中心静脈カテーテル挿入: 内部頸静脈

ソース: ジェームズ ・ W Bonz、MD、救急医学、エール大学院医学系、ニューヘブン、コネチカット、米国

静脈アクセス血管アクセス、昇圧を含む臨床場面の多数の必要があるし、腐食性医薬品のデリバリー、中心静脈カテーテル圧力監視、血管内デバイス配信 (ペーシング ワイヤ、スワン ・ ガンツ ・ カテーテル)、ボリューム蘇生中央総親の栄養物、血液透析、および頻繁に瀉血。

超音波ガイド内部頸静脈 (IJ) 静脈中心静脈カテーテル (CVC) の安全な信頼性の高い配置のケアの標準となっています。したがって、解剖学、IJ と頚動脈超音波への出現の関係を理解することが不可欠です。また、血管超音波ガイド下穿刺の精神能力を持っている必要です。

Seldinger 法薄肉針を通して挿入したガイドワイヤーを体内にデバイスの導入であります。CVC 挿入の場合、デバイスは血管内カテーテル、ターゲット容器中心静脈。まず、ターゲット容器は 18 ゲージ薄肉針で cannulated します。それが適切に容器内に配置されるまで針を考え、ガイドワイヤーが渡されます。針を削除すると、し、散大、皮膚や血管のレベルに軟部組織を拡張するワイヤを介して渡されます。散大が削除されます、それは適切に容器内に配置されるまで、カテーテルがワイヤ上渡されます。最後に、ガイドの線が削除されます。

超音波を用いた CVC の成功の配置は、対象解剖学、セルジンガー法における手続き型超音波と流動性を持つ施設の作業の理解で構成されます。IJ CVC は、右または左の IJ 静脈のいずれかに配置できます。一般に、しかし、右の IJ 静脈は最寄り優れた上大静脈 (SVC)、カテーテルの位置異常の可能性を低減への直線のルートのため。

CVC キットの一般に利用できる異なった製造業者によって販売されるいくつかの種類があります。Cvc では、単一内腔、ダブル ルーメン、トリプル ルーメンを可能性があります。この議論の目的は、これは一般に必要な複数の異なる薬が同時に配信される必要があるとき、トリプル ルーメン CVC を配置します。CVC の任意の種類を配置するための手順は同じです。

1. CVC キット、滅菌ガウン、滅菌手袋、滅菌超音波プローブ カバー、ボンネット、マスク、生理食塩水のフラッシュと特別なドレッシングまたはあなたの機関で必要とされる抗生物質の障壁を含む電源を収集します。一般的に市販されている CVC キットは (この場合トリプル ルーメン カテーテル) に CVC、j 先端ガイド ワイヤ、散大、#11 メス、イントロデューサ針、1% リドカイン、いくつかの 3 〜 5 mL シリンジに一般的に含まれていくつかの小さいサイズの針 (通常 20、22、および 23 ゲージ)、単一の直線縫合針縫合、CVC クランプ、ドレッシング、ガーゼ、ドレープ、クロルヘキシジンと。キットの内容は、無菌のカバーで包まれた滅菌トレイに囲まれています。

2. 位置決め

1. 高架の足 (トレンデレンブルグ体位) で仰臥位患者の嘘があります。これはターゲット容器 (通常 IJ 静脈右) の極大充血のにより、空気塞栓の導入を防ぐことができます。
2. ターゲット容器から患者の頭部を回転させた。
3. 患者さんのベッドの患者のフィートに直面して先頭に立ちます。

3、超音波を用いて首の血管構造の同定

1. IJ は、ベースには鎖骨と胸鎖乳突筋の 2 つの頭部によって形成された側面によって形成される三角形を介して実行されます。頚動脈は内側と IJ 静脈への深いあります。
2. リニア探触子プローブに超音波ゲルを適用します。
3. 探触子の指向の左側に上のインジケーターと首の血管の構造を視覚化します。
4. 横断ビューを得るためには、超音波プローブを患者の鎖骨と平行の位置に。この向きはオペレーターに深頸部血管の断面図を与えます。超音波、流体の外観は暗い (エコー)。
5. 圧縮 IJ 静脈と頚動脈の拍動の間に区別するために、探触子をわずかな圧力を適用します。

4. 準備

1. クロルヘキシジン溶液、60 秒間精力的にスクラブと 30 秒間乾燥することができますできれいな肌。
2. CVC キットを開く
   1. ラップと外向きの非滅菌のサイドを掴んで滅菌包装のフラップを開きます。この方法でキットとラップの表面 (内部の表面) の内容が無菌のまま。
   2. 慎重に滅菌超音波プローブ カバーとオープン滅菌キットに生理食塩水をドロップします。
   3. オープン滅菌超音波プローブ カバー包装滅菌内容にきれいに作成した滅菌フィールド上にドロップできるようにします。
   4. 滅菌生理食塩水を無菌のキットに追加する場合は、滅菌生理食塩水は、包装のほとんどが滅菌できないことに注意してください。したがって、(CVC キットのトレイは、滅菌生理食塩水が噴出するいくつかのプラスチック成形の井戸を持っている) キットに生理食塩水だけを追加する必要があります。
3. ドン マスク、ボンネット、滅菌ガウンと手袋
4. 滅菌ドレープで患者をドレープします。
5. 非滅菌ヘルパーの助けを借りて、超音波プローブを滅菌カバーでカバーします。
   1. すでにプローブにより音響ゲルが置かれているアシスタントのカバーを開いたまま。滅菌プローブ カバーは、本質的にバッグです。それが不可欠です超音波プローブの配置場所これの外表面がカバーの内側中まま滅菌 (滅菌フィールドと患者接触する側) をカバー (無菌ではない) です。だからこそ、超音波プローブに直接配置音響ゲルを滅菌する必要はありません。演算子は、外側によってプローブ カバーを保持している (無菌のまま側)、アシスタントをしながら、そっとカバーの開口部に非滅菌プローブを削除します。
   2. しっかりと滅菌シース内プローブを押したアシスタント コード上鞘の長さを広げるわカバーの遠位端を引っ張る。典型的な滅菌シース ケーブルの 4 フィートをカバーします。
6. キットの準備: 注射器にリドカインを描画、(つまり、J カーブはまっすぐで、針の中にフィードすることができます簡単に) シース内若干後退してガイドワイヤーを準備、カテーテルの中央ルーメン (遠位ポート) からキャップを取り外します。
7. 別の簡単なアクセシビリティのためのキットの内容。

5. 治療の手順

1. 超音波を使用すると、再度ターゲット容器を識別し、外部の解剖に確認します。
2. リドカインを注入、膨疹を作成、挿入部位の皮膚、軟部組織を麻酔続けます。たびに、あなたはない容器に注入することを特定することができますを注入する前に撤回します。
3. イントロデューサ針を挿入します。
   1. プランジャーを軽く後退しつつ皮膚に対して 45 ° の角度で超音波プローブの位置を頭側 2 cm 空の注射器に付いているイントロデューサ針を挿入します。
   2. 同側乳頭に向かって目指してください。
4. 数秒後に必要に応じてターゲット容器に向かって針の先端をフォローするために超音波プローブをファンします。超音波プローブは自体、肌に垂直ではない針に垂直なとき針の先端に従うことは簡単です。
5. 容器に入る針の先端を観察します。
6. 注射器に血液を描画することによって針の場所を確認します。院外 IJ 静脈内に針があるとき血液を自由に描画できます。
7. 超音波プローブを置くし、針が位置している深さを変更せずイントロデューサ針から注射器を慎重に取り外します。針は、(キット使用) によってルアーロックに添付可能性があります。
   1. 針から返り血が暗い、非拍動性であることを確認します。
   2. 削減するには、針移行必ず患者の体に針を持つ手の支柱します。
   3. 30 ° に針の角度を減らすため、これはより簡単に船に滞在する針は、ガイドワイヤーの通過を容易にするでしょう。
8. (ワイヤ自体の目盛りに注意) 20 cm の深さに針にガイドワイヤーをフィードします。単一の黒い線が 10 cm を示し、2 つの黒い線が 20 cm を示します。
   1. 針の角度があまりにも急ではないことをある最初に抵抗が満たされた場合 (~ 30 °)。まだ簡単に渡していない、線を削除し、血液を自由に描画ができるかどうかを参照してくださいにシリンジを接続し直します。ない場合は、針が不要になった船。
   2. 血液を自由に描画できるガイドワイヤーを進める難しさがある場合は、縦方向のビュー (矢状面) の超音波を使用して血管内腔内での位置を確認します。
   3. 取り消し線を数センチ、90 ° 回転させて、ワイヤーを渡すことの難しさを克服することができます。これは J の先端の方向を変更、無料通行にする可能性があります。ガイドワイヤーを押し込まないでください。
9. ワイヤー挿入周りの皮膚にメスとニック、ガイドワイヤーから針を外します。
10. ガイドワイヤー、散大をフィードし、優しく皮膚や穏やかな回転運動で軟部組織を拡張します。
11. 2-3 センチメートルの深さに、散大が挿入されるだけであることを確認します。
12. 散大を削除します。
13. ガイドワイヤー、カテーテルをフィードします。右 IJ カテーテルの深さのほとんどの大人 (左 IJ 用 20 cm) 約 15 cm になります。カテーテル挿入後ガイドワイヤーを削除します。
14. 注射器で生理食塩水、CVC の遠位のポートにそれを追加します。血液を返すを検証するバックを描画し、内腔を洗い流します。CVC に複数のルーメンがある場合は、他のルーメンのこの手順を繰り返します。各ルーメンのルアーロック ポートに適切なキャップを置きます。
15. 場所でカテーテルを保持するのに 2 つの部分のクランプを使用します。カテーテルが皮膚に入る時点でカテーテルの上の柔らかいゴムの部分を置き選択した位置にクランプを固定、それ以上ハード部分を入れ。
16. 皮膚を麻酔し、クランプのアイレットを所定の位置にクランプを縫います。
17. カテーテル関連血流感染症を減らすことに関し、医療施設の慣例に従って滅菌ドレッシングを配置します。

6 ポスト プロシージャ

1. すべてのシャープを処分します。
2. 胸部 x 線の適切な配置と深さを決定すると同様に気胸を除外するを取得します。

中心静脈アクセスは、重病患者で頻繁に実行されるプロシージャです。侵襲的なプロシージャ、プロシージャ、潜在的なリスク、潜在的な利点、および代替を明確に説明するインフォームド コンセントが必要です。

超音波の使用は、頻度を増加している IJ が静脈と Cvc で配置され。これは、感染率は大腿骨配置と鎖骨の近くに関連付けられているよりも少ない、安全性プロファイルは、超音波の可視化で著明に増加したためです。また、動脈の誤穿刺、鎖骨下静脈とは異なり、このサイトで容易に圧縮。

CVC アクセスの他のサイトと同様に、IJ Cvc はローカルおよび全身感染、動脈穿刺、出血、血栓症の危険を運ぶ。気胸や IJ 挿入も気管穿刺の危険性が存在します。これらのリスクは、完全なバリア滅菌対策と超音波ガイド最小限に抑えられます。