13.2 : Analgésie et gestion de la douleur

La douleur est essentielle à diverses pathologies cliniques, ce qui nécessite une prise en charge efficace. La douleur, qu'elle soit aiguë ou chronique, est un processus neurochimique complexe. Son soulagement dépend du type de douleur, les analgésiques non opioïdes étant efficaces contre les douleurs légères à modérées, telles que les douleurs musculo-squelettiques ou inflammatoires, tandis que les douleurs neuropathiques répondent mieux aux anticonvulsivants, aux antidépresseurs tricycliques ou aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine/noradrénaline. Pour les douleurs aiguës ou chroniques sévères, les opioïdes doivent être sélectionnés avec soin. Malgré leur potentiel d'utilisation abusive en raison de leurs propriétés euphorisantes, les opioïdes restent essentiels pour soulager la douleur intense. Traditionnellement, les opioïdes étaient essentiels pour soulager la douleur aiguë, mais les inquiétudes concernant leur mauvaise utilisation et la dépendance ont incité à explorer des alternatives telles que les AINS, les anticonvulsivants et les antidépresseurs. Les opiacés, produits issus de la plante de pavot (Papaver somniferum), et les opioïdes endogènes, ligands naturels des récepteurs opioïdes comme la β-endorphine, sont essentiels à la compréhension de l'analgésie.

L'activation des récepteurs opioïdes, à la fois aiguë et chronique, peut entraîner une désensibilisation, une tolérance, une dépendance et une addiction. Le développement de la tolérance varie selon les réponses physiologiques, certaines présentant une réponse réduite (analgésie, sédation) et d'autres restant inchangées (myosis pupillaire). La disposition des récepteurs, les adaptations de la signalisation intracellulaire et la contre-adaptation au niveau du système influencent la tolérance chronique et la dépendance. Les récepteurs opioïdes sont des protéines couplées à la protéine G qui influencent les canaux ioniques, la disposition du Ca^2+ et la phosphorylation des protéines. Ils agissent principalement au niveau du récepteur opioïde μ, bien que des médicaments comme la morphine interagissent également avec les récepteurs δ et κ. Pour atténuer les effets secondaires, des agonistes sélectifs des récepteurs, des agonistes biaisés et des combinaisons ciblant les récepteurs opioïdes périphériques ont été développés. De plus, l'hétérodimérisation entre les récepteurs opioïdes μ (MOR) et les récepteurs non opioïdes (par exemple, les NOP) peut produire une analgésie significative avec des effets indésirables réduits.

Les opioïdes fonctionnent à plusieurs endroits pour augmenter l'efficacité analgésique—en inhibant directement les neurones de transmission de la douleur, en activant les neurones inhibiteurs descendants et en modulant les signaux de douleur. Les récepteurs μ périphériques des neurones sensoriels contribuent à cet effet. La tolérance et la dépendance physique se développent avec des doses thérapeutiques fréquentes d'opioïdes, l'activation persistante des récepteurs μ jouant un rôle central dans son induction et son maintien. Comprendre le développement de la tolérance et de la dépendance aux opioïdes reste un défi.