Toracotomia a tubo

Fonte: Rachel Liu, BAO, MBBCh, Medicina d'urgenza, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

La toracostomia del tubo (posizionamento del tubo toracico) è una procedura durante la quale un tubo cavo viene inserito nella cavità toracica per il drenaggio del fluido o dell'aria. L'inserimento del tubo toracico di emergenza viene eseguito per il trattamento definitivo dello pneumotorace da tensione, dell'emotorace traumatico, dei versamenti pleurici di grandi volumi e degli empiemi.

Indipendentemente dalla causa dell'accumulo di aria e liquidi nello spazio pleurico, il drenaggio allevia la compressione polmonare e consente la riconlatazione polmonare. Nello pneumotorace, l'accumulo d'aria nella cavità pleurica separa gli strati pleurici, che impedisce l'espansione polmonare durante la respirazione. L'accumulo anormale di liquidi, come in caso di emotorace o empiema, provoca la separazione della pleura viscerale che aderisce al tessuto polmonare dalla pleura parietale che forma il rivestimento della cavità toracica. Il disaccoppiamento degli strati pleurici porta alla disconnessione del movimento della parete toracica dal movimento polmonare, causando difficoltà respiratorie. Inoltre, una pressione eccessiva da quantità travolgenti di aria o liquido nella pleura può spingere il mediastino lontano dal torace centrale, causando l'incapacità del sangue di tornare al cuore.

Nel contesto del trauma, un tubo toracico può non solo trattare un emotorace, ma anche consentire il monitoraggio del tasso di sanguinamento. L'emotorace massiccio o il sanguinamento vivace continuo richiedono la progressione verso una toracotomia chirurgica, che è l'apertura della parete toracica per sigillare i siti di sanguinamento.

I tubi toracici sono costituiti da plastica trasparente con una striscia radiopaca che corre lungo la loro lunghezza e fenestrazione lungo la punta del tubo. Le dimensioni del tubo variano da 12 a 42 francesi (Fr), con le dimensioni più piccole utilizzate per i casi pediatrici. Una taglia 36 Fr o superiore è di dimensioni standard da utilizzare per il drenaggio dell'emotorace e dell'empiema.

1. Risultati dell'esame fisico

1. All'ispezione generale, osservare il paziente per tachipnea, respirazione superficiale o incapacità di pronunciare frasi complete, nonché deviazione tracheale dal lato interessato, distensione delle vene del collo o cianosi.
2. Posizionare il paziente su un monitor e osservare la tachicardia e l'aumento della frequenza respiratoria, nonché l'ipossia o l'ipotensione.
3. Palpare gli impulsi radiali e carotidi del paziente. Gli impulsi deboli e filiosi sono coerenti con lo shock da pneumotorace da tensione, emotorace, versamento o empiema.
4. Auscultate entrambi i polmoni e notate suoni di respiro diminuiti o assenti sul lato interessato. Si noti che la parete toracica potrebbe non riuscire a salire in modo appropriato rispetto all'altro lato e potrebbe essere iperrisonante sulle percussioni a causa dell'aumento dell'aria intrappolata su quel lato se a causa dello pneumotorace. Nei pazienti con liquido eccessivo nello spazio pleurico, l'auscultazione può talvolta rivelare crepitii.
5. Stabilizzare le vie aeree, la respirazione e la circolazione di un paziente in rapido deterioramento eseguendo altri interventi critici, come l'intubazione prima (o contemporaneamente a) la decompressione dell'ago e il posizionamento del tubo toracico.
6. Nel pronto soccorso o nelle impostazioni preospedaliere, l'auscultazione può essere limitata dal rumore ambientale. Eseguire la valutazione ecografica per l'assenza di scorrimento pleurico (tipico per lo pneumotorace) e fluido all'interno della cavità pleurica se è disponibile una macchina.

2. Posizionamento del tubo toracico

Attrezzatura necessaria (di solito fornita in un kit di tubi toracici): soluzione antisettica, teli sterili, anestetico locale (1-2% lidocaina), una siringa da 20 ml e aghi per somministrare anestetico locale, bisturi con una lama n. 10, morsetti Kelly, porta ago, tubi toracici, sutura di seta n. 0 o 1.0, pinze, forbici dritte, grandi forbici curve, sistema di drenaggio con tenuta all'acqua e tubi sterili per il collegamento (come Pleurvac), garza di petrolio, quadrati di garza di stoffa e nastro adesivo.

1. Somministrare ossigeno supplementare con cannula nasale o maschera non rebreather e assicurarsi che i dispositivi di monitoraggio cardiaco e pulsossimetria siano collegati al paziente.
2. Posizionare il paziente in posizione semi-sdraiata con la testata del letto sollevata a 30°-60°. Questa posizione abbassa la posizione del diaframma e riduce il rischio di lesioni al muscolo del diaframma e agli organi sub-diaframmatici.
3. Sul lato interessato, posizionare il braccio del paziente sopra la testa e stabilizzare il braccio in questa posizione con nastro adesivo o cinghia attaccato alla barella.
4. Somministrare analgesici parenterali come la morfina prima della procedura. Se un paziente è agitato o non può stare fermo, prendere in considerazione la somministrazione della sedazione procedurale.
5. Preparare il campo sterile applicando liberamente la soluzione antisettica (clorexidina o betadina) all'intera parete toracica interessata. La posizione preferita per il posizionamento del tubo toracico è il^{4 °} o^{5 °} spazio intercostale nella linea ascellare anteriore a quella medio-ascellare, laterale al muscolo maggiore pettorale e al tessuto mammario. Il 5^° spazio intercostale si trova di solito a livello del capezzolo.
6. Posizionare tende sterili ai bordi del sito di inserimento previsto. L'operatore e gli assistenti devono indosso camici e guanti sterili prima di posare attrezzature o farmaci su un vassoio sterile. Può essere utile avere tubi toracici di diverse dimensioni pronti.
7. Stimare la lunghezza del tubo da posizionare all'interno della cavità pleurica tenendo la punta del tubo a livello della clavicola e dirigendo il tubo verso il sito di inserimento previsto sulla parete toracica laterale. Il posizionamento ideale è con la punta del tubo all'apice del polmone. Bloccare il tubo per segnare la lunghezza stimata e assicurarsi che la fenestrazione di drenaggio più distale si trovi all'interno dello spazio pleurico una volta inserito il tubo.
8. Individuare il 4^° o 5^° spazio intercostale e il^{5 °} o 6^° costole nella linea ascellare anteriore a media mediante palpazione. Alcuni operatori scelgono di contrassegnare il sito con un marcatore chirurgico sterile.
9. Somministrare anestetico locale (1-2% lidocaina) infiltrandosi nella pelle sull'aspetto superiore della^5a o^6a costola. Quindi iniettare lentamente attraverso il tessuto sottocutaneo, il muscolo, il periostio costale e la pleura parietale lungo la via proiettata del passaggio del tubo. Aspirare a intermittenza la siringa durante l'iniezione. Quando l'aria viene prelevata dopo l'aspirazione, indica che la pleura parietale è stata raggiunta. Iniettare liberamente per infiltrarsi nel rivestimento pleurico e quindi ritirare la siringa.
10. Fare un'incisione trasversale di 3-5 cm, in parallelo con la direzione della costola, attraverso la pelle e il tessuto sottocutaneo sull'aspetto superiore della^5a o 6a costola. Questo protegge dai danni accidentali dei fasci neurovascolari, che si trovano nell'aspetto inferiore di ogni costola. Assicurarsi che l'incisione sia abbastanza grande da consentire la creazione del passaggio, il montaggio di morsetti, dita e tubo.
11. Inserire il morsetto Kelly per sezionare senza mezzi termini i tessuti più profondi e i muscoli intercostali sopra la costola. La dissezione smussata può essere aiutata usando l'indice di entrambe le mani. Una ferma resistenza si farà sentire quando si raggiungerà la dura pleura.
12. Chiudi le estremità del morsetto Kelly e spingilo attraverso la pleura. Ciò può richiedere una forza ferma. Per fornire una pressione sufficiente è utile tenere il morsetto con l'indice posizionato vicino alla punta del morsetto. Una volta che il morsetto entra nella cavità pleurica, si sentirà un pop e una scarica di aria o fluido sarà udibile.
13. Aprire e stendere il morsetto Kelly per creare un foro adeguato per l'adattamento del tubo toracico. Assicurarsi che la dimensione della dissezione consenta di adattarsi sia a un dito che al tubo, evitando la creazione di un'apertura eccessivamente grande, in quanto potrebbe portare a una perdita d'aria.
14. Fai scorrere un dito guantato nell'apertura pleurica e spazza lo spazio per assicurarti che non ci siano blocchi. Lasciare il dito nell'apertura prima di ritirare il morsetto Kelly per evitare di perdere il tratto sezionato e il foro di apertura.
15. Passare il tubo accanto al dito nello spazio pleurico. La punta delle dita può guidare il tubo nella direzione appropriata posteriormente, medialmente e superiormente fino a quando l'ultima fenestrazione del tubo è nel torace. Tutti i fori dovrebbero essere all'interno dello spazio pleurico e il tubo dovrebbe essere in grado di ruotare liberamente. La resistenza prematura al passaggio del tubo potrebbe indicare che il tubo non è nella pleura e può passare nel tessuto sottocutaneo o adiacente al mediastino.
16. Confermare il posizionamento del tubo dalla presenza di condensa all'interno del tubo e dall'ascolto del movimento dell'aria. Nota il flusso e la velocità di sangue o fluido. Collegare il tubo alla guarnizione dell'acqua o al sistema di aspirazione. Il gorgogliamento all'interno della camera di tenuta dell'acqua è di solito immediatamente evidente, ma è possibile chiedere al paziente di tossire e osservare le bolle nella camera di tenuta dell'acqua per garantire la pervietà del sistema.
17. Fissare il tubo utilizzando una sutura "stay" - la stessa sutura che chiude l'incisione cutanea - per avvolgere strettamente il tubo. Inizia con una semplice sutura interrotta vicino al sito del tubo toracico, lasciando entrambe le estremità lunghe. Una volta completata la sutura, utilizzare le estremità lunghe per avvolgere il tubo e legare saldamente a mano. La plastica del tubo dovrebbe rientrare leggermente per evitare lo slittamento.
18. Applicare la garza di petrolio occlusiva sulla medicazione del tubo toracico utilizzando un taglio a Y per adattarsi al tubo. Ciò impedirà perdite d'aria. Fissare la medicazione sulla pelle e sul tubo per evitare lo slodgment.
19. Ordinare una radiografia del torace portatile per confermare il posizionamento appropriato. Se un tubo deve essere avanzato, la procedura dovrà essere ripetuta se il campo non è stato mantenuto sterile. Lo stesso vale per i tubi che sono attorcigliati o disfunzionali per altri motivi.

La toracostomia del tubo emergente viene eseguita in pazienti in extremis, o quando una possibilità di rapido deterioramento delle condizioni del paziente è indicata dalla dimensione dello pneumotorace o del liquido nella cavità toracica, dal peggioramento dei sintomi e dai segni vitali del paziente.

Una volta posizionato un tubo toracico, il paziente richiede un monitoraggio costante per valutare il miglioramento dello sforzo respiratorio, la risoluzione della tachipnea e dell'ipossia e il miglioramento dei segni vitali. Il deterioramento o l'plateau delle condizioni del paziente può richiedere un secondo posizionamento del tubo toracico o un intervento chirurgico. Oltre al posizionamento del tubo, il personale deve comprendere la meccanica dei sistemi di aspirazione o di drenaggio della tenuta dell'acqua per la risoluzione dei problemi e la valutazione di quando un tubo toracico può essere rimosso in modo sicuro.

Le complicanze più comuni del posizionamento del tubo includono l'infezione locale nel sito di inserimento, l'enfisema sottocutaneo dovuto a perdite d'aria da aperture eccessive e lesioni agli organi solidi sottostanti (polmone, milza, fegato, diaframma, stomaco, colon) o strutture vascolari. Quest'ultimo può richiedere l'apertura chirurgica della parete toracica per la legatura. I tubi possono essere posizionati nella posizione errata, sia per via sottocutanea che intra-addominale, specialmente nei pazienti obesi in cui il posizionamento anatomico può essere meno chiaro. I tubi possono anche rimuovere o essere bloccati dal liquido coagulato.