13.2 : Analjezi ve Ağrı Yönetimi

Ağrı, çeşitli klinik patolojilerde kritik öneme sahiptir ve etkili bir yönetim için acil bir ihtiyaç doğurmaktadır. Akut ya da kronik olsun, ağrı karmaşık bir nörokimyasal süreçtir. Ağrının hafifletilmesi, türüne bağlıdır olarak değişkenlik gösterir. Nonopioid analjezikler, kas-iskelet veya inflamatuar ağrı gibi hafif ile orta şiddette ağrılar için etkili olurken, nöropatik ağrı antikonvülzanlara, trisiklik antidepresanlara veya serotonin/noradrenalin geri alım inhibitörlerine en iyi şekilde yanıt verir. Şiddetli akut veya kronik ağrılarda ise, opioidler dikkatlice seçilebilir. Öforik özellikleri nedeniyle kötüye kullanılma potansiyellerine rağmen, opioidler şiddetli ağrıların hafifletilmesinde hayati öneme sahiptir. Geleneksel olarak, opioidler akut ağrının hafifletilmesinde çok önemliyken, kötüye kullanım ve bağımlılık konusundaki endişeleri, NSAID'ler, antikonvülzanlar ve antidepresanlar gibi alternatiflerin araştırılmasına neden olmuştur. Haşhaş bitkisinden (Papaver somniferum) elde edilen opiatlar ve β-endorfin gibi opioid reseptörleri için doğal olarak oluşan ligandlar olan endojen opioidler, analjezinin anlaşılmasında kritik bir öneme sahiptir. Opioid reseptörlerinin aktivasyonu, hem akut hem de kronik düzeyde duyarsızlaşma, tolerans, bağımlılık ve bağımlılık gelişimine yol açabilir. Tolerans gelişimi fizyolojik yanıtlar arasında farklılık gösterir; bazı yanıtlar azalırken (analjezi, sedasyon), bazıları etkilenmeden kalır (pupil miyozisi). Reseptör dinamiği, hücre içi sinyal adaptasyonları ve sistem düzeyindeki karşı adaptasyon mekanizmaları kronik tolerans ve bağımlılığı etkiler. Opioid reseptörleri, iyon kanallarını, Ca^2+ dağılımını ve protein fosforilasyonunu etkileyen G protein bağlı reseptörlerdir. Esas olarak μ-opioid reseptörleri (MOR) üzerinden etkili olsalar da, morfin gibi ilaçlar δ ve κ reseptörleriyle de etkileşime girer. Yan etkileri azaltmak amacıyla reseptör-selektif agonistler, yönlendirilmiş (biased) agonistler ve periferik opioid reseptörlerini hedefleyen kombinasyonlar geliştirilmiştir. Ek olarak, μ-opioid reseptörleri (MOR) ve nonopioid reseptörler (örneğin NOP’lar) arasındaki heterodimerizasyon, yan etkilerin azaltıldığı anlamlı düzeyde analjezi sağlayabilir.

Opioidler, ağrı iletim nöronlarını doğrudan inhibe ederek, inen inhibitör nöronları aktive ederek ve ağrı sinyallerini düzenleyerek analjezik etkinliği artırmak için birden fazla bölgede işlev görür. Duyusal nöronlardaki periferik μ reseptörleri, bu etkiye katkıda bulunur. Opioidlerin sık terapötik dozlarıyla tolerans ve fiziksel bağımlılık gelişir ve μ reseptörlerinin sürekli aktivasyonu, indüksiyonunda ve sürdürülmesinde önemli bir rol oynar. Opioid toleransı ve bağımlılığının gelişimini anlamak bir zorluk olmaya devam etmektedir.