Toracoscopia com anestésico local para derrame pleural não diagnosticado

A toracoscopia com anestésico local (LAT) é essencial para o diagnóstico de derrame pleural recorrente e não diagnosticado quando uma investigação baseada em diretrizes não fornece uma causa específica. O LAT pode ser realizado como um procedimento de caso diário por médicos torácicos. Aqui, apresentamos um passo a passo para um procedimento bem-sucedido e seguro.

A toracoscopia com anestésico local (LAT) é um procedimento diagnóstico minimamente invasivo que ganha reconhecimento entre os médicos do tórax pelo manejo de derrames pleurais não diagnosticados. Esse procedimento de portal único é realizado com o paciente sob sedação leve e envolve uma posição de decúbito contralateral. É realizada em um ambiente estéril, tipicamente uma sala de broncoscopia ou sala cirúrgica, por um único operador com o apoio de uma enfermeira focada no procedimento e uma enfermeira focada no paciente.

O procedimento começa com uma ultrassonografia torácica para determinar o ponto de entrada ideal, geralmente no espaço intercostal IV-V ao longo da linha axilar média. A lidocaína/mepivacaína, com ou sem adrenalina, é usada para anestesiar a pele, as camadas da parede torácica e a pleura parietal. Um trocarte e cânula designados são inseridos através de uma incisão de 10 mm, atingindo a cavidade pleural com rotação suave. O toracoscópio é introduzido através da cânula para inspeção sistemática da cavidade pleural desde o ápice até o diafragma. Biópsias (tipicamente seis a dez) de lesões suspeitas da pleura parietal são obtidas para avaliação histopatológica e, quando necessário, análise microbiológica. Biópsias da pleura visceral são geralmente evitadas devido ao risco de sangramento ou vazamento de ar. A bolsa de talco pode ser realizada antes da inserção de um dreno torácico ou cateter pleural de demora através da cânula. A incisão da pele é suturada e o ar intrapleural é removido usando um sistema de drenagem torácica digital ou de três compartimentos. O dreno torácico é removido quando não há fluxo aéreo, e o pulmão se reexpande satisfatoriamente. Os pacientes geralmente recebem alta após 2-4 h de observação e são acompanhados ambulatorialmente. O sucesso da LAT depende da cuidadosa seleção, preparação e gerenciamento do paciente, bem como da educação do operador, para garantir a segurança e um alto rendimento diagnóstico.

A incidência e a prevalência das doenças pleurais estão aumentando em todo o mundo, especialmente os derrames pleurais, que têm mais de 50 causas reconhecidas ^1,2. A malignidade pleural é a principal causa de derrame pleural recorrente, principalmente devido a metástases de neoplasias extrapleurais de pulmão, mama ou^linfoma3. As diretrizes existentes recomendam biópsias pleurais se a história clínica, o exame físico, a radiologia e a torneira pleural para citologia, cultura e bioquímica não fornecerem um diagnóstico⁴. As biópsias pleurais podem ser obtidas guiadas por imagem ou sob visão direta. As biópsias percutâneas por agulha grossa guiadas por ultrassonografia (US) ou TC permitem a amostragem da maioria das lesões na parte costal da pleura parietal, com rendimento diagnóstico de 84% e 93%, respectivamente, em^{recente revisão} sistemática5. A biópsia pleural guiada por US é superior em termos de menor taxa de complicações (4% vs. 7%), ausência de irradiação e disponibilidade como procedimento à beira do leito⁵. Relatos de casos mostram que lesões na pleura mediastinal podem ser amostradas com ecoendoscópios6.

A toracoscopia permite a inspeção visual direta e a amostragem das lesões tanto na pleura mediastinal, diafragmática ou costal, tornando-se o padrão-ouro no diagnóstico de derrame pleural recorrente de causa^{desconhecida4,7}. A toracoscopia é realizada como toracoscopia anestésica local (LAT) ou cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)⁸. O LAT (também conhecido como toracoscopia médica ou pleuroscopia) é um procedimento de portal único, realizado rotineiramente por pneumologistas na suíte de broncoscopia, e tem um rendimento diagnóstico para malignidade de 93%^9,10. O LAT pode ser realizado com um endoscópio semirrígido ou rígido, geralmente conectado a uma fonte de imagem de vídeo. Poucas publicações discutem os benefícios e desvantagens dessas abordagens8,11,12,13. Resumidamente, o toracoscópio semirrígido assemelha-se a um broncoscópio, e as biópsias são obtidas usando pinças semelhantes. O endoscópio rígido tem maior diâmetro, é mais barato e permite biópsias maiores, embora isso não se traduza prontamente em diferenças marcantes no rendimento diagnóstico10,14,15. A segurança do LAT é alta, com taxa de mortalidade inferior a 0,5%, fortemente relacionada a condições médicas pré-existentes ^3,4. As contraindicações do LAT são menores do que as da CTVA e incluem obliteração completa do espaço pleural devido a aderências, infecção cutânea no local de entrada, insuficiência respiratória, instabilidade cardíaca e coagulopatia incorrigível ^7,8,12. A CTVA é um procedimento intra-hospitalar, de 2 ou 3 portas, realizado por cirurgiões torácicos, que deve ser realizado em centro cirúrgico, necessitando de anestesia geral, intubação, ventilação unipulmonar e internação pós-operatória. A CTVA tem rendimento diagnóstico e taxa de complicações semelhante à do LAT, mas permite a realização de procedimentos mais complexos^10,16.

As diretrizes recomendam o LAT como toracoscopia de primeira escolha devido ao seu alto rendimento diagnóstico, baixo risco, menor custo e possibilidade de manejo de casos diurnos, reservando CTVA para casos^{selecionados4}. A escolha de um toracoscópio rígido ou semirrígido é geralmente determinada pela preferência local. O LAT não é um procedimento novo, pois foi descrito já em meados do século 19, popularizado por Jacobaeus em 1910, cada vez mais utilizado para o tratamento da tuberculose pleural até a década de 1950 e "redescoberto" na década de 1980 como uma importante ferramenta para o diagnóstico de derrames pleurais recorrentes ^8,17.

O protocolo a seguir descreverá como realizar o LAT em um ambiente clínico. O protocolo está de acordo com a prática clínica e as diretrizes dos hospitais dos autores (Odense, Næstved, Lleida, Bristol e Preston). O consentimento informado por escrito é obtido do paciente antes do procedimento. O principal critério de inclusão para o procedimento é derrame pleural recorrente de causa desconhecida, apesar da investigação baseada em diretrizes. Os critérios de exclusão incluem obliteração completa do espaço pleural devido a aderências, infecção de pele no local de entrada, insuficiência respiratória, instabilidade cardíaca e coagulopatia incorrigível.

1. Preparação para o procedimento

1. Examinar a imagem disponível e realizar ultrassonografia (US) torácica para confirmar a presença de derrame pleural e uma distância segura (>2 cm) da pleura parietal à visceral no local de entrada esperado, preferencialmente no meio dos espaços intercostais 4 ou 5 na linha axilar média¹².
2. Marque o local de entrada esperado com uma caneta designada.
3. Em caso de derrames de pequeno volume, induzir um pneumotórax artificial inserindo uma agulha romba (por exemplo, "agulha Boutin") ou um dreno torácico de pequeno calibre sob orientação direta por ultrassom. Após a remoção do líquido, o ar é introduzido pela agulha ou dreno, e a ultrassonografia confirma o desaparecimento do deslizamento pulmonar ^8,12.
   1. Em caso de dúvida, realizar radiografia de tórax em decúbito lateral para confirmar a presença e a profundidade do pneumotórax.
4. Colocar o paciente em decúbito lateral sobre um travesseiro ou rolo, de frente para o operador, com o derrame para cima. O travesseiro/rolo estende as costelas contralaterais, facilitando a inserção do trocarte e da cânula e minimizando o desconforto do paciente¹¹.
5. Prepare-se para o procedimento estéril de acordo com as normas locais:
   1. Para operador e qualquer assistente: esfoliação cirúrgica das mãos, avental e luvas estéreis, máscara, touca.
   2. Para o paciente: limpe a pele com uma solução esterilizante à base de álcool, use drapeados estéreis para cobertura, deixando o local de entrada esperado acessível.
   3. Para ferramentas: mesa estéril com faca, trocarte, cânula, endoscópio, pinças, ferramentas de sucção e sutura da pele¹¹(ver Tabela de Materiais).
6. Iniciar a sedação com um benzodiazepínico (por exemplo, midazolam 1 mg/mL) IV em doses incrementais, combinado com um opiáceo (por exemplo, fentanil 25 microgramas/mL) IV em doses incrementais para controlar a dor e a tosse. Em centros selecionados, o LAT pode ser realizado com bloqueios de nervos torácicos ou com sedação com remifentanil¹².
7. Certifique-se de que sedação adicional suficiente esteja disponível durante o procedimento em caso de dor, tosse ou agitação.

2. Preparo do paciente

1. Anestesiar todas as camadas passo a passo com 20 mL de lidocaína a 1% (ou mepivacaína a 2%) mais adrenalina: pele, tecido subcutâneo, músculo intercostal, pleura parietal, nervo intercostal e periósteo da costela (borda caudal da borda superior e cranial da costela inferior)^7,11,18.
2. Finalizar a anestesia local verificando a correção do local de entrada através da aspiração de líquido pleural (ou ar se houver pneumotórax artificial) e observar a distância da pele ao espaço pleural^11,12.
3. Ter doses adicionais de anestesia local disponíveis durante o procedimento em caso de dor ou agitação.
4. Realizar incisão na pele e inserção de trocarte e cânula.
   1. Faça uma incisão de aproximadamente 10 mm na pele e no tecido subcutâneo paralelo ao espaço intercostal para permitir que o trocarte e a cânula passem facilmente.
      OBS: Uma incisão mais longa não acrescenta manobrabilidade e precisa ser fechada com mais pontos, o que está associado ao risco de^{infecções19}.
   2. Certifique-se com a ponta do bisturi de que a anestesia pleural parietal adequada foi alcançada antes da inserção do trocarte.
5. Realizar uma dissecção romba cuidadosa das várias camadas entre a pele e a pleura com uma pinça reta ou curva de ponta estreita até que a cavidade pleural seja inserida e um trato de largura suficiente para permitir a passagem do trocarte e da cânula tenha sido criado.
   NOTA: A liberação de fluido ou ar (este último muitas vezes ouvido como um 'silvo') confirma a localização. Opcional: A dissecção romba pode não ser necessária para procedimentos semirrígidos, dado o menor diâmetro do canal de trabalho.
6. Considere inserir uma sutura de fechamento ("colchão") (ver Tabela de Materiais), que é usada posteriormente para selar a pele assim que o dreno torácico pós-LAT for removido.
7. Guiado pela distância da pele ao espaço pleural, insira o trocarte e a cânula com um movimento de saca-rolhas até que uma liberação súbita de resistência seja sentida. Em seguida, remova o trocarte e empurre a cânula para frente para ficar 1-3 cm dentro da cavidade pleural^11,12.

3. Inspeção da cavidade pleural

1. Certifique-se de que a imagem do toracoscópio esteja otimizada para correção de foco e cor e que a lente tenha sido aquecida ou tenha líquido de desembaçamento aplicado.
2. Para a LAT semirrígida, insira o toracoscópio através da cânula e aplique sucção para remover o líquido restante. Para a LAT rígida, insira um tubo de sucção separado através da cânula para remover o líquido antes de inserir a câmera (Figura 1 e Figura 2).
3. Inspecione a cavidade pleural sistematicamente: ápice, superfície mediastinal, diafragma e pleura costal de volta ao ápice. Assim como em outras técnicas endoscópicas, os especialistas utilizam movimentos deliberados e mínimos para alcançar a inspeção completa^20,21.
   NOTA: Se estiver usando uma configuração rígida, a inspeção inicial é melhor realizada usando uma lente de 50 graus antes de mudar para uma lente de 0 grau para intervenção.
4. A visibilidade total do espaço pleural pode ser limitada por aderências pleuropulmonares fibrosas¹². Passe suavemente as aderências finas com o toracoscópio, mas evite aquelas com suprimento vascular.

4. Biópsia tecidual

1. Amostra de lesões suspeitas na pleura parietal com seis a dez biópsias usando pinça apropriada com abordagem "pega e tira" (Figura 3A,B). Assegurar que haja penetração suficiente da membrana pleural parietal, pois a invasão da gordura subpleural pode afetar a classificação T do mesotelioma8,12.
   1. Tome cuidado para evitar a pleura visceral devido ao risco de lesão pulmonar e subsequente vazamento de ar persistente.
   2. Tenha cuidado para evitar o feixe neurovascular intercostal devido ao risco de sangramento e nevralgia.
      NOTA: Dica de segurança: Sentir a costela com a pinça e obter biópsias da pleura parietal 'na' costela é acreditado para reduzir o risco de sangramento e danos aos vasos subjacentes.
   3. Para procedimentos de toracoscópio semirrígido, introduzir a pinça através do canal de trabalho do endoscópio. A mudança para imagem em banda estreita pode melhorar a visualização de áreas com padrões vasculares anormais^13,22.
   4. Para procedimentos de toracoscópio rígido, introduza pinças over-scope.
2. Na ausência de infiltração maligna clara, mas com forte suspeita clínica de malignidade, realizar biópsias aleatórias¹¹.
3. Enviar 1-2 biópsias para cultura e análise da tuberculose, especialmente em áreas endêmicas ou em pacientes com fatores de risco²³.
4. Se houver suspeita de infecção pleural durante a LAT, remover os debris infecciosos (Figura 3C) e as aderências na medida do possível^12,24. Observe que o LAT não é um procedimento ideal para a eliminação de infecção pleural complexa ou^{generalizada9}.

5. Terminação e inserção do dreno torácico

1. Remova o toracoscópio e a cânula.
2. Insira o dreno torácico pós-LAT (tipicamente 16-24 F, ver Tabela de Materiais) no espaço pleural através do trato portuário.
3. Fechar a incisão com a sutura "colchão" (conforme descrito em 2.6) ou utilizar outra sutura de fechamento.
   NOTA: A pleurodese com talco e/ou a colocação de cateter pleural de demora (PCI) podem ser realizadas opcionalmente em combinação com o procedimento de LAT e são agora prática padrão em muitos centros⁸. A descrição dos procedimentos de pleurodese ou IPC de talco está fora do escopo da presente revisão.

6. Procedimentos de acompanhamento

1. Remova o dreno torácico quando a produção de ar e fluido cessar, tipicamente dentro de 1-2 h.
   NOTA: Embora uma radiografia de tórax ou ultrassonografia torácica pré-remoção não seja obrigatória, ela pode ser útil para avaliar a reexpansão pulmonar.
2. Fechar a incisão com suturas apropriadas ou cola adesiva (ver Tabela de Materiais).
3. Observe o paciente para estabilidade ao longo de 2-4 h.
   NOTA: Embora uma radiografia de tórax pós-remoção ou ultrassonografia torácica não seja obrigatória, ela pode ser útil na avaliação da reexpansão pulmonar. Os pacientes que se encontram bem e estáveis após a observação recebem alta com um plano de ação por escrito em caso de sintomas graves²⁵.
4. Internar pacientes frágeis na enfermaria para observação e tratamento adicionais.

A técnica de LAT descrita com toracoscópios rígidos ou semirrígidos (Figura 1 e Figura 2) permite ao operador realizar biópsia conclusiva da pleura visceral (Figura 3) com rendimento diagnóstico de 93% em uma grande revisão sistemática sobre mais de 5000 procedimentos (Tabela 1 e Arquivo Suplementar 1) (rígido: 93% [intervalo de confiança de 95% 91%-95%]; semirrígido: 93% [89%-97%])¹⁰. O procedimento de LAT descrito é seguro, com uma taxa global de complicações de 4% (rígido: 4,2% [2,3%-6,6%]; semirrígido: 4,0% [2,0%-6,4%]¹⁰ (Tabela 1). Os óbitos são poucos e mais frequentemente relacionados à doença de base^10,26. 

Figura 1: Configuração da toracoscopia. (A) Mostra uma comparação entre os dispositivos de toracoscopia semirrígida (esquerda) e rígida, incluindo a pinça (1), toracoscópio (2) e trocarte com cânula (3). (B) Mostra o trocarte inserido na parede torácica (esquerda) antes do LAT (Toracoscopia Anestésica Local) com toracoscópio rígido. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Toracoscópio semirrígido. Este desenho ilustra a colocação de um toracoscópio semirrígido na cavidade pleural acima do pulmão colapsado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Imagens toracoscópicas. (A) Apresenta nódulos na pleura parietal, indicativos de adenocarcinoma pulmonar. (B) Mostra biópsia fórceps sendo realizada durante a toracoscopia. (C) Retrata septações finas não vasculares observadas em derrame pleural maligno. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Metanálises da sensibilidade diagnóstica e complicações do LAT. Esta tabela apresenta um resumo das metanálises sobre a sensibilidade diagnóstica e as complicações associadas à LAT. Adaptado de Martinez-Zaya et ^al.10. Clique aqui para baixar esta tabela.

Arquivo Suplementar 1: O instrumento de avaliação da Toracoscopia Anestésica Local. Isso inclui oito etapas processuais do LAT semirrígido, cada uma pontuada de 1 a 5, com descritores de âncora fornecidos para os escores 1, 3 e 5. Adaptado de Nayahangan et ^al.27. Clique aqui para baixar este arquivo.

Este artigo fornece uma abordagem prática para a realização da LAT.

Um único ensaio randomizado comparou LAT rígido com semirrígido e não encontrou diferenças quanto ao rendimento diagnóstico ou segurança¹⁵. As evidências sobre como otimizar as etapas críticas são escassas. Um grupo de um dos autores sugeriu oito passos críticos para o LAT semirrígido e apresentou uma lista de verificação de competências para o aprendizado do LAT em um simulador com base em suas próprias experiências, revisões narrativas 8,10,12,15,26, ensaios clínicos e revisões sistemáticas²⁷ (Arquivo Suplementar 1). A lista de verificação separou claramente os novatos dos operadores LAT experientes e é, até agora, a única publicação que sugere uma avaliação padronizada das etapas críticas da LAT. No entanto, a lista de verificação não é exaustiva, pois se concentra estritamente em aspectos do procedimento para obter amostras de tecido com segurança e não cobre aspectos genéricos fundamentais da seleção do paciente, consentimento informado ou acompanhamento. Além disso, o checklist necessita de validação em outros centros, além de adaptação para uso clínico e inclusão de dissecção romba, etapa fundamental do uso do toracoscópio rígido⁷. Outra etapa fundamental é o manejo dos eventos adversos.

As complicações maiores incluem sangramento, escape aéreo persistente, infecção pleural e eventos adversos devido à medicação utilizada, enquanto as complicações menores são dor transitória, dispneia e necessidade de suplementação de oxigênio ^8,14. No entanto, durante o período de especialização, o pneumologista em treinamento torna-se competente no manejo desses eventos adversos, pois estes também ocorrem após a broncoscopia e a inserção do dreno torácico, procedimentos padrão na medicina respiratória do adulto²⁸.

Em 2018, a European Respiratory Society (ERS) revisou o currículo HERMES de 2006 para medicina respiratória de adultos, e o LAT foi considerado um procedimento chave para todos os médicos respiratórios em um nível de "know how", embora afirmando que a ERS "reconhece e apoia o desenvolvimento da toracoscopia médica realizada por pneumologistas"²⁸. Os princípios do LAT permanecem praticamente inalterados desde que a primeira série de casos foi apresentada, há mais de 100 anos, e o aprendizado tradicional com treinamento de pacientes ainda é o método mais comum para alcançar as competências do LAT⁸. O treinamento em LAT não é baseado em evidências, apesar dos cursos sobre LAT com ambos os tipos de toracoscópios sendo oferecidos pela ERS e pela British Thoracic Society (BTS), envolvendo fisiologia básica, e treinamento prático de procedimentos em porcos, uma vez que as publicações sobre conteúdo e eficácia de aprendizagem são escassas29. Ao contrário, por exemplo, da broncoscopia e do ultrassom endobrônquico, não existem dispositivos de simulação de LAT disponíveis^{comercialmente} 27,30,31. Como em todos os procedimentos técnicos, há uma curva de aprendizado antes que a plena competência LAT seja alcançada¹², mas poucos estudos relatam curvas de aprendizado de LAT. Um resumo de congresso apresentou que o rendimento diagnóstico aumentou em um período de até 2 anos após o curso de LAT da ERS³², sugerindo que os procedimentos de LAT falso-negativos potencialmente poderiam ser reduzidos acentuadamente pelo acesso ao treinamento LAT baseado em simulação³¹.

O presente protocolo apresenta algumas limitações importantes. Seu foco tem sido o LAT como procedimento diagnóstico e não suas aplicações terapêuticas. Portanto, o protocolo não contempla a pleurodese do talco LAT para derrame pleural recorrente ou LAT no tratamento de infecções pleurais multiloculadas ou fibrinopurulentas 8,12,24,33,34. Além disso, não abordamos os aspectos econômico-sanitários da LAT em comparação com a CTVA em um serviço pleural. Em resumo, o LAT permite o manejo de casos diurnos e a toracoscopia em pacientes com contraindicação para CTVA ou anestesia geral^29,35.

Em resumo, o LAT é uma ferramenta importante no diagnóstico de derrames pleurais recorrentes ou não diagnosticados, com rendimento diagnóstico de 93%, e seu estabelecimento é baseado em metanálises e revisões sistemáticas de mais de 5.000^{procedimentos10}. Mais pesquisas são encorajadas, incluindo o desenvolvimento de treinamento de simulação LAT baseado em evidências, para otimizar ainda mais o protocolo LAT.

Os autores não têm divulgações reais ou percebidas para relatar.

Nenhum financiamento foi recebido. JP e MM capturaram as fotografias mostradas na Figura 1A. RB e MM capturaram os mostrados na Figura 3.

An erratum was issued for: Local Anesthetic Thoracoscopy for Undiagnosed Pleural Effusion. The Authors section was updated from:

Uffe Bodtger^1,2
José M. Porcel³
Rahul Bhatnagar^4,5
Mohammed Munavvar^6,7
Casper Jensen¹
Paul Frost Clementsen^1,8
Daniel Bech Rasmussen^1,2
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital
²Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark
³Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida
⁴Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust
⁵Academic Respiratory Unit, University of Bristol
⁶Lancashire Teaching Hospitals
⁷University of Central Lancashire
⁸Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation

to:

Uffe Bodtger^1,2
José M. Porcel³
Rahul Bhatnagar^4,5
Nick Maskell^4,5
Mohammed Munavvar^6,7
Casper Jensen¹
Paul Frost Clementsen^1,8
Daniel Bech Rasmussen^1,2
1Respiratory Research Unit PLUZ, Department of Respiratory Medicine, Zealand University Hospital
²Institute of Regional Health Research, University of Southern Denmark
³Pleural Medicine Unit, Department of Internal Medicine, Hospital Universitari Arnau de Vilanova, IRBLleida
⁴Respiratory Department, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust
⁵Academic Respiratory Unit, University of Bristol
⁶Lancashire Teaching Hospitals
⁷University of Central Lancashire
⁸Centre for HR and Education, Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation