Approche interlaminaire endoscopique complète pour la hernie discale paracentrale L5-S1

Nous présentons ici un protocole pour décrire la technique d’approche interlaminaire endoscopique complète (FEILA), y compris chaque étape de coupure nécessaire pour atteindre la compétence technique. FEILA est une chirurgie avec une adaptation d’apprentissage relativement abrupte. Malgré cela, tout chirurgien capable de microdiscectomie peut effectuer FEILA avec suffisamment de pratique et une sélection de patients appropriée.

L’approche interlaminaire endoscopique complète (FEILA) est une technique peu invasive pour la discectomie lombaire. Elle présente de multiples avantages par rapport aux autres méthodes de discectomie conventionnelles, notamment moins de traumatisation des tissus mous, moins de taux de complications (lésions durales, saignements), une réadaptation rapide, un retour rapide aux activités de la vie quotidienne et des résultats esthétiques préférables. FEILA est une chirurgie avec une adaptation d’apprentissage relativement abrupte. La chirurgie endoscopique est une approche tubulaire fermée, et toutes les manœuvres chirurgicales sont effectuées dans un seul canal de travail uniportal. De plus, la technique n’a pas encore été normalisée et bien documentée. Par conséquent, les premières étapes de l’apprentissage de cette technique peuvent ne pas être faciles pour la plupart des chirurgiens. Malgré cela, FEILA est facile et la durée de l’opération est comparable et même plus courte que les autres techniques de discectomie lombaire. La FEILA pour la discectomie lombaire pourrait être considérée comme une procédure alternative sûre et efficace pour l’hernie discale paracentrale L5-S1. Ici, nous décrivons la technique de FEILA, y compris chaque étape de coupure nécessaire pour atteindre la compétence technique pour les chirurgiens qui souhaitent commencer à appliquer cette approche.

La discopathie dégénérative lombaire est une modification anatomique et morphologique provoquant des troubles cliniques¹. La chirurgie est le traitement approprié dans les cas qui ne répondent pas aux traitements conservateurs². Des chirurgies conventionnelles ont été utilisées, mais elles présentent des inconvénients tels qu’un séjour prolongé à l’hôpital, une grande quantité de lésions tissulaires, une mobilisation retardée et un risque de fibrose épidurale et d’instabilité. En raison de ces inconvénients, les chercheurs ont essayé de développer des méthodes moins invasives. La technique endoscopique complète (interlaminaire-transforaminale) avec accès postérolatéral a évolué à partir de cette².

En raison des blocs iliaques latéraux du segment L5-S1, l’approche transforaminale est limitée. Cependant, le niveau L5-S1 a généralement la fenêtre interlaminaire la plus large et un intervalle suffisant pour que l’endoscope s’adapte. FEILA fournit une voie directe pour la décompression au niveau L5-S1. Par conséquent, cet article vise à permettre aux chirurgiens qui essaient cette technique pour la première fois d’apprendre la technique plus en détail et plus rapidement.

FEILA est une méthode peu invasive pour décompresser l’hernie discale lombaire sous une excellente visualisation et une irrigation saline continue ^3,4. FEILA est réalisée via un dilatateur placé à travers une petite incision cutanée dans la région lombaire. Le dilatateur permet aux chirurgiens de placer le manchon de travail et l’endoscope sur le dilatateur. Ensuite, les chirurgiens utilisent des outils à travers l’endoscope pour effectuer une discectomie et une décompression du nerf. Elle présente de multiples avantages par rapport aux chirurgies conventionnelles, notamment moins de traumatisation des tissus mous, moins de taux de complications (moins de lésions durales et de saignements), une rééducation rapide, un retour rapide aux activités de la vie quotidienne, de meilleurs résultats esthétiques et^{un coût} moindre4.

FEILA est une chirurgie avec une adaptation d’apprentissage relativement abrupte. La chirurgie endoscopique complète étant une approche tubulaire fermée, toutes les manœuvres chirurgicales sont effectuées dans un seul canal de travail^{monoportale 5}. De plus, la technique n’a pas encore été normalisée et bien documentée. Par conséquent, les premières étapes de l’apprentissage de cette technique peuvent ne pas être faciles pour la plupart des chirurgiens⁶. Malgré ces faits, la chirurgie est facile et la durée de l’opération est comparable et même plus courte que les autres techniques de discectomie lombaire, en particulier au niveau L5-S1.

Les indications et contre-indications chirurgicales de la FEILA sont évaluées après l’examen physique des patients et l’imagerie neuroradiologique (imagerie par rayons X et par résonance magnétique [IRM]) est effectuée. FEILA est indiqué pour les hernies discales séquestrées ou non séquestrées (en particulier les hernies discales paracentrales), les hernies discales récurrentes après des méthodes traditionnelles ou autres méthodes peu invasives, les kystes articulaires zygapophysaires et la sténose du canal rachidien osseux et ligamentaire latéral. FEILA est contre-indiqué pour les pathologies intra- ou extraforaminales compressives, les sténose étendue du canal rachidien central, un décalage osseux prononcé dans la fenêtre interlaminaire et les disques calcifiés, une adhérence sévère due au tissu fibreux, des fusions ou des instabilités dans le canal rachidien, le syndrome de la queue de cheval, une faiblesse sans douleur, une spondylodiscite et d’autres infections graves de la colonne vertébrale ^7,8,9.

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de la Faculté de médecine d’Istanbul. Le consentement écrit des patients a été obtenu avant l’intervention chirurgicale.

1. Procédures préopératoires

1. Effectuez la procédure sous anesthésie générale avec un anesthésiste. Installez les instruments endoscopiques et optiques, ainsi que les dispositifs d’arceau dans la salle d’opération.
2. Assurez-vous que les outils suivants sont disponibles pour la procédure : dilatateur, manchon de travail, endoscope avec un angle de vision de 20°, poinçon Kerrison, ronguer, poinçon, radiosonde de commande de pointe, sonde radioblator qui applique un courant de radiofréquence de 4 MHz, dispositifs d’irrigation à commande fluide et de pompe d’aspiration.

2. Note technique

1. Position du patient
   1. Placez le patient en position couchée (soutenez le thorax et le bassin avec des oreillers) avec la hanche et le genou fléchis pour obtenir un espace interlaminaire plus large.
2. Préparation du champ opératoire
   1. Stérilisez la région lombaire avec de l’iode ou de la chlorhexidine (10 %).
   2. Utilisez des feuilles stériles pour délimiter le site chirurgical préparé.
   3. Drapez le champ d’opération et l’arceau avec un champ chirurgical imperméable.
3. Déterminez le point d’entrée.
   1. Obtenez une radiographie antéropostérieure (AP) et marquez l’espace interlaminaire au niveau L5-S1 (Figure 1A).
      REMARQUE : L’arceau est un appareil qui peut pivoter à 360° autour du patient et obtenir des vues radiographiques antéropostérieures (AP) et latérales en peropératoire.
   2. Marquez (avec un marqueur cutané chirurgical stérile) aussi près que possible de la médiale dans le milieu cranio-caudal de la fenêtre interlaminaire pour un accès latéral suffisant.
4. Incision
   1. Faites une incision cutanée de 10 mm aussi près que possible de la ligne médiane avec une lame de 20.
   2. Vérifiez que le fascia du muscle paraspinal a été passé.
5. Insertion du dilatateur
   1. Insérez le dilatateur dans l’incision et avancez latéralement jusqu’à ce qu’il atteigne l’articulation facettaire (Figure 1B).
   2. Obtenez une vue radiographique latérale et AP avec l’arceau pour confirmer que l’extrémité du dilatateur est au niveau souhaité et tournée vers l’articulation facettaire de la pathologie ipsilatérale.
6. Insertion du manchon de travail
   1. Faites glisser le manchon de travail avec l’ouverture biseautée vers la ligne médiane sur le dilatateur.
   2. Obtenez une radiographie latérale avec l’arceau pour confirmer que l’extrémité du manchon de travail a atteint l’extrémité du dilatateur.
   3. Retirez le dilatateur.
7. Introduisez l’endoscope.
   1. Introduire un endoscope avec un apport continu de solution saline (chlorure de sodium à 0,9 %) sur le manchon de travail jusqu’à l’interface du ligamentum flavum et du muscle (figure 1C).
      REMARQUE : Le débit est organisé par des dispositifs d’irrigation et de pompe d’aspiration à contrôle des fluides. Il n’y a pas de flux tarifaire spécifique. Le chirurgien peut organiser le débit pour obtenir une visualisation optimale.
   2. Effectuez le reste de la procédure avec une irrigation continue. L’écoulement du fluide maintiendra le champ opératoire dégagé. Contrôlez tout risque de saignement grâce à la pression du fluide et à l’application directe du cautère (RF 4 Mhz).
8. Exposition du ligamentum flavum
   REMARQUE : Les premières structures à visualiser après l’introduction endoscopique doivent se trouver à l’interface du ligamentum flavum et du muscle.
   1. Retirez les tissus mous à l’aide d’un rongeur jusqu’à ce que le ligament flavum soit exposé (Figure 1D).
   2. Effectuez une résection osseuse à l’aide d’une fraise à grande vitesse pour obtenir un espace interlaminaire plus large s’il n’y a pas une fenêtre interlaminaire suffisamment large pour s’adapter à l’endoscope.
9. Résection du ligamentum flavum
   1. Tendez le ligamentum flavum avec le côté long du manchon de travail.
   2. Séparez le ligamentum flavum de la dure-mère pour une résection plus sûre, car la dure-mère est plus proéminente sur la ligne médiane.
   3. Commencez la résection du ligamentum flavum par le côté médial à l’aide d’un poinçon de 5,4 mm.
   4. Contrôlez le tranchant du poinçon pendant que le ligamentum flavum est réséqué. Sinon, vous risquez de provoquer une déchirure de la durale.
   5. Poursuivre la résection du ligamentum flavum latéralement jusqu’à ce que le renfoncement latéral et le pédicule soient visualisés pour exposer la racine nerveuse et son bord latéral (Figure 1E).
10. Discectomie
    1. Retirez totalement le tissu adipeux de la péridurale à l’aide du rongeur pour une vue claire de la compression.
    2. Mobilisez la racine nerveuse médialement à l’aide du dissecteur pour la soulager de toute adhérence.
    3. Tournez le côté long du manchon de travail dans le sens des aiguilles d’une montre ou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre pour médialiser la racine nerveuse et exposer la pathologie (Figure 1F).
    4. Visualisez l’espace épidural antérieur, le défaut annulaire, l’intervalle discale et les plaques d’extrémité.
    5. Retirez le matériau du disque migré et détachez les fragments sous l’anneau à travers le défaut s’ils sont présents et visualisés.
    6. Utilisez le poinçon pour ouvrir le ligament longitudinal postérieur et la fibrose annulaire s’il y a un matériau saillant sous-ligamentaire.
    7. Utilisez le rongeur pour retirer le matériau du disque, après avoir détecté le défaut annulaire et le matériau du disque dans les deux situations.
    8. Utilisez le poinçon pour obtenir suffisamment d’espace si aucun défaut annulaire n’est rencontré ou si le défaut annulaire est trop étroit pour un retrait suffisant.
    9. Évacuez l’espace discale avec le rongeur ou le poinçon jusqu’à obtenir une décompression des racines nerveuses.
    10. Pendant la discectomie, n’effectuez pas de rétraction excessive, afin d’éviter un traumatisme neuronal. Le relâchement ou la dérotation intermittente du manchon de travail est nécessaire pour diminuer les complications neurologiques.
11. Après la discectomie, coaguler le défaut de l’anneau par électrocautérisation bipolaire à des fins d’étanchéité et d’hémostase.
12. Réalisez l’hémostase à chaque étape de la procédure avec un écoulement de fluide continu ou une électrocautérisation bipolaire (RF 4 Mhz).
13. Retirez l’endoscope et le manchon de travail.
14. Fermer l’incision avec une seule suture proline (2.0) sans drainage.

3. Procédures postopératoires et suivi

1. Le séjour à l’hôpital est court, et la mobilisation est immédiate le jour de l’opération.
2. Libérez les patients le lendemain s’il n’y a pas de plaintes.
   REMARQUE : La réadaptation et la physiothérapie ne sont pas nécessaires. Les analgésiques et les mesures de réadaptation ne sont pas principalement nécessaires.
3. Recommander aux patients d’être admis dans une clinique externe dans les 1ère^{et 4ème} semaines.

Un patient de 52 ans a présenté une lombalgie irradiant le long de sa jambe gauche sans faiblesse motrice pendant 6 mois. Le score sur l’échelle visuelle analogique (EVA) était de 6/10 sur le tronc et de 8/10 sur la jambe gauche. Les symptômes du patient ont disparu et il a reçu son congé le lendemain de l’opération. Le score EVA de suivi postopératoire était de 2/10 sur le tronc et de 2/10 sur la jambe gauche. L’IRM lombaire préopératoire et postopératoire du patient a montré l’ablation totale du matériau du disque par l’approche interlaminaire endoscopique complète (Figure 2). La procédure peut facilement être effectuée sous guidage aux rayons X. L’incision est planifiée aussi médialement que possible au niveau de la fenêtre interlaminaire. Une fois l’incision de la peau et du fascia des muscles paraspinaux réalisée, le dilatateur et le manchon de travail sont introduits, et enfin, l’endoscope lui-même. La procédure est réalisée sous visualisation directe obtenue sous irrigation continue. Les lames crânienne et caudale, les facettes descendantes et ascendantes et le ligamentum flavum sont les principaux points de repère. Le ligamentum flavum et le tissu adipeux épidural sont retirés. Ensuite, la dure-mère principale et la racine nerveuse comprimée sont exposées. Tout cela peut être réalisé facilement par des chirurgiens expérimentés. La racine nerveuse est mobilisée et rétractée médialement par le manchon de travail par rotation. Le matériau du disque est isolé et retiré, et la décompression de la racine nerveuse est réalisée (Figure 1).

La durée moyenne d’opération de 66 patients opérés au cours des 3 dernières années était de 57 min (32-78) dans notre service. Aucun drainage n’était nécessaire. La conversion peropératoire à la procédure microscopique a été rencontrée dans deux cas, en raison de problèmes techniques. La perte de sang n’a pas pu être mesurée en raison de l’irrigation et de l’aspiration continues au moyen d’une solution saline. La mobilisation précoce a été encouragée sans corset lombaire (car aucune instabilité n’est prévue) et les patients ont reçu leur congé le lendemain de l’opération. Le soin des plaies était facile et la cicatrisation était rapide. Il n’y a pas eu de complications importantes telles qu’une spondylodiscite, des hématomes ou un détachement de la plaie. Quatre récidives ont été révisées par discectomie microendoscopique au cours de la période de suivi (tableau 1).

Figure 1 : Images radiographiques et vues endoscopiques des étapes clés de FEILA. (A) La fenêtre interlaminaire de l’intervalle L5-S1 est détectée sous une image endoscopique. (B)Le dilatateur et le manchon de travail sont insérés sous l’assistance latérale des rayons X. (C) Une fois le dilatateur retiré, l’endoscope est introduit à travers le manchon de travail. Le système peut être manœuvré librement. (D) Après avoir retiré les tissus mous initiaux, le ligamentum flavum est exposé. (E) Ensuite, le ligamentum flavum et le tissu adipeux épidural sont retirés, exposant la racine nerveuse et la dure-mère principale. (F) Le manchon de travail est tourné pour isoler l’hernie discale afin de permettre le retrait en toute sécurité du matériau du disque. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Images par résonance magnétique (IRM) d’un patient atteint d’une hernie discale paracentrale gauche. (A,B) IRM sagittale et axiale préopératoire pondérée en T2 montrant une hernie discale paracentrale gauche au niveau L5-S1. (C, D) IRM sagittale et axiale postopératoire pondérée en T2 après discectomie interlaminaire endoscopique complète. Une évacuation complète du matériau du disque peut être appréciée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Résultats chirurgicaux.

Les résultats d’études récentes montrent la possibilité d’une décompression suffisante via FEILA ; Ces résultats sont égaux à ceux des méthodes traditionnelles. De plus, les avantages d’un soulagement significatif des maux de dos, d’une récupération plus rapide après une intervention chirurgicale (courte période de séjour à l’hôpital), de moins de complications, d’un taux de récidive plus faible, d’une réduction de la perturbation des tissus mous (petite incision, moins de coupe musculaire, moins de perte de sang) et d’une réduction de l’instabilité des segments^ont été démontrés ^10,11. Ainsi, tel que présenté, FEILA est une alternative efficace et sûre aux autres procédures traditionnelles. Malgré tous ces avantages, FEILA présente également des inconvénients, tels qu’une adaptation d’apprentissage abrupte, en raison de la difficulté d’identifier la structure anatomique lors de la visualisation de l’endoscope au départ.

Les étapes de la technique sont faciles à appliquer. La fenêtre interlaminaire L5-S1 est généralement assez large pour l’endoscope et le manchon de travail¹². Par conséquent, le forage n’est pas nécessaire la plupart du temps. Cependant, les approches des niveaux supérieurs nécessiteront un processus de forage¹³. Une attention particulière doit être portée, en particulier à la résection du ligamentum flavum et à la rétraction nerveuse. Si l’on n’y prend garde, des complications peuvent survenir, telles qu’une déchirure durale, une lésion du tissu neural, une hyperalgésie induite par la racine nerveuse et une faiblesse. Un autre point important est la coagulation du défaut de l’anneau pour prévenir la récurrence de la hernie discale^14,15.

Au début, le processus d’apprentissage FEILA est long et difficile. La technique est une approche tubulaire fermée, et toutes les manœuvres chirurgicales sont effectuées dans un seul canal de travail uniportal. De plus, il nécessite de l’attention, notamment dans l’apprentissage de l’orientation anatomique et la manipulation des structures neuronales¹. Selon la littérature concernant la FEILA, la durée moyenne de la chirurgie est de 29 à 68,5 min¹⁶. En raison de la courbe d’apprentissage, le temps des chirurgies antérieures est plus long¹⁷. Dans le cas d’une courbe d’apprentissage, tout chirurgien capable de microdiscectomie peut effectuer FELIA avec suffisamment de pratique et une sélection de patient appropriée.

La chirurgie endoscopique a été largement utilisée avec succès dans la gestion des maladies de la colonne vertébrale. FEILA, en particulier, devient de plus en plus populaire et le domaine d’application s’élargit. Récemment, Tsai et al. ont rapporté une décompression de la racine nerveuse due à une tumeur métastatique avec une approche interlaminaire endoscopique. Les progrès progressifs de la technologie et des instruments aideront à gérer de nombreuses autres affections de la colonne vertébrale avec un plus large éventail d’autres situations cliniques, telles que la gestion des tumeurs et des infections, à l’avenir¹⁸.