Esame motorio II

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA

Esistono due tipi principali di riflessi che vengono testati su un esame neurologico: stretching (o riflessi tendinei profondi) e riflessi superficiali. Un riflesso tendineo profondo (DTR) deriva dalla stimolazione di un'afferente sensibile allo stretching da un fuso neuromuscolare, che, attraverso una singola sinapsi, stimola un nervo motorio che porta a una contrazione muscolare. I DMR sono aumentati nelle lesioni croniche del motoneurone superiore (lesioni del tratto piramidale) e diminuiti nelle lesioni del motoneurone inferiore e nei disturbi nervosi e muscolari. C'è un'ampia variazione di risposte e riflessi classificati da 0 a 4+ (Tabella 1).

I DTR sono comunemente testati per aiutare a localizzare i disturbi neurologici. Un metodo comune per registrare i risultati durante l'esame DTR è l'utilizzo di un diagramma a figura a bastone. Il test DTR può aiutare a distinguere i problemi del motoneurone superiore e inferiore e può aiutare a localizzare anche la compressione della radice nervosa. Sebbene il DTR di quasi tutti i muscoli scheletrici possa essere testato, i riflessi che vengono regolarmente testati sono: brachioradialis, bicipiti, tricipiti, rotulei e Achille (Tabella 2).

I riflessi superficiali sono risposte riflesse segmentali che derivano dalla stimolazione di uno specifico input sensoriale (cutaneo o congiuntivale) e dalla corrispondente risposta motoria. Questi riflessi includono i riflessi corneali, congiuntivali, addominali, cremasterici, anali e plantari (Babinski). Il riflesso plantare è un riflesso polisinaptico suscitato accarezzando l'aspetto laterale della suola con la normale risposta alla flessione plantare dell'alluo. Questo riflesso cambia con il normale sviluppo del sistema nervoso. Nei neonati la punta sarà dorsiflessa, ma a 2 anni di età la punta risponde con la flessione plantare. Con il danno al sistema piramidale, c'è uno smascheramento del riflesso più primitivo e la punta diventa "upgoing" o un segno di Babinski positivo.

Le valutazioni della coordinazione e dell'andatura vengono eseguite come parte dell'esame motorio neurologico e possono aiutare un medico a localizzare le lesioni o riconoscere i disturbi del movimento. La coordinazione dei movimenti e dell'andatura ha una complessa regolazione multilivello e richiede una funzione integrata di diversi componenti del sistema nervoso. Questa parte dell'esame neurologico consente all'esaminatore di valutare la funzione del cervelletto, le connessioni cerebellari e altri tratti, comprese le strutture del tronco cerebrale. La coordinazione viene valutata cercando un movimento fluido e preciso e richiede l'integrazione del feedback sensoriale con l'uscita del motore, la maggior parte dei quali si verifica nel cervelletto. Una ridotta capacità di coordinare la velocità, la portata, i tempi, la direzione o la forza del movimento volontario è chiamata atassia. Il coordinamento dei test include la valutazione dei movimenti rapidi alternati e la coordinazione punto-punto, entrambi i quali possono essere alterati a causa della disfunzione cerebellare. Come in altre parti dell'esame, l'osservazione è il primo passo nella valutazione del paziente. Un'attenta osservazione dell'andatura di un paziente può aiutare il clinico a esaminare problemi tra cui debolezza, disturbi del movimento, spasticità e malattia cerebellare. Nessun esame neurologico è completo senza la valutazione dell'andatura. Occasionalmente, l'unico segno di un grave disturbo neurologico è un'andatura compromessa.

1. Test dei riflessi.

L'uso corretto del martello riflesso e il rilassamento del paziente e del muscolo da testare sono fondamentali per suscitare DDR. Il martello riflesso deve essere tenuto liberamente in mano e guidato dal pollice e dall'indice. L'oscillazione dovrebbe essere in modo ad arco, facendo uso del momento angolare, mantenendo il polso sciolto e colpendo il tendine vivacemente. Una grande attenzione alla posizione dell'arto è importante per garantire che il muscolo sia in una posizione rilassata. Identificare chiaramente il tendine del muscolo da testare. Può essere utile fare conversazione con il paziente per promuovere il rilassamento. Osserva il muscolo per la contrazione e cerca il movimento degli arti. Se nonostante si seguono tutte queste procedure un DTR non viene suscitato, provare l'altro lato. Se di nuovo un DTR non viene suscitato, prova la manovra di Jendrassik (descritta nella sezione successiva).

1. Riflessi degli arti superiori
   1. Bicipite Riflesso
      1. Chiedere al paziente di rilassare il braccio e pronare l'avambraccio a metà strada tra la flessione e l'estensione. Palpare il tendine del bicipite nella fossa antecubitale e posizionare un dito sul tendine. Usa il martello riflesso per toccare il dito usando la tecnica corretta.
      2. Osservare per la contrazione muscolare del bicipite. Il gomito può flettersi leggermente o il muscolo può semplicemente contrarsi senza altri movimenti osservabili.
   2. Riflesso brachioradiale
      1. Chiedere al paziente di posizionare l'avambraccio in semiflessione e semipronazione. Assicurarsi che l'avambraccio del paziente sia appoggiato sulle ginocchia del paziente in posizione seduta (sull'addome del paziente se sdraiato) per garantire il pieno rilassamento.
      2. Posiziona il dito sul tendine (1-2 pollici sopra il polso) e usa l'ampia area del martello riflesso per toccare. Osservare per la flessione al gomito e la supinazione al polso.
   3. Riflesso del tricipite
      1. Chiedere al paziente di flettere l'avambraccio al gomito a metà strada tra la flessione e l'estensione e tirare il braccio verso il torace. Tocca il tendine del tricipite 2 pollici sopra il gomito. Osservare per la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione al gomito.
      2. Un'altra manovra è quella di appendere il braccio del paziente sopra il braccio e assicurarsi che il paziente stia posizionando l'intero peso del braccio sul tuo. Tocca il tendine del tricipite in questa posizione e osserva di nuovo la contrazione del muscolo tricipite e l'estensione del gomito.
2. Riflessi degli arti inferiori
   1. Riflesso rotuleo
      1. Se il paziente è seduto, con le gambe penzolanti dal lato del letto o del tavolo da esame, posizionare la mano sul muscolo quadricipite del paziente e colpire saldamente il tendine rotuleo. Sentire per la contrazione dei quadricipiti e l'estensione al ginocchio dovrebbe essere osservata.
      2. Se il paziente è sdraiato supino a letto, posizionare il braccio sotto il ginocchio in modo che il ginocchio sia flesso a poco meno di 90 ° e colpire il ginocchio sotto la rotula. Guarda i quadricipiti per la contrazione e il ginocchio per l'estensione.
   2. Riflesso di Achille (Caviglia jerk)
      1. Se il paziente è seduto, posizionare una mano sotto il piede del paziente per dorsifless parzialmente la caviglia. Con l'estremità larga del martello riflesso, toccare il tendine di Achille appena sopra il suo inserimento sull'aspetto posteriore del calcagno. Nota la contrazione dei muscoli del polpaccio e la flessione plantare alla caviglia.
      2. Se il paziente è sdraiato, tenere il piede in una posizione parzialmente dorsiflessa con un malleolo mediale rivolto verso il soffitto. Il ginocchio dovrebbe essere flesso e sdraiato di lato. Colpisci direttamente il tendine di Achille. Guarda i muscoli del polpaccio per la contrazione e senti la flessione plantare del piede.
      3. Valutare per il clono alla caviglia. Dorsifless la caviglia vivacemente, e mantenere il piede in quella posizione. Nota il clono, che è la contrazione muscolare ritmica. Più di 3 battiti di clono o qualsiasi asimmetria tra i piedi è anormale.
3. Riflesso plantare
   1. Accarezzare delicatamente il fondo del piede, iniziando lateralmente e vicino al tallone, e spostandosi su e attraverso la palla del piede (teste metatarsali). In caso di mancata risposta, aumentare la pressione. Una risposta normale è l'allio che si muove verso il basso.
      Se c'è un disturbo del tratto piramidale o del motoneurone superiore (o nei neonati), l'allungo maggiore si estenderà e le altre dita si estoriranno. Questa risposta patologica della dorsiflessione delle dita dei dito è indicata come il segno di Babinski.
4. Rinforzo dei riflessi (manovra di Jendrassik)
   1. Se un riflesso è introvabile, eseguire una manovra di rinforzo (Jendrassik) facendo eseguire al paziente la contrazione isometrica di altri muscoli, che aumenta la risposta dei riflessi tendinei profondi.
   2. Per aumentare le risposte negli arti superiori, chiedere al paziente di stringere i denti mentre si oscilla il martello.
   3. Per rafforzare le risposte negli arti inferiori, chiedi al paziente di collegare le mani attraverso il petto e tirare l'una contro l'altra mentre fai oscillare il martello.

2. Coordinamento e test dell'andatura

1. Movimenti rapidi alternati
   1. Chiedere al paziente di schiaffeggiare il palmo della mano sulla coscia, quindi girarlo e colpire il dorso della mano sulla coscia. Dimostra il compito e chiedi al paziente di farlo con una mano e poi di farlo più velocemente. Valutare la ritmicità e quindi chiedere al paziente di ripeterlo dall'altra parte.
   2. Chiedere al paziente di toccare la punta del dito indice contro l'articolazione distale del pollice e dimostrare il compito al paziente.
      1. Fai ripetere al paziente il movimento da un lato e poi dall'altro lato. Confronta quanto agevolmente viene svolto il compito e valuta la velocità e il ritmo.
         I pazienti sono spesso un po 'più lenti nell'esecuzione di questi compiti sul lato non dominante. L'incapacità di eseguire movimenti alternati rapidi e fluidi a causa della malattia cerebellare è chiamata disdiadochokinesia.
      2. Chiedi al paziente di toccare la palla del piede contro il pavimento o la tua mano in modo ritmico (come se fosse musica: uno, due, tre; uno, due, tre). Ripeti dall'altra parte e confronta. Normalmente, il movimento dovrebbe essere ritmico ed eseguito senza difficoltà.
2. Coordinamento punto a punto
   1. Test da dito a dito a naso
      1. Chiedere al paziente di usare l'indice per toccare il dito e poi il naso del paziente.
         Fai ripetere al paziente l'attività e di farlo più velocemente. Muovi il dito mentre il paziente esegue il movimento, facendo in modo che il paziente cerchi il bersaglio e valuti la rapidità, i movimenti fluidi e la precisione
      2. Ripeti dall'altra parte e confronta. Osservare per eventuali movimenti da un lato all'altro quando ci si avvicina al bersaglio, dismetria o tremore intenzionale, che può essere segno di malattia cerebellare.
   2. Test dal tallone al ginocchio allo stinco
      1. Con il paziente in posizione supina, chiedere al paziente di toccare il tallone sotto il ginocchio e quindi eseguire il tallone su e giù per lo stinco dalla caviglia al ginocchio.
      2. Invita il paziente a ripeterlo dall'altra parte. Valutare eventuali segni di dismetria. La capacità di eseguire questo compito può essere compromessa dalla debolezza.
3. Andatura e Stazione
   1. Osservare il paziente sedersi e poi stare in piedi. Si noti la capacità di mantenere una postura equilibrata e eretta. Quindi osserva il paziente che cammina attraverso la stanza o in fondo al corridoio.
   2. Osservare per la presenza dell'oscillazione simmetrica delle braccia, un ritmo normale all'andatura (compreso lo stesso tempo di transito di ogni gamba) e segni di spasticità, come la circonduzione di una o entrambe le gambe, o anche un'andatura diplegica "a forbice". Osservare per eventuali movimenti anomali come tremore o movimenti coreiformi.
   3. Osservare se le svolte sono compiute in un movimento regolare o completate in più piccoli passi, come può accadere nella malattia di Parkinson.
      1. Specifici modelli di andatura possono riflettere determinate condizioni. Alcuni esempi di questi modelli includono:
         I pazienti con debolezza unilaterale e spasticità possono tenere l'arto inferiore rigidamente ed esteso. Il paziente può trascinare l'arto debole intorno al corpo in uno schema circumduttivo.
         Un'andatura instabile ad ampia base può suggerire una disfunzione cerebellare.
         Un paziente con caduta del piede (un'incapacità di dorsiflex del piede o delle dita dei piedi a causa di danni muscolari o nervosi) tenderà a sollevare il piede interessato in alto; questo è definito "steppage gait".
         Un'andatura parkinsoniana è caratterizzata da piccoli passi di rimescolamento e una generale lentezza di movimento. I pazienti con malattia di Parkinson possono avere difficoltà ad avviare, ma hanno anche difficoltà a fermarsi dopo l'avvio e possono sentirsi spinti in avanti.
4. Chiedi al paziente di camminare sui talloni e poi sulle dita dei piedi. Camminare sulle dita dei piedi testa la flessione plantare e camminare sui talloni mette alla prova la forza della dorsiflessione alle caviglie, che aiuta lo screening per la debolezza come si può vedere nei pazienti con una caduta del piede.
5. Chiedi al paziente di eseguire una camminata in tandem. Istruire il paziente a camminare tallone toccando la punta in linea retta (come se camminasse su una corda tesa). L'equilibrio e la coordinazione devono essere intatti per eseguire la camminata in tandem e la camminata del tallone e della punta. L'andatura tandem è un eccellente test della funzione cerebellare.
6. Segno di Romberg
   1. Chiedere al paziente di mettere i piedi insieme e mantenere l'equilibrio. Questo è un test della funzione cerebellare quando fatto con gli occhi aperti, poiché la disfunzione cerebellare provoca un equilibrio compromesso quando si è in posizione eretta.
   2. Una volta stabilito che il paziente può mantenere l'equilibrio con gli occhi aperti, chiedere al paziente di chiudere gli occhi. Prepara le braccia per stabilizzare il paziente.
   3. Nota se il paziente può mantenere l'equilibrio con gli occhi chiusi. Il segno di Romberg è considerato positivo quando il paziente può mantenere una posizione eretta con gli occhi aperti, ma presenta instabilità (oscillazione eccessiva o caduta da un lato) con gli occhi chiusi. Ciò suggerisce il disturbo propriocettivo (senso della posizione articolare). La disfunzione cerebellare provoca un'eccessiva oscillazione o instabilità se gli occhi sono aperti o chiusi.

Testare i riflessi tendinei profondi e suscitare il riflesso plantare sono componenti importanti dell'esame neurologico e sono utili per localizzare il sito di una lesione neurologica. La conoscenza dell'anatomia dei muscoli testati e dei nervi e delle radici nervose che li forniscono è fondamentale per eseguire e interpretare questa parte dell'esame. Testare il riflesso plantare è uno strumento importante nella valutazione di un motoneurone superiore o di una lesione del tratto piramidale. Le anomalie dell'esame di coordinazione possono essere osservate in varie malattie come tumore, ictus, intossicazione (come con l'alcol), sclerosi multipla e malattie genetiche degenerative. La valutazione della coordinazione è principalmente diretta alla valutazione della funzione cerebellare. I disturbi che colpiscono il cervelletto si manifestano spesso con disartria, nistagmo, ipotonia e atassia. Poiché il cervelletto è molto sensibile agli effetti dell'alcol, il caratteristico linguaggio offuscato e ispessito di un individuo intossicato può essere sentito in pazienti con malattia cerebellare. Se la lesione si trova in uno degli emisferi cerebellari, i sintomi sono sullo stesso lato (ipsilaterale). I test di coordinazione sono più difficili da interpretare nel contesto della debolezza. È importante ricordare che la coordinazione e l'andatura richiedono un funzionamento normale e integrato di diversi componenti del sistema nervoso. L'osservazione della deambulazione di un paziente può essere un importante strumento di screening per uno spettro di anomalie neurologiche che vanno dai disturbi del movimento alle lesioni di massa. Un medico dovrebbe essere in grado di riconoscere un modello di andatura patologica, come atassico (cerebellare), emiplegico, parkinsoniano e altri.

Tabella 1. Sistema reflex-Grading

Tabella 2. Muscoli, radici spinali e nervi testati