Die Stare Röhre als Alternative zur Steuerung der problematischen Atemwege

Hier wird ein Protokoll der Trachealintubation über einen intubierenden Rohreinfeiner mit einem starren Rohr für die Laryngoskopie mit einer angeschlossenen Lichtquelle vorgestellt. Die Hauptmerkmale dieses Manövers sind der retromolare Ansatz und die Verwendung des Schilddrüsenknorpels als Wahrzeichen beim Vorrücken des starren Rohres.

Die unerwartet problematische Atemwege stellen einen großen Teil der anästhesiebedingten Morbidität und Mortalität dar. Der retromolare oder paraglossale Ansatz ist eine Alternative zu den meisten starren Instrumenten, die für die Trachealintubation verwendet werden, die der Mittellinie folgen, um auf die Glottis zuzugreifen. Diese einzelzentrierte, prospektive Fallserienstudie bietet eine Option zur konventionellen Laryngoskopie im Falle einer schlechten glottischen Sicht, indem sie ein Instrument (das starre Rohr für die Laryngoskopie) einführt, das den retromolaren Ansatz verwendet, um eine Trachealintubation zu erreichen. Wenn nach der Anästhesieinduktion die modifizierte Cormack-Lehane glottis Ansichtsgrad >2b, wird die Intubation mit dem starren Rohr weitergetragen. Das Rohr folgt der Richtung des Schilddrüsenknorpels, während es von der labialen Kommissure vorrückt und die Zunge auf die kontralaterale Seite versetzt. Die Einstellung der Position des Kehlkopfes mit der nicht dominanten Hand, indem man den Schilddrüsenknorpel sanft drückt und einer imaginären Linie folgt, während er vorankommt, verbessert die Zeit, die für die richtige Glottis-Visualisierung benötigt wird. Sobald die Epiglottis in Sicht ist, schreitet der Praktizierende langsam voran, hebt die Epiglottis an und zielt die Spitze des Rohres vordergründ. Wenn die Glottis im Gesichtsfeld erscheinen, wird der intubierende Rohreinführer in die Luftröhre gelegt, und ein geschmiertes manschettengebundenes Schlauchrohr wird über den Einfaucher vorgeschoben, nachdem das starre Rohr extrahiert wurde. Dieses Tool wurde bei 30 Patienten mit einer unbefriedigenden glottischen Ansicht bei der Verwendung des Macintosh-Laryngoskops getestet und erzielte hervorragende Ergebnisse in Bezug auf Intubationszeit und Komplikationen. Der reduzierte Gesichtsfeld ist die Hauptbeschränkung dieser Methode, die eine Ausbildungszeit für vernünftiges Fachwissen erfordert. Dieses einfache, robuste und billige Instrument könnte eine Rettungsoption im Falle einer schwierigen Atemwege sein.

Vorkommnisse im Flugwegmanagement stellen einen großen Teil der mit Anästhesie bedingten Sterblichkeit und schweren Morbidität dar, trotz der Entwicklung neuer Instrumente für die Atemwegskontrolle und umfangreicher Bildungsressourcen¹. Das Video-Laryngoskop und flexible oder starre Endoskope sind große Schritte nach vorn, aber sie erfordern eine zusätzliche Investition zusätzlich zu Ausbildung^2,3. Schwierige Intubation ist oft unvorhergesehen, so ist es die Verantwortung des Praktikers, einen Backup-Plan zu haben und das entsprechende Werkzeug aus den verfügbaren⁴verwenden. Diese Studie soll zeigen, dass ein billiges und unkompliziertes Werkzeug, das starre Rohr für die Laryngoskopie (RTL), effizient für die Trachealintubation bei Patienten mit schlechter Glottis-Visualisierung während der konventionellen Laryngoskopie eingesetzt werden könnte.

Das starre Rohr für die Laryngoskopie (Abbildung 1) ist ein 15-25 cm langes, gerades, rundes Hohlrohr mit einem Durchmesser von 5-20 mm und einem Abschrägungsende. Es ähnelt einem starren Bronchoskop oder Speiseroskop, aber kürzer⁵. Ein Verbindungsstück, das einen prismatischen Lichtabweiser mit Verbindung zu einer Lichtquelle hat, wird bei Verwendung am proximalen Ende des starren Rohres befestigt, und das Bild wird direkt erhalten, wenn man durch diese Baugruppe schaut. Es ist ein Instrument, das von Ohren-, Nasen- und Rachenspezialisten verwendet wird, um den Kehlkopf und seine Umgebung zu visualisieren. In einer Pilotstudie wurden 20 Patienten mit supraglottischer Pathologie und anatomisch herausfordernden Atemwegen mit dem starren Rohr intubiert, und die Ergebnisse waren ermutigend⁶.

Diese Forschung umfasste Patienten mit anatomischen Kriterien für schwierige Intubation und einem modifizierten Cormack-Lehane⁷ Glottis Ansichtsgrad 2b bei Verwendung eines gekrümmten Klingenlarngoskops. Der Zweck war zu zeigen, dass die Laryngoskopie mit dem starren Rohr mit einem retromolaren Ansatz eine schnelle glottische Sicht in Fällen mit schlechter glottischer Visualisierung bei konventioneller Laryngoskopie und den richtigen Bedingungen bieten könnte, um die Luftröhre über dem intubierenden Rohreinflageer zu intubieren.

Wir haben mit Genehmigung der Universitätsethikkommission Nr. 432/24.11.2016 eine prospektive, beobachtungs- und zentrale Studie zur Bewertung der Machbarkeit der Trachealintubation mit dem RTL mit Genehmigung der Universitätsethikkommission Nr. 432/24.11.2016 erstellt und bei ClinicalTrials.gov NCT03341507 registriert. Die Studie betraf erwachsene Patienten mit ASA-Physikalischem Status 1-3, die eine Vollnarkose für Ohr-, Ohr-, Ohr- und Nasno-Sinus-Operationen erforderten und eine mutmaßlich anatomisch schwierige Atemwege hatten, wie mit dem Vereinfachten Atemwegsrisikoindex (SARI)^berechnet,mit einem Score von 5 und ohne Atemwegspathologie.

HINWEIS: Die voranästhetische Untersuchung konzentrierte sich auf die Atemwegsbewertung mit dem Ziel, Patienten mit einer modifizierten Cormack-Lehane⁷ Grad der glottischen Visualisierung 2b auszuwählen. Die Cormack-Lehane-Klassifikation definiert den Grad der Glottis-Ansicht während der Laryngoskopie, von der uneingeschränkten glottischen Visualisierung 1 bis zur Unfähigkeit, eine Kehlkopfstruktur-Klasse 4 zu sehen. Der SARI-Score⁸ ist ein multivariater Risiko-Score für die Vorhersage schwieriger Trachealintubation. Eine SARI-Punktzahl von 4 oder höher, 12 ist maximal, erhöht die Chancen auf schwierige Intubation. Sieben Parameter tragen zur SARI-Punktzahl bei: Mundöffnung, Thyromentaldistanz, Bewegung des Halses, Mallampati-Score, die Fähigkeit, einen Unterbiss zu erzeugen, Körpergewicht und frühere Intubationsgeschichte.

1. Patienten- und Gerätevorbereitung

1. Prämedikation mit 1 oder 2 mg Midazolam intravenös für 10 min bei Patiententransport im Operationssaal.
2. Lassen Sie den Patienten auf dem Operationstisch liegen, wobei der Kopf an einer Kippposition in einer Schnüffelposition platziert ist.
3. Wenden Sie standardmäßige hämodynamische und Atemüberwachung an: EKG, nichtinvasiver arterieller Blutdruck,₂Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Endgezeiten-CO2 . Überwachen Sie die Anästhesietiefe des Patienten mithilfe der bispektralen Indexüberwachung.
4. Stellen Sie sicher, dass im Notfall ein erfahrener Anästhesist oder HNO-Arzt zur Verfügung steht.
5. Bereiten Sie eine Saugvorrichtung mit einer Saugsonde an Ort und Stelle und einem schwierigen Atemwegskit vor. Bereiten und überprüfen Sie das Verbindungsstück mit der Lichtquelle, die mit einem Satz starrer Rohre in verschiedenen Größen befestigt ist: drei Rohre, die 15-20 cm lang sind, mit einem Durchmesser von 1,2-1,8 cm für Frauen und drei Rohre, die 20-25 cm lang sind, mit einem Durchmesser von 1,2-2 cm für Männer.
6. Identifizieren Sie den Schilddrüsenknorpel (Adamsapfel) durch Palpation des vorderen Halses. Bitten Sie den Patienten, den vorderen Hals mit dem Daumen, dem Index und dem Mittelfinger zu schlucken und sanft zu palepaten. Der Schilddrüsenknorpel ist die Struktur, die sich bewegt, während der Patient schluckt.
   1. Bitten Sie den Patienten, den Kopf zu verlängern und den Abstand zwischen der labialen Kommissure und dem Schilddrüsenknorpel in einer geraden Linie mit dem Daumen und dem Mittelfinger zu messen. Halten Sie ein starres Rohr in der anderen Hand, während Sie die Messung durchführen. Der Unterkiefer behindert die Verwendung eines Lineals, um diesen Abstand zu messen.
   2. Beachten Sie die Länge, die auf dem starren Rohr hergestellt wird, beginnend mit seiner Spitze. Dazu übersetzen Sie direkt die beiden Finger, mit der der im vorherigen Schritt auf dem starren Rohr erwähnte Abstand gemessen wird.
   3. Erwarten Sie, die Glottis zu finden, wenn Sie den RTL in einer Tiefe finden, die dem Abstand zwischen Labial-Commissure und Schilddrüsenknorpel entspricht. Für einen besseren Grip und einen nützlichen Hebeleffekt verwenden Sie ein Rohr mit einer Länge von etwa doppelt so viel wie oben gemessenen Abstand.

2. Induktion der Vollnarkose und der konventionellen Laryngoskopie

1. Präoxygenieren Sie die Patienten für 5 min und beginnen Sie die Anästhesieinduktion mit 2-3 g/kg Fentanyl, 2-3 mg/kg Propofol und 1-1,5 mg/kg Succinylcholin. Überwachen Sie die Tiefe der Anästhesie, indem Sie den bispektralen Indexpegel überprüfen.
2. Nach 1 min Maske Beatmung mit einer Pause während der generalisierten Muskelfaszikulation durch Succinylcholin provoziert, führen Sie Standard-Laryngoskopie mit einem gebogenen Blatt Laryngoskop, und registrieren Sie die modifizierte Cormack-Lehane glottis Visualisierung sifagt.
   1. Wenn der festgestellte Grad <2b ist, setzen Sie die Trachealintubation konventionell mit dem gekrümmten Klingenlaryngoskop fort.
   2. Wenn die Glottis-Ansichtsnote 2b beträgt, was bedeutet, dass bestenfalls ein Teil der Arytenoids und der Epiglottis sichtbar sind, ziehen Sie das Macintosh-Laryngoskop zurück und manövrieren Sie weiter mit dem RTL.
      VORSICHT: Wenn die Maskenbelüftung unmöglich oder nicht effizient ist, sollte die Atemwege unverzüglich nach den institutionellen Richtlinien gesichert werden.

3. Tracheale Intubation mit dem starren Rohr

1. Bedecken Sie die oberen Molaren mit einem Gummizähnenprotektor oder einem Wattestäbchen an der Seite des Ansatzes.
2. Führen Sie den RTL in der Mundhöhle auf der Ebene der rechten oder linken Labialkommissure mit der Abschrägung mit Blick auf die überlegene Arkade, den prismatischen Lichtabweiser und eine funktionierende Lichtquelle befestigt, mit der dominanten Hand mit dem Lichtabweiser in der Handfläche und dem Index nach dem Rohr gehalten.
   1. Beginnen Sie mit einem Rohr mit einem Durchmesser von 1,5-1,8 cm, um das Gesichtsfeld zu maximieren.
   2. Die Zunge sanft an die kontralaterale Stelle schieben.
   3. Wenn die Pathologie nichts anderes erfordert, sollte ein Rechtshänder den richtigen retromolaren Raum für den Ansatz nutzen.
3. Verwenden Sie die nicht dominante Hand, um den Mund des Patienten zu öffnen, den Kopf des Patienten zu überdehnen und den RTL in Richtung Rachen zu bringen.
4. Tragen Sie sanften Druck auf das proximale Ende des RTL gegen die geschützten überlegenen Molaren aus, da die Rohrspitze die Hypopharynx erreicht. So orientiert sich die Spitze des RTL vorderlich an der Richtung der Glottis.
   HINWEIS: Der Schilddrüsenknorpel ist ein Meilenstein, wenn man die Spitze des RTL vom retromolaren Raum in Richtung Mittellinie bewegt.
   1. Wenn die Epiglottis, die Glottis oder ein Teil davon nicht in Sicht, ziehen Sie die Röhre. Legen Sie beim zweiten Versuch das Rohr in die Mundhöhle auf der Ebene der Schneidezähne ein, da dies den Zugang zur Zungenbasis und epiglottis erleichtern kann. Sobald die Epiglottis in Sicht ist, schieben Sie die Röhre in Richtung der labialen Kommissure, halten Sie ihre Spitze an Ort und Stelle, und weiter voran.
   2. Saugen Sie die Sekrete nach Bedarf mit einer flexiblen Saugsonde durch den RTL eingeführt.
   3. Passen Sie die Position des Kehlkopfes mit der nicht dominanten Hand an, indem Sie den Schilddrüsenknorpel sanft drücken und einer imaginären Linie in Richtung Schilddrüsenknorpel folgen, da er die Zeit verbessert, die für die richtige Glottis-Visualisierung benötigt wird.
      HINWEIS: Beim Bewegen des Knorpels beim Betrachten durch die Röhre übersetzt sich die Bewegung in die inneren Strukturen um die Glottis und hilft dem Praktizierenden, sich zu orientieren, um sein Ziel zu erreichen.
5. Fördern Sie den RTL langsam, bis er die Epiglottis erreicht, und heben Sie dann die Epiglottis mit der Spitze des Geräts. Stellen Sie sicher, dass die Abschrägung nachträdiembar ausgerichtet ist. An diesem Punkt sind die Stimmbänder am distalen Ende der Röhre sichtbar.
   1. Wenn nach dem Heben der Epiglottis die Glottis nicht im Gesichtsfeld sind, sollten Sie einen kleineren Durchmesser RTL verwenden.
6. Sobald die Glottis in Sicht sind, legen Sie den intubierenden Röhren-Introducer durch den RTL in die Luftröhre. Setzen Sie den Einführer nicht zu kräftig ein, da die Bronchialverletzung auftreten kann.
   1. Nicht mehr vorrücken, sobald die Glottis nach dem Heben der Epiglottis wegen der Gefahr einer Stimmbandverletzung sichtbar sind.
7. Extrahieren Sie das starre Rohr.
8. Legen Sie ein standardmäßig gefesseltes geschmiertes Schlauchrohr über den Einfaucher in die Luftröhre. Verwenden Sie keine Kraft und drehen Sie das intubierende Rohr vorsichtig, während Sie vorankommen.
   1. Stellen Sie sicher, dass es nur einen kleinen Spalt zwischen dem Innendurchmesser des intubierenden Rohres und dem Einführer gibt, um die Wahrscheinlichkeit von Eindringungen zu verringern.
9. Sobald sich das intubierende Rohr in der richtigen Tiefe befindet, 20-24 cm von der labialen Kommissure entfernt, entfernen Sie den intubierenden Schlaucheinführer, der das intubierende Rohr an Ort und Stelle lässt.
10. Aufblasen Sie die Manschette und bestätigen Sie die Trachealintubation durch Lungenauskultation und Kapnographie.
11. Überprüfen Sie die Oberlippe und die Zähne auf Beschädigungen. Beachten Sie, dass die Intubation über einem intubierenden Röhreneinführer das Risiko von Stimmbändern trägt. Überprüfen Sie den Patienten auf Halsschmerzen und Stimmstörungen nach der Operation.
    VORSICHT: Stoppen Sie das Manöver, wenn es 100 s überschreitet oder wenn der Patient zu 80% entsättigt und die Maskenbeatmung oder eine alternative Methode zur Sicherung der Atemwege wieder aufnimmt.

Über 24 Monate umfassten wir 64 Patienten mit einem SARI 5, prädiktiv für schwierige Intubation (Supplemental File 1). Dreißig von ihnen präsentierten während der Laryngoskopie mit dem gekrümmten Klingenlaryngoskop eine modifizierte Cormack-Lehane-Glottis-Ansichtsgrad 2b, so dass sie versuchten, mit dem RTL(Tabelle 1) tracheal intubiert zu werden. In allen Fällen war das Verfahren mit dem starren Rohr mit einer Ausnahme erfolgreich, ohne dass es zu Zwischenfällen kam. Der Patient, den wir nicht intubiert haben, mit einer Ansicht von Cormack-Lehane glottis Grad, entsättigt zu 80% in weniger als einer Minute, also beschlossen wir, eine Kehlkopfmaske zu platzieren, da der Patient ohrenbetagt behandelt werden würde.

In den meisten Fällen (zwei Drittel) war die Intervention unkompliziert, und die Glottis waren in weniger als 25 s vom Beginn des Manövers mit dem RTL mit einer durchschnittlichen Gesamtzeit für die Intubation von 50 s in Sicht (Abbildung 2). Die Weiterentwicklung des intubierenden Schlauches über den intubierenden Schlauch-Introducer dauerte zwischen 20 und 30 s und war auch ereignisreich. Wir haben keine statistische Korrelation zwischen der Zeit, die für die Intubation benötigt wird, und der Cormack-Lehane glottis-Ansichtsgrad bei der konventionellen Laryngoskopie gefunden.

Die mediane Sauerstoffsättigung nach trachealer Intubation betrug 95%, und die niedrigste Entsättigung betrug 83%. Während oder nach dem Eingriff stellten wir keine signifikante Komplikation fest: Fünf Patienten klagten über Halsschmerzen, und drei Fälle stellten eine leichte Verletzung der Oberlippe dar.

Abbildung 1: Das starre Rohr für die Laryngoskopie mit dem Bindestück. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Intubationszeit mit dem starren Rohr.
Die Extremwerte werden unten bzw. am oberen Rand des Diagramms angezeigt, während der Medianwert und die Interquartilbereichswerte mit Grau gefüllt sind. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Die wesentlichen präanästhetischen Merkmale der in die Studie einbezogenen Patienten. ASA-American Society of Anesthesiologists; BMI- Body Mass Index; SARI- Vereinfachter Luftwegrisikoindex; IQR- Interquartile Range

Ergänzende Datei 1: Experimentelles Flussdiagramm. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Der häufigste Fehler im Umgang mit einer unerwarteten problematischen Atemwege ist es, auf dem gleichen Werkzeug und der gleichen Technik zu bestehen, nur um zu erkennen, dass es nicht funktioniert. Dies macht die Situation nur noch schlimmer, indem Ödeme oder Blutungen⁹gefördert werden.

Wir hatten die Idee, dieses Tool zu testen, als wir einen Patienten mit einer glottischen Visualisierung der Klasse 4 bei der konventionellen Laryngoskopie anbemaßen, gemäß der Cormack-Lehane-Klassifikation. Da das starre Rohr bereit war, diesen Patienten zu untersuchen, und wir kein anderes Backup-Gerät zur Hand hatten, versuchten wir es mit dem retromolaren Ansatz und erhielten eine perfekte Glottis-Ansicht.

Die Trachealintubation mit dem RTL mit dem retromolaren Ansatz, der der starren Endoskop-Intubationstechnik¹⁰des Bonfil ähnelt, bietet eine Alternative, wenn die gekrümmte Klingenlaryngoskopie unbefriedigend ist. Die verbesserte Sicht, die mit dieser Technik erzielt wird, kann durch den reduzierten Druck auf die Zungenbasis und die aufeinanderfolgende Abnahme der Wahrscheinlichkeit einer Rückwärtsverschiebung der Epiglottis¹¹resultieren. Darüber hinaus wird durch die röhrenförmige Form des RTL das Eindringen der weichen Strukturen in die Sichtlinie eliminiert. Die reduzierte Weichteilkompression im Vergleich zur Macintosh-Technik ergibt sich aus einer besseren Atemwegsausrichtung während des retromolaren Ansatzes bei der vorderen Position der Glottis. Die Verwendung beider Seiten ist ein Vorteil für Linkshänder und bei Rachen- oder Gebärmutterhalsmassen⁶. Patienten mit hervorstehenden oberen Zähnen und einem reduzierten Zwischeninzisorenabstand können ebenfalls von dieser Technik profitieren⁶.

In unserer Forschung betrug die mediane Intubationszeit mit dem starren Rohr 50 s. In einer Studie von Bein et al. wurden 25 Patienten mit einer schlechten Glottis-Ansicht bei der konventionellen Laryngoskopie mit dem starren Endoskop des Bonfil in einer Medianzeit von 47 s¹²intubiert. Ein anderes Papier, das zwei Arten von starren Stylets in einer retromolaren Weise verwendet verglichen berichtete 35-40 s, um Trachealintubation zu erreichen¹³.

Der Schilddrüsenknorpel ist ein Meilenstein, so dass man darauf achten sollte, dass sich die starre Röhre während des RTL-Fortschritts darauf ausrichtet. Dies erfordert ein vernünftiges Gefühl der räumlichen Orientierung, da der Prüfer alternativ durch das Gerät schaut und seinem Fortschreiten in Richtung Schilddrüsenknorpel folgt. Sobald die Spitze des RTL den Rachen erreicht, passt der Prüfer die starre Rohrrichtung an, schaut nicht durch die Röhre, sondern folgt mit der Spitze des Geräts der Position des Schilddrüsenknorpels. Wenn das Rohr und der Schilddrüsenknorpel ausgerichtet sind, sucht der Bediener nach den Epiglottis und Glottis, die durch das Instrument schauen. Aus Erfahrung, diese Schritte werden die Zeit für die Laryngoskopie benötigt reduzieren. Das Einsetzen des Rohres in die Mundhöhle auf der Ebene der Schneidezähne und das gleitende Retromolar, sobald die Epiglottis sichtbar ist, stellt eine praktikable Alternative beim zweiten Versuch dar.

RTL ist ein kompaktes Instrument, das einfach zu dekontaminieren ist, widerstandsfähig gegen den langfristigen Einsatz ist und eine minimale Rüstzeit erfordert; die Wartungskosten sind niedriger als die der meisten Werkzeuge, die für die Atemwegskontrolle verwendet werden. Die Aspiration von Speichel oder Blut erweist sich als leicht, indem eine Saugsonde durch das Rohr eingesetzt wird, und es besteht keine Gefahr des Beschlagens, da kein distales optisches System beteiligt ist.

Die Hauptbeschränkung dieser Methode ist das reduzierte Gesichtsfeld, proportional zum RTL-Durchmesser. Die Spitze des RTL in Richtung Schilddrüsenknorpel zu zielen, übertrifft diesen Mangel zum Teil. Zahnverletzungen und Blutungen der Pharyngealstrukturen während des Eingriffs sind mögliche Komplikationen, insbesondere wenn sie mit übermäßiger Kraft eingebettet sind. Die Verwendung von intubierenden Rohr-Einflütigen birgt das Risiko einer Atemwegsperforation, wenn sie zu tief eingesetzt wird, Stimmbandverletzungen und die Unmöglichkeit, das intubierende Rohr in der Luftröhre¹⁴vorzutreiben. Die Technik benötigt eine Ausbildung für vernünftiges Fachwissen und regelmäßige Nutzung für die Befähigungserhaltung.

Obwohl wir in der Literatur keine Daten über diese Methode des Atemwegsansatzes gefunden haben, sind wir zuversichtlich, dass sich diese einfache, kosteneffiziente Technik, die in einem Krankenhaus mit einer HNO-Abteilung zur Hand ist, als Rettungsoption als Rettungsoption erweisen könnte, wenn ein Praktiker auf schwierige Intubation enden kann.

Die Autoren haben nichts zu verraten. Wir haben kein aktuelles kommerzielles Angebot für das starre Rohr und das Verbindungsstück gefunden, das wir in dieser Studie verwendet haben.

Die Autoren haben keine Anerkennung. Alexandra Pop und Ioan Florin Marchis sind in der Videoproduktion zu sehen, die diesen Artikel ergänzt.