傍中心L5-S1椎間板ヘルニアに対する完全内視鏡的層間アプローチ

ここでは、技術的な習熟度に到達するために必要なすべてのカットオフステップを含む、完全な内視鏡的層間アプローチ(FEILA)技術を説明するためのプロトコルを紹介します。FEILAは、比較的急な学習適応を持つ手術です。それにもかかわらず、微小椎間板切除術が可能な外科医であれば、十分な練習と適切な患者選択によりFEILAを行うことができます。

完全内視鏡的層間アプローチ (FEILA) は、腰椎椎間板切除術の低侵襲技術です。これは、軟部組織の外傷が少ない、合併症の発生率(硬膜損傷、出血)が少ない、迅速なリハビリテーション、日常生活活動への迅速な復帰、好ましい美容結果など、他の従来の椎間板切除術に比べて複数の利点があります。FEILAは、比較的急な学習適応を持つ手術です。内視鏡手術は閉鎖管状アプローチであり、すべての外科的操作は単一の作業チャネル内で行われます。また、この手法はまだ標準化されておらず、十分に文書化されていません。したがって、この技術の初期の学習段階は、ほとんどの外科医にとって容易ではないかもしれません。それにもかかわらず、FEILAは簡単で、手術の長さは他の腰椎椎間板切除術の技術に匹敵し、さらに短いです。腰椎椎間板切除術のFEILAは、傍中心L5-S1椎間板ヘルニアの安全で効果的な代替手順と見なすことができます。ここでは、このアプローチの適用を開始したい外科医が技術的な習熟度に到達するために必要なすべてのカットオフステップを含む、FEILAの技術について説明します。

腰椎変性椎間板疾患は、解剖学的および形態学的変化であり、臨床上の苦情^{を引き起こします 1}.手術は、保存的治療に反応しない場合の適切な治療法です²。従来の手術が用いられてきましたが、入院期間が長引く、組織損傷が多い、動員が遅れる、硬膜外線維症や不安定になるリスクがあるなどのデメリットがあります。これらの欠点のため、研究者は侵襲性の低い方法の開発を試みてきました。後側アクセスを伴う完全な内視鏡的(層間-経椎間孔)技術は、この²つから発展しました。

L5-S1セグメントの外側腸骨ブロックのため、経椎間孔アプローチは制限されています。ただし、L5-S1レベルは通常、最も広い層間ウィンドウと、内視鏡が収まるのに十分な間隔があります。FEILAは、L5-S1レベルでの減圧のための直接ルートを提供します。したがって、この記事では、この技術を初めて試す外科医が、この技術をより詳細かつ迅速に学ぶことができるようにすることを目的としています。

FEILAは、優れた視覚化と継続的な生理食塩水^灌漑^3,4の下で腰椎椎間板ヘルニアを減圧するための低侵襲法です。FEILAは、腰部の小さな皮膚切開部に通した拡張器を介して行われます。拡張器により、外科医は作業スリーブと内視鏡を拡張器の上に置くことができます。次に、外科医は内視鏡を介してツールを使用して、神経の椎間板切除術と減圧術を行います。従来の手術と比較して、軟部組織の外傷が少ない、合併症の発生が少ない(硬膜損傷や出血が少ない)、迅速なリハビリテーション、日常生活への迅速な復帰、美容結果の向上^{、低コストなど}、複数の利点があります4。

FEILAは、比較的急な学習適応を持つ手術です。完全な内視鏡手術は閉じた管状のアプローチであるため、すべての外科的操作は、単一の作業チャネル⁵内で行われます。さらに、この手法はまだ標準化されておらず、十分に文書化されていません。したがって、この技術の初期の学習段階は、ほとんどの外科医にとって容易ではないかもしれません⁶。これらの事実にもかかわらず、手術は簡単で、手術の長さは、特にL5-S1レベルで、腰椎椎間板切除術の他の技術に匹敵し、さらに短くなります。

FEILAの外科的適応と禁忌は、患者の身体検査と神経放射線画像(X線および磁気共鳴画像法[MRI])が実施された後に評価されます。FEILAは、隔離または非隔離された椎間板ヘルニア(特に傍中心椎間板ヘルニア)、伝統的またはその他の低侵襲法後の再発性椎間板ヘルニア、接合体関節嚢胞、および外側骨および靭帯脊柱管狭窄症に適応されます。FEILAは、圧迫性孔内または孔外の病状、広範囲の中心脊柱管狭窄、層間窓および石灰化椎間板の顕著な骨シフト、線維性組織による重度の癒着、脊柱管の融合または不安定性、馬尾症候群、痛みを伴わない脱力感、脊椎椎間板炎、およびその他の重度の脊椎感染症には禁忌です^7,8,9。

研究プロトコルは、イスタンブール医学部の治験審査委員会によって承認されました。外科的処置の前に患者から書面による同意が得られました。

1. 術前処置

1. 麻酔科医による全身麻酔下で施術を行います。手術室には、内視鏡機器と光学機器、Cアーム機器を設置します。
2. 手順に次のツールが使用可能であることを確認してください。拡張器、ワーキングスリーブ、視野角20°の内視鏡、ケリソンパンチ、ロンゲール、パンチ、4MHzの無線周波数電流を印加する先端制御ラジオブレータープローブ、流体制御灌漑、吸引ポンプ装置。

2. テクニカルノート

1. 患者の立場
   1. 患者を腹臥位に置き(胸部と骨盤を枕で支える)、股関節と膝を曲げて層間空間を広げます。
2. 手術野の準備
   1. 腰部をヨウ素またはクロルヘキシジン(10%)で滅菌します。
   2. 滅菌シートを使用して、準備した手術部位の輪郭を描きます。
   3. 手術フィールドとCアームを防水手術用ドレープで覆います。
3. エントリポイントを決定します。
   1. 前後(AP)X線ビューを取得し、L5-S1レベルで層間空間をマークします(図1A)。
      注:Cアームは、患者の周りを360°回転し、術中に前後(AP)および側面のX線ビューを取得できるデバイスです。
   2. 十分な横方向のアクセスのために、層間窓の頭蓋尾側中央のできるだけ内側に近い位置にマークを付けます (滅菌済みの外科用皮膚マーカーを使用)。
4. 切開
   1. 10枚刃で10mmの皮膚切開をできるだけ正中線に近づけます。
   2. 傍脊髄筋の筋膜が通過したことを確認します。
5. 拡張器の挿入
   1. 切開部から拡張器を挿入し、ファセットジョイントに達するまで横方向に進みます(図1B)。
   2. Cアームで横方向およびAP X線ビューを取得し、拡張器の先端が目的のレベルにあり、同側病変の椎間関節に面していることを確認します。
6. ワーキングスリーブの挿入
   1. 面取りされた開口部で作業スリーブを拡張器の正中線に向かってスライドさせます。
   2. Cアームで横方向のX線図を取得し、作業スリーブの先端が拡張器の端に達していることを確認します。
   3. 拡張器を取り外します。
7. 内視鏡を導入します。
   1. 食塩水(0.9%塩化ナトリウム)を作業スリーブ全体に連続的に流入させて、靭帯と筋肉の界面まで内視鏡を導入します(図1C)。
      注:流量は、流体制御灌漑および吸引ポンプ装置によって配置されます。特定のレートフローはありません。外科医は、最適な視覚化を得るために、流量を調整することができます。
   2. 残りの手順を継続的な灌漑で実行します。流体の流れにより、手術野がクリアに保たれます。液圧と焼灼器(RF 4 Mhz)の直接適用で出血のリスクを制御します。
8. 亜斑靭帯の曝露
   注: 内視鏡的導入後に視覚化される最初の構造は、線維靭帯と筋肉の界面にある必要があります。
   1. 靭帯フラバムが露出するまで、ロンゲールを使用して軟組織を取り出します(図1D)。
   2. 内視鏡にフィットするのに十分な幅の層間窓がない場合は、高速バリ を介して 骨切除を行い、より広い層間空間を実現します。
9. 亜斑靭帯の切除
   1. 靭帯フラバムを作業スリーブの長辺で緊張させます。
   2. 硬膜は正中線でより目立つため、より安全な切除のために、亜板靭帯を硬膜から分離します。
   3. 5.4mmのパンチを使用して、内側から亜板靭帯切除を開始します。
   4. 線維靭帯を切除している間、パンチの刃先を制御します。そうしないと、硬膜断裂のリスクがあります。
   5. 横方向の凹部と椎弓根が視覚化されて神経根とその側方境界が露出するまで、靭帯フラバム切除を横方向に続けます(図1E)。
10. 椎間板切除術
    1. ロンゲールを使用して硬膜外脂肪組織を完全に除去し、圧迫をはっきりと観察します。
    2. ディセクターを使用して神経根を内側に動員し、癒着から神経根を解放します。
    3. ワーキングスリーブの長辺を時計回りまたは反時計回りに回転させて、神経根を内側にし、病状を露出させます(図1F)。
    4. 硬膜前腔、環状欠損、椎間板間隔、およびエンドプレートを視覚化します。
    5. 移行したディスク材料を取り除き、欠陥が存在し視覚化されている場合は、欠陥を通じて円環の下の破片を緩めます。
    6. パンチを使用して後縦靭帯を開き、靭帯下突出物がある場合は輪線維症を開きます。
    7. ロンゲールを使用して、両方の状況で環状欠陥とディスク材料を検出した後、ディスク材料を取り外してください。
    8. 環状欠陥が発生しない場合、または環状欠陥が狭すぎて十分に除去できない場合は、パンチを使用して十分なスペースを確保します。
    9. 神経根の減圧が達成されるまで、ロンゲールまたはパンチで椎間板のスペースを避難させます。
    10. 椎間板切除術中は、神経外傷を防ぐために、過度の引っ込みを行わないでください。ワーキングスリーブの断続的な解放または脱回転は、神経学的合併症を減らすために必要です。
11. 椎間板切除術の後、シーリングおよび止血の目的で、双極電気焼灼によって輪の欠損を凝固させます。
12. 連続的な流体の流れまたはバイポーラ電気焼灼(RF 4 Mhz)を使用して、すべての手順ステップで止血を達成します。
13. 内視鏡と作業スリーブを取り外します。
14. ドレナージなしで単一のプロリン縫合糸(2.0)で切開部を閉じます。

3. 術後の処置とフォローアップ

1. 入院期間は短く、手術当日にはすぐに動員されます。
2. 苦情がない場合は、翌日に患者を退院させます。
   注:リハビリテーションや理学療法は必要ありません。鎮痛薬やリハビリテーションは基本的に必要ではありません。
3. 患者に1^週 目と^4週目に 外来診療所に入院することをお勧めします。

52歳の男性患者は、6か月間、運動能力の低下なしに左足に広がる腰痛を訴えました。ビジュアル アナログ スケール (VAS) スコアは、体幹で 6/10、左脚で 8/10 でした。患者さんの症状は解消し、手術の翌日に退院しました。術後のフォローアップVASスコアは、体幹で2/10、左脚で2/10でした。患者の術前および術後の腰椎MRIでは、完全な内視鏡的層間アプローチによる椎間板材料の完全な除去が示されました(図2)。この手順は、X線ガイド下で簡単に行うことができます。切開は、層間窓で可能な限り内側に計画されます。傍脊髄筋の皮膚と筋膜の切開が達成されると、拡張器とワーキングスリーブが導入され、最後に内視鏡自体が導入されます。この手順は、連続灌漑の下で達成される直接視覚化の下で実行されます。頭蓋骨と尾椎弓板、下行面と上行面、および亜色靭帯が主なランドマークです。亜板靭帯と硬膜外脂肪組織が除去されます。すると、主硬膜と圧迫された神経根が露出します。これらはすべて、経験豊富な外科医が簡単に行うことができます。神経根は、回転によって作業スリーブによって内側に動員および引っ込められます。椎間板材料を分離して除去し、神経根の減圧を実現します(図1)。

当科では、過去3年間に手術を受けた66人の患者さんの平均手術時間は57分(32-78)でした。排水は必要ありませんでした。術中顕微鏡手術への転換は、技術的な不具合のために 2 つのケースで発生しました。継続的な生理食塩水の洗浄と吸引のために失血を測定できませんでした。早期の動員は腰椎コルセットなしで奨励され(不安定性が予想されないため)、患者は手術の翌日に退院しました。創傷治療は簡単で、創傷治癒も早かった。脊椎椎間板炎、血腫、創傷剥離などの重大な合併症はありませんでした。フォローアップ期間中に、マイクロ内視鏡的椎間板切除術により4つの再発が修正されました(表1)。

図1:X線画像とFEILAの主要ステップの内視鏡ビュー(A)L5-S1間隔の層間窓は、内視鏡画像の下で検出されます。(イ)拡張器と作業スリーブは、横方向のX線補助の下に挿入されます。(C)拡張器を取り外すと、内視鏡が作業スリーブから導入されます。システムは自由に操作できます。(D)最初の軟部組織を切除した後、亜層靭帯が露出します。(E)次に、亜層靭帯と硬膜外脂肪組織が除去され、神経根と主硬膜が露出します。(F)ワーキングスリーブを回転させて椎間板ヘルニアを隔離し、椎間板材料を安全に除去します。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図2:左傍椎間板ヘルニア患者の磁気共鳴画像(MRI)(A、B)L5-S1レベルでの左傍椎間板ヘルニアを示す術前T2強調矢状および軸面MRIスキャン。(C,D)完全内視鏡的層間椎間板切除術後の術後T2強調矢状および軸面MRIスキャン。ディスク材料の完全な排気を評価することができます。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:手術結果。

最近の研究の結果は、FEILAによる十分な減圧の可能性を示しています。これらの結果は、従来の方法と同様です。また、腰痛の大幅な緩和、手術後の回復の迅速化(入院期間の短縮)、合併症の減少、再発率の低下、軟部組織の破壊の最小化(切開が小さい、筋肉の切断が少ない、失血が少ない)、およびセグメントの不安定性の減少という利点が示されています^10,11。したがって、提示されているように、FEILAは他の従来の手順に代わる効果的で安全な代替手段です。これらのすべての利点にもかかわらず、FEILAには、内視鏡の視覚化の下で解剖学的構造を最初に特定することが難しいため、急な学習適応などの欠点もあります。

この手法の手順は簡単に適用できます。L5-S1層間窓は、通常、内視鏡と作業スリーブ¹²に十分な幅があります。したがって、ほとんどの場合、穴あけは必要ありません。ただし、上位レベルのアプローチには、穴あけプロセス¹³が必要になります。特に、線維靭帯の切除と神経の収縮には注意を払う必要があります。注意を怠ると、硬膜の裂傷、神経組織の損傷、神経根による痛覚過敏、脱力感などの合併症が発生する可能性があります。もう一つの重要な点は、椎間板ヘルニアの再発を防ぐための輪欠損の凝固です^14,15。

FEILAは、最初は長くてやりがいのある学習プロセスです。この技術はクローズドチューブラーアプローチであり、すべての外科的操作はユニポータルの単一の作業チャネル内で行われます。また、特に解剖学的な向きや神経構造の操作を学ぶ際には注意が必要です¹。FEILAに関する文献によると、手術の平均期間は29〜68.5分です¹⁶。学習曲線のため、以前の手術の時間は長くなります¹⁷.学習曲線の場合、微小椎間板切除術が可能な外科医であれば、十分な練習と適切な患者選択によりFELIAを行うことができます。

内視鏡手術は、脊椎疾患の管理に成功し、広く使用されています。特にFEILAは普及が進んでおり、その応用領域は広がっています。最近、Tsai et al. は、内視鏡的層間アプローチによる転移性腫瘍による神経根の減圧を報告しました。技術と機器の進歩的な進歩は、将来的には、腫瘍や感染管理など、他の多くの臨床状況で他の多くの脊椎状態を管理するのに役立ちます¹⁸。