגרפיה רגיל נייד. 7,9 טכניקות אלו דרשו נוספים אחת גסטרוסקופיה לפני ניתוח או ימים לפני הניתוח. בדיקת אולטרה סאונד לפרוסקופית לגילוי תוך ניתוחי של קליפים דורש במכשירים ספציפיים ומיומנויות וכרוכות פרשנות סובייקטיבית. אפשרות נוספת, רדיולוגיה נייד במהלך ניתוח, יכול להראות רק ראיה דו ממדים; חשיפה נוספת radiati על יכול להזיק לחולים. לאחרונה, ג'אונג ועמיתו דיווחו קעקוע דם עצמי gastroscopic לפני הניתוח. 8 הם דיווחו כי הליך זה גם דורש יום אחד גסטרוסקופיה לפני הניתוח לפני הניתוח, וכתוצאה מכך הוא לא נוח עבור מטופלים. חסרון נוסף של הליך זה הוא שאי אפשר להכיר הזרקה שגויה בקיר הקיבה לפני הניתוח.
בניגוד הליכים אחרים, ביצענו גסטרוסקופיה נוספת בעוד מטופלים היו תחת הרדמה כללית במהלך הניתוח. לכן, חולים שלקחו חלק במחקר הנוכחי נמנעו את אי הנוחות של גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף. לצבוע מוזרק לתוך שכבת השריר זוהה בקלות במהלך הניתוח, כי בדקנו את serosa תוך 5 עד 10 דקות לאחר ההזרקה, ומיד מקוטע במרכז serosa מוכתם בטרם התפשטה לצבוע. במיקום הגידול המדויק זוהה בכל החולים עם ההליך שלנו.
ntent "> השלב הקריטי של ההליך שלנו הוא הזרקה של הצבע הכחול בקיר הקיבה ללא דליפה לאזור extraluminal. כאשר נעשה שימוש נפוץ יותר צבעים, כמו כחול מתילן, לדלוף לתוך אזור intraperitoneal, קיים חשש להתרחשות הידבקויות לאחר ניתוח, מטהמוגלובינמיה, ובצקת ריאות ידי chromopertubation. בפרוטוקול שלנו, ארגמן אינדיגו משמש במקום מתילן כחול, כי זה צבע רעיל יחסית, לא יקר. אף על פי כן, דליפת הצבע יכולה לעשות לוקליזציה מדויקת של גידולים קשים. לכן , מומלץ כי מנתח מנוסה נהלים gastroscopic, כגון הזרקת אנדוסקופית, לבצע הליך זה.כאשר צבע כחול למכשיר מסוים כמו מזרק אנדוסקופית אינם זמינים, ההליך שלנו יכול להיות שונה. ברגע מנתח ההפעלה מוסיף את גסטרוסקופ ו מנפח את הבטן, המנתח עוזר דוחס את האזור שבו הגידול הראשוני צפוי to להיות ממוקם, לאפשר לרופא מנתח ההפעלה לזהות את המרחק בין המיקום של הגידול הראשוני ואת הנגע הדחוס. באמצעות תקשורת בין ההפעלה והמנתח העוזר, הגידול יכול להיות מקומי בדיוק.
מספר מגבלות של הטכניקה שלנו עבור לוקליזציה הגידול צריך להיחשב. ראשית, גסטרוסקופיה תוך ניתוחית עשויה לדרוש עקומה למידה עבור מיומנויות אנדוסקופית ספציפיות. אחת דו"ח הציע מנתחים יתגברו על העקומה למידה של נהלי gastroscopic לאחר כ 80-90 מקרים. 12 המנתח שהשתתף במחקר זה היה ניסיון מספיק (יותר מ -400 מקרים) כדי להתגבר על עקומת הלמידה. לפעמים, גסטרוסקופיה שהתקבלה בזמן עלולה להיות קשה בשל מיצובה של חולים תחת הרדמה כללית. אם הרופא המרדים מרחיב את הלסת של המטופל, גסטרוסקופ יכול להיות מועבר בקלות דרך הגרון אל הוושט. התקנים שנית, ספציפית עבור proc זהedure, כמו מערכת gastroscopic, צריך להיות מוכן בחדר הניתוח. עם זאת, מספר הליכים הציעו לאחרונה עבור כריתת קיבה גם דורשים שימוש גסטרוסקופ שהתקבל בזמן. 13,14 בעתיד, גסטרוסקופיה intraoperative תהיה נפוצה יותר בניתוחי קיבה, ומערכת gastroscopic תהיה חיונית חדר הניתוח השלישי, שולי גידול היו רק שקבע ממצאים אנדוסקופיים בפרוטוקול זה. לפעמים, במרווח של גידולים מתפשטים שטחיים יכול להיות ברור, למרות נגע גבוה ודהוי ניתן להניח להיות גידול. טכניקות מתפתחת אחרונות, כגון אנדוסקופיה אינפרא האדומה או הדמיה מולקולרית in vivo, עשוי לאמת את שולי גידול; אם להחיל גסטרוסקופיה תוך ניתוחית, 15,16 ההליך בפרוטוקול זה יכול להיות יותר מדויק ושימושי.
לסיכום, גסטרוסקופיה תוך ניתוחית עבור לוקליזציה גידול היא שיטה מדויקת ונסבלת לחולי סרטן קיבה לעבורing כריתת קיבה דיסטלי לפרוסקופי לחלוטין.
The authors have no conflicts of interest or financial ties to disclose.
This study was supported by a grant from the National R&D Program for Cancer Control, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (1320270).
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Pentothal Sodium | JW pharmatheutical Co. | 644912100 | It was used as induction asgent |
Rocumeron | Ilsung pharmatheutical Co. | 655402960 | It was used for general anesthestia as muscle relaxant. |
SevoFRAN | Hana pharmatheutical Co. | 657801060 | It was used as general anesthetics |
Endoscopy system | Olympus Corp. | CLV-260 | It was used for intraoperative GFS |
Laparoscopic surgery system | Striker Endoscopy | 1488 HD 3-CHIP | It was a system for laparoscopic surgery |
Ultrasonic scissor | Johnson and Johnson Medical Corp. | HAR23 | It was used during tissue dissection |
Laparoscopic clip | Johnson and Johnson Medical Corp. | ER420 | It was used for ligation of the vessels. |
Indigo carmine | Korea United Pharma | Carmine | It was injected into the gastric wall |
Linear stapler | Johnson and Johnson Medical Corp. | ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler | It was used for resection the stomach |
Gastroscopic injector | TaeWoong Medical | Cobra injector | I was used for gastroscopic injection of blue dye |
Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article
Request PermissionThis article has been published
Video Coming Soon
Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved