Твердая труба как альтернатива в управлении проблемных дыхательных путей

Здесь представлен протокол интубации трахеи над интубирующей трубкой- интуберите с использованием жесткой трубки для ларингоскопии с прикрепленным источником света. Основными характеристиками этого маневра являются ретромолярный подход и использование хряща щитовидной железы в качестве ориентира при продвижении жесткой трубки.

Неожиданные проблемные дыхательные пути представляют собой значительную долю заболеваемости и смертности, связанной с анестезией. Ретромолярный или параглоссальный подход является альтернативой большинству жестких инструментов, используемых для интубации трахеи, которые следуют за средней линией для доступа к glottis. Это одноцентристское, перспективное исследование серии случаев предлагает возможность обычной ларингоскопии в случае плохого игрового зрения, представляя инструмент (жесткая трубка для ларингоскопии), который использует ретромолярный подход для выполнения интубации трахеи. Если после индукции анестезии, модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса Nogt;2b, интубация осуществляется дальше с жесткой трубки. Трубка следует направлению хряща щитовидной железы при продвижении от лабиального суверенного, вытесняя язык на контралатеральную сторону. Регулировка положения гортани с недоминирующей стороны, мягко нажав щитовидного хряща и после воображаемой линии к нему при продвижении он улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis. Как только epiglottis в визировании, практикующий прогрессирует медленно, поднимая epiglottis и aiming кончик пробки более anteriorly. Когда glottis появляется в поле зрения, интубирующая трубка введение помещается в трахеею, и смазанный манжеты интубирующей трубки продвинуто над ввести после жесткой трубки извлекается. Этот инструмент был протестирован на 30 пациентов с неудовлетворительным glottic зрения при использовании ларингоскопа Macintosh и получил отличные результаты в отношении интубации времени и осложнений. Снижение поля зрения является основным ограничением этого метода, который требует периода обучения для разумного опыта. Этот простой, надежный и дешевый инструмент может быть спасательным вариантом в случае сложных дыхательных путей.

Инциденты управления воздушными дорогами представляют собой значительную долю связанных с анестезией смертности и тяжелой заболеваемости, несмотря на разработку новых инструментов для контроля дыхательных путей и обширные образовательные ресурсы¹. Видео ларингоскоп и гибкие или жесткие эндоскопы большие шаги вперед, но они требуют дополнительных инвестиций в дополнение к обучению^2,3. Трудная интубация часто непредвиден, поэтому ответственность практикующего иметь план резервного копирования и использовать соотвествующее средство от тех имеющихся^4. Это исследование призвано показать, что дешевый и простой инструмент, жесткая трубка для ларингоскопии (RTL), может быть эффективно использован для интубации трахеи у пациентов с плохой визуализацией glottis во время обычной ларингоскопии.

Твердая трубка для ларингоскопии(рисунок 1) представляет собой длину 15-25 см, прямую, круглую полую трубку диаметром 5-20 мм и скотный конец диста. Он напоминает жесткий бронхоскоп или эзофагоскоп, но короче⁵. Соединительный кусок, который имеет призматический свет дефлектор с подключением к источнику света прилагается к проксимальной конце жесткой трубки при использовании, и изображение получено непосредственно, глядя через эту сборку. Это инструмент, используемый специалистами по уху, носу и горлу для визуализации гортани и ее окрестностей. В экспериментальном исследовании, 20 пациентов с supraglottic патологии и анатомически сложных дыхательных путей были интубированы с жесткой трубки, и результаты были обнадеживающими⁶.

Это исследование включало пациентов с анатомическими критериями для сложной интубации и модифицированный Cormack-Lehane⁷ glottis вид класса No2b при использовании изогнутого ларингоскопа лезвия. Цель состояла в том, чтобы продемонстрировать, что ларингоскопия с использованием жесткой трубки с ретромолярным подходом может предложить быстрый игровой вид в случаях с плохой глоттической визуализации при обычной ларингоскопии и правильные условия для интубировать трахею над интубационной трубки введения.

Мы разработали перспективное, наблюдательное, одноцентровое исследование, оценивающее целесообразность интубации трахеи с использованием RTL с одобрения Комитета по этике университета No 432/24.11.2016 и зарегистрировано ClinicalTrials.gov NCT03341507. Исследование включало взрослых пациентов с ASA физического статуса 1-3, требующих общей анестезии для уха, околоушной, и носорога-синус хирургии и с предполагаемым анатомически трудно дыхательных путей, как рассчитывается с упрощенным индексом риска дыхательных путей (SARI) оценка⁸, с результатом 5, и не патологии дыхательных путей.

ПРИМЕЧАНИЕ: Доанестезико экзамен сосредоточены на оценке дыхательных путей, направленных на выбор пациентов с модифицированной Кормак-Lehane⁷ класса глоттической визуализации No 2b. Классификация Кормак-Лехан определяет класс вида glottis во время ларингозии, начиная от неограниченной глоттической визуализации класса 1 до неспособности увидеть любую структуру гортани-класса 4. Оценка SARI⁸ является многовариантным баллом риска для прогнозирования сложной интубации трахеи. Оценка SARI 4 или выше, 12 максимальная, повышает шансы на трудную интубацию. Семь параметров вносят свой вклад в оценку SARI: открытие рта, тироментальная дистанция, движение шеи, оценка Mallampati, способность создавать недобит, вес тела и предыдущую историю интубации.

1. Подготовка пациента и оборудования

1. Премедикаментат с 1 или 2 мг мидазолама внутривенно в течение 10 минут при транспортировке пациента в операционной.
2. Поимеет сядев, положите пациента на операционный стол с головой, помещенной на наклон в состоянии нюхания.
3. Применение стандартного гемодинамического и респираторного мониторинга: ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, насыщение кислородом, частота дыхания, конечная приливная CO_2. Мониторинг глубины анестезии пациента с помощью мониторинга биспектрального индекса.
4. Убедитесь, что опытный анестезиолог или ЛОР-врач доступен в случае чрезвычайной ситуации.
5. Подготовьте всасывающее устройство с всасывающим зондом на месте и сложным комплектом дыхательных путей под рукой. Подготовьте и проверьте соединительный кусок с источником света, прикрепленным с набором жестких трубок различных размеров: три трубки длиной 15-20 см с диаметром 1,2-1,8 см для женщин и три трубки длиной 20-25 см с диаметром 1,2-2 см для мужчин.
6. Определите хрящ щитовидной железы (яблоко Адама) путем пальпации передней шеи. Попросите пациента проглотить и аккуратно пальпировать переднюю шею большим пальцем, указателем и средним пальцем. Хрящ щитовидной железы является структура, которая движется в то время как пациент глотает.
   1. Попросите пациента расширить голову и измерить расстояние между лабораторным сомином и хрящом щитовидной железы по прямой линии с помощью большого и среднего пальца. Держите жесткую трубку в другой руке при выполнении измерения. Челюсть препятствует использованию линейки для измерения этого расстояния.
   2. Обратите внимание на длину, полученную на жесткой трубке подготовлены, начиная с его кончика. Сделайте это путем прямого перевода двух пальцев, используемых для измерения расстояния, указанного в предыдущем шаге на жесткой трубке.
   3. Ожидайте найти glottis при использовании RTL на глубине, равной расстоянию между лабиальным суверенностью и хрящом щитовидной железы. Для лучшего захвата и полезного эффекта рычага используйте трубку длиной около двух раз превышающему расстояние.

2. Индукция общей анестезии и обычной ларингоскопии

1. Преоксигенатировать пациентов в течение 5 мин и начать анестезию индукции с 2-3 мкг/кг фентанила, 2-3 мг/кг пропофола, и 1-1,5 мг/кг succinylcholine. Мониторинг глубины анестезии, проверяя уровень биспектрального индекса.
2. После 1 мин вентиляции маска с паузой во время обобщенной мышечной фасцикуляции, спровоцированной суччинилхолином, выполните стандартную ларингоскопию с изогнутым ларингоскопом лезвия и зарегистрируйте модифицированный класс визуализации Cormack-Lehane glottis.
   1. Если замеченная степень является lt;2b, возобновите интубацию трахеи условно с помощью изогнутого ларингоскопа лезвия.
   2. Если оценка представления glottis составляет 2b, это означает, что, в лучшем случае, видны часть аритеноидов и эпиглоттис, снимите ларингоскоп Macintosh и маневрируйте дальше с RTL.
      ВНИМАНИЕ: Если вентиляция маски невозможна или неэффективна, дыхательные пути должны быть обеспечены быстро в соответствии с институциональными рекомендациями.

3. Интубация трахеи с жесткой трубкой

1. Накройте верхние моляры резиновым протектором зубов или ватным тампоном на стороне подхода.
2. Введите RTL в полости рта на уровне правой или левой labial commissure с скотом перед превосходным аркада, призматический свет дефлектор, и функционирующий источник света прилагается, состоявшейся с доминирующей рукой с светом дефлектор внутри ладони и индекс после трубки.
   1. Начните с трубки диаметром 1,5-1,8 см, чтобы максимизировать поле зрения.
   2. Сместите язык осторожно на контралатеральный сайт.
   3. Если патология не требует иного, правой практик должен использовать правое ретромолярное пространство для подхода.
3. Используйте недоминирующую руку, чтобы открыть рот пациента, hyperextend голову пациента, и заранее RTL к глотки.
4. Применить мягкое давление на проксимальный конец RTL против защищенных выше моляров, как кончик трубки достигает гипофаринкса. Таким образом, кончик RTL ориентируется перед нюю сторону glottis.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Хрящ щитовидной железы является ориентиром при перемещении кончика RTL из ретромолиарного пространства к средней линии.
   1. Если эпиглоттис, glottis или его часть не попадает в поле зрения, снять трубку. Со второй попытки вставьте трубку в полость рта на уровне резцов, так как это может сделать основание языка и эпиглоттис легче получить доступ. Как только epiglottis в поле зрения, сдвиньте трубку к labial commissure, держа свой кончик в месте, и выдвинуть более далее.
   2. Приажя выделения по мере необходимости с гибким всасывающим зондом, вставленным через RTL.
   3. Отрегулируйте положение гортани с недоминирующей рукой, осторожно нажав на хрящ щитовидной железы и следуйте воображаемой линии к хрящу щитовидной железы, как это улучшает время, необходимое для надлежащей визуализации glottis.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При перемещении хряща при взгляде через трубку, движение переводится на внутренние структуры вокруг glottis и помогает практикующий ориентироваться, чтобы достичь своей цели.
5. Предварительный RTL медленно, пока не достигнет epiglottis, а затем поднять epiglottis с кончиком устройства. Убедитесь, что скобей ориентирован задней. В этот момент, голосовые связки видны на дистальном конце трубки.
   1. Если после подъема эпиглоттис, glottis не находится в поле зрения, рассмотреть вопрос об использовании меньшего диаметра RTL.
6. Как только glottis в поле зрения, место интубирующей трубки введение через RTL в трахею. Не вставляйте ввести ввести слишком энергично, потому что бронхиальная травма может произойти.
   1. Не заранее больше, как только glottis виден после подъема epiglottis из-за риска травмы голосовых связок.
7. Извлеките жесткую трубку.
8. Поместите стандартную манжетированную интубирующую трубку над витевом в трахею. Не используйте силу и аккуратно поверните интубирующую трубку во время продвижения.
   1. Убедитесь, что есть только небольшой зазор между внутренним диаметром интубирующей трубки и ввести, чтобы уменьшить вероятность посягательства.
9. После того, как интубирующая трубка находится на надлежащей глубине, 20-24 см от лабиального суверенного, удалите интубирующую трубку, оставив интубирующую трубку на месте.
10. Надуть манжету и подтвердить интубацию трахеи через аускультацию легких и капнографию.
11. Осмотрите верхнюю губу и зубы на предмет повреждений. Имейте в виду, что интубация над интубирующей трубки ввести несет в себе риск повреждения голосовых связок. Проверьте пациента на боль в горле и нарушение голоса после операции.
    ВНИМАНИЕ: Остановите маневр, если он превышает 100 с или если пациент дегазирует до 80% и возобновить вентиляцию маски или альтернативный метод обеспечения дыхательных путей.

В течение 24 месяцев, мы включили 64 пациентов с SARI No 5, прогностический для трудной интубации(Дополнительный файл 1). Тридцать из них представили модифицированный Cormack-Lehane glottis вид класса No2b во время ларингоскопии осуществляется с изогнутыми ларингоскоп лезвия, так что они пытались быть трахеи интубируется с RTL (Таблица 1). Во всех случаях, за одним исключением, процедура с жесткой трубкой была успешной без каких-либо инцидентов. Пациент мы не интубировать, с классом 3 Кормак-Lehane glottis зрения, desaturated до 80% менее чем за минуту, поэтому мы решили разместить ларингальной маски, поскольку пациент будет иметь ухо хирургии.

В большинстве случаев (две трети), вмешательство было простым, и glottis был в поле зрения менее чем за 25 с с начала маневра с RTL со средним общее время для интубации 50 s (Рисунок 2). Продвижение интубирующей трубки над интубирующей трубкой ввести длилась от 20 до 30 с и был uneventful также. Мы не нашли статистической корреляции между временем, необходимым для интубации и Кормак-Lehane glottis зрения класса на обычных ларингоскопии.

Медианное насыщение кислородом после интубации трахеи составило 95%, а самая низкая десатурация составила 83%. Мы не заметили каких-либо значительных осложнений во время или после процедуры: пять пациентов жаловались на боль в горле, и три случая представили незначительные повреждения верхней губы.

Рисунок 1: Жесткая трубка для ларингоскопии с соединительной частью. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 2: Время интубации с жесткой трубкой.
Экстремальные значения указаны в нижней части соответственно в верхней части диаграммы, в то время как медианное значение и значения межквартильного диапазона заполнены серым цветом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Таблица 1: Основные доанестетические особенности пациентов, включенных в исследование. ASA-Американское общество анестезиологов; ИМТ- Индекс массы тела; SARI- Упрощенный индекс риска на воздушных влетах; ИзР-Интеркварт диапазон

Дополнительный файл 1: Экспериментальная диаграмма потока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Самая распространенная ошибка при работе с неожиданным проблематичным дыхательных путей заключается в том, чтобы настаивать на том же инструменте и той же технике только для того, чтобы понять, что он не работает. Это только усугубляет ситуацию, продвигая отек и кровотечение^9.

У нас была идея тестирования этого инструмента, когда мы анестезировали пациента с 4-го класса глоттической визуализации на обычной ларингоскопии, в соответствии с классификацией Кормак-Лехан. Так как жесткая трубка была подготовлена для исследования этого пациента, и у нас не было другого резервного устройства под рукой, мы попробовали его с помощью ретромолиарного подхода и получили идеальный вид glottis.

Трахеальная интубация с RTL с использованием ретромолиарного подхода, напоминающего жесткий эндоскоп бонфила интубирования техники¹⁰, предлагает альтернативу, когда изогнутые ларингоскопии лезвия является неудовлетворительным. Улучшенное представление, полученное с помощью этого метода, может быть результатом снижения давления, применяемого на основании языка, и последовательного снижения вероятности обратного смещения эпиглоттиса^11. Кроме того, из-за трубчатой формы RTL, вторжение мягких структур в линию видимости устраняется. Снижение сжатия мягких тканей, по сравнению с техникой Macintosh, происходит от лучшего выравнивания дыхательных путей во время ретромолиарного подхода в случае более переднее положение glottis. Использование любой стороны является преимуществом для левша и в случае фарингиальных или шейных масс⁶. Пациенты с выступающими верхними зубами и уменьшенным межрезевого разрыва также могут извлечь выгоду из этой техники⁶.

В нашем исследовании, среднее время интубации с жесткой трубкой было 50 с. В исследовании, проведенном Bein et al., 25 пациентов с плохим видом glottis на обычных ларингоскопия были интубированы с жестким эндоскопом Бонфила в среднем времени 47 с¹². Другая статья сравнения двух типов жестких stylets, используемых в ретромолярной манере сообщили 35-40 с для выполнения трахеи интубации¹³.

Хрящ щитовидной железы является ориентиром означает, что надо заботиться о том, чтобы жесткая трубка ориентируется к нему во время продвижения RTL. Выполнение, что требует разумного чувства пространственной ориентации, как исследователь в качестве альтернативы просматривает устройство и после его прогрессирования в направлении хряща щитовидной железы. Как только кончик RTL достигает глотки, следователь регулирует жесткое направление трубки, не глядя через трубку, но после с кончиком устройства расположение хряща щитовидной железы. Когда трубка и хрящ щитовидной железы выровнены, оператор ищет эпиглоттис и glottis просматривая инструмент. Из опыта, после этих шагов сократит время, необходимое для ларингоскопии. Вставка трубки в полость рта на уровне резцов и раздвижные ретромолиары после того, как эпиглоттис виден, представляет собой жизнеспособную альтернативу со второй попытки.

RTL является компактным инструментом, легко обеззараживаемым, устойчивым к долгосрочному использованию, и требует минимального времени установки; его стоимость обслуживания ниже, чем у большинства инструментов, используемых для управления дыхательных путей. Стремление слюны или крови оказывается легко, вставив всасывающий зонд через трубку, и нет риска запотевания, так как нет дистальной оптической системы.

Основным ограничением этого метода является уменьшенное поле зрения, пропорциональное диаметру RTL. Направление кончика RTL к хряща щитовидной железы превосходит этот недостаток в части. Травма зубов и кровотечения в фарингиальных структурах во время процедуры являются потенциальными осложнениями, особенно при внедре с чрезмерной силой. Использование интубирующих вводных трубки несет в себе риск перфорации дыхательных путей, если он вставляется слишком глубоко, травма голосового связка, и невозможность продвижения интубирующей трубки в трахееи¹⁴. Техника требует периода обучения для разумного опыта и регулярного использования для сохранения знаний.

Хотя мы не нашли данных в литературе относительно этого метода подхода к дыхательным пути, мы уверены, что этот простой, экономичный метод, под рукой в больнице с ЛОР-отделением, может оказаться полезным в качестве спасательного варианта, когда практикующий сталкивается с трудной интубации.

Авторам нечего раскрывать. Мы не нашли текущее коммерческое предложение для жесткой трубки и соединительной части мы использовали в этом исследовании.

Авторы не имеют подтверждений. Александра Поп и Иоанн Флорин Маркис представлены в видео-продукции, которая дополняет эту статью.