Parasantral L5-S1 Disk Herniasyonu için Tam Endoskopik İnterlaminar Yaklaşım

Burada, teknik yeterliliğe ulaşmak için gereken her kesme adımı da dahil olmak üzere tam endoskopik interlaminar yaklaşım (FEILA) tekniğini tanımlamak için bir protokol sunuyoruz. FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Buna rağmen, mikrodiskektomi yapabilen herhangi bir cerrah, yeterli pratik ve uygun hasta seçimi ile FEILA yapabilir.

Tam endoskopik interlaminar yaklaşım (FEILA), lomber diskektomi için minimal invaziv bir tekniktir. Yumuşak dokuların daha az travmatize olması, daha az komplikasyon oranı (dural yaralanma, kanama), hızlı rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerine hızlı dönüş ve tercih edilen kozmetik sonuçlar gibi diğer konvansiyonel diskektomi yöntemlerine göre birçok avantajı vardır. FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Endoskopik cerrahi kapalı boru şeklinde bir yaklaşımdır ve tüm cerrahi manevralar tek portallı tek bir çalışma kanalı içinde gerçekleştirilir. Ayrıca, teknik henüz standartlaştırılmamış ve iyi belgelenmemiştir. Bu nedenle, bu tekniğin erken öğrenme aşamaları çoğu cerrah için kolay olmayabilir. Bunlara rağmen, FEILA kolaydır ve ameliyat uzunluğu diğer lomber diskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir ve hatta daha kısadır. Lomber diskektomi için FEILA, parasantral L5-S1 disk herniasyonu için güvenli ve etkili bir alternatif prosedür olarak kabul edilebilir. Burada, bu yaklaşımı uygulamaya başlamak isteyen cerrahlar için teknik yeterliliğe ulaşmak için gereken her kesme adımı da dahil olmak üzere FEILA tekniğini açıklıyoruz.

Lomber dejeneratif disk hastalığı, klinik şikayetlere neden olan anatomik ve morfolojik bir değişikliktir¹. Konservatif tedavilere yanıt alınamayan olgularda cerrahi uygun tedavidir². Konvansiyonel cerrahiler kullanılmaya başlanmıştır ancak hastanede kalış süresinin uzaması, doku hasarının yüksek olması, mobilizasyonun gecikmesi, epidural fibrozis ve instabilite riski gibi dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar nedeniyle, araştırmacılar daha az invaziv yöntemler geliştirmeye çalıştılar. Posterolateral erişimli tam endoskopik (interlaminar-transforaminal) teknik bu².

L5-S1 segmentinin lateral iliak blokları nedeniyle transforaminal yaklaşım sınırlıdır. Bununla birlikte, L5-S1 seviyesi genellikle en geniş interlaminar pencereye ve endoskopun sığması için yeterli bir aralığa sahiptir. FEILA, L5-S1 seviyesinde dekompresyon için doğrudan bir yol sağlar. Bu nedenle bu makale, bu tekniği ilk kez deneyen cerrahların tekniği daha detaylı ve daha hızlı öğrenmelerini sağlamayı amaçlamaktadır.

FEILA, mükemmel görselleştirme ve sürekli tuzlu su irrigasyonu altında lomber disk herniasyonunu açmak için minimal invaziv bir yöntemdir ^3,4. FEILA, bel bölgesinde küçük bir cilt kesisinden yerleştirilen bir dilatör aracılığıyla gerçekleştirilir. Dilatör, cerrahların çalışma manşonunu ve endoskopu dilatörün üzerine yerleştirmesine izin verir. Daha sonra cerrahlar, diskektomi ve sinirin dekompresyonu gerçekleştirmek için endoskop aracılığıyla aletler kullanırlar. Konvansiyonel ameliyatlara göre yumuşak dokuların daha az travmatize olması, daha az komplikasyon oranı (daha az dural yaralanma ve kanama), hızlı rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerine hızlı dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha düşük maliyet gibi birçok avantajı vardır⁴.

FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Tam endoskopik cerrahi kapalı boru şeklinde bir yaklaşım olduğu için tüm cerrahi manevralar uniportal tek bir çalışma kanalı⁵ içinde gerçekleştirilir. Ek olarak, teknik henüz standartlaştırılmamış ve iyi belgelenmemiştir. Bu nedenle, bu tekniğin erken öğrenme aşamaları çoğu cerrah için kolay olmayabilir⁶. Bu gerçeklere rağmen, ameliyat kolaydır ve ameliyat uzunluğu, özellikle L5-S1 seviyesinde, diğer lomber diskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir ve hatta daha kısadır.

Hastaların fizik muayenesi ve nöroradyolojik görüntülemeleri (X-ışını ve manyetik rezonans görüntüleme [MRG]) yapıldıktan sonra FEILA için cerrahi endikasyonlar ve kontrendikasyonlar değerlendirilir. FEILA, sekestre veya sekestre olmayan disk herniasyonları (özellikle parasantral disk hernisi), geleneksel veya diğer minimal invaziv yöntemler sonrası tekrarlayan disk herniasyonları, zigapofizyal eklem kistleri ve lateral kemik ve ligament spinal kanal darlıkları için endikedir. FEILA, kompresyon içi veya ekstraforaminal patolojiler, geniş merkezi spinal kanal stenozları, interlaminar pencerede belirgin bir kemik kayması ve kalsifiye diskler, fibrotik dokuya bağlı ciddi yapışma, omurilik kanalında füzyonlar veya instabiliteler, kauda equina sendromu, ağrısız zayıflık, spondilodiskit ve diğer ciddi omurga enfeksiyonları^için kontrendikedir ^7,8,9.

Çalışma protokolü İstanbul Tıp Fakültesi kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı. Cerrahi işlem öncesi hastalardan yazılı onam alındı.

1. Ameliyat öncesi prosedürler

1. İşlemi genel anestezi altında bir anestezi uzmanı eşliğinde gerçekleştirin. Endoskopik ve optik aletleri ve C kollu cihazları ameliyathaneye yerleştirin.
2. Prosedür için aşağıdaki araçların mevcut olduğundan emin olun; dilatör, çalışma manşonu, 20° görüş açısına sahip endoskop, Kerrison punch, ronguer, punch, 4 MHz radyofrekans akımı uygulayan uç kontrollü radyoblatör probu, akışkan kontrollü sulama ve emme pompası cihazlarıdır.

2. Teknik not

1. Hastanın pozisyonu
   1. Daha geniş bir interlaminar boşluk elde etmek için hastayı yüzüstü pozisyona getirin (göğüs ve pelvisi yastıklarla destekleyin), kalça ve diz bükülü olarak yerleştirin.
2. Cerrahi alanın hazırlanması
   1. Bel bölgesini iyot veya klorheksidin (% 10) ile sterilize edin.
   2. Hazırlanan cerrahi bölgenin ana hatlarını çizmek için steril çarşaflar kullanın.
   3. Ameliyat alanını ve C kolunu su geçirmez bir cerrahi örtü ile örtün.
3. Giriş noktasını belirleyin.
   1. Bir anteroposterior (AP) X-ışını görünümü elde edin ve interlaminar boşluğu L5-S1 seviyesinde işaretleyin (Şekil 1A).
      NOT: C kolu, hastanın etrafında 360° dönebilen ve intraoperatif olarak anteroposterior (AP) ve lateral röntgen görüntüleri elde edebilen bir cihazdır.
   2. Yeterli yanal erişim için interlaminar pencerenin kraniyokaudal ortasında mediale mümkün olduğunca yakın işaretleyin (steril, cerrahi bir cilt işaretleyici ile).
4. Kesi
   1. 20 bıçakla orta hatta mümkün olduğunca yakın 10 mm'lik bir cilt kesisi yapın.
   2. Paraspinal kasın fasyasının geçip geçmediğini kontrol edin.
5. Dilatörün yerleştirilmesi
   1. Dilatörü insizyondan geçirin ve faset eklemine ulaşana kadar yanal olarak ilerleyin (Şekil 1B).
   2. Dilatörün ucunun istenen seviyede olduğunu ve ipsilateral patolojinin faset eklemine doğru baktığını doğrulamak için C kolu ile lateral ve AP X-ışını görünümü elde edin.
6. Çalışma manşonunun yerleştirilmesi
   1. Eğimli açıklığı olan çalışma manşonunu, dilatörün üzerinden orta hatta doğru kaydırın.
   2. Çalışma manşonunun ucunun dilatörün sonuna ulaştığını doğrulamak için C kolu ile yanal bir X-ışını görünümü elde edin.
   3. Dilatörü çıkarın.
7. Endoskopu tanıtın.
   1. Ligamentum flavum ve kasın arayüzüne kadar çalışma manşonu üzerinden sürekli salin (% 0.9 sodyum klorür) akışı olan bir endoskop yerleştirin (Şekil 1C).
      NOT: Akış hızı, sıvı kontrol sulama ve emme pompası cihazları ile düzenlenir. Belirli bir oran akışı yoktur. Cerrah, optimum görselleştirme elde etmek için akış hızını düzenleyebilir.
   2. İşlemin geri kalanını sürekli sulama ile gerçekleştirin. Sıvı akışı cerrahi alanı temiz tutacaktır. Sıvı basıncı ve koterin doğrudan uygulanması (RF 4 Mhz) ile herhangi bir kanama riskini kontrol edin.
8. Ligamentum flavum'un maruz kalması
   NOT: Endoskopik girişten sonra ilk görüntülenecek yapılar ligamentum flavum ve kasın ara yüzünde olmalıdır.
   1. Ligament flavumu açığa çıkana kadar bir rongeur kullanarak yumuşak dokuları çıkarın (Şekil 1D).
   2. Endoskopa uyacak kadar geniş bir interlaminar pencere yoksa, daha geniş bir interlaminar boşluk elde etmek için yüksek hızlı bir çapak yoluyla kemik rezeksiyonu yapın.
9. Ligamentum flavum rezeksiyonu
   1. Ligamentum flavum'u çalışma manşonunun uzun tarafı ile gerin.
   2. Daha güvenli bir rezeksiyon için ligamentum flavum'u duradan ayırın, çünkü dura orta hatta daha belirgindir.
   3. Ligamentum flavum rezeksiyonuna 5.4 mm'lik bir punch kullanarak medial taraftan başlayın.
   4. Ligamentum flavum rezeke edilirken zımbanın kesici kenarını kontrol edin. Aksi takdirde bunu yapmak dural yırtılma riski taşır.
   5. Sinir kökünü ve lateral sınırını ortaya çıkarmak için lateral girinti ve pedikül görüntülenene kadar ligamentum flavum rezeksiyonuna lateral olarak devam edin (Şekil 1E).
10. Diskektomi (Diskektomi)
    1. Kompresyonun net bir şekilde görülebilmesi için rongeur kullanarak epidural yağ dokusunu tamamen çıkarın.
    2. Herhangi bir yapışmadan kurtulmak için dissektörü kullanarak sinir kökünü medial olarak harekete geçirin.
    3. Sinir kökünü medialize etmek ve patolojiyi ortaya çıkarmak için çalışma manşonunun uzun kenarını saat yönünde veya saat yönünün tersine çevirin (Şekil 1F).
    4. Anterior epidural boşluğu, anüler defekti, disk aralığını ve uç plakaları görselleştirin.
    5. Taşınan disk malzemesini çıkarın ve eğer varsa ve görselse, halkanın altındaki parçaları kusurdan gevşetin.
    6. Subligamentous çıkıntılı bir materyal varsa, posterior longitudinal ligamenti ve annulus fibrozisini açmak için zımbayı kullanın.
    7. Her iki durumda da halka şeklindeki kusuru ve disk malzemesini tespit ettikten sonra disk malzemesini çıkarmak için rongeur'u kullanın.
    8. Halka şeklinde bir kusurla karşılaşılmazsa veya halka şeklindeki kusur yeterli çıkarma için çok darsa, yeterli alan elde etmek için zımbayı kullanın.
    9. Sinir kökü dekompresyonu elde edene kadar disk boşluğunu rongeur veya zımba ile boşaltın.
    10. Diskektomi sırasında, nöral travmayı önlemek için aşırı retraksiyon yapmayın. Nörolojik komplikasyonları azaltmak için çalışma manşonunun aralıklı olarak serbest bırakılması veya döndürülmesi gereklidir.
11. Diskektomiden sonra, mühürleme ve hemostaz amacıyla halka defektini bipolar elektrokoter ile pıhtılaştırın.
12. Sürekli sıvı akışı veya bipolar elektrokoter (RF 4 Mhz) ile her prosedür adımında hemostaz elde edin.
13. Endoskopu ve çalışma manşonunu çıkarın.
14. İnsizyonu drenaj olmadan tek bir proline sütür (2.0) ile kapatın.

3. Ameliyat sonrası işlemler ve takip

1. Hastanede kalış süresi kısadır ve ameliyat günü hemen mobilizasyon sağlanır.
2. Hastaları herhangi bir şikayet yoksa ertesi gün taburcu edin.
   NOT: Rehabilitasyon ve fizik tedavi gerekli değildir. Analjezikler ve rehabilite edici önlemler öncelikle gerekli değildir.
3. Hastaların 1^{. ve 4. haftalarda} polikliniğe yatırılmasını öneriniz.

52 yaşında erkek hasta, 6 aydır motor güçsüzlüğü olmadan sol bacağına yayılan bel ağrısı şikayeti ile başvurdu. Vizüel analog skala (VAS) skoru gövdede 6/10, sol bacakta 8/10 idi. Hastanın semptomları düzeldi ve ameliyattan bir gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası takip VAS skoru gövdede 2/10, sol bacakta 2/10 idi. Hastanın preoperatif ve postoperatif lomber MRG'sinde tam endoskopik interlaminar yaklaşımla disk materyalinin total olarak çıkarıldığı görüldü (Şekil 2). İşlem X ışını rehberliğinde kolayca yapılabilir. Kesi mümkün olduğunca interlaminar pencerede medial olarak planlanır. Paraspinal kasların derisinde ve fasyasında kesi sağlandıktan sonra, dilatör ve çalışma manşonu ve son olarak endoskopun kendisi tanıtılır. İşlem, sürekli sulama altında elde edilen doğrudan görselleştirme altında gerçekleştirilir. Kraniyal ve kaudal lamina, inen ve çıkan fasetler ve ligamentum flavum ana yer işaretleridir. Ligamentum flavum ve epidural yağ dokusu çıkarılır. Daha sonra ana dura ve sıkışan sinir kökü açığa çıkar. Tüm bunlar deneyimli cerrahlar tarafından kolaylıkla yapılabilmektedir. Sinir kökü mobilize edilir ve rotasyon yoluyla çalışma manşonu tarafından medial olarak geri çekilir. Disk materyali izole edilerek çıkarılır ve sinir kökünün dekompresyonu sağlanır (Şekil 1).

Bölümümüzde son 3 yılda ameliyat edilen 66 hastanın ortalama ameliyat süresi 57 dk (32-78) idi. Drenaj gerekli değildi. İki olguda teknik aksaklıklar nedeniyle intraoperatif mikroskobik işleme dönüşüm ile karşılaşıldı. Sürekli tuzlu irrigasyon ve aspirasyon nedeniyle kan kaybı ölçülemedi. Bel korsesi olmadan erken mobilizasyon teşvik edildi (çünkü instabilite beklenmiyor) ve hastalar ameliyattan bir gün sonra taburcu edildi. Yara bakımı kolaydı ve yara iyileşmesi hızlıydı. Spondilodiskit, hematom veya yara dekolmanı gibi önemli komplikasyon gelişmedi. Takip döneminde mikroendoskopik diskektomi ile dört nüks revize edildi (Tablo 1).

Şekil 1: FEILA'nın temel adımlarının röntgen görüntüleri ve endoskopik görüntüleri. (A) L5-S1 aralığı için interlaminar pencere endoskopik bir görüntü altında tespit edilir. (B)Dilatör ve çalışma manşonu, yanal X-ışını yardımı altında yerleştirilir. (C) Dilatör çıkarıldıktan sonra, endoskop çalışma manşonundan geçirilir. Sistem serbestçe manevra yapabilir. (D) İlk yumuşak dokuları çıkardıktan sonra, ligamentum flavum açığa çıkar. (E) Daha sonra, ligamentum flavum ve epidural yağ dokusu çıkarılır, sinir kökü ve ana dura açığa çıkar. (F) Disk malzemesinin güvenli bir şekilde çıkarılmasını sağlamak için disk fıtıklaşmasını izole etmek için çalışma manşonu döndürülür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Sol parasantral disk herniasyonu olan bir hastanın manyetik rezonans görüntüleri (MRG). (A,B) Ameliyat öncesi T2 ağırlıklı sagital ve aksiyel MRG taramaları L5-S1 seviyesinde sol parasantral disk herniasyonunu gösteriyor. (C,D) Tam endoskopik interlaminar diskektomi sonrası postoperatif T2 ağırlıklı sagital ve aksiyel MRG taramaları. Disk malzemesinin tamamen boşaltılması takdir edilebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Cerrahi sonuçlar.

Son çalışmaların sonuçları, FEILA yoluyla yeterli dekompresyon olasılığını göstermektedir; Bu sonuçlar geleneksel yöntemlerin sonuçlarına eşittir. Ayrıca, sırt ağrısının belirgin şekilde hafiflemesi, ameliyat sonrası daha hızlı iyileşme (hastanede kalış süresinin kısa olması), daha az komplikasyon, daha düşük nüks oranı, yumuşak doku bozulmasının en aza indirilmesi (küçük kesi, daha az kas kesilmesi, daha az kan kaybı) ve segment instabilitesinin azaltılması gibi avantajları gösterilmiştir^10,11. Bu nedenle, sunulduğu gibi, FEILA diğer geleneksel prosedürlere etkili ve güvenli bir alternatiftir. Tüm bu avantajlara rağmen, FEILA'nın başlangıçta endoskop görselleştirmesi altında anatomik yapıyı tanımlamanın zorluğu nedeniyle dik bir öğrenme adaptasyonu gibi dezavantajları da vardır.

Tekniğin basamaklarının uygulanması kolaydır. L5-S1 interlaminar pencere genellikle endoskop ve çalışma manşonu¹² için yeterince geniştir. Bu nedenle, çoğu zaman delme gerekli değildir. Bununla birlikte, daha üst seviyeler için yaklaşımlar bir delme işlemi gerektirecektir¹³. Özellikle ligamentum flavumun rezeksiyonu ve sinir retraksiyonuna dikkat edilmelidir. Dikkat edilmezse dural yırtılma, nöral doku yaralanması, sinir köküne bağlı hiperaljezi ve güçsüzlük gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bir diğer önemli nokta ise disk herniasyonunun tekrarlamasını önlemek için anulus defektinin pıhtılaşmasıdır^14,15.

FEILA'nın ilk başta uzun ve zorlu bir öğrenme süreci var. Teknik kapalı boru şeklinde bir yaklaşımdır ve tüm cerrahi manevralar tek portallı tek bir çalışma kanalı içinde gerçekleştirilir. Ek olarak, özellikle nöral yapıların anatomik yönelimini ve manipülasyonunu öğrenmede dikkat gerektirir¹. FEILA ile ilgili literatüre göre ortalama ameliyat süresi 29 ila 68,5 dk'dır¹⁶. Öğrenme eğrisi nedeniyle, daha önceki ameliyatların süresi daha uzundur¹⁷. Öğrenme eğrisi söz konusu olduğunda, mikrodiskektomi yapabilen herhangi bir cerrah, yeterli uygulama ve uygun hasta seçimi ile FELIA'yı gerçekleştirebilir.

Endoskopik cerrahi, omurga hastalığının tedavisinde başarılı ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle FEILA giderek daha popüler hale geliyor ve uygulama alanı genişliyor. Son zamanlarda, Tsai ve ark. endoskopik interlaminar yaklaşımla metastatik bir tümöre bağlı olarak sinir kökünün dekompresyonunu bildirmişlerdir. Teknoloji ve aletlerin ilerici ilerlemesi, gelecekte tümör ve enfeksiyon yönetimi gibi daha geniş bir yelpazedeki diğer klinik durumlarla diğer birçok omurga durumunun yönetilmesine yardımcı olacaktır¹⁸.