Le métro rigide comme alternative dans le contrôle des voies respiratoires problématiques

Présenté ici est un protocole d’intubation trachéale sur un introducteur de tube intubating utilisant un tube rigide pour la laryngoscopie avec une source de lumière attachée. Les principales caractéristiques de cette manœuvre sont l’approche rétromolaire et l’utilisation du cartilage thyroïde comme point de repère tout en avançant le tube rigide.

Les voies respiratoires problématiques inattendues représentent une grande proportion de la morbidité et de la mortalité liées à l’anesthésie. L’approche rétromolaire ou paraglossale est une alternative à la majorité des instruments rigides utilisés pour l’intubation trachéale, qui suivent la ligne médiane pour accéder aux glottes. Cette étude unique et prospective de la série de cas offre une option à la laryngoscopie conventionnelle en cas de mauvaise vue glottique, introduisant un instrument (le tube rigide pour la laryngoscopy) qui utilise l’approche rétromolaire pour accomplir l’intubation trachéale. Si, après l’induction d’anesthésie, la glottis Cormack-Lehane modifiée est vue de la qualité de l’année, l’intubation est portée plus loin avec le tube rigide. Le tube suit la direction du cartilage thyroïde tout en avançant de la commissure laboiale, déplaçant la langue vers le côté contralatéral. Ajuster la position du larynx avec la main nondominante en poussant doucement le cartilage thyroïde et en suivant une ligne imaginaire vers elle tout en l’avançant améliore le temps nécessaire pour une visualisation de la glottis appropriée. Une fois que l’épiglotte est en vue, le praticien progresse lentement, soulevant les épiglottis et visant la pointe du tube de façon plus antérieure. Lorsque la glotte apparaît dans le champ visuel, l’introducteur de tube intubating est placé dans la trachée, et un tube intubant lubrifié est avancé au-dessus de l’introducteur après que le tube rigide soit extrait. Cet outil a été testé sur 30 patients avec une vue glottic insatisfaisante en utilisant le laryngoscope de Macintosh et a obtenu d’excellents résultats en ce qui concerne le temps d’intubation et les complications. Le champ visuel réduit est la principale limitation de cette méthode, qui nécessite un délai de formation pour une expertise raisonnable. Cet instrument simple, robuste et bon marché pourrait être une option de sauvetage en cas de voie aérienne difficile.

Les incidents liés à la gestion des voies aériennes représentent une grande proportion de la mortalité liée à l’anesthésie et de la morbidité sévère malgré le développement de nouveaux outils de contrôle des voies respiratoires et de vastes ressources éducatives¹. Le laryngoscope vidéo et les endoscopes flexibles ou rigides sont de grands pas en avant, mais ils nécessitent un investissement supplémentaire en plus de la formation^2,3. L’intubation difficile est souvent imprévue, il est donc de la responsabilité du praticien d’avoir un plan de sauvegarde et d’utiliser l’outil approprié de ceux disponibles⁴. Cette étude vise à montrer qu’un outil bon marché et simple, le tube rigide pour la laryngoscopie (RTL), pourrait être efficacement utilisé pour l’intubation trachéale chez les patients présentant une mauvaise visualisation de glottis pendant la laryngoscopie conventionnelle.

Le tube rigide pour la laryngoscopy(figure 1) est un tube creux rond de 15 à 25 cm de long avec un diamètre de 5-20 mm et une extrémité biseautée. Il ressemble à un bronchoscope rigide ou de l’œsophage, mais plus court⁵. Une pièce conjonctif qui a un déflecteur de lumière prismatique avec la connexion à une source lumineuse est fixée à l’extrémité proximale du tube rigide lorsqu’il est utilisé, et l’image est obtenue directement, en regardant à travers cet assemblage. Il s’agit d’un instrument utilisé par les spécialistes de l’oreille, du nez et de la gorge pour visualiser le larynx et son voisinage. Dans une étude pilote, 20 patients présentant la pathologie supraglottique et les voies respiratoires anatomiquement difficiles ont été intubated avec le tube rigide, et les résultats ont été^{encourageants 6}.

Cette recherche a inclus des patients présentant des critères anatomiques pour l’intubation difficile et une glottis de Cormack-Lehane⁷ modifiée vue grade 2b lors de l’utilisation d’un laryngoscope de lame courbée. Le but était de démontrer que la laryngoscopie utilisant le tube rigide avec une approche rétromolaire pourrait offrir une vue glottic rapide dans les cas avec la visualisation glottique pauvre à la laryngoscopy conventionnelle et les conditions justes pour intubate la trachée au-dessus de l’introducteur intubating tube.

Nous avons conçu une étude prospective, observationnelle et mon centre évaluant la faisabilité de l’intubation trachéale à l’aide de la RTL avec l’approbation du Comité d’éthique de l’Université no 432/24.11.2016 et enregistré auprès de ClinicalTrials.gov NCT03341507. L’étude a impliqué des patients adultes présentant l’état physique 1-3 d’ASA, exigeant l’anesthésie générale pour l’oreille, le parotide, et la chirurgie de rhinocéros-sinus et ayant une voie aérienne anatomiquement difficile présumée comme calculé avec le score simplifié d’index de risque de voie aérienne (SARI)⁸, avec un score de 5, et aucune pathologie de voie aérienne.

REMARQUE : L’examen pré-anesthésique s’est concentré sur l’évaluation des voies respiratoires visant à sélectionner les patients présentant une note modifiée de visualisation glottique De Cormack-Lehane^7. La classification Cormack-Lehane définit la note de vue des glottis pendant la laryngoscopy, allant de la visualisation glottique sans restriction-grade 1 à l’incapacité de voir n’importe quelle structure laryngienne-grade 4. Le score SARI⁸ est un score de risque multivariate pour prédire l’intubation trachéale difficile. Un score SARI de 4 ou plus, 12 étant maximum, augmente les chances d’intubation difficile. Sept paramètres contribuent au score SARI : ouverture de la bouche, distance thyromentale, mouvement du cou, score De Mallampati, capacité à créer une sous-morsure, le poids corporel, et l’histoire précédente d’intubation.

1. Préparation des patients et de l’équipement

1. Prémédicer avec 1 ou 2 mg de midazolam par voie intraveineuse pendant 10 min sur le transport des patients dans la salle d’opération.
2. Demandez au patient de s’allonger sur la table d’opération, la tête placée à une inclinaison en position reniflante.
3. Appliquer la surveillance hémodynamique et respiratoire standard : ECG, pression artérielle non invasive, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, CO₂de fin de marée. Surveiller la profondeur de l’anesthésie patiente à l’aide de la surveillance de l’index bispectral.
4. Assurez-vous qu’un anesthésiste expérimenté ou un médecin ORL est disponible en cas d’urgence.
5. Préparer un dispositif d’aspiration avec une sonde d’aspiration en place et un kit de voies respiratoires difficiles à portée de main. Préparer et vérifier la pièce de connexion avec la source lumineuse attachée avec un ensemble de tubes rigides de différentes tailles : trois tubes de 15 à 20 cm de long avec un diamètre de 1,2 à 1,8 cm pour les femmes et trois tubes de 20 à 25 cm de long avec un diamètre de 1,2 à 2 cm pour les hommes.
6. Identifiez le cartilage thyroïde (pomme d’Adam) par palpation du cou antérieur. Demandez au patient d’avaler et de palper doucement le cou antérieur avec le pouce, l’index et le majeur. Le cartilage thyroïde est la structure qui se déplace tandis que le patient avale.
   1. Demandez au patient d’étendre la tête et de mesurer la distance entre la commissure laboiale et le cartilage thyroïde dans une ligne droite à l’aide du pouce et du majeur. Tenez un tube rigide dans l’autre main tout en effectuant la mesure. La mandibule empêche l’utilisation d’une règle pour mesurer cette distance.
   2. Notez la longueur obtenue sur le tube rigide préparé, à partir de sa pointe. Faites-le en traduisant directement les deux doigts utilisés pour mesurer la distance mentionnée dans l’étape précédente sur le tube rigide.
   3. Attendez-vous à trouver les glotte lors de l’utilisation du RTL à une profondeur égale à la distance entre la commission de laboratoire et le cartilage thyroïde. Pour une meilleure adhérence et un effet de levier utile, utilisez un tube d’une longueur d’environ le double de la distance mesurée ci-dessus.

2. Induction de l’anesthésie générale et de la laryngoscopie conventionnelle

1. Préoxygéner les patients pendant 5 min et commencer l’induction d’anesthésie avec 2-3 g/kg de fentanyl, 2-3 mg/kg de propofol, et 1-1,5 mg/kg de succinylcholine. Surveillez la profondeur de l’anesthésie en vérifiant le niveau de l’indice bispectral.
2. Après 1 min de ventilation de masque avec une pause pendant la fasciculation musculaire généralisée provoquée par la succinylcholine, exécutez la laryngoscopy standard avec un laryngoscope courbé de lame, et enregistrez la qualité modifiée de visualisation de glottis de Cormack-Lehane.
   1. Si le degré remarqué est 'lt;2b, reprenez l’intubation trachéale conventionnellement avec le laryngoscope courbé de lame.
   2. Si la note de vue des glottis est de 2b, ce qui signifie que, au mieux, une partie des arytoïdes et des épiglottis sont visibles, retirez le laryngoscope Macintosh, et manœuvrez plus loin avec le RTL.
      AVERTISSEMENT : Si la ventilation du masque est impossible ou non efficace, les voies respiratoires doivent être sécurisées rapidement en suivant les directives institutionnelles.

3. Intubation trachéale avec le tube rigide

1. Couvrir les molaires supérieures d’un protecteur des dents en caoutchouc ou d’un coton-tige sur le côté de l’approche.
2. Introduisez le RTL dans la cavité buccale au niveau de la commissure labos droite ou gauche avec le biseau face à l’arcade supérieure, le déviateur de lumière prismatique, et une source lumineuse fonctionnelle attachée, tenue avec la main dominante avec le déviateur de lumière à l’intérieur de la paume et l’index suivant le tube.
   1. Commencez par un tube de 1,5 à 1,8 cm de diamètre pour maximiser le champ visuel.
   2. Déplacez doucement la langue vers le site contralatéral.
   3. Si la pathologie n’exige pas le contraire, un praticien à droite devrait utiliser l’espace rétromolaire droit pour l’approche.
3. Utilisez la main nondominante pour ouvrir la bouche du patient, hyperextend la tête du patient, et avancer le RTL vers le pharynx.
4. Appliquez une légère pression sur l’extrémité proximale du RTL contre les molaires supérieures protégées alors que la pointe du tube atteint l’hypopharynx. De cette façon, la pointe de la RTL oriente antérieurement sur la direction des glottes.
   REMARQUE: Le cartilage thyroïde est un point de repère lors du déplacement de la pointe de la RTL de l’espace rétromolaire vers la ligne médiane.
   1. Si l’épiglotte, la glotte ou une partie de celui-ci n’est pas entrer en vue, retirez le tube. À la deuxième tentative, insérer le tube dans la cavité buccale au niveau des incisives, car cela peut rendre la base de la langue et l’épiglottis plus facile d’accès. Une fois que l’épiglotte est en vue, faites glisser le tube vers la commissure labiale, en gardant son bout en place, et avancez plus loin.
   2. Aspirer les sécrétions au besoin avec une sonde d’aspiration flexible insérée à travers le RTL.
   3. Ajuster la position du larynx avec la main nondominante en poussant doucement le cartilage thyroïde et suivre une ligne imaginaire vers le cartilage thyroïde car il améliore le temps nécessaire pour une visualisation de la glottis appropriée.
      REMARQUE : Lorsque vous déplacez le cartilage en regardant à travers le tube, le mouvement se traduit par les structures intérieures autour de la glotte et aide le praticien à s’orienter pour atteindre sa cible.
5. Avancez lentement le RTL jusqu’à ce qu’il atteigne l’épiglotte, puis soulevez les épiglottis avec la pointe de l’appareil. Assurez-vous que le biseau est orienté postérieurement. À ce moment-là, les cordes vocales sont visibles à l’extrémité distale du tube.
   1. Si, après avoir soulevé l’épiglotte, la glotte n’est pas dans le champ visuel, envisagez d’utiliser un RTL de plus petit diamètre.
6. Une fois que la glotte est en vue, placez l’intubating tube introducteur à travers le RTL dans la trachée. N’insérez pas l’introducteur trop vigoureusement parce que la blessure bronchique peut se produire.
   1. N’avancez plus dès que la glotte est visible après avoir soulevé l’épiglotte en raison du risque de blessure à la corde vocale.
7. Extraire le tube rigide.
8. Placez un tube lubrifiant standard lubrifié sur l’introducteur dans la trachée. N’utilisez pas la force et faites pivoter doucement le tube intubant tout en avançant.
   1. Assurez-vous qu’il n’y a qu’un petit espace entre le diamètre intérieur du tube intubant et l’introducteur pour réduire les risques d’empiètement.
9. Une fois que le tube intubant est à la profondeur appropriée, 20-24 cm de la commission de laboratoire, enlever l’introducteur de tube intubating laissant le tube intubating en place.
10. Gonflez le brassard et confirmez l’intubation trachéale par l’auscultation et la capnographie des poumons.
11. Inspectez la lèvre supérieure et les dents pour les dommages. Soyez conscient que l’intubation sur un introducteur de tube intubating porte le risque de dommages de cordes vocales. Vérifiez le patient pour les troubles de la gorge et de la voix après la chirurgie.
    CAUTION: Arrêtez la manœuvre si elle dépasse 100 s ou si le patient désature à 80% et reprendre la ventilation masque ou une autre méthode de sécurisation des voies respiratoires.

Sur 24 mois, nous avons inclus 64 patients présentant un SARI 5, prédictif pour l’intubation difficile(Fichier supplémentaire 1). Trente d’entre eux ont présenté une vue modifiée De la glottis Cormack-Lehane grade 2b pendant la laryngoscopy effectuée avec le laryngoscope de lame incurvée, de sorte qu’ils ont été tentés d’être intubated trachéal avec le RTL (tableau 1). Dans tous les cas, à une exception près, la procédure avec le tube rigide a été couronnée de succès sans qu’aucun incident ne se produise. Le patient que nous n’avons pas intubate, avec une grade 3 Cormack-Lehane glottis vue, désaturé à 80% en moins d’une minute, nous avons donc décidé de placer un masque laryngeal puisque le patient aurait la chirurgie de l’oreille.

Dans la plupart des cas (deux tiers), l’intervention a été simple, et les glottis étaient en vue en moins de 25 s dès le début de la manœuvre avec le RTL avec un temps total médian pour l’intubation de 50 s(figure 2). L’avancement du tube intubating au-dessus de l’introducteur intubating de tube a duré entre 20 et 30 s et était calme aussi. Nous n’avons pas trouvé de corrélation statistique entre le temps nécessaire à l’intubation et la note de vue de la glottis Cormack-Lehane à la laryngoscopy conventionnelle.

La saturation médiane d’oxygène après l’intubation trachéale était 95%, et la désaturation la plus basse était 83%. Nous n’avons remarqué aucune complication significative pendant ou après la procédure : cinq patients se sont plaints du mal de gorge, et trois cas ont présenté des dommages mineurs de la lèvre supérieure.

Figure 1 : Le tube rigide pour la laryngoscopie avec la pièce conjonctif. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2 : Temps d’intubation avec le tube rigide.
Les valeurs extrêmes sont indiquées sur le bas respectivement sur le haut du graphique, tandis que la valeur médiane et les valeurs de la gamme interquartile sont remplies de gris. S’il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Tableau 1 : Les caractéristiques préesthésiques essentielles des patients inclus dans l’étude. ASA-American Society of Anesthesiologists; IMC- Indice de masse corporelle; SARI- Indice simplifié des risques liés aux voies aériennes; IQR- Gamme interquartile

Fichier supplémentaire 1 : Diagramme de flux expérimental. S’il vous plaît cliquez ici pour télécharger ce fichier.

L’erreur la plus répandue lorsqu’il s’agit d’une voie aérienne problématique inattendue est d’insister sur le même outil et la même technique que de se rendre compte qu’il ne fonctionne pas. Cela ne fait qu’empirer la situation en favorisant l’oedème ou en saignant⁹.

Nous avons eu l’idée de tester cet outil lorsque nous anesthésiés un patient avec une visualisation glottique de grade 4 à la laryngoscopie conventionnelle, selon la classification Cormack-Lehane. Puisque le tube rigide était préparé pour étudier ce patient, et nous n’avons pas eu un autre dispositif de sauvegarde à portée de main, nous l’avons essayé en utilisant l’approche rétromolaire et obtenu une vue parfaite de glottis.

L’intubation trachéale avec le RTL à l’aide de l’approche rétromolaire, ressemblant à la technique d’intubation rigide de l’endoscope^{rigide 10}du Bonfil, offre une alternative lorsque la laryngoscopie de la lame incurvée est insatisfaisante. La vue améliorée obtenue avec cette technique peut résulter de la pression réduite appliquée sur la base de la langue et de la diminution consécutive du risque de déplacement vers l’arrière des épiglottis¹¹. En outre, en raison de la forme tubulaire du RTL, l’intrusion des structures douces dans la ligne de mire est éliminée. La compression réduite des tissus mous, par rapport à la technique Macintosh, provient d’un meilleur alignement des voies respiratoires au cours de l’approche rétromolaire en cas de position plus antérieure des glottes. L’utilisation de chaque côté est un avantage pour gaucher et dans le cas des masses pharyngées ou cervicales⁶. Les patients présentant des dents supérieures saillantes et un écart inter-incisives réduits peuvent également bénéficier de cette technique⁶.

Dans nos recherches, le temps médian d’intubation avec le tube rigide était de 50 s. Dans une étude réalisée par Bein et coll., 25 patients présentant une mauvaise vue de glottis à la laryngoscopy conventionnelle ont été intubated avec l’endoscope rigide du Bonfil dans un temps médian de 47 s¹². Un autre article comparant deux types de stylets rigides utilisés d’une manière rétromolaire rapporté 35-40 s pour accomplir l’intubation trachéale¹³.

Le cartilage thyroïde étant un point de repère signifie que l’on doit prendre soin que le tube rigide s’oriente vers elle pendant l’avancement DE RTL. Accomplir qui nécessite un sens raisonnable de l’orientation spatiale que l’investigateur est alternativement regarder à travers l’appareil et en suivant sa progression dans la direction du cartilage thyroïde. Une fois que la pointe du RTL atteint le pharynx, l’enquêteur ajuste la direction rigide du tube, ne regardant pas à travers le tube, mais suivant avec la pointe de l’appareil l’emplacement du cartilage thyroïde. Lorsque le tube et le cartilage thyroïde sont alignés, l’opérateur est à la recherche de l’épiglotte et des glottes regardant à travers l’instrument. D’expérience, suivre ces étapes permettra de réduire le temps nécessaire pour la laryngoscopie. L’insertion du tube dans la cavité buccale au niveau des incisives et du rétromolaire coulissant une fois que l’épiglottis est visible représente une alternative viable à la deuxième tentative.

RTL est un instrument compact facile à décontaminer, résistant à l’utilisation à long terme, et nécessite un temps d’installation minimal; son coût d’entretien est inférieur à celui de la plupart des outils utilisés pour le contrôle des voies respiratoires. L’aspiration de la salive ou du sang s’avère facile en insérant une sonde d’aspiration à travers le tube, et il n’y a aucun risque de fogging car il n’y a pas de système optique distal impliqué.

La principale limitation de cette méthode est le champ visuel réduit, proportionnel au diamètre DE RTL. Viser la pointe du RTL vers le cartilage thyroïde surpasse cette carence en partie. Les dommages dentaires et le saignement des structures pharyngées pendant la procédure sont des complications potentielles, particulièrement si incorporé avec la force excessive. L’utilisation d’introductions intubantes de tube comporte le risque de perforation des voies respiratoires si elle est insérée trop profonde, la corde vocale de blessure, et l’impossibilité d’avancer le tube intubating dans la trachée¹⁴. La technique a besoin d’une période de formation pour une expertise raisonnable et d’une utilisation régulière pour la préservation des compétences.

Bien que nous n’ayons pas trouvé de données dans la littérature concernant cette méthode d’approche des voies respiratoires, nous sommes convaincus que cette technique simple et rentable, à portée de main dans un hôpital doté d’un service ORL, pourrait s’avérer utile comme option de sauvetage lorsqu’un praticien rencontre une intubation difficile.

Les auteurs n’ont rien à divulguer. Nous n’avons pas trouvé d’offre commerciale actuelle pour le tube rigide et la pièce conjonctif que nous avons utilisée dans cette étude.

Les auteurs n’ont aucune reconnaissance. Alexandra Pop et Ioan Florin Marchis sont présentés dans la production vidéo qui complète cet article.