Il tubo rigido come alternativa nel controllo delle vie aeree problematiche

Presentato qui è un protocollo di intubazione tracheale su un intromotore tubo intubante utilizzando un tubo rigido per la laringoscopia con una fonte di luce collegata. Le caratteristiche principali di questa manovra sono l'approccio retromolare e l'uso della cartilagine tiroidea come punto di riferimento mentre avanza il tubo rigido.

Le vie respiratorie problematiche inaspettate rappresentano una grande percentuale di morbilità e mortalità correlate all'anestesia. L'approccio retromolare o paraglossale è un'alternativa alla maggior parte degli strumenti rigidi utilizzati per l'intubazione tracheale, che seguono la linea mediana per accedere alla glottide. Questo studio di una serie di casi a centro singolo offre un'opzione per la lassofoscopia convenzionale in caso di una vista scarsa, introducendo uno strumento (il tubo rigido per la langoscopia) che utilizza l'approccio retromolare per realizzare l'intubazione tracheale. Se dopo l'induzione dell'anestesia, la glottide di Cormack-Lehane modificata grado di vista >2b, l'intubazione viene portata ulteriormente con il tubo rigido. Il tubo segue la direzione della cartilagine tiroidea mentre avanza dal commissure labiale, spostando la lingua sul lato contralaterale. Regolare la posizione della lassonbena con la mano non dominante spingendo delicatamente la cartilagine tiroidea e seguendo una linea immaginaria verso di essa durante l'avanzamento migliora il tempo necessario per una corretta visualizzazione delle glotti. Una volta che l'epiglottide è in vista, il praticante progredisce lentamente, sollevando l'epiglottide e puntando la punta del tubo più anteriormente. Quando la glottide appare nel campo visivo, l'intromotore del tubo intubante viene collocato nella trachea e un tubo intubante a polsino lubrificato viene avanzato sull'intromotore dopo l'estrazione del tubo rigido. Questo strumento è stato testato su 30 pazienti con una visione glottica insoddisfacente quando si utilizza il laryngoscopio Macintosh e ha ottenuto ottimi risultati per quanto riguarda i tempi di intubazione e le complicazioni. Il campo visivo ridotto è la limitazione principale di questo metodo, che richiede un periodo di formazione per una competenza ragionevole. Questo strumento semplice, robusto ed economico potrebbe essere un'opzione di salvataggio in caso di vie aeree difficili.

Gli incidenti di gestione delle vie aeree rappresentano una grande percentuale di mortalità dovuta all'anestesia e grave morbilità nonostante lo sviluppo di nuovi strumenti per il controllo delle vie aeree e ampie risorse educative¹. Il video largoscopio e gli endoscopi flessibili o rigidi sono grandi passi avanti, ma richiedono un investimento supplementare oltre alla formazione^2,3. L'intubazione difficile è spesso imprevista, quindi è responsabilità del praticante avere un piano di backup e utilizzare lo strumento appropriato tra quelli disponibili⁴. Questo studio ha lo scopo di dimostrare che uno strumento economico e diretto, il tubo rigido per la lassofoscopia (RTL), potrebbe essere utilizzato in modo efficiente per l'intubazione tracheale in pazienti con scarsa visualizzazione glottis durante la lagasscopia convenzionale.

Il tubo rigido per lalassa (Figura 1) è un tubo cavo lungo 15-25 cm, dritto, rotondo con un diametro di 5-20 mm e un distasiato finale svelato. Assomiglia a un broncoscopio rigido o a un esofagoscopio, ma più corto⁵. Un pezzo connettivo che ha un deflettore di luce prismatico con connessione a una fonte di luce è attaccato all'estremità prossimale del tubo rigido quando è in uso, e l'immagine viene ottenuta direttamente, guardando attraverso questo assemblaggio. È uno strumento utilizzato dagli specialisti dell'orecchio, del naso e della gola per visualizzare la laringe e le sue vicinanze. In uno studio pilota, 20 pazienti con patologia supraglottica e vie aeree anatomicamente impegnative sono stati intubati con il tubo rigido, e i risultati sono stati incoraggianti⁶.

Questa ricerca ha incluso pazienti con criteri anatomici per l'intubazione difficile e una vista modificata di Cormack-Lehane⁷ glottis di grado 2b quando si utilizza un langoscopio a lama curva. Lo scopo era dimostrare che la lassofoscopia utilizzando il tubo rigido con un approccio retromolare poteva offrire una visione rapida glottica nei casi con scarsa visualizzazione glottica a lassofoscopia convenzionale e le giuste condizioni per intubare la trachea sopra l'intromotore del tubo intubata.

Abbiamo progettato uno studio prospettico, osservazionale e a centro valutato valutando la fattibilità dell'intubazione tracheale utilizzando la RTL con l'approvazione del Comitato Etico dell'Università no 432/24.11.2016 e registrato con ClinicalTrials.gov NCT03341507. Lo studio ha coinvolto pazienti adulti con status fisico ASA 1–3, che richiedevano l'anestesia generale per la chirurgia dell'orecchio, della parotide e del rinoceronte e avevano una presunta anatomica mente come calcolata con il punteggio SARI (Simplified Airway Risk^{Index) 8}, con un punteggio di 5 e nessuna patologia delle vie aeree.

NOTA: L'esame pre-anestetico si è concentrato sulla valutazione delle vie aeree con l'obiettivo di selezionare i pazienti con un grado di cormack-Lehane⁷ di visualizzazione glottica modificato. La classificazione Cormack-Lehane definisce il grado di vista glottide durante la laringoscopia, che vanno dal glottico di visualizzazione glottico senza restrizioni di grado 1 all'incapacità di vedere qualsiasi struttura lantetica-grado 4. Il punteggio SARI⁸ è un punteggio di rischio multivariato per prevedere una difficile intubazione tracheale. Un punteggio SARI di almeno 4, 12 al massimo, aumenta le possibilità di intubazione difficile. Sette parametri contribuiscono al punteggio SARI: apertura della bocca, distanza tiromentale, movimento del collo, punteggio Mallampati, la capacità di creare un sottomorso, peso corporeo e precedente storia di intubazione.

1. Preparazione del paziente e dell'apparecchiatura

1. Premedicare con 1 o 2 mg di midazolam per via endovenosa per 10 min al trasporto del paziente in sala operatoria.
2. Chiedi al paziente di sdraiarsi sul tavolo operatorio con la testa posta ad un'inclinazione in una posizione di sniffing.
3. Applicare il monitoraggio emodinamico e respiratorio standard: ECG, pressione sanguigna arteriosa non invasiva, saturazione di ossigeno, frequenza respiratoria, CO di marea_{fine 2}. Monitorare la profondità dell'anestesia del paziente utilizzando il monitoraggio dell'indice bispettrale.
4. Assicurarsi che un anestesista o un medico otorinolaringoiatra esperto sia disponibile in caso di emergenza.
5. Preparare un dispositivo di aspirazione con una sonda di aspirazione in posizione e un kit di vie aeree difficile a portata di mano. Preparare e controllare il pezzo connettivo con la sorgente luminosa attaccata con una serie di tubi rigidi di varie dimensioni: tre tubi lunghi 15-20 cm con un diametro di 1,2-1,8 cm per le donne e tre tubi lunghi 20-25 cm con un diametro di 1,2-2 cm per gli uomini.
6. Identificare la cartilagine tiroidea (mela di Adamo) dalla palpazione del collo anteriore. Chiedere al paziente di ingoiare e palpare delicatamente il collo anteriore con il pollice, l'indice e il dito medio. La cartilagine tiroidea è la struttura che si muove mentre il paziente ingoia.
   1. Chiedere al paziente di estendere la testa e misurare la distanza tra il commissure labiale e la cartilagine tiroidea in linea retta utilizzando il pollice e il dito medio. Tenere un tubo rigido nell'altra mano durante l'esecuzione della misurazione. La mandibola impedisce l'uso di un righello per misurare questa distanza.
   2. Si noti la lunghezza ottenuta sul tubo rigido preparato, a partire dalla sua punta. Fate questo traducendo direttamente le due dita utilizzate per misurare la distanza menzionata nel passo precedente sul tubo rigido.
   3. Aspettatevi di trovare la glottide quando si utilizza la RTL ad una profondità uguale alla distanza tra il commissure labiale e la cartilagine tiroidea. Per una migliore presa e un utile effetto leva, utilizzare un tubo con una lunghezza di circa il doppio della distanza sopra misurata.

2. Induzione dell'anestesia generale e della lasscopia convenzionale

1. Preossigenare i pazienti per 5 min e avviare l'induzione dell'anestesia con 2-3 g/kg di fentanil, 2-3 mg/kg propofol e 1-1,5 mg/kg di succinylcolina. Monitorare la profondità dell'anestesia controllando il livello dell'indice bispettrale.
2. Dopo 1 min di ventilazione della maschera con una pausa durante la fascicolazione muscolare generalizzata provocata dalla succnylcolina, eseguire lalasscopia standard con un larimgo della lama curva e registrare il grado di visualizzazione glottis Cormack-Lehane modificato.
   1. Se il grado notato è <2b, riprendere l'intubazione tracheale convenzionalmente con il largoscopio a lama curva.
   2. Se il grado di visualizzazione glottide è di 2b, il che significa che, al meglio, parte degli arytenoidi e degli epiglotiti sono visibili, ritirare il larengoscopio Macintosh e manovrare ulteriormente con la RTL.
      AVVISO: Se la ventilazione della maschera è impossibile o non efficiente, le vie respiratorie devono essere fissate prontamente seguendo le linee guida istituzionali.

3. Intubazione tracheale con il tubo rigido

1. Coprire i molari superiori con un protettore per denti di gomma o un tampone di cotone sul lato dell'approccio.
2. Introdurre la RTL nella cavità orale a livello del comunicato labiale destro o sinistro con lo smusso rivolto verso il porticciosuperiore superiore, il deflettore di luce prismatico e una fonte di luce funzionante attaccata, tenuta con la mano dominante con il deflettore di luce all'interno del palmo e l'indice che segue il tubo.
   1. Iniziare con un tubo di 1,5-1,8 cm di diametro per massimizzare il campo visivo.
   2. Spostare delicatamente la lingua sul sito contralaterale.
   3. Se la patologia non richiede altrimenti, un professionista destro dovrebbe utilizzare lo spazio retromolare giusto per l'approccio.
3. Utilizzare la mano non dominante per aprire la bocca del paziente, iperestendere la testa del paziente e far avanzare il RTL verso la pharynx.
4. Applicare una leggera pressione sull'estremità prossimale della RTL contro i molari superiori protetti mentre la punta del tubo sta raggiungendo l'hypopharynx. In questo modo, la punta della RTL si orienta anteriormente sulla direzione della glottide.
   NOTA: La cartilagine tiroidea è un punto di riferimento quando si sposta la punta della RTL dallo spazio retromolarico verso la linea mediana.
   1. Se l'epiglottide, la glottide o parte di esso non è sempre in vista, ritirare il tubo. Al secondo tentativo, inserire il tubo nella cavità orale a livello degli incisivi in quanto ciò può rendere la base della lingua e l'epiglottide più facile da accedere. Una volta che l'epiglottide è in vista, far scorrere il tubo verso il commissure delle labbra, mantenendo la sua punta in posizione, e avanzare ulteriormente.
   2. Aspirare le secrezioni in base alle esigenze con una sonda di aspirazione flessibile inserita attraverso la RTL.
   3. Regolare la posizione della laricino con la mano non dominante spingendo delicatamente la cartilagine tiroidea e seguire una linea immaginaria verso la cartilagine tiroidea in quanto migliora il tempo necessario per una corretta visualizzazione delle glotti.
      NOTA: Quando si sposta la cartilagine mentre si guarda attraverso il tubo, il movimento si traduce nelle strutture interne intorno alla glottide e aiuta il praticante a orientarsi per raggiungere il suo obiettivo.
5. Avanzare lentamente la RTL fino a raggiungere l'epiglottide, quindi sollevare l'epiglottide con la punta del dispositivo. Assicurarsi che lo svasare sia orientato posteriormente. A quel punto, le corde vocali sono visibili all'estremità distale del tubo.
   1. Se, dopo aver sollevato l'epiglottide, la glottide non è nel campo visivo, prendere in considerazione l'utilizzo di un DIametro RTL di diametro inferiore.
6. Una volta che la glottide è in vista, posizionare l'intropasto tubo intubante attraverso la RTL nella trachea. Non inserire l'intromotore troppo vigorosamente perché può verificarsi la lesione bronchiale.
   1. Non avanzare più non appena la glottide è visibile dopo aver sollevato l'epiglottide a causa del rischio di lesioni alle corde vocali.
7. Estrarre il tubo rigido.
8. Posizionare un tubo intubato lubrificato a polsitura standard sopra l'introfilatore nella trachea. Non usare la forza e ruotare delicatamente il tubo intubante durante l'avanzamento.
   1. Assicurarsi che ci sia solo un piccolo spazio tra il diametro interno del tubo intubante e l'intromotore per ridurre la possibilità di impingement.
9. Una volta che il tubo intubante è alla profondità corretta, 20-24 cm dal commissure labiale, rimuovere l'intromotore tubo intubante lasciando il tubo intubante in posizione.
10. Gonfiare il bracciale e confermare l'intubazione tracheale attraverso l'auscultazione polmonare e la capnografia.
11. Ispezionare il labbro superiore e i denti per verificare il danno. Essere consapevoli del fatto che l'intubazione su un intubante intromotore tubo comporta il rischio di lesioni alle corde vocali. Controllare il paziente per mal di gola e disturbo vocale dopo l'intervento chirurgico.
    AVVISO: Interrompere la manovra se supera i 100 s o se il paziente si desatura all'80% e riprendere la ventilazione della maschera o un metodo alternativo per fissare le vie respiratorie.

Nel corso di 24 mesi, abbiamo incluso 64 pazienti con un SARI 5 dollari, predittivo per intubazione difficile (File supplementare 1). Trenta di loro presentavano una vista modificata di Cormack-Lehane glottis grado 2b durante la lassofoscopia eseguita con il largoscopio a lama curva, quindi si è tentato di essere intubato tracheale con la RTL (Tabella 1). In tutti i casi, con una sola eccezione, la procedura con il tubo rigido ha avuto successo senza che si verificasseno incidenti. Il paziente non abbiamo intubato, con una vista glottide cormack-Lehane di grado 3, desaturato all'80% in meno di un minuto, così abbiamo deciso di posizionare una maschera lacrediana dal momento che il paziente avrebbe avuto un intervento chirurgico all'orecchio.

Nella maggior parte dei casi (due terzi), l'intervento è stato semplice, e la glottide era in vista in meno di 25 s dall'inizio della manovra con la RTL con un tempo totale mediano per intubazione di 50 s (Figura 2). L'avanzamento del tubo intubante sopra l'intromotore tubo intubante è durato tra 20 e 30 s ed è stato anche tranquillo. Non abbiamo trovato una correlazione statistica tra il tempo necessario per l'intubazione e il grado di vista Glottis Cormack-Lehane alla lassofoscopia convenzionale.

La saturazione mediana dell'ossigeno dopo l'intubazione tracheale era del 95%, e la desaturazione più bassa era dell'83%. Non abbiamo notato alcuna complicazione significativa durante o dopo la procedura: cinque pazienti si sono lamentati di mal di gola e tre casi hanno presentato una lesione minore del labbro superiore.

Figura 1: Il tubo rigido per lalassa con il pezzo connettivo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Tempo di intubazione con il tubo rigido.
I valori estremi sono indicati rispettivamente in basso nella parte superiore del grafico, mentre il valore mediano e i valori dell'intervallo interquartile vengono riempiti di grigio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Le caratteristiche pre-anestetiche essenziali dei pazienti inclusi nello studio. ASA-American Society of Anestesisti; Indice di massa corporea BMI- (Indice di massa corporea); SARI- Indice di rischio delle vie aeree semplificato; IQR- Gamma Interquartile

File supplementare 1: Diagramma di flusso sperimentale. Fare clic qui per scaricare questo file.

L'errore più diffuso quando si tratta di una via aerea problematica inaspettata è quello di insistere sullo stesso strumento e la stessa tecnica solo per rendersi conto che non funziona. Questo rende la situazione peggiore solo promuovendo l'edema o sanguinamento⁹.

Abbiamo avuto l'idea di testare questo strumento quando abbiamo anestetizzato un paziente con una visualizzazione glottica di grado 4 a lariscopia convenzionale, secondo la classificazione Cormack-Lehane. Dal momento che il tubo rigido era pronto a indagare su questo paziente, e non avevamo un altro dispositivo di backup a portata di mano, l'abbiamo provato utilizzando l'approccio retromolare e abbiamo ottenuto una visione glottide perfetta.

L'intubazione tracheale con la RTL utilizzando l'approccio retromolar, simile alla tecnica di intubazione rigida dell'endoscopio rigido¹⁰di Bonfil, offre un'alternativa quando la larigazione a lama curva è insoddisfacente. La visione migliorata ottenuta con questa tecnica può derivare dalla pressione ridotta applicata sulla base della lingua e dalla diminuzione consecutiva della possibilità di spostamento all'indietro dell'epiglottide¹¹. Inoltre, a causa della forma tubolare della RTL, l'intrusione delle strutture morbide nella linea di vista viene eliminata. La compressione dei tessuti molli ridotta, rispetto alla tecnica Macintosh, deriva da un migliore allineamento delle vie aeree durante l'approccio retromolar in caso di posizione più anteriore della glottide. L'uso di entrambi i lati è un vantaggio per i mancini e nel caso di masse pharyngeal o cervicali⁶. I pazienti con denti superiori sporgenti e un ridotto divario inter-incisivo possono anche beneficiare di questa tecnica⁶.

Nella nostra ricerca, il tempo mediano di intubazione con il tubo rigido era 50 s. In uno studio condotto da Bein et al., 25 pazienti con una scarsa vista glottide alla lasscopia convenzionale sono stati intubati con l'endoscopio rigido del Bonfil in un tempo mediano di 47 s¹². Un altro documento che confronta due tipi di stylet rigidi utilizzati in modo retromolar ha riportato 35-40 s per realizzare l'intubazione tracheale¹³.

La cartilagine tiroidea è un punto di riferimento significa che si dovrebbe fare attenzione che il tubo rigido si orienta verso di esso durante l'avanzamento RTL. Realizzazione che richiede un ragionevole senso di orientamento spaziale come l'investigatore sta in alternativa guardando attraverso il dispositivo e seguendo la sua progressione nella direzione della cartilagine tiroidea. Una volta che la punta della RTL raggiunge la pharynx, lo sperimentatore regola la direzione rigida del tubo, non guardando attraverso il tubo, ma seguendo con la punta del dispositivo la posizione della cartilagine tiroidea. Quando il tubo e la cartilagine tiroidea sono allineati, l'operatore sta cercando l'epiglottide e la glottide guardando attraverso lo strumento. Per esperienza, seguire questi passaggi ridurrà il tempo necessario per la laringoscopia. L'inserimento del tubo nella cavità orale a livello degli incisivi e del retromolar scorrevole una volta che l'epiglottide è visibile rappresenta una valida alternativa al secondo tentativo.

RTL è uno strumento compatto facile da decontaminare, resistente all'uso a lungo termine e richiede un tempo di installazione minimo; il suo costo di manutenzione è inferiore a quello della maggior parte degli strumenti utilizzati per il controllo delle vie aeree. L'aspirazione della saliva o del sangue si dimostra facile inserendo una sonda di aspirazione attraverso il tubo, e non vi è alcun rischio di appannamento poiché non c'è alcun sistema ottico distale coinvolto.

La limitazione principale di questo metodo è il campo visivo ridotto, proporzionale al diametro RTL. Puntare la punta della RTL verso la cartilagine tiroidea supera in parte questa carenza. Lesione dentale e sanguinamento delle strutture faringeali durante la procedura sono potenziali complicazioni, soprattutto se incorporato con forza eccessiva. L'uso di intubanti introintroi tubo comporta il rischio di perforazione delle vie aeree se è inserito troppo profondo, lesione delle corde vocali, e l'impossibilità di far avanzare il tubo intubante nella trachea¹⁴. La tecnica richiede un periodo di formazione per una ragionevole competenza e un uso regolare per la conservazione delle competenze.

Anche se non abbiamo trovato dati nella letteratura riguardanti questo metodo di approccio delle vie aeree, siamo fiduciosi che questa tecnica semplice ed economica, a portata di mano in un ospedale con un reparto ORlsi, potrebbe rivelarsi utile come opzione di salvataggio quando un praticante incontra intubazione difficile.

Gli autori non hanno nulla da rivelare. Non abbiamo trovato un'offerta commerciale attuale per il tubo rigido e il pezzo connettivo che abbiamo usato in questo studio.

Gli autori non hanno alcun riconoscimento. Alexandra Pop e Ioan Florin Marchis sono presenti nella produzione video che completa questo articolo.