Method Article
Burada, teknik yeterliliğe ulaşmak için gereken her kesme adımı da dahil olmak üzere tam endoskopik interlaminar yaklaşım (FEILA) tekniğini tanımlamak için bir protokol sunuyoruz. FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Buna rağmen, mikrodiskektomi yapabilen herhangi bir cerrah, yeterli pratik ve uygun hasta seçimi ile FEILA yapabilir.
Tam endoskopik interlaminar yaklaşım (FEILA), lomber diskektomi için minimal invaziv bir tekniktir. Yumuşak dokuların daha az travmatize olması, daha az komplikasyon oranı (dural yaralanma, kanama), hızlı rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerine hızlı dönüş ve tercih edilen kozmetik sonuçlar gibi diğer konvansiyonel diskektomi yöntemlerine göre birçok avantajı vardır. FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Endoskopik cerrahi kapalı boru şeklinde bir yaklaşımdır ve tüm cerrahi manevralar tek portallı tek bir çalışma kanalı içinde gerçekleştirilir. Ayrıca, teknik henüz standartlaştırılmamış ve iyi belgelenmemiştir. Bu nedenle, bu tekniğin erken öğrenme aşamaları çoğu cerrah için kolay olmayabilir. Bunlara rağmen, FEILA kolaydır ve ameliyat uzunluğu diğer lomber diskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir ve hatta daha kısadır. Lomber diskektomi için FEILA, parasantral L5-S1 disk herniasyonu için güvenli ve etkili bir alternatif prosedür olarak kabul edilebilir. Burada, bu yaklaşımı uygulamaya başlamak isteyen cerrahlar için teknik yeterliliğe ulaşmak için gereken her kesme adımı da dahil olmak üzere FEILA tekniğini açıklıyoruz.
Lomber dejeneratif disk hastalığı, klinik şikayetlere neden olan anatomik ve morfolojik bir değişikliktir1. Konservatif tedavilere yanıt alınamayan olgularda cerrahi uygun tedavidir2. Konvansiyonel cerrahiler kullanılmaya başlanmıştır ancak hastanede kalış süresinin uzaması, doku hasarının yüksek olması, mobilizasyonun gecikmesi, epidural fibrozis ve instabilite riski gibi dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar nedeniyle, araştırmacılar daha az invaziv yöntemler geliştirmeye çalıştılar. Posterolateral erişimli tam endoskopik (interlaminar-transforaminal) teknik bu2.
L5-S1 segmentinin lateral iliak blokları nedeniyle transforaminal yaklaşım sınırlıdır. Bununla birlikte, L5-S1 seviyesi genellikle en geniş interlaminar pencereye ve endoskopun sığması için yeterli bir aralığa sahiptir. FEILA, L5-S1 seviyesinde dekompresyon için doğrudan bir yol sağlar. Bu nedenle bu makale, bu tekniği ilk kez deneyen cerrahların tekniği daha detaylı ve daha hızlı öğrenmelerini sağlamayı amaçlamaktadır.
FEILA, mükemmel görselleştirme ve sürekli tuzlu su irrigasyonu altında lomber disk herniasyonunu açmak için minimal invaziv bir yöntemdir 3,4. FEILA, bel bölgesinde küçük bir cilt kesisinden yerleştirilen bir dilatör aracılığıyla gerçekleştirilir. Dilatör, cerrahların çalışma manşonunu ve endoskopu dilatörün üzerine yerleştirmesine izin verir. Daha sonra cerrahlar, diskektomi ve sinirin dekompresyonu gerçekleştirmek için endoskop aracılığıyla aletler kullanırlar. Konvansiyonel ameliyatlara göre yumuşak dokuların daha az travmatize olması, daha az komplikasyon oranı (daha az dural yaralanma ve kanama), hızlı rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerine hızlı dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha düşük maliyet gibi birçok avantajı vardır4.
FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Tam endoskopik cerrahi kapalı boru şeklinde bir yaklaşım olduğu için tüm cerrahi manevralar uniportal tek bir çalışma kanalı5 içinde gerçekleştirilir. Ek olarak, teknik henüz standartlaştırılmamış ve iyi belgelenmemiştir. Bu nedenle, bu tekniğin erken öğrenme aşamaları çoğu cerrah için kolay olmayabilir6. Bu gerçeklere rağmen, ameliyat kolaydır ve ameliyat uzunluğu, özellikle L5-S1 seviyesinde, diğer lomber diskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir ve hatta daha kısadır.
Hastaların fizik muayenesi ve nöroradyolojik görüntülemeleri (X-ışını ve manyetik rezonans görüntüleme [MRG]) yapıldıktan sonra FEILA için cerrahi endikasyonlar ve kontrendikasyonlar değerlendirilir. FEILA, sekestre veya sekestre olmayan disk herniasyonları (özellikle parasantral disk hernisi), geleneksel veya diğer minimal invaziv yöntemler sonrası tekrarlayan disk herniasyonları, zigapofizyal eklem kistleri ve lateral kemik ve ligament spinal kanal darlıkları için endikedir. FEILA, kompresyon içi veya ekstraforaminal patolojiler, geniş merkezi spinal kanal stenozları, interlaminar pencerede belirgin bir kemik kayması ve kalsifiye diskler, fibrotik dokuya bağlı ciddi yapışma, omurilik kanalında füzyonlar veya instabiliteler, kauda equina sendromu, ağrısız zayıflık, spondilodiskit ve diğer ciddi omurga enfeksiyonlarıiçin kontrendikedir 7,8,9.
Çalışma protokolü İstanbul Tıp Fakültesi kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı. Cerrahi işlem öncesi hastalardan yazılı onam alındı.
1. Ameliyat öncesi prosedürler
2. Teknik not
3. Ameliyat sonrası işlemler ve takip
52 yaşında erkek hasta, 6 aydır motor güçsüzlüğü olmadan sol bacağına yayılan bel ağrısı şikayeti ile başvurdu. Vizüel analog skala (VAS) skoru gövdede 6/10, sol bacakta 8/10 idi. Hastanın semptomları düzeldi ve ameliyattan bir gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası takip VAS skoru gövdede 2/10, sol bacakta 2/10 idi. Hastanın preoperatif ve postoperatif lomber MRG'sinde tam endoskopik interlaminar yaklaşımla disk materyalinin total olarak çıkarıldığı görüldü (Şekil 2). İşlem X ışını rehberliğinde kolayca yapılabilir. Kesi mümkün olduğunca interlaminar pencerede medial olarak planlanır. Paraspinal kasların derisinde ve fasyasında kesi sağlandıktan sonra, dilatör ve çalışma manşonu ve son olarak endoskopun kendisi tanıtılır. İşlem, sürekli sulama altında elde edilen doğrudan görselleştirme altında gerçekleştirilir. Kraniyal ve kaudal lamina, inen ve çıkan fasetler ve ligamentum flavum ana yer işaretleridir. Ligamentum flavum ve epidural yağ dokusu çıkarılır. Daha sonra ana dura ve sıkışan sinir kökü açığa çıkar. Tüm bunlar deneyimli cerrahlar tarafından kolaylıkla yapılabilmektedir. Sinir kökü mobilize edilir ve rotasyon yoluyla çalışma manşonu tarafından medial olarak geri çekilir. Disk materyali izole edilerek çıkarılır ve sinir kökünün dekompresyonu sağlanır (Şekil 1).
Bölümümüzde son 3 yılda ameliyat edilen 66 hastanın ortalama ameliyat süresi 57 dk (32-78) idi. Drenaj gerekli değildi. İki olguda teknik aksaklıklar nedeniyle intraoperatif mikroskobik işleme dönüşüm ile karşılaşıldı. Sürekli tuzlu irrigasyon ve aspirasyon nedeniyle kan kaybı ölçülemedi. Bel korsesi olmadan erken mobilizasyon teşvik edildi (çünkü instabilite beklenmiyor) ve hastalar ameliyattan bir gün sonra taburcu edildi. Yara bakımı kolaydı ve yara iyileşmesi hızlıydı. Spondilodiskit, hematom veya yara dekolmanı gibi önemli komplikasyon gelişmedi. Takip döneminde mikroendoskopik diskektomi ile dört nüks revize edildi (Tablo 1).
Şekil 1: FEILA'nın temel adımlarının röntgen görüntüleri ve endoskopik görüntüleri. (A) L5-S1 aralığı için interlaminar pencere endoskopik bir görüntü altında tespit edilir. (B)Dilatör ve çalışma manşonu, yanal X-ışını yardımı altında yerleştirilir. (C) Dilatör çıkarıldıktan sonra, endoskop çalışma manşonundan geçirilir. Sistem serbestçe manevra yapabilir. (D) İlk yumuşak dokuları çıkardıktan sonra, ligamentum flavum açığa çıkar. (E) Daha sonra, ligamentum flavum ve epidural yağ dokusu çıkarılır, sinir kökü ve ana dura açığa çıkar. (F) Disk malzemesinin güvenli bir şekilde çıkarılmasını sağlamak için disk fıtıklaşmasını izole etmek için çalışma manşonu döndürülür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Sol parasantral disk herniasyonu olan bir hastanın manyetik rezonans görüntüleri (MRG). (A,B) Ameliyat öncesi T2 ağırlıklı sagital ve aksiyel MRG taramaları L5-S1 seviyesinde sol parasantral disk herniasyonunu gösteriyor. (C,D) Tam endoskopik interlaminar diskektomi sonrası postoperatif T2 ağırlıklı sagital ve aksiyel MRG taramaları. Disk malzemesinin tamamen boşaltılması takdir edilebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Cerrahi sonuçlar | ||||
Toplam hasta sayısı | 66 | |||
Ortalama çalışma süresi | 57 dk (32-78 dk) | |||
Drenaj | gerekli değil | |||
Teknik aksaklıklar nedeniyle intraoperatif olarak mikroskobik işleme dönüşüm geçirmek zorunda kalan hasta sayısı | 2 | |||
Mikroendoskopik diskektomi ile revize edilen nüks görülen hasta sayısı | 4 | |||
Komplikasyon | Spondilodiskit | 0 | ||
Hematomlar | 0 | |||
Yara dekolmanı | 0 |
Tablo 1: Cerrahi sonuçlar.
Son çalışmaların sonuçları, FEILA yoluyla yeterli dekompresyon olasılığını göstermektedir; Bu sonuçlar geleneksel yöntemlerin sonuçlarına eşittir. Ayrıca, sırt ağrısının belirgin şekilde hafiflemesi, ameliyat sonrası daha hızlı iyileşme (hastanede kalış süresinin kısa olması), daha az komplikasyon, daha düşük nüks oranı, yumuşak doku bozulmasının en aza indirilmesi (küçük kesi, daha az kas kesilmesi, daha az kan kaybı) ve segment instabilitesinin azaltılması gibi avantajları gösterilmiştir10,11. Bu nedenle, sunulduğu gibi, FEILA diğer geleneksel prosedürlere etkili ve güvenli bir alternatiftir. Tüm bu avantajlara rağmen, FEILA'nın başlangıçta endoskop görselleştirmesi altında anatomik yapıyı tanımlamanın zorluğu nedeniyle dik bir öğrenme adaptasyonu gibi dezavantajları da vardır.
Tekniğin basamaklarının uygulanması kolaydır. L5-S1 interlaminar pencere genellikle endoskop ve çalışma manşonu12 için yeterince geniştir. Bu nedenle, çoğu zaman delme gerekli değildir. Bununla birlikte, daha üst seviyeler için yaklaşımlar bir delme işlemi gerektirecektir13. Özellikle ligamentum flavumun rezeksiyonu ve sinir retraksiyonuna dikkat edilmelidir. Dikkat edilmezse dural yırtılma, nöral doku yaralanması, sinir köküne bağlı hiperaljezi ve güçsüzlük gibi komplikasyonlar gelişebilir. Bir diğer önemli nokta ise disk herniasyonunun tekrarlamasını önlemek için anulus defektinin pıhtılaşmasıdır14,15.
FEILA'nın ilk başta uzun ve zorlu bir öğrenme süreci var. Teknik kapalı boru şeklinde bir yaklaşımdır ve tüm cerrahi manevralar tek portallı tek bir çalışma kanalı içinde gerçekleştirilir. Ek olarak, özellikle nöral yapıların anatomik yönelimini ve manipülasyonunu öğrenmede dikkat gerektirir1. FEILA ile ilgili literatüre göre ortalama ameliyat süresi 29 ila 68,5 dk'dır16. Öğrenme eğrisi nedeniyle, daha önceki ameliyatların süresi daha uzundur17. Öğrenme eğrisi söz konusu olduğunda, mikrodiskektomi yapabilen herhangi bir cerrah, yeterli uygulama ve uygun hasta seçimi ile FELIA'yı gerçekleştirebilir.
Endoskopik cerrahi, omurga hastalığının tedavisinde başarılı ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle FEILA giderek daha popüler hale geliyor ve uygulama alanı genişliyor. Son zamanlarda, Tsai ve ark. endoskopik interlaminar yaklaşımla metastatik bir tümöre bağlı olarak sinir kökünün dekompresyonunu bildirmişlerdir. Teknoloji ve aletlerin ilerici ilerlemesi, gelecekte tümör ve enfeksiyon yönetimi gibi daha geniş bir yelpazedeki diğer klinik durumlarla diğer birçok omurga durumunun yönetilmesine yardımcı olacaktır18.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Burr Oval Ø 5.5 mm | RiwoSpine | 899751505 | PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection |
C-arm | ZIEHM SOLO | C-arm with integrated monitor | |
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm | RiwoSpine | 892209510 | For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable |
Endoscope | RiwoSpine | 892103253 | 20° viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel |
Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm | RiwoSpine | 892409445 | 60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable |
Punch Ø 3 mm WL 290 mm | RiwoSpine | 89240.3023 | TL 388 mm, with irrigation connection, reusable |
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm | RiwoSpine | 892409020 | TL 490 mm, with irrigation connection, reusable |
Radioablator RF BNDL | RiwoSpine | 23300011 | |
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm | RiwoSpine | 4993691 | for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use |
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm | RiwoSpine | 89240.3003 | TL 388 mm, with irrigation connection, reusable |
Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm | RiwoSpine | 8922095000 | TL 120, distal end beveled, graduated, reusable |
Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi
Izin talebiThis article has been published
Video Coming Soon
JoVE Hakkında
Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır
Sitemizdeki deneyiminizi iyileştirmek için çerezleri kullanıyoruz
Sitemizi kullanmaya devam ederek ya da "Devam et" butonuna tıklayarak, çerezleri kabul edebilirsiniz.