13.2 : Analgesia y manejo del dolor

El dolor es crítico en diversas patologías clínicas, lo que provoca una necesidad urgente para un manejo eficaz. El dolor, ya sea agudo o crónico, es un proceso neuroquímico complejo. Su alivio depende del tipo de dolor, los analgésicos no opioides son eficaces para el dolor leve a moderado, como el dolor musculoesquelético o inflamatorio, mientras que el dolor neuropático responde mejor a los anticonvulsivantes, los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina. Para el dolor agudo o crónico intenso, los opioides pueden seleccionarse con cuidado. A pesar de su potencial uso indebido por sus propiedades eufóricas, los opioides siguen siendo vitales para el alivio del dolor intenso. Tradicionalmente, los opioides eran fundamentales para el alivio del dolor agudo, pero las preocupaciones por el uso indebido y la adicción han impulsado la exploración de alternativas como los AINE, los anticonvulsivantes y los antidepresivos. Los opiáceos, productos de la planta de amapola (Papaver somniferum), y los opiáceos endógenos, ligandos naturales de los receptores opiáceos como la β-endorfina, son cruciales para comprender la analgesia. La activación del receptor opiáceo, tanto aguda como crónica, puede provocar desensibilización, tolerancia, dependencia y adicción. El desarrollo de la tolerancia varía entre las respuestas fisiológicas, y algunas muestran una respuesta reducida (analgesia, sedación) y otras permanecen inalteradas (miosis pupilar). La disposición del receptor, las adaptaciones de la señalización intracelular y la contraadaptación a nivel del sistema influyen en la tolerancia crónica y la dependencia. Los receptores opiáceos son proteínas acopladas a la proteína G que influyen en los canales iónicos, en la disposición del Ca^2+ y en la fosforilación de proteínas. Actúan principalmente en el receptor opiáceo μ, aunque fármacos como la morfina también interactúan con los receptores δ y κ. Para mitigar los efectos secundarios, se han desarrollado agonistas selectivos de receptores, agonistas sesgados y combinaciones dirigidas a los receptores opiáceos periféricos. Además, la heterodimerización entre los receptores opioides μ (MOR) y los receptores no opioides (p. ej., NOP) puede producir una analgesia significativa con efectos adversos reducidos.

Los opioides funcionan en múltiples sitios para aumentar la eficacia analgésica: inhiben las neuronas de transmisión del dolor directamente, activan las neuronas inhibidoras descendentes y modulan las señales de dolor. Los receptores μ periféricos en las neuronas sensoriales contribuyen a este efecto. La tolerancia y la dependencia física se desarrollan con dosis terapéuticas frecuentes de opioides, y la activación persistente de los receptores μ desempeña un papel fundamental en su inducción y mantenimiento. Comprender el desarrollo de la tolerancia y la dependencia de los opioides sigue siendo un desafío.