Торакоскопия под местной анестезией при недиагностированном плевральном выпоте

Торакоскопия с местной анестезией (LAT) необходима для диагностики рецидивирующего, недиагностированного плеврального выпота, когда обследование, основанное на рекомендациях, не позволяет определить конкретную причину. LAT может быть выполнена врачами в дневном периоде. Здесь мы представляем пошаговый подход для успешной и безопасной процедуры.

Торакоскопия с местной анестезией (LAT) — это минимально инвазивная диагностическая процедура, получившая признание среди врачей грудной клетки для лечения недиагностированного плеврального выпота. Эта однопортовая процедура проводится с пациентом под легкой седацией и включает в себя контралатеральное положение пролежня. Она выполняется в стерильных условиях, как правило, в бронхоскопическом кабинете или операционной, одним оператором при поддержке медсестры, ориентированной на процедуру, и медсестры, ориентированной на пациента.

Процедура начинается с УЗИ грудной клетки для определения оптимальной точки входа, как правило, в IV-V межреберье по среднеподмышечной линии. Лидокаин/мепивакаин, с адреналином или без него, используется для обезболивания кожи, слоев грудной стенки и париетальной плевры. Специальный троакар и канюля вводятся через разрез диаметром 10 мм, достигая плевральной полости при мягком вращении. Торакоскоп вводится через канюлю для систематического осмотра плевральной полости от верхушки до диафрагмы. Биопсии (обычно от шести до десяти) подозрительных поражений париетальной плевры берутся для гистопатологической оценки и, при необходимости, микробиологического анализа. Биопсии висцеральной плевры обычно избегают из-за риска кровотечения или утечки воздуха. Пудражирование тальком может быть выполнено перед введением плевральной дренажной трубки или постоянного плеврального катетера через канюлю. Разрез кожи зашивается, а внутриплевральный воздух удаляется с помощью трехкамерной или цифровой дренажной системы грудной клетки. Плевральная дренажная трубка удаляется, как только поток воздуха прекращается, и легкое удовлетворительно расширяется. Пациенты, как правило, выписываются через 2-4 ч наблюдения и наблюдаются в амбулаторных условиях. Успешная LAT зависит от тщательного отбора, подготовки и ведения пациентов, а также обучения операторов, чтобы обеспечить безопасность и высокую диагностическую эффективность.

Во всем мире растет заболеваемость и распространенность заболеваний плевры, особенно плеврального выпота, которые имеют более 50 признанных причин ^1,2. Злокачественное новообразование плевры является основной причиной рецидивирующего плеврального выпота, в основном из-за метастазов из внеплевральных злокачественных опухолей легких, молочной железы или лимфомы³. В соответствии с существующими рекомендациями рекомендуется проводить биопсию плевры, если анамнез, физикальное обследование, рентгенология и пункция плевры для цитологии, бактериологического исследования и биохимии не позволяют поставить диагноз⁴. Биопсия плевры может быть проведена как под визуальным контролем, так и под прямым зрением. Чрескожная биопсия ядра под контролем УЗИ (УЗИ) или КТ позволяет взять образцы из большинства поражений в реберной части теменной плевры с диагностической ценностью 84% и 93% соответственно, согласно недавнему систематическому обзору⁵. Биопсия плевры под контролем УЗИ является более низкой частотой осложнений (4% против 7%), отсутствием облучения и доступностью в качестве процедуры у постели больного⁵. Клинические случаи показывают, что поражения в плевроне средостения могут быть взяты с помощью эхоэндоскопов⁶.

Торакоскопия позволяет проводить прямой визуальный осмотр и брать образцы поражений как в средостении, так и в диафрагмальной или реберной плевре, что делает ее золотым стандартом в диагностике рецидивирующего плеврального выпота неизвестной этиологии ^4,7. Торакоскопия проводится в виде торакоскопии под местной анестезией (LAT) или видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS)⁸. LAT (также известная как медицинская торакоскопия или плевроскопия) - это однопортовая процедура, обычно выполняемая пульмонологами в отделении бронхоскопии, и она имеет диагностическую ценность для злокачественных новообразований 93%^9,10. ЛАТ может выполняться с помощью полужесткого или жесткого эндоскопа, обычно подключенного к источнику видеоизображения. В нескольких публикациях обсуждаются преимущества и недостатки этих подходов 8,11,12,13. Если кратко, то полужесткий торакоскоп напоминает бронхоскоп, и биопсия получается с помощью аналогичных щипцов. Жесткий эндоскоп имеет больший диаметр, дешевле и позволяет проводить биопсии большего размера, хотя это не приводит к заметным различиям в диагностических результатах 10,14,15. Безопасность LAT высокая, с уровнем смертности менее 0,5%, при этом это тесно связано с ранее существовавшими медицинскими состояниями ^3,4. Противопоказания ЛАТ меньше, чем для VATS, и включают полную облитерацию плевральной полости из-за спаек, кожную инфекцию в месте входа, дыхательную недостаточность, сердечную нестабильность, некорригируемую коагулопатию ^7,8,12. VATS - это внутрибольничная 2-х или 3-х портовая процедура, выполняемая торакальными хирургами, которая должна проводиться в операционной, требующая общей анестезии, интубации, искусственной вентиляции легких и послеоперационной госпитализации. VATS имеет диагностическую эффективность и частоту осложнений, аналогичную LAT, но позволяет проводить более сложные процедуры^10,16.

Руководящие принципы рекомендуют ЛАТ в качестве торакоскопии первого выбора из-за ее высокой диагностической эффективности, низкого риска, более низких затрат и возможности ведения дневного анамнеза с резервированием VATS для отдельных случаев⁴. Выбор жесткого или полужесткого торакоскопа обычно определяется местными предпочтениями. ЛАТ не является новой процедурой, так как она была описана еще в середине 19-го века, популяризирована Якобеусом в 1910 году, все чаще использовалась для лечения туберкулеза плевры до 1950-х годов и «заново открыта» в 1980-х годах в качестве важного инструмента для диагностики рецидивирующего плеврального выпота ^8,17.

В следующем протоколе будет описано, как выполнять ЛАТ в клинических условиях. Протокол составлен в соответствии с клинической практикой и рекомендациями клиник авторов (Оденсе, Нествед, Лерида, Бристоль и Престон). Перед процедурой от пациента требуется письменное информированное согласие. Основным критерием включения в процедуру является рецидивирующий плевральный выпот неизвестной этиологии, несмотря на обследование, основанное на рекомендациях. Критерии исключения включают полную облитерацию плевральной полости из-за спаек, кожную инфекцию в месте входа, дыхательную недостаточность, сердечную нестабильность и некорригируемую коагулопатию.

1. Подготовка к процедуре

1. Изучите имеющееся изображение и выполните УЗИ грудной клетки (УЗИ) для подтверждения наличия плеврального выпота и безопасного расстояния (>2 см) от теменной до висцеральной плевры в предполагаемом месте входа, предпочтительно в середине межреберных промежутков 4 или 5 в среднеподмышечной линии¹².
2. Отметьте предполагаемое место входа специальной ручкой.
3. В случае выпота небольшого объема индуцируйте искусственный пневмоторакс путем введения тупой иглы (например, «иглы Бутена») или плевральной дренажной трубки малого диаметра под прямым ультразвуковым контролем. После удаления жидкости через иглу или дренаж вводится воздух, и УЗИ подтверждает исчезновение скольжения легких ^8,12.
   1. Если вы сомневаетесь, сделайте боковую рентгенографию грудной клетки при пролежне, чтобы подтвердить наличие и глубину пневмоторакса.
4. Положите пациента в положении лежа на боку на подушке или валике лицом к оператору выпотой стороной вверх. Подушка/валик раздвигает контралатеральные ребра, облегчая введение троакара и канюли и сводя к минимуму дискомфорт пациента¹¹.
5. Подготовьтесь к стерильной процедуре в соответствии с местными стандартами:
   1. Для оператора и любого ассистента: хирургический скраб для рук, стерильный халат и перчатки, маска, шапочка.
   2. Для пациента: очистите кожу стерилизующим раствором на спиртовой основе, используйте стерильную драпировку для покрытия, оставляя предполагаемое место входа доступным.
   3. Для инструментов: стерильный стол с ножом, троакар, канюля, эндоскоп, щипцы, инструменты для отсасывания и наложения швов^{на кожу 11} (см. Таблицу материалов).
6. Начинайте седацию с введения бензодиазепинов (например, мидазолама 1 мг/мл) внутривенно в возрастающих дозах в сочетании с опиатами (например, фентанилом 25 мкг/мл) внутривенно для контроля боли и кашля. В некоторых центрах ЛАТ может быть выполнена с блокадой грудного нерва или с седацией ремифентанилом¹².
7. Убедитесь, что во время процедуры имеется достаточное количество дополнительных седативных препаратов на случай боли, кашля или возбуждения.

2. Подготовка пациента

1. Обезболивайте все слои поэтапно 20 мл лидокаина 1% (или мепивакаина 2%) плюс адреналин: кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы, теменную плевру, межреберный нерв и надкостницу ребер (каудальный край верхнего и краниальный ободок нижнего ребра)^7,11,18.
2. Завершите местную анестезию, проверив правильность места входа через аспирацию плевральной жидкости (или воздуха при наличии искусственного пневмоторакса), и обратите внимание на расстояние от кожи до плевральной полости^11,12.
3. Имейте под рукой дополнительные дозы местной анестезии во время процедуры в случае боли или возбуждения.
4. Выполнить разрез кожи и введение троакара и канюли.
   1. Сделайте разрез на коже и подкожной клетчатке диаметром около 10 мм параллельно межреберью, чтобы троакар и канюля могли легко пройти.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Более длинный разрез не добавляет маневренности и должен быть закрыт большим количеством швов, что связано с риском инфекций¹⁹.
   2. Кончиком скальпеля убедитесь, что перед введением троакара была достигнута адекватная париетальная плевральная анестезия.
5. Выполняйте осторожное тупое рассечение различных слоев между кожей и плеврой с помощью прямых или изогнутых щипцов с узким концом до тех пор, пока не будет введена плевральная полость и не будет создан тракт достаточной ширины, чтобы позволить пройти троакару и канюле.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Выделение жидкости или воздуха (последнее часто можно услышать как «шипение») подтверждает местоположение. Опционально: Тупое рассечение может не потребоваться для полужестких процедур из-за меньшего диаметра рабочего канала.
6. Подумайте о том, чтобы наложить закрывающий («матрасный») шов (см. Таблицу материалов), который будет использоваться позже для герметизации кожи после удаления дренажа грудной клетки после LAT.
7. Ориентируясь на расстояние от кожи до плевральной полости, вводите троакар и канюлю штопорно-винтовым движением до тех пор, пока не почувствуете внезапное ослабление сопротивления. Затем извлеките троакар и протолкните канюлю вперед, чтобы она легла на 1-3 см в пределах плевральной полости^11,12.

3. Осмотр плевральной полости

1. Убедитесь, что изображение торакоскопа оптимизировано для фокусировки и цветокоррекции, а линзы нагреты или на них нанесена жидкость для удаления запотевания.
2. При полужесткой LAT введите торакоскоп через канюлю и приложите всасывание, чтобы удалить оставшуюся жидкость. При жесткой LAT вставьте отдельную отсасывающую трубку через канюлю, чтобы удалить жидкость перед установкой камеры (Рисунок 1 и Рисунок 2).
3. Систематически осматривают плевральную полость: верхушку, поверхность средостения, диафрагму и реберную плевру обратно к верхушке. Как и в случае с другими эндоскопическими методами, специалисты используют преднамеренные и минимальные движения для достижения полного осмотра^20,21.
   ПРИМЕЧАНИЕ: При использовании жесткой установки первоначальный осмотр лучше всего проводить с помощью объектива с углом обзора 50 градусов, прежде чем переходить на объектив с углом 0 градусов для вмешательства.
4. Полная видимость плевральной полости может быть ограничена фиброзными плевро-легочными спайками¹². Аккуратно удаляйте мелкие спайки с помощью торакоскопа, но избегайте тех, которые имеют кровоснабжение.

4. Биопсия тканей

1. Возьмите образцы подозрительных поражений на париетальной плевре с помощью шести-десяти биопсий с использованием соответствующих щипцов с подходом «захват и раздевание» (рис. 3A, B). Обеспечьте достаточное проникновение в теменную плевральную оболочку, так как инвазия субплеврального жира может повлиять на мезотелиому Т классификации ^8,12.
   1. Будьте осторожны, чтобы избежать висцеральной плевры из-за риска повреждения легких и последующей постоянной утечки воздуха.
   2. Соблюдайте осторожность, избегая межреберного сосудисто-нервного пучка из-за риска кровотечения и невралгии.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Совет по безопасности: Считается, что прощупывание ребра щипцами и получение биопсии из теменной плевры «на» ребре снижает риск кровотечения и повреждения нижележащих сосудов.
   3. Для процедур полужесткого торакоскопа вводите щипцы через рабочий канал эндоскопа. Переход на узкополосную визуализацию может улучшить визуализацию областей с аномальным сосудистым рисунком^13,22.
   4. Для жестких торакоскопических процедур вводите наложенные щипцы.
2. При отсутствии явной злокачественной инфильтрации, но при сильном клиническом подозрении на злокачественность выполняют выборочную биопсию¹¹.
3. Отправить 1-2 биопсии для бактериологического исследования и анализа на туберкулез, особенно в эндемичных районах или у пациентов с факторами риска²³.
4. При подозрении на плевральную инфекцию во время ЛАТ следует по возможности удалить инфекционный мусор (рис. 3С) и спайки^12,24. Следует отметить, что ЛАТ не является оптимальной процедурой для клиренса сложной или распространенной плевральной инфекции⁹.

5. Окончание и установка плевральной дренажной трубки

1. Извлеките торакоскоп и канюлю.
2. Вставьте плевральную дренажную трубку после LAT (обычно 16-24 F, см. Таблицу материалов) в плевральную полость через порт-тракт.
3. Закрыть разрез швом «матрас» (как описано в 2.6) или использовать другой закрывающий шов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Тальковый плевродез и/или установка постоянного плеврального катетера (ПИИК) могут быть дополнительно выполнены в сочетании с процедурой LAT и в настоящее время являются стандартной практикой во многих центрах⁸. Описание процедур талькового плевродеза или ПИИК выходит за рамки настоящего обзора.

6. Последующие процедуры

1. Извлеките плевральную дренажную трубку, когда прекратится выработка воздуха и жидкости, обычно в течение 1-2 ч.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что рентгенография грудной клетки или УЗИ грудной клетки перед удалением не являются обязательными, они могут быть полезны для оценки повторного расширения легких.
2. Закройте разрез соответствующими швами или клеем (см. Таблицу материалов).
3. Наблюдайте за пациентом на предмет стабильности в течение 2-4 часов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Несмотря на то, что рентгенография грудной клетки или УЗИ грудной клетки после удаления не являются обязательными, они могут быть полезны для оценки повторного расширения легких. Пациенты, которые чувствуют себя хорошо и стабильно после наблюдения, выписываются с письменным планом действий в случае серьезных симптомов²⁵.
4. Поступление ослабленных пациентов в палату для дальнейшего наблюдения и лечения.

Описанная методика LAT с использованием жестких или полужестких торакоскопов (Рисунок 1 и Рисунок 2) позволяет оператору выполнить окончательный забор биопсии из висцеральной плевры (Рисунок 3) с диагностическим выходом 93% в большом систематическом обзоре более чем 5000 процедур (Таблица 1 и Дополнительный файл 1) (жесткая: 93% [95% доверительный интервал 91%-95%]; полужесткая: 93% [89%-97%])¹⁰. Описанная процедура LAT безопасна с общей частотой осложнений 4% (жесткая: 4,2% [2,3%-6,6%]; полужесткая: 4,0% [2,0%-6,4%]¹⁰ (табл. 1)). Смертельные случаи немногочисленны и чаще всего связаны с основным заболеванием^10,26. 

Рисунок 1: Настройка торакосскопии. (A) Показано сравнение полужесткой (слева) и жесткой торакоскопии, включая щипцы (1), торакоскоп (2) и троакар с канюлей (3). (B) Изображен троакар, вставленный в грудную стенку (слева) перед LAT (местной анестезиологической торакоскопией) с помощью жесткого торакоскопа. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Размещение полужесткого торакоскопа. На этом рисунке показано размещение полужесткого торакоскопа в плевральной полости над коллапсированным легким. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Торакоскопические изображения. (А) Проявляется узелки на теменной плевре, которые указывают на аденокарциному легкого. (B) Показана биопсия щипцов, выполняемая во время торакоскопии. (C) Изображает тонкие бессосудистые перегородки, наблюдаемые при злокачественном плевральном выпоте. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Мета-анализы диагностической чувствительности и осложнений LAT. В этой таблице представлена сводка мета-анализов, касающихся диагностической чувствительности и осложнений, связанных с LAT. Адаптировано из Martinez-Zaya et ^al.10. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Дополнительный файл 1: Инструмент оценки торакоскопии под местной анестезией. Это включает в себя восемь процедурных шагов полужесткого LAT, каждый из которых оценивается по шкале от 1 до 5, с якорными дескрипторами, предоставленными для оценок 1, 3 и 5. По материалам Nayahangan et ^al.27. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

В данной статье представлен практический подход к выполнению LAT.

В одном рандомизированном исследовании сравнивали жесткую и полужесткую LAT и не обнаружили различий в отношении диагностической продуктивности или безопасности¹⁵. Данные о том, как оптимизировать критические шаги, скудны. Группа во главе с одним из авторов предложила восемь критических шагов для полужесткого LAT и представила контрольный список компетенций для изучения LAT в фантоме, основанный на их собственном опыте, нарративных обзорах 8,10,12,15,26, испытаниях и систематических обзорах²⁷ (Supplementary File 1). Контрольный список четко отделяет новичков от опытных операторов LAT и на данный момент является единственной публикацией, предлагающей стандартизированную оценку критических этапов LAT. Тем не менее, контрольный список не является исчерпывающим, поскольку он сосредоточен исключительно на процедурных аспектах безопасного получения образцов тканей и не охватывает общие ключевые аспекты отбора пациентов, информированного согласия или последующего наблюдения. Кроме того, контрольный список нуждается в валидации в других центрах, помимо адаптации для клинического использования и включения тупой диссекции, что является критическим шагом при использовании жесткого торакоскопа⁷. Еще одним важным этапом является лечение нежелательных явлений.

К основным осложнениям относятся кровотечение, постоянная утечка воздуха, плевральная инфекция и нежелательные явления, вызванные используемым лекарством, в то время как незначительными осложнениями являются преходящая боль, одышка и потребность в кислородной добавке ^8,14. Тем не менее, в период специализации пульмонологи-инструкторы становятся компетентными в лечении этих нежелательных явлений, поскольку они также возникают после бронхоскопии и установки плевральной дренажной трубки, которые являются стандартными процедурами в респираторной медицине для взрослых²⁸.

В 2018 году Европейское респираторное общество (ERS) пересмотрело программу HERMES 2006 года для респираторной медицины взрослых, и LAT была признана ключевой процедурой для всех респираторных врачей на уровне «ноу-хау», хотя и заявила, что ERS «признает и поддерживает дальнейшее развитие медицинской торакоскопии, выполняемой пульмонологами»²⁸. Принципы LAT практически не изменились с тех пор, как более 100 лет назад была представлена первая серия клинических случаев, и традиционное обучение с обучением пациентов по-прежнему является наиболее распространенным методом для достижения компетенций LAT⁸. Обучение LAT не основано на фактических данных, несмотря на то, что курсы по LAT с обоими типами торакоскопов, предлагаемые Службой занятости и Британским торакальным обществом (BTS), включают основы физиологии и практическое процедурное обучение свиней, поскольку публикаций о содержании и эффективности обучения^мало29. В отличие, например, от бронхоскопии и эндобронхиального УЗИ, в продаже не существует устройств для моделирования LAT 27,30,31. Как и в случае со всеми техническими процедурами, существует кривая обучения, прежде чем будет достигнута полная компетенция в области^LAT12, но очень немногие исследования сообщают о кривых обучения LAT. В тезисах конгресса было представлено, что диагностическая ценность увеличилась в течение 2 лет после прохождения курса ERS LAT³², предполагая, что ложноотрицательные процедуры LAT потенциально могут быть заметно снижены за счет доступа к обучению LAT на основе моделирования³¹.

Настоящий протокол имеет ряд важных ограничений. Основное внимание было уделено ЛАТ как диагностической процедуре, а не ее терапевтическому применению. Таким образом, протокол не охватывает ЛАТ тальк плевродез при рецидивирующем плевральном выпоте или ЛАТ при лечении мультилокуляционных или фибриногнойных плевральных инфекций 8,12,24,33,34. Кроме того, мы не рассматривали медико-экономические аспекты LAT по сравнению с VATS при лечении плевры. Таким образом, LAT позволяет проводить дневное наблюдение и торакоскопию у пациентов с противопоказаниями к VATS или общей анестезии^29,35.

Таким образом, ЛАТ является важным инструментом в диагностике рецидивирующих или недиагностированных плевральных выпотов с диагностической эффективностью 93%, и его создание основано на мета-анализах и систематических обзорах более 5 000 процедур¹⁰. Поощряются дальнейшие исследования, в том числе разработка научно обоснованного симуляционного обучения LAT, для дальнейшей оптимизации протокола LAT.

У авторов нет ни реальной, ни предполагаемой информации, о которой они могли бы сообщить.

Финансирование не поступало. JP и MM сделали фотографии, показанные на рисунке 1A. RB и MM захватили те, что показаны на рисунке 3.

An erratum was issued for: Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion. The Authors section was updated from:

Uffe Bodtger^1,2
José M. Porcel³
Rahul Bhatnagar^4,5
Mohammed Munavvar^6,7
Casper Jensen¹
Paul Frost Clementsen^1,8
Daniel Bech Rasmussen^1,2
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital
²Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark
³Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida
⁴Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust
⁵Academic Respiratory Unit, University of Bristol
⁶Lancashire Teaching Hospitals
⁷University of Central Lancashire
⁸Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation

to:

Uffe Bodtger^1,2
José M. Porcel³
Rahul Bhatnagar^4,5
Nick Maskell^4,5
Mohammed Munavvar^6,7
Casper Jensen¹
Paul Frost Clementsen^1,8
Daniel Bech Rasmussen^1,2
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital
²Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark
³Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida
⁴Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust
⁵Academic Respiratory Unit, University of Bristol
⁶Lancashire Teaching Hospitals
⁷University of Central Lancashire
⁸Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation