Toracostomia con ago

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Uno pneumotorace da tensione è una situazione pericolosa per la vita in cui l'aria in eccesso viene introdotta nello spazio pleurico che circonda il polmone, sia attraverso un trauma alla cavità toracica o come una perdita spontanea di aria dal polmone stesso. L'aria intrappolata all'interno dello spazio pleurico provoca la separazione del polmone dalla parete toracica, interrompendo i normali meccanismi respiratori. Lo pneumotorace può essere piccolo senza conversione in tensione, ma quando c'è una quantità significativa e in espansione di aria intrappolata nella cavità pleurica, la crescente pressione di questa aria anormale provoca il restringimento e il collasso del polmone, portando a difficoltà respiratorie. Questa pressione spinge anche il mediastino (compreso il cuore e i grandi vasi) lontano dalla sua posizione centrale, causando l'incapacità del sangue di tornare al cuore e diminuendo la gittata cardiaca. Gli pneumotorace da tensione causano dolore toracico, estrema mancanza di respiro, insufficienza respiratoria, ipossia, tachicardia e ipotensione. Hanno bisogno di essere sollevati in modo emergente quando un paziente è in extremis.

Gli pneumotorace da tensione sono definitivamente gestiti da procedure che consentono la rimozione dell'aria intrappolata, come l'inserimento di un tubo toracico. Tuttavia, i materiali per il posizionamento del tubo toracico non sono in genere disponibili al di fuori dell'ambiente ospedaliero. Sono necessarie misure temporizzatori nel deterioramento dei pazienti prima dell'arrivo in ospedale o mentre vengono raccolti materiali del tubo toracico. In queste situazioni, viene eseguita la toracostomia urgente dell'ago (chiamata anche "decompressione dell'ago"). Semplicemente, è l'inserimento di un ago o di una cannula di grandi dimensioni attraverso la parete toracica e nello spazio pleurico per consentire all'aria all'interno della cavità pleurica di fuoriuscire. Se un catetere o una cannula non è immediatamente disponibile, la procedura può essere eseguita con un ago lungo e di grande diametro attaccato a una siringa. L'aria può essere aspirata fuori dallo spazio pleurico con la siringa. Un ago metallico non può rimanere nella cavità pleurica, poiché la punta affilata può causare ulteriori danni; pertanto, dovrebbe essere rimosso dalla parete toracica una volta aspirata l'aria.

1. Valutazione del paziente

1. Posizionare il paziente su un monitor e rivedere per tachicardia, tachipnea, ipossia o ipotensione.
2. Eseguire un'ispezione generale, osservando i pazienti per tachipnea, respirazioni superficiali e incapacità di pronunciare frasi complete. Nota la deviazione tracheale, la distensione delle vene del collo o la cianosi, che sono risultati successivi che annunciano la tensione pneumotorace che si deteriorerà in arresto cardiorespiratorio.
3. Auscultate entrambi i polmoni per discriminare i suoni del respiro diminuiti o assenti sul lato interessato dai normali suoni del respiro del lato non interessato. Si noti che la parete toracica potrebbe non riuscire a salire in modo appropriato rispetto al polmone normale e potrebbe essere iperrisonante sulle percussioni.
4. Stabilizzare le vie aeree, la respirazione e la circolazione di un paziente in rapido deterioramento eseguendo interventi critici, come l'intubazione o il supporto vasopressore prima (o contemporaneamente a) la decompressione dell'ago e il posizionamento del tubo toracico.

2. Decompressione dell'ago

Attrezzatura: clorexadina o soluzione di betadina; almeno un catetere o un angiocatetere o angiocatetere lungo 2 pollici da 14 o 16 metri; nastro

1. Somministrare ossigeno supplementare con cannula nasale o una maschera non rebreather
2. Posizionare il paziente in posizione piatta supina o (se possibile) seduto con la testata del letto sollevata a 45° di angolo, a seconda del comfort del paziente.
3. Identificare il secondo spazio intercostale sul lato interessato (la seconda costola corrisponde all'angolo di Louis formato dalla giunzione del manubrio e dello sterno). Seguire la seconda costola fino alla linea medio-clavicolare.
4. Sterilizzare il secondo spazio intercostale nella linea clavicolare centrale usando alcool, clorexadina o soluzione di betadina.
5. Posizionare la cannula lunga di grandi dimensioni (o angiocatetere) su un campo sterile e utilizzare guanti sterili.
6. Eseguire la decompressione dell'ago. Inserire la cannula lunga di grande diametro (o angiocatetere) con un angolo di 90 ° rispetto alla parete toracica nella linea medio-clavicolare, secondo spazio intercostale sopra la terza costola, per evitare di danneggiare le strutture neurovascolari che si trovano immediatamente sotto ogni costola. Il posizionamento della smussatura della cannula non ha importanza.
7. Per raggiungere una profondità adeguata, inserire la cannula quasi nel suo mozzo. L'inserimento deve essere fatto in un unico movimento e può richiedere un ingresso forzato. Un "pop" si sentirà quando l'ago penetra nella pleura e un afflusso o un "sibile" d'aria attraverso l'ago sarà udibile.

3. Decompressione dell'ago con una cannula attaccata a una siringa da 10 ml.

La decompressione dell'ago può anche essere eseguita utilizzando una siringa da 10 ml, che può offrire una presa migliore quando si perfora la parete toracica e la pleurica. Esistono due metodi per farlo:

1. Usando una siringa vuota:
   1. Attaccare una siringa vuota alla cannula e forare la pleura come descritto sopra.
   2. Rimuovere la siringa quando l'aria che fuoriesce dallo pneumotorace spinge lo stantuffo della siringa verso l'alto e l'aria viene facilmente aspirata, confermando la profondità appropriata.
2. Utilizzo di una siringa semi-riempita di liquido
   1. Attaccare una siringa da 10 ml semi-riempita con soluzione salina o acqua alla cannula.
   2. Lasciare circa 1 mL di aria tra il fluido e lo stantuffo della siringa.
   3. Eseguire la decompressione dell'ago e quando la pleura viene perforata, lo pneumotorace farà bollire l'acqua nella siringa.
3. Rimuovere la siringa e l'ago metallico della cannula in modo che rimanga solo il catetere di plastica.
4. Fissare il catetere con del nastro adesivo.
5. Rivalutare il paziente per il miglioramento clinico. Ciò è significato dalla comparsa del paziente di meno disagio o agitazione, respirazioni più piene prese, capacità di pronunciare frasi più complete, meno tachipnea o tachicardia, miglioramento dell'ipossia, risoluzione della deviazione tracheale e miglioramento della pressione sanguigna.
6. Se le condizioni del paziente non migliorano, ripetere la decompressione dell'ago inserendo un'altra cannula lunga di grandi dimensioni adiacente alla prima. In alternativa, è possibile passare direttamente al posizionamento del tubo toracico.
7. La procedura di cui sopra può anche essere eseguita nella linea ascellare anteriore o medio-ascellare a livello del quarto o quinto spazio intercostale. Il capezzolo designa il livello approssimativo del quinto spazio intercostale.
   1. Sterilizzare la pelle anteriore-medio-ascellare laterale e sopra il capezzolo usando clorexadina o betadina. Rendi l'area della sterilizzazione un campo ampio.
   2. Posizionare il paziente con l'elevazione della testa e del torace a 45 °, che abbasserà il diaframma e diminuirà il rischio di lesioni addominali.
   3. Immergere la cannula nella cavità toracica tra le linee ascellari anteriori e medie sopra la quinta o sesta costola. Evitare la penetrazione nella cavità addominale scegliendo un sito di inserimento più superiore.
   4. L'inserimento genererà un "pop" quando la pleura viene perforata, seguita da un getto d'aria udibile.
8. Prepararsi per il posizionamento definitivo del tubo toracico

La toracostomia con ago è una procedura relativamente semplice per temporizzare un paziente in extremis da uno pneumotorace da tensione prima che possa essere posizionato un tubo toracico. La penetrazione del muscolo della parete toracica, del tessuto sottocutaneo e della pleura può richiedere una forza significativa, quindi può essere necessario un movimento lancinante dell'ingresso dell'ago. La ragione più comune per il fallimento di questa procedura è che la lunghezza dell'ago non è sufficiente per raggiungere la pleura. Alcuni pazienti hanno spessori significativi della parete toracica che gli aghi standard potrebbero non penetrare. Per questo motivo, alcuni suggeriscono un approccio laterale nel quarto o quinto spazio intercostale, nelle linee ascellari anteriori o medio-ascellari.

I rischi includono danni all'arteria toracica interna e ai nervi intercostali, che corrono sotto ogni costola. Il sanguinamento può essere significativo e può portare all'emotorace. Questo è il motivo per eseguire la procedura sopra la terza costola nel secondo spazio intercostale. Un posizionamento inappropriato può rischiare lacerazione dell'arteria succlavia, lacerazione dell'arteria polmonare o lesioni del parenchima polmonare, il tutto causando sanguinamento post-procedura. Può anche causare la creazione iatrogena di pneumotorace semplice. Poiché il catetere è un corpo estraneo, possono svilupparsi polmonite, empiema o infezioni cutanee locali.

Le controindicazioni relative includono la toracotomia precedente, la pneumonectomia o la pleurodesi, e queste condizioni possono causare falsi allarmi, poiché i suoni del respiro sono spesso assenti dopo queste condizioni. Inoltre, è necessario prestare attenzione con quelli nei disturbi della coagulazione, poiché possono insorgere complicazioni emorragiche dopo la procedura. Tuttavia, uno pneumotorace da tensione è pericoloso per la vita e il trattamento emergente ha la priorità.