Exame Motor II

Fonte:Tracey A. Milligan, MD; Tamara B. Kaplan, MD; Neurologia, Brigham and Women's/Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, EUA

Existem dois tipos principais de reflexos que são testados em um exame neurológico: reflexos alongados (ou tendões profundos) e reflexos superficiais. Um reflexo do tendão profundo (DTR) resulta da estimulação de um aerado sensível ao estiramento de um fuso neuromuscular, que, através de uma única sinapse, estimula um nervo motor que leva a uma contração muscular. As DTRs são aumentadas em lesões crônicas do neurônio motor superior (lesões do trato piramifecional) e diminuídas em lesões inferiores do neurônio motor e distúrbios nervosos e musculares. Há uma grande variação de respostas e reflexos classificados de 0 a 4+ (Tabela 1).

Os DTRs são comumente testados para ajudar a localização de distúrbios neurológicos. Um método comum de registro de achados durante o exame DTR é o uso de um diagrama de figura de vara. O teste DTR pode ajudar a distinguir problemas de neurônios motores superiores e inferiores, e pode ajudar na localização da compressão da raiz nervosa também. Embora o DTR de quase qualquer músculo esquelético possa ser testado, os reflexos que são rotineiramente testados são: braquioradialis, bíceps, tríceps, patelar e Aquiles (Tabela 2).

Reflexos superficiais são respostas de reflexos segmentais que resultam da estimulação de uma entrada sensorial específica (cutânea ou conjunticial) e da resposta motora correspondente. Esses reflexos incluem os reflexos da córnea, conjuntival, abdominal, cremasterica, piscadela anal e plantar (Babinski). O reflexo plantar é um reflexo polissináptico provocado acariciando o aspecto lateral da sola com a resposta normal sendo a flexão plantar do dedão do dedo do dedo. Este reflexo muda com o desenvolvimento normal do sistema nervoso. Em bebês o dedo do dedo dorsiflex, mas aos 2 anos de idade o dedo do dedo responde por flexão plantar. Com danos ao sistema piramial, há um desmascaramento do reflexo mais primitivo e o dedo do dedo se torna "contínuo" ou um sinal positivo de Babinski.

As avaliações de coordenação e marcha são realizadas como parte do exame motor neurológico e podem ajudar um médico a localizar lesões ou reconhecer distúrbios de movimento. A coordenação dos movimentos e da marcha tem uma regulação complexa de vários níveis e requer uma função integrada de diferentes componentes do sistema nervoso. Esta parte do exame neurológico permite ao examinador avaliar a função do cerebelo, as conexões cerebelares e outros setores, incluindo estruturas do tronco cerebral. A coordenação é avaliada pela busca de movimento suave e preciso, e requer a integração do feedback sensorial com a saída do motor, a maioria das quais ocorre no cerebelo. Uma capacidade prejudicada de coordenar a taxa, alcance, tempo, direção ou força do movimento voluntário é chamada de ataxia. A coordenação de testes inclui avaliação de movimentos alternados rápidos e coordenação ponto a ponto, ambos podem ser alterados como resultado de disfunção cerebelar. Como em outras partes do exame, a observação é o primeiro passo na avaliação do paciente. Uma observação cuidadosa da marcha de um paciente pode ajudar a tela do médico para problemas, incluindo fraqueza, distúrbios de movimento, espasticidade e doença cerebelar. Nenhum exame neurológico está completo sem a avaliação da marcha. Ocasionalmente, o único sinal de um distúrbio neurológico grave é uma marcha prejudicada.

1. Teste de reflexos.

O uso adequado do martelo reflexo e o relaxamento do paciente e do músculo a ser testado são fundamentais na obtenção de DTRs. O martelo reflexo deve ser segurado livremente na mão e guiado pelo polegar e pelo dedo indicador. O balanço deve ser de uma forma semelhante a arco, fazendo uso do momento angular, mantendo o pulso solto e batendo o tendão rapidamente. A atenção à posição do membro é importante para garantir que o músculo esteja em uma posição relaxada. Identifique claramente o tendão do músculo a ser testado. Pode ser útil conversar com o paciente para promover o relaxamento. Observe o músculo para contração, e procure movimento dos membros. Se apesar de seguir todos esses procedimentos, um DTR não é provocado, tente o outro lado. Se novamente um DTR não for provocado, então tente a manobra de Jendrassik (descrita na próxima seção).

1. Reflexos da extremidade superior
   1. Reflexo do Bíceps
      1. Que o paciente relaxe o braço e pronia o antebraço no meio do caminho entre a flexão e a extensão. Palpa o tendão do bíceps na fossa antecubital, e coloque um dedo no tendão. Use o martelo reflexo para bater o dedo usando a técnica adequada.
      2. Observe para contração muscular do bíceps. O cotovelo pode flexionar ligeiramente ou o músculo pode simplesmente contrair sem outros movimentos observáveis.
   2. Reflexo braquioradial
      1. Que o paciente coloque o antebraço em semiflexão e semiprodação. Certifique-se de que o antebraço do paciente está apoiado no colo do paciente em uma posição sentada (no abdômen do paciente se deitado) para garantir o relaxamento total.
      2. Coloque o dedo no tendão (1-2 polegadas acima do pulso) e use a ampla área do martelo reflexo para tocar. Observe a flexão no cotovelo e supinação no pulso.
   3. Reflexo tríceps
      1. Que o paciente flexione o antebraço no cotovelo no meio do caminho entre a flexão e a extensão, e puxe o braço em direção ao peito. Toque no tendão do tríceps 2 polegadas acima do cotovelo. Observe para contração do músculo tríceps e extensão no cotovelo.
      2. Outra manobra é pendurar o braço do paciente sobre seu braço, e ter certeza de que o paciente está colocando todo o peso do braço sobre o seu. Toque no tendão do tríceps nesta posição, e observe novamente para contração do músculo tríceps e extensão do cotovelo.
2. Reflexos de extremidade inferior
   1. Reflexo patelar
      1. Se o paciente estiver sentado, com as pernas penduradas na lateral da cama ou na mesa de exame, coloque a mão no músculo quadríceps do paciente e atinja o tendão patelar firmemente. Sinta-se para contração do quadríceps, e extensão no joelho deve ser observada.
      2. Se o paciente estiver deitado na cama, coloque o braço sob o joelho para que o joelho seja flexionado a pouco menos de 90°, e bata o joelho abaixo da patela. Cuidado com o quadríceps para contração e o joelho para extensão.
   2. Reflexo de Aquiles (puxão de tornozelo)
      1. Se o paciente estiver sentado, coloque uma mão sob o pé do paciente para dorsiflexar parcialmente o tornozelo. Com a extremidade larga do martelo reflexo, toque no tendão de Aquiles logo acima de sua inserção no aspecto posterior do calcâneo. Note contração dos músculos da panturrilha e flexão plantar no tornozelo.
      2. Se o paciente estiver deitado, segure o pé em uma posição parcialmente dorsiflexed com um maleeolus medial voltado para o teto. O joelho deve ser flexionado e deitado para o lado. Atinja o tendão de Aquiles diretamente. Observe os músculos da panturrilha para contração, e sinta a flexão plantar do pé.
      3. Avalie o clonus no tornozelo. Dorsiflexe o tornozelo rapidamente, e mantenha o pé nessa posição. Note o clonus, que é contração muscular rítmica. Mais de 3 batidas de clonus ou qualquer assimetria entre os pés é anormal.
3. Reflexo plantar
   1. Acaricie suavemente a parte inferior do pé, começando lateralmente e perto do calcanhar, e movendo-se para cima e através da bola do pé (cabeças metatarsais). Se não houver resposta, aumente sua pressão. Uma resposta normal é o dedo do dedo do coração se movendo para baixo.
      Se houver uma desordem do trato piramim ou neurônio motor superior (ou em bebês), o dedo do dedo grande se estenderá e os outros dedo do dedo se espalharão. Esta resposta patológica do dedo dorsiflexão é referida como o sinal de Babinski.
4. Reforço de reflexos (manobra de Jendrassik)
   1. Se um reflexo é inalcançável, realize uma manobra de reforço (Jendrassik) fazendo com que o paciente realize contração isométrica de outros músculos, o que aumenta a resposta de reflexos profundos do tendão.
   2. Para aumentar as respostas nas extremidades superiores, peça ao paciente para apertar os dentes enquanto balança o martelo.
   3. Para reforçar as respostas nas extremidades inferiores, peça ao paciente para ligar as mãos através do peito, e puxe uma contra a outra enquanto você balança o martelo.

2. Coordenação e Teste de Marcha

1. Movimentos alternados rápidos
   1. Peça ao paciente para bater a palma da mão na coxa, depois vire-a e bata na parte de trás da mão na coxa. Demonstre a tarefa e peça ao paciente para fazê-lo com uma mão e, em seguida, fazê-la mais rápido. Avalie a ritmidade e peça ao paciente para repeti-la do outro lado.
   2. Peça ao paciente para tocar a ponta do dedo indicador contra a articulação distal do polegar, e demonstre a tarefa ao paciente.
      1. Que o paciente repita o movimento de um lado e depois do outro. Compare o quão suavemente a tarefa é feita e avalie a velocidade e o ritmo.
         Os pacientes são muitas vezes um pouco mais lentos realizando essas tarefas no lado não dominante. A incapacidade de realizar movimentos suaves e rápidos de alternância devido à doença cerebelar é chamada de disdiadochokinesia.
      2. Peça ao paciente para tocar a bola do pé contra o chão ou a mão de forma rítmica (como se fosse a música: um, dois, três; um, dois, três). Repita do outro lado e compare. Normalmente, o movimento deve ser rítmico e realizado sem dificuldade.
2. Coordenação ponto a ponto
   1. Teste de dedo a ponta no nariz
      1. Peça ao paciente para usar o dedo indicador para tocar o dedo e depois o próprio nariz do paciente.
         Faça o paciente repetir a tarefa, e fazê-la mais rápido. Mova o dedo enquanto o paciente realiza o movimento, fazendo com que o paciente procure o alvo e avalie a rapidez, os movimentos suaves e a precisão
      2. Repita do outro lado e compare. Observe para qualquer movimento lado a lado ao se aproximar do alvo, dismetria ou um tremor de intenção, que pode ser sinais de doença cerebelar.
   2. Teste de calcanhar para canela
      1. Com o paciente em posição supina, peça ao paciente para bater o calcanhar sob o joelho e, em seguida, correr o calcanhar para cima e para baixo da canela do tornozelo ao joelho.
      2. Que o paciente repita do outro lado. Avalie qualquer sinal de dismetria. A capacidade de executar esta tarefa pode ser comprometida pela fraqueza.
3. Marcha e Estação
   1. Observe o paciente sentar e depois ficar em pé. Observe a capacidade de manter uma postura equilibrada e vertical. Em seguida, observe o paciente andando pela sala ou descendo o corredor.
   2. Observe para a presença do balanço simétrico dos braços, um ritmo normal para a marcha (incluindo o tempo de trânsito igual de cada perna), e sinais de espasticidade, como circundução de uma ou ambas as pernas, ou mesmo uma marcha diplegic "tesoura". Observe para quaisquer movimentos anormais, como tremor ou movimentos coreiformes.
   3. Observe se as curvas são realizadas em um movimento suave ou concluídas em múltiplos pequenos passos, como pode ocorrer na doença de Parkinson.
      1. Padrões de marcha específicos podem refletir certas condições. Alguns exemplos desses padrões incluem:
         Pacientes com fraqueza unilateral e espasticidade podem segurar o membro inferior firmemente e estendido. O paciente pode arrastar o membro fraco ao redor do corpo em um padrão circundutor.
         Uma marcha larga e instável pode sugerir disfunção cerebelar.
         Um paciente com queda do pé (uma incapacidade de dorsiflex do pé ou dos dedos dos pés devido a danos musculares ou nervosos) tenderá a elevar o pé efetuado alto; isso é chamado de "marcha de steppage".
         Uma marcha parkinsoniana é caracterizada por pequenos passos embaralhados e uma lentidão geral do movimento. Pacientes com Mal de Parkinson podem ter dificuldade para iniciar, mas também têm dificuldade para parar após o início, e podem se sentir impulsionados para a frente.
4. Peça ao paciente para andar de salto alto e depois nos dedos dos pés. Andar nos dedos dos pés testa a flexão plantar, e andar nos calcanhares testa a força da dorsiflexão nos tornozelos, o que ajuda a testar a fraqueza, como pode ser visto em pacientes com uma queda de pé.
5. Peça ao paciente para realizar caminhadas em tandem. Instrua o paciente a andar de calcanhar tocando o dedo do pé em linha reta (como se andando em uma corda apertada). Equilíbrio e coordenação precisam estar intactos para realizar caminhadas em tandem e caminhadas de calcanhar e dedos dos pé. Marcha tandem é um excelente teste de função cerebelar.
6. Sinal de Romberg
   1. Peça ao paciente para colocar os pés juntos e manter o equilíbrio. Este é um teste da função cerebelar quando feito com os olhos abertos, pois a disfunção cerebelar resulta em equilíbrio prejudicado quando em uma posição ereto.
   2. Uma vez determinado que o paciente pode manter o equilíbrio com os olhos abertos, peça ao paciente para fechar os olhos. Preparem-se para estabilizar o paciente.
   3. Observe se o paciente consegue manter o equilíbrio com os olhos fechados. O sinal de Romberg é considerado positivo quando o paciente pode manter uma posição ereto com os olhos abertos, mas apresenta instabilidade (oscilação excessiva ou queda para um lado) com os olhos fechados. Isso sugere a desordem propriocepção (sentido de posição articular). A disfunção cerebelar resulta em oscilação excessiva ou instabilidade se os olhos estão abertos ou fechados.

Testar os reflexos profundos do tendão e provocar o reflexo plantar são componentes importantes do exame neurológico e são úteis na localização do local de uma lesão neurológica. O conhecimento da anatomia dos músculos que estão sendo testados e os nervos e a raiz nervosa que os fornecem são fundamentais na realização e interpretação dessa parte do exame. Testar o reflexo plantar é uma ferramenta importante na avaliação de um neurônio motor superior ou lesão do trato piramial. Anormalidades no exame de coordenação podem ser vistas em diversas doenças como tumor, acidente vascular cerebral, intoxicação (como álcool), esclerose múltipla e doenças genéticas degenerativas. A avaliação da coordenação é voltada principalmente para a avaliação da função cerebelar. Os distúrbios que afetam o cerebelo frequentemente se manifestam com disartia, nystagmo, hipotonia e ataxia. Como o cerebelo é muito sensível aos efeitos do álcool, a fala característica arrastada e espessa de um indivíduo intoxicado pode ser ouvida em pacientes com doença cerebelar. Se a lesão estiver em um dos hemisférios cerebelares, os sintomas estão do mesmo lado (ipsilateral). Testes de coordenação são mais difíceis de interpretar no cenário de fraqueza. É importante lembrar que a coordenação e a marcha requerem funcionamento normal e integrado de diversos componentes do sistema nervoso. A observação da caminhada de um paciente pode ser uma importante ferramenta de triagem para um espectro de anormalidades neurológicas que vão desde distúrbios de movimento até lesões em massa. Um médico deve ser capaz de reconhecer um padrão de marcha patológica, como ataxic (cerebelar), hemplégico, parkinsoniano, entre outros.

Mesa 1. Sistema de classificação reflexa

Mesa 2. Músculos, raízes espinhais e nervos testados